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Palucci, cité par Carayon, dit que ce sont des fibres du releveur de l’anus qui compriment l'urèthre contre le pubis. ;

Carayon nie le sphincter vésical et u’admet pas qu’un muscle puisse se contracter vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Il décrit le sphincter uréthral et dit: « Depuis le sommet de la prostate jusqu’au bulbe, le canal de l’urèthre est entouré d’'nne couche musculaire assez forte. On voit en haut des fibres qui, venant du rectum, s’entrecroisent derrièrel’urèthre.s’entrecroisent de nouveau enavant dece canal,pour de 1à sedirigerles unes surlaface antérieure de la prostatejusqu’àla vessie, lesautres de chaque côté de la symphyse pubienne où elles s’insèrent en laissant toujours entre elles un espace deprèsd'un centimètre.Toutes cesfibressont dirigés d’avantenarrièreet appartiennent à ia viecorganique.Celles qui s'étendent de l’urèthre au rectum sont en grande partie constituées par du tissu cellulaire mélangé de fibres élastiques. Plus bas, les fibres viennent du pubis au-dessous de l’arcade, arrivées à l’urèthre, les unes prennent en arrière,les autres en avant de ce canal pour se continuer avec celles du côté opposé. C’est le muscle de Wilson, il esttransversal et se compose defibres striées. Quelquefois le faisceau antérieur n'existe pas, mais l'action de ce muscle est presque tout aussi efficace, grâce au ligament sous-pubien contre lequel le faisceau postérieur aplatit le canal üe l’urèthre.

Genouville (Annales génito-urinaires, 1892), dit que chez l'homme le sphincter urétral est renforcé par le muscle de Guthrie « Plus loin il n’y a que des fibres circulaires plus ou moins paraboliques qui entourent bien l’urèthre, mais avec lui le corps spongieux, ils n'ont aucune action au point de vue physiologique ».

NT Ares

Il semble bien difficile de se reconnaître au milieu d'avis si opposés, mais nous ne pouvons sans sortir du cadre de notre travail, pénétrer plus avant dans ces discussions anatomiques.

Nous considérerons, chez l’homme avec Sappey, Testut, Tillaux, un sphincter interne, vésical, à fibres musculaires lisses, et en forme de tronc de cône à base supérieure. Il est engainé en partie par le sphincter strié de l’urèthre, sphincter externe, en tronc de cône à base inférieure, lui, et dont l4 disposition est la suivante: Il s'étend de l’aponévrose périnéale moyenne au col de la vessie, répondant aux portions membraneuse et prostatique de l’urèthre. Sur l’urèthre membraneux ïl forme un anneau complet. Sur le sommet de la prostate il est encore à l’état d’anneau,mais à mesure que l’on remonte vers le col vésical il se dispose en deux demi-anneaux, le postérieur peu développé et qu'on ne trouve guère que dans le quart ou le cinquième inférieur de la prostate, l’antérieur épais, continu, formé de fibres transversales et remontant jusqu'au col vésical.Ïl mesure sur la portion membraneuse #4 à 5 millimètres d'épaisseur ; : la partie antérieure de la portion prostatique offre à son origine les mêmes dimensions mais diminue rapidement d'épaisseur au fur et à mesure qu’elle s'élève, pour se terminer par un bord très mince au niveau du col. Le sphincter strié de l’urèthre reçoit son innervation du

plexus sacré par des filets directs qui ne s’anastomosent

pas avec ceux du plexus hypogastrique.

Chez la femme, le sphincter vésicalexiste comme chez l’homme, quant au sphincter urétral il a été décrit diftéremment suivant les auteurs.

Henle (Handbuch der Eingeweide lehre des Menschen) donne de l’urèêthre féminin une description très détail-

| — 15 — lée que nous traduisons aussi exactement que possible.

Après avoir décrit la tunique musculaire de l’urèthre et admis sa division en deux couches, il ajoute : « Extérieurement à la couche des fibres organiques se trouve. une couche de fibres striées, se composant de faisceaux longitudinaux et transversaux. ceux-ci constituant le sphineter volontaire ou externe de Ia vessie. Les fibres transversales se trouvent à la partie interne, elles sont en rapport avec les fibres annulaïires de la couche des musclesorganiques et se confondent avec lesplus superficielles de ces dernières. Ce n'est que jusqu'à la moitié

du canal, en partant de la vessie, que les faisceaux

transversaux entourent l’urèthre d’un anneau complet. Au-dessous de la partie moyenne de l'urèthre, ils n’occupent qu’une partie et bientôt même que la moitié de la paroi antérieure de l’urèthre, et ils se confondent avec les muscles de la région périnéale passant devant l’urèthre. Des faisceaux longitudinaux de muscles striés se trouvent constamment dans la paroi postérieure de l'urèthre, entre ta couche des fibres circulaires et le vagin, des deux côtés de la ligne médiane. Par leur extrémité supérieure ils s'étendent jusqu'à la vessie et se confondent avec la couche des faisceaux longitudinaux de cet organe. En bas ils se perdent un peu au-dessus de la partie moyenne de lurèthre dans le tissu conjonetif imtermédiaire au vagin et à lurèthre, dans le vagin lui-même et dans les couches defibreseireulairesstriées de Purèthre ».

Etienne (Thèse de Nancy} a étudié le sphineter urétral chez la femme par des coupes successives. Il considère comme inconstant le manchon circulaire décrit par Heule et par d’autres anatomistes ; il conclut que le sphincter peut présenter "des formes très variables et

More qu’on peut ramener aux quatre types suivants : 1° Croissant incomplet en arrière; 2° fer à cheval ouvert ert arrière ; 3° bande antérieure plus ou moins concave en arrière ; 4° enfin, absence complète de muscles.

Il ajoute quelques réflexions sur la fréquence et la forme de ces différents types. L'anneau à toujours sa partie extérieure plus épaisse, plus riche ep fibres musculaires que les côtés; en arrière le plus souvent les fibres n'arrivent pas jusqu'au raphé médian postérieur. Le fer à cheval à parfois une épaisseur moindre au milieu que sur les côtés, parfois, il n’y a pas de fibres au milieu. La bande antérieure a toujours une hauteur à peu près égale. Sur une coupe longitudinale on voit en avant un ovoïde à grosse extrémité supérieure, et dont l'extrémité inférieure se termine en s’effilant au niveau du cinquième inférieur du canal.

La différence de forme tient à une différence de hauteur des coupes.

Le muscle à la forme d’un croissant à son extrémité supérieure, d’une parabole à son extrémité inférieure. C’est une gaine incomplète qui s’accommode en bas de façon à embrasser le vagin. Il s’insère en arrière de chaque côté de la ligne médiane, et sur les côtés du vagin et de l’urèthre. Il occupe en hauteur les quatre cinquièmes du canal ; son épaisseur moyenne est de deux millimètres environ, son épaisseur relative étant plus grande en haut qu'en bas. Quant à son action, il se fermera comme une bourse à sa partie supérieure, moins bien à sa partie inférieure, l’urèthre pouvant à ce niveau se laisser déprimer du côté du vagin.

Il existe un quatrième type, celui où il n’y a pas de muscle : il y a autour du canalun tissu caverneux abondant, à la périphérie un tissu dense, résistant formé de

ù — 17 — faisceaux conjonctifs entremèlés de fibres musculaires lisses.

Pasteau (Annales génito-urinaires 1897) admet que le

sphincter strié comprend deux zones, une supérieure complète, une inférieure, incompiète.Ïl peut faire complètement défaut ; quand il existe on sent toujours son rebord inférieur chez la femme vivante.

Testut admet l'existence d’un sphincter strié, occupant toute la hauteur de l’urèthre, de forme annulaire à la partie supérieure, semi-annulaire à la partie inférieure à cause de la présence du vagin ; disposition inverse du sphincter chez l'homme, annulaire à sa partie inférieure. |

En résumé, le sphincter strié est généralement admis, - mais sa forme, sa puissance sont des plus variables et il peut même faire complètement défaut.

L'appareil musculaire nous étant connu, voyons maintenant comment on comprend son fonctionnement.

D’après Maier et Wolff il existerait des ganglions nerveux dans la vessie, mais le mode de terminaison et la distribution du plexus nerveux intra-pariétial n’est pas encore nettement élucidé.

D'après Testut les nerfs de la vessie émanent tous du plexus hÿpogastrique et des branches antérieures des troisième et quatrième nerfs sacrés.

L'innervation de l'appareil sphinctérien comprend, d’après Landois, des filets moteurs et des filets sensitifs. Les premiers parviennent au sphincter par le nerf honteux et prennent leur origine des racines antérieures des troisième et quatrième paires sacrées. Les filets sénsibles proviennent des racines postérieures de ces mêmes nerfs et du cinquième sacré.

Le centre réflexe des contractions musculaires siége-

rait à la hauteur de la cinquième lombaire chez le.

chien, de la septième chez le lapin. De Ià les fibres conductrices auraient leur point de départ sous les hérisphères cérebraux et suivraient le pied des pédoncules et les cordons antérieurs (suivant Mosso et Pellaconi les cordons postérieurs ét la partie postérieure des cordons latéraux). Les fibres d'arrêt des réflexes sphinctériens partent peut-être des couches optiques et suivent le mêmetrajet. Les nerfs sensitifs de l’urèthre et de la vessie qui provoquent la sensation de réplétion et l’entrée de l'urine dans l'urèthre, cheminent en partie par la moelle épinière, en partie par le sympathique. La section de la moelle au-dessus de l'émergence des nerfs amène la rétention (les contractions réfiexes du sphincter étant excitées par cette section) et ensuite l’incontinence par regorgement.

Von Zeissl (Annales génito-urinaires, 1892) décrit les nerfs de la vessie comme provenant, chez le chien, de deux sources différentes; le ganglion mésentérique inférieur par deux fins cordons situés en avant des vertèbres lombaires, de chaque côté âu rectum et remontant derrière le péritoine envoie des filets nerveux à l'angle supéro-externe du plexus hypogastrique ; ce sont les nerfs hypogastriques de Krause; d’un autre côté, du plexus sacré, plus exactement des premier, deuxième et troisième nerfs sacrés, part un gros cordon nerveux, nerf érecteur sacré d'Eckhard, quelquefois double et qui aboutit à l’angle inféro-externe du plexus hypogastrique.

Budge place le centre génito-spinal, commun au centre vésical au niveau de la quatrième vertèbre lombaire,

contrairement à Kupressow qui le place entre la cin-.

A CE quième et sixième et à Gianuzzi qui admet deux centres superposés, l’un en arrière de la troisième, l’autre en arrière de la quatrième lombaire. Nawrocki et Skabitschewski ont trouvé un centre vésical à la hauteur des 4° et 5° racines lombaires et un autre correspondant aux deuxièmes et troisièmes paires sacrées.

Goltz à montré qu'il paraît y avoir dans la même région un second centre d’inhitition ou d'arrêt, en connexion avec le premier. En appliquant une éponge froide au périnée d’un homme atteint de rétention par lésion de la moelle, il a provoqué une expulsion immédiate de l’urine, soit en excitant le centre moteur à faire contracter la vessie, soit en paralysant le centre d'arrêt qui contrariait les fonctions du premier (Viault et Jolyet. Physiologie).

D. Courtade et J.-F. Guyon décrivent de la façon

suivante chez le chien le trajet des nerfs vésicaux dans leur portion extra-rachidienne.

« 1° Voies supérieures. — Elles sont constituées par des vaisseaux communiquants, partant des 3°, 4°, 5° nerfs lombaires, et aboutissant aux deux ganglions de la chaîne sympathique, respectivement situés, le supérieur entre la 4° et la 5° vertèbre lombaire, l’inférieur entre la 5° et la 6°. Au-dessus et au-dessous de ces deux ganglions l'excitation du grand sympathique reste sans action sur la vessie, lorsqu'on a soin de se mettre à l'abri des effets réfiexes. De ces deux ganglions et de la chaîne qui les réunit partent trois filets nerveux qui vont soit séparément, soit confondus les uns avee les autres, aboutir au ganglion mésentérique inférieur. Le filet inférieur suit habituellement le trajet de l'artère mésentèrique inférieure. Le ganglion mésentérique inférieur reçoit encore un ou deux filets établissant des

Lroprer

anastomoses avec le plexus mésentérique supérieur, le plexus rénal et le plexus solaire, d’où communication possible avec le pneumo-gastrique. De ce ganglion partent des filets qui vont se distribuer, en suivant les divisions de l'artère mésentérique inférieure à la partie supérieure du gros intestin, et deux cordons descendant forment les nerfs hypogastriques.

« 2° Voies inférieures. — Le cordon nerveux qui les constitue de chaque côté, nerf érecteur sacré d'Eckhard, naît par deux racines émanant directement des 2° et 3° paires sacrées. Dans quelques cas, au lieu de se réunir en tronc commun, ces deux racines se prolongent isolément jusqu’au plexus hypogastrique. Les deux paires sacrées dont elles émanent sont unies au orand sympathique de la région correspondante par des filets anastomotiques. Ces anastomoses existent d’ailleurs pour éhacune des paires nerveuses qui constituent le plexus sacré; mais très apparentes au niveau des premières, elles deviennent très grêles au niveau des suivantes et sont cachées par le surtout fibreux qui recouvre les vertèbres sacrées. Aussi certains auteurs ont-ils pu nier leur existence. Outre les nerfs hypogastriques et sacrés, la vessie recoit encore des filets par le plexus hémorrhoïdal inférieur et par le plexus prostatique avec lesquels le plexus hypogastrique se con-

tinue.

Voilà donc bien déterminée la distribution anatomique des nerfs vésicaux.

La discussion reprend quand il s'agit de déterminer leurs fonctions.

Budge sépare nettement les fonctions sensitives et les fonctions motrices réservant les premières aux seuls nerfs hypogastriques et les secondes aux nerfs sacrés,