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a un caractère absolu : c’est de n’apparaître que durant le sommeil. À l’état de veille, la miction s’accomplit suivant les lois normales. J.-L. Petit a bien connu ce type et la bien étudié, mais 1l à eu une généralisation trop hâtive; Hénoch l’a suivi dans cette voie. Cette forme a ëté bien étudiée dans la thèse de Janet. Pour l'expliquer, on suppose que notre esprit est sujet à des tics comme nos muscles, c’est-à-dire à des phénomènes involontaires, se produisant périodiquement avec un certain rythme sans que notre volonté puisse en rien les modifier.

Cetie incontinence prend son origine dans l’habitude d’un rêve mictionnel et réside probablement dans la crainte qu'a le sujet de pisser au lit. Dans quelques cas, les rêves obsédants, qui ont pour conséquence la miction involontaire nocturne, ne se rapportent pas directement à l’acte mictionnel, mais déterminent le même résultat; tels sont les rêves où le patient croit entendre couler un robinet ouvert ou voir uriner un animal ou être lui-même dans un urinoir.

Ce sont des malades qui, consciemment ou non, ont toutes leurs pensées orientées vers leur système urinaire (psychopathes urinaires de Janet) et ce sont plutôt pour Rochet des pollakiuriques que des incontinents vrais ; la préoceupation mictionnelle réagissant sur la vessie et l’entretenant daus un état permanent d’excitabilité. L'idée de miction passe irrésistiblement à l’acte et entraîne l’émission des urines au dehors.

2° Incontinence d'urine essentielle par irritabilité vésicale (T'héorie de Trousseau). — Ge second type a la même caractéristique que le premier :

miction involontaire nocturne, mais ici les mictions diurnes sont fréquentes et impérieuses.

Elle pourrait parfois être rattachée à une exagération anormale de la sensibilité de l’urètre profond, de cette région qui commande le besoin d’uriner quand quelques gouttes d'urine viennent s’y engager. Ce ne serait qu’une exagération du besoin physiologique.

8° Incontinence d'urine essentielle par défaut de contractilité du sphincter urétral (Théorie de Guyon) ou par anesthésie urétrale., — Le défaut de contractilité du sphincter urétral et l’anesthésie urétrale déterminent le même genre d’incontinence, caractérisé par la miction involontaire en larges évacuations, aussitôt que la vessie entre en teusion, aussi bien le jour que la nuit.

Dans la forme paralytique, le sphincter urétral trop faible cède à la pression vésicale et l’évacuation de la vessie a lieu, sans que le patient ait eu le temps d’aller à l’urinoir pendant le jour ou de se rérveiller pendant la nuit. Cette explication ne doit pas être généralisée; les cas où l’on constate, avec le cathéter ou une sonde, cette atonie du sphincter sont minimes (Rochet). Guinon avait du reste déjà fortement attaqué cette interprétation exclusive. « Nous n’avons jamais remarqué cette atonie, dit-il, et toujours , chez les garçons, l’olive était resserrée au niveau de la portion terminale de l’urètre. Remarquons aussi que, si l’atonie sphinctérienne était la cause vraie, les filles dont l'appareil musculaire est mieux développé seraient beaucoup plus exposées à l’incontinence, ce qui n’est pas.

: Dans cette hypothèse, l’incontinence devrait se constituer

dés le plus jeune âge et devrait diminuer avec l’âge chez les garçons à mesure que la prostate approche de son complet développement, c’est-à-dire vers dix ou onze ans; or, loin de s’améliorer, l’incontinence apparaît vers cinq ou six ans quelquefois, et augmente souvent les années suivantes. »

Dans Ja forme anesthésique, le sphincter urétral, quoique puissant, n’est pas averti de l’entrée de l'urine dans Vurètre au moment de la mise en activité de la vessie et ne se contracte pas pour s'opposer à la miction. Elle relève de l’hystérie. C’est une erreur pathogénique (Rochet) du moins pour l’incontinence dite essentielle ; elle existe dans l’incontinence, symptomatique des lésions médullaires vraies, mais dans l’incontinence névrose, ainsi que l’a déjà bien fait remarquer Guinon, les malades ressentent parfaitement le besoin d’uriner, trop bien même. Le jour, en effet, ils ont parfois une pollakiurie très marquée. Ce qui serait vraisemblable dans quelques ‘cas, ce serait, au contraire, une certaine hyperesthésie de l’urètre postérieur, kyperesthésie plus ou moins analogue à celle qu’on observe chez les adultes névropathes et pollakiuriques.

4 Incontinence d'urine d’origine épileptique.

-— Cette variété bien étudiée par Trousseau se produit à

-la fin des crises d’épilepsie ; elle peut être diurne et noc-

-turne comme ces crises elles-mêmes. M. Rochet ne range

pas cette forme dans le cadre des incontinences dites “essentielles. Cela à juste titre croyons-nous.

À ces groupes classiques il faut ajouter des cas moins

. connus. Chez certains sujets les fibres musculaires vési-

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cales sont trop sensibles à la distension, et, quand celle-ci dépasse certaine limite, ces fibres réagissent énergiquement pour expulser le contenu de la vessie; cette excitabilité existe aussi bien le jour que la nuit ; mais pendant Le jour le sujet sent venir cette contraction, peut s’arranger pour lutter contre elle par son sphincter urétral antagoniste ou tout au moins prendre ses précautions pour ne pas uriner dans ses vêtements. Pendant la nuit, au contraire, l’engourdissement du sommeil rend plus obtuse la sensation du besoin d’uriner, et, la volonté du malade ne pouvant pas lutter contre la contraction du detrusor urinæ, la miction s'effectue dans les draps.

Bref, et ce sont la les conclusions de Rochet : quelle que soit la catégorie où l’on puisse ranger les différents incontinents précités, quelle que soit la façon dont s’y prend la névropathie pour arriver à l’incontinence, ce sont tous des névropathes. Trousseau avait déjà insisté sur les relations de l’incontinence d'urine avec les névroses et Guinon a bien mis en évidence cette étiologie générale : « Toutes les causes diverses qu'ont imaginées les auteurs doivent être ramenées à une seule, l’hérédité nerveuse sous toutes ses formes, le nervosisme et la dégénérescence à tous les degrés. » Il arrive même à considérer l’incontinence d'urine comme un séigmate d'hérédité nerveuse lui-même. Il n’y a guère que les cas de Guyon, relâchement des sphincters, qui seraient en dehors de la névropathie et ne pourraient pas être classés dans les incontinences névroses. Mais 1l serait plausible d'admettre une parésie sphinctérienne d'origine névropathique aussi ; chez certains hystériques confirmés, on a bien signalé des paralysies dites du col vésical amenant une incontinence

Robe complète, mais elles sont plus rares que celles du corps. Voyons maintenant comment se manifeste cliniquement cette incontinence d’urine.

Le plus souvent elle s'établit par la seule persistance chez l’enfant des habitudes du premier âge. On croit, dit Guinon *, à un simple retard dans le perfectionnement et dans l’éducation.

Mais il faut un jour reconnaître que l’incontinence s’est réellement établie. « Dès ce moment, l’enfant pisse au lit, tantôt toutes les nuits, tantôt par série avec des arrêts plus ou moins prolongés et des recrudescences liées à des changements d'habitude. »

Cette incontinence une fois établie, il est de règle de la voir évoluer vers l’un des deux types suivants : l’un continu, l’autre intermittent. Dans le premier, c’est l’urine qui ne peut être gardée un seul instant par la vessie et qui s’échappe à peu près constamment, sans forme d’écoulement goutte à goutte.

Mais ce type est relativement rare, et, quand il existe, on doit en général le considérer comme le dernier échelon de la maladie, comme un degré de gravité, contre lequel toute thérapeutique est trop souvent vaine,

Dans les cas les plus favorables, cet écoulement continu ne marque qu'une phase aiguë de la maladie, une de ces poussées d’aggravation, comme il est de règle d’en constater dans nombre d’affections chroniques et qui, sous l'influence d’une thérapeutique sérieuse, peut parfois

s’amender.

1 Grancher, Comby, Marfan, Traité des maladies de l’enfance, 1897.

Mais, heureusement, une telle incontinence est rare et c’est le plus souvent au type intermittent que l’on a affaire. Il s’agit alors d’une simple miction involontaire.

Ce n’est donc pas une évacuation permanente goutte à goutte, mais un écoulement à plein jet qui, au début, est encore perçu par la malade, sans qu’elle puisse suffisam— ment lutter contre lui. Plus tard l’urine s’échappe de la vessie sans que la malade ait conscience de cette évacuation. |

Cette incontinence est le plus souvent nocturne et ses premiers symptômes ne sont que quelques mictions involontaires la nuit. Quand elle est diurne, elle peut se manifester par lécoulement d’un petit jet d'urine au moment d’un effort, ou, ce qui est-encore plus fréquent, lorsque l'attention de la malade est distraite par quelque phénomène psychique, le rire en particulier.

Lorsqu'il s’agit d’incontinence nocturne type, un point intéressant à connaître est l’heure de la miction involontaire.

Dans ses cliniques, Trousseau a bien montré que la Jeune malade ordinairement n’urinait au lit que le matin, sa vessie étant pleine, et, de par sa plénitude, devenant inapte à lutter avec autant d’énergie contre le besoin de la miction.

Lorsque l'affection avance dans son évolution, l’heure où la malade urine au lit se rapproche de plus en plus de l’heure du commencement du sommeil.

Vôgel insiste sur ce fait que la miction du premier sommeil est le plus souvent inconsciente, alors que celle qui apparaît le matin peut provoquer le réveil.

Cette question du réveil du patient à une importance

om thérapeutique certaine, et l’on sait que l’on peut lutter quelquefois efficacement contre l’incontinence en réveillant la malade une ou deux fois la nuit pour lui permettre de vider sa vessie.

Un autre point est à remarquer, c’est le rapport entre la quantité de boissons ingérées et la fréquence des évacuations. On en avait conclu que la suppression des liquides au repas du soir, diminuant la quantité d’urine éliminée, supprimerait la miction involontaire. Mais le plus souvent, 1l n’en est rien. « Preuve, dit Guinon‘, qu'il ya là autre chose qu’un état local, mais bien certainement un état spécial du fonctionnement cérébral ou du sommeil. ».

En outre, ilest à considérer, et c’est un point sur lequel

ont insisté les auteurs, que la quantité d’urine éliminée pendant la nuit, atteint souvent ou dépasse celle éliminée pendant les heures diurnes. Il y aurait donc une polyurie nocturne relative, qui aurait une certaine importance. . Comme symptômes généraux dans l’incontinence essentielle, on connaît comme à peu près constant ce fait que, chez la malade incontinente, les réflexes sont fréquemment exagérés, et Frend a signalé une exagération du tonus musculaire des membres inférieurs.

D'autres fois, au contraire, comme Onimus en a signalé des exemples, le sujet présente un arrêt de développement du système musculaire, et il semble que le sphincter vésical doive son manque d'énergie à ce fait que tous les muscles sont dans un état d’infantilisme marqué:

L'incontinence d’urine qui nous occupe n’a pas .une

1 Loc. cit.

marche continue. Elle peut disparaître par périodes ; sou-

vent à la suite d’un simple changement de régime, mais plus fréquemment à la suite de conditions infiluençant un peu profondément le système nerveux.

Mais c’est là le point de notre étude sur lequel nous voulons insister, point qui à notre avis n’a pas été sufiisamment mis en relief par les auteurs classiques : les diverses phases de la vie sexuelle ont sur l’incontinence essentielle d'urine une influence capitale.

Aussi, lorsque nous avons écrit en tête de ce travail, le terme d’incontinence d’urine chez la nullipare, nous avions eu vue l'amélioration très grande apportée par lPaccouchement dans la marche de la maladie. Nous savons combien est rare chez la femme adulte l’incontinence d'urine et combien elle est fréquente chez les jeunes filles. C’est que, chez la femme, l'appareil urinaire et l’appareil génital, qui n’ont pourtant chez elle que des rapports de voisinage, n’en sont pas moins influencés l’un par l’autre. L’appareil génital ayant sur l'appareil urinaire, de par l'influence du système nerveux, une influence considérable.

C’est ce qui arrive en effet. Le développement de l’utérus gravide, le traumatisme apporté dans les tissus par l'accouchement influent en général d’une façon remarquable sur la marche de l’incontinence d’urine.

C’est que, et c’est, croyons-nous la cause de l’excellence du traitement dont nous allons nous occuper, l'excitation. produite réveille la tonicité de la vessie et de ses sphincters.

Dans les cas normaux, le traumatisme produit par le passage de la tête fœtale, lorsqu'elle n’a pas ane action

ro

assez profonde pour être destructive, produit souvent une contracture passagère du sphincter urétral amenant-de la rétention d'urine après l’accouchement. On a donné de celle-ci diverses raisons. Nous croyons qu’il faut faire une large place à celle que nous donnons plus haut. |

Mais ce n’est pas seulement l’accouchement qui a sur: la marche de cette incontinence névrose une influence capitale. À côté de celui-ci, tous les phénomènes de la vie sexuelle ont aussi, mais à un degré moindre, une influence modificatrice. La menstruation, les rapports sexuels ont également une influence heureuse.

A ce point de vue, on sait qu’il est de règle de constater chez une enfant présentant de l’incontinence d’urine, une diminution des symptômes de la maladie au moment de la puberté. La congestion qui accompagne le premier écoulement menstruel et celle qui se reproduit périodiquement plus tard à chaque menstruation ont sur le tonus musculaire de l'appareil urinaire une action dynamogénique de premier ordre. ;

C’est cette congestion active qui est l’élément essentiel de l’augmentation de la tonicité musculaire, et il importe au premier point de la séparer nettement des phénomènes &e stase veineuse qui souvent au contraire diminuent la contractilité d’un muscle. C’est en partie ce que l’on observe au moment de la grossesse.

Cette stase veineuse, surtout importante chez les femmes variqueuses, peut faire perdre, de par les phénomènes qui l’accompagnent, toute la bonne influence qu’aurait produite la congestion menstruelle ; et même elle peut amener dans les tissus des lésions si profondes que le traumatisme puerpéral devient inapte à réveiller leur tonicité.

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L'influence de la congestion veineuse est donc importante ; elle l’est de par la grossesse ; elle l’est de par ses caractères anatomo-pathologiques, et sa constatation devra toujours faire porter un pronostic plus résérvé.

En résumé, nous voyons l’évolution de l’incontinence d'urine influencee d’une façon sérieuse par l’accouchement. Celui-ci produit, nous le répétons, une augmentation du tonus musculaire par action réflexe, et c’est d’une façon analogue, croyons-nous, qu’agit le traitement dont nous allons nous occuper.