CHAPITRE VII

l>OCKRITUHE D HOPITAL

KlMDKMlOLOGlK DK LV POLUIUTLIiK I)' HOPITAL.

— Ilarcuicnt signalée par les ailleurs anciens. (M )n fond ne avee la gangrené humide et la niortifiealion des tissus à la suile de la suppuration, la |)ourrilure d'hôpital semble avoir été observée par A. Paré en 17*?1\ au siège de Kouen.

Etudiée par Pouleau et Dussaussov, cxislanl dans les hôpilauv de Lyon et de Paris, eausîinl (1(» véiilables épidémies chez les marins au couis des longues traversées, cette adeelion a sévi surtout pendant les guerres de la Uévolution et de TEmpire. C'est alors, en ISlOel 1811. (pi'Olivier fait connaître au Comilé de santé les résultats de sa pratique pendant la gn(M're d'Espagne. Après celle-ci égalenionl

POCRRITURR n'!IOI'IT\L •i'.<\

Delpt'ch écrit son mémoire resté classique. En ISm, après lu défaite de Leipsick.les blessés de l'armée d'Allemagne entassés a Mayence sont d^-cimés. I^ trop-plein des hôpitaux de Mayence est évacue sur Metz et la moitié des Messes Hucconifient. Dans les villages voisins de Metz, ftii l'eiiconiitrcnient est plus grand ot où les niatades manquent de tout, la mortalité est plus elïrayante encore ; mais alors lu dysenterie el le typhus agissaient de pair avec la jiniirriture d'Iiôpilal.

Du reste, tous les liùpilaux de Frniirc étitienl infectés, Richerand rapporte qu'en 18 H on accumulait à l'Iiôpital Saint-Louis l 900 Messes et qu'il en mourait 7)110 par mois.

Delpecli. à Montpellier, constatait aussi la gra%ité do la pourriture d'Iiùpital : il avait nIVaire aux blessés revenus d'Espagne, exténués, iléinoralisés, vaincus.

Pur contre, à Uruxelles, après Waleiloo, les blessés anglais fournis par des troupes fraîches, bien soignés dans des établissements spacieux ou dispersés chez les particuliers après une évacuiilion h courte distance, sont peu atteints et guérissent . lanilis cpie les prisiiniiiers frai

çais, entassés dans une prison malpropre après avoir été tardivement recueillis par les pajsans et transportés sans pansement, sont fauchés par la pourriture d'hôpital.

Celle-ci reparaît pendant la guerre de Crimée et possède la même gravité que durant les guerres de l'Empire. Elle accompagne le typliiis, le choléra, la dysenterie, aussi est-il impossible de calculer la part qui lui revient dans la mortalité générale. L'on admet que 40 à 60 j)our cent des blessés qui en furent atteints succombèrent. On la vit alors sévir dans les hôpitaux (le Conslmitinople et sur les navires, particulièrement les navires à voile dont les traversées de retour avaient plus de durée. Les évacuations démontrèrent alors quelle est, sur le développement de cette infection, Timportance de riiygiene. Par la simple dissémination des blessés dans les hôpitaux du midi de la France elle perdit sa gravité. Du reste, tandis que par suilc des conditions hygiéniques déplorables de notre armée nous étions cruellement éprouvés, chez les Anglais, au dire de Longmore, la pouriiture d'hôpital ne fut observée que dans une seule ambulance et elle se manifesta seu-

lemenl à la fin de la campagne, et encore sous une fornne atténuée, dans les hôpitaux de Scutari et de Malte. PirogoIT également note que les Russes furent épargnés.

Au cours de la deuxième guerre du Danemark, aussi bien chez les Prussiens que chez les Autrichiens, on ne releva qu'une dizaine de cas de pourriture d'hôpital dont cinq constatés dans un mt^me local.

Tandis que pour nous la guerre dltalie ramena une véritable épidémie de pourri lurc d'hôpital, quelques années plus fard, en 1860, durant le conflit austro-italien, elle ne fît que de rares victimes. Du reste, il en fut de même en lîohéme où Richter constata rallection dans les seuls hôpitaux de première ligne.

La guerre de Sécession, elle aussi, provoqua un assez grand nombre d'atteintes dont toutefois il est difficile de préciser la gravité, par suite de la confusion souvent faite entre la pourriture d'hôpital et la gangrené.

En 1870-71 les Allemands furent relativement peu touchés, tandis que, de notre côté, nous devons relever des épidémies : à Strasbourg dans les hôpitaux encombrés, à Metz où

35i INFECTION EN CIIIHURGIE D'ARMÉE

ralTection se montre relativement bénigne sur la fin d'août, à Sedan où rencombrcmeni, la démoralisation favorisent l'explosion de la pourriture d'hôpital qui, avec les blessés, se dissémine dans les hôpitaux du jNord.

Depuis que les expéditions coloniales ont appelé Tattention sur Vulcère p/iagMénifjue des jKiys chauth\ la question de l'identité de nature de cette infection et de la pourriture dhôpilal a été soulevée et tout récemment notre collègue Vincent Ta résolue par raffîrmative.

Lors de l'expédition de Cochinchine aprt's h\ prise de Tourane, sur 000 hommes on releva 700 cas d'ulcère entraînant 100 décès cl 30 amputations. C'était alors Vulcère anmmile que nous avons revu au cours de Texpcdltion du Tonkin et que Vincent a étudié chez les convoyeurs kabyles retour de Madagascar.

« A la fin do l'année 1895 et au comincnrcmcnl (le 189(), j'ai en à traiter (dit Vincent), à Thopilal du Doy d'Al«^or, un assez grand nombre dos ronvf)vours kabyles ou arabes rapatriés île Madagascar et atteints de pourriture crbopital à forme ])arfoi> très grave. (]elte coiuplication a atteint evclusivrinenl les con von ours. Elle s'était développa? à IV

POURRITURE D'HOPITAL aân

casion des excoriations et des plaies même lé^zèies des pieds, des jaml)es et des mains. Avec le lalalisme qui caractérise leur race, ces hommes, <lont la plupart présentaient une malpropreté indescriptible, enlevaient leurs pansements et laissaient leurs plaies en contact avec la terre ou a\ec leurs vêle ments. Il en résulta le dévelop[)emenl rapide d'ul céres sordides et envahissants à odeur infecte, recouverts d'un exsudât grisâtre, pul|3eux ou pseudomembraneux caractéristique. Un certain nombre de ces malades ont oiTert les formes les plus redoutables de la pourriture d'hôpital : ramollissement «ranjrreneux et destruction totale des parties molles des membres avec mise à nu du squelette, ou\erture des articulations... »

Bien instructives au point de vue de Tépidémiologie de la pourriture d'hôpital sont les lignes suivantes que nous empruntons à Salleron.

Les premiers cas de pourriture d'hôpital se sont montrés dans le mois de novembre 1854. A cette ép(X{ue, les hôpitaux de Constantinople, encore peu nombreux et encombrés de malades, réunissaient déjà toutes les conditions les plus favorables au (lé\e loppement de cette fticheuse complication, qui, après s'être développée par infection, devait régner d'une manière pres(pie continue et pour ainsi dire épidé niiquement jusqu'à la fin de la campagne d'Orient.

\Ial«:ré la hello apparence extérieure des Iwtinients que le goiivernenient turc avail mis à In di>iposilion de radniinislralion française, ils présenlaienl à rintérieur les dispositions les plus vicieuses, les conditions les plus déplorables pour Paéralion des salles et Tentretien de la propretc*. Malgré la hnuic inU^lligence du métlecin insjiecteur (Baudens), qui avail présidé à leur installation, il n^avait |>as élé j)ossible, faute de temps, de faire les réjiarations nécessaires et de corriger les vices de construction cpje le gouvernement turc, dans son insouciance habituelle et son ignorance des lois de Tliygiène, accumule comme à plaisir dans ses établissements publics. Bientôt encombrés de malades et surtout de blessés, ([ui, par la nature des lésions dont ils étaient atteints, fournissaient une abondante suppu ration et nécessitaient de nombreuses opérationN. des pansements longs et fréquents, nos hôpitaux, malgré leur position avantageuse sur des endroits élevés et bien aérés, sont promptemenl devenus des lovers d'infection endémique qui ont dévelop|)c toutes les complications graves des plaies j>ar armes à feu.

Dans les premiers temps de sa manifestation, la j)ourriture d'hôpital n'a pas sévi avec toute la violence, avec toute Tinlensité qu'elle devait montrer plus tard. Klle s'est dé>eloppée progressivement; elle a suivi dans son extension et sa gravité toutes les phases^ toutes les péripéties du siège de Sébas-

POURRITURE DHOPITAL 357

topol ; elle n'a pas débuté dans tous les hôpitaux à la niênnc époque et avec la même gravité. Ainsi a-telle paru à Thôpilal de Doigma-Bagtché plus tard qu'a riiôpilal de Péra, établissements très rapprochés l'un de l'autre, placés dans une situation à peu près semblable, avant l'un et l'autre à peu près la même quantité de blessés; mais le dernier contenant le double de malades et présentant des conditions hygiéniques moins favorables que le j)remier. Après avoir sévi, tout l'hiver de 185 4 à 1855, sur les blessés j)ar armes à feu et sur les blessés par congélation, (|ui j)res(|ue tous étaient atteints de gangrène humide, evhalant abondamment une odeur infecte et nauséabonde, la pourriture a presque complètemenl cessé au printemj)s par le retour du beau temps, le désencombrement, l'aération plus facile et le blanchiment des salles. La reprise des hostilités et les travaux de tranchée nous ayant ramené un grand nonjbre de blessés atteints de lésions graves et multiples, profondément débilites par les veilles, les fatigues, la mauvaise nourriture et les ennuis d'un siège long et meurtrier, qui paraissait devoir se prolonger indéfiniment, la j>ourriture s'est montrée de nouveau et a bientôt sévi avec la j)lus extrême violence pendant tout l'été. Dans l'automne, le nombre des blessés ayant diminué, les cas de pourriture ont été moins fréquents et moins graves; ils paraissaient devoir cesser complètement, lorsque l'épidémie de ty|)hus est venue produire un nouvel

360 IVFECTlON ES CHIRURGIE D^\RMÉE

liment étaient victimes de la pourriture d'hôpital, tandis qu'au premier étage ils restaient indemnes, heureuse particularité qui disparut le jour où, sous prétexte d'aération du local contaminé, on en perfora le plafond, ouvrant ainsi à Tair et aux germes morbides une libre voie d'accès dans les salles jusque-là épargnées.

De la lecture des lignes que nous avons empruntées à Salleron il ressort combien est importante, dans la genèse de l'aflection, la question du terrain, la résistance de l'organisme. Inutile d'insister a nouveau. Plus intéressante, plus nouvelle se présente l'étude de la graine, du microbe que notre collègue Vincent décrit comme l'agent pathogène de la pourriturc d'hôpital : cette étude nous l'entreprendrons après avoir rappelé les premières tentatives faites pour le découvrir.

Frappés de la fréquence de la pourriture d'hôpital et de la transmission épidémique qui paraissait la déterminer, les anciens chirurgiens la rattachaient cependant déjà à la contagiofiT Les éponges, les instruments avaientété maintes fois accusés de servir d'intermédiaire a son transport (Danillo, Larrey, Delpech,

POURRITURE DHOPITAL 361

Ollivier...) et si un certain nombre de chirurgiens éminents tels que Percy, Dupuytren, n'admettaient pas la nature contagieuse de cette affection, sa spécificité n'était pas cependant douteuse pour beaucoup de ceux qui nous ont précédés. Beau, Billroth, Burggraeves pensaient même qu'elle était due a un microphytc. Dcmme, Hueter, examinant au microscope les produits sécrétés à la surface des plaies y constatèrent des spores ou des corpuscules arrondis et mobiles. Heine, qui a fait en vain des essais de culture, a vu dans Texsudation des corpuscules arrondis ou ovales, analogues à des monades, en même temps que des bactéries de la putréfaction vulgaire. Lebcrt a signalé des infusoires. Mais, ainsi qu'on l'a fait remarquer, le rôle de ces bactéries n'a pas été précisé.

Dans un travail qui date de 1895 Rappin déclare avoir trouvé dans quatre cas le bacille pyocyanique. L'inoculation de ce bacille au lapin sur une plaie déterminée par l'acide sulfurique provoqua un enduit grisâtre# analogue à celui constaté chez les malades, le bacille du pus bleu y fut retrouvé. Rappin

NiMiEM ET Latal. — InfecUoD. "l\

conclut que ce microbe est capable de provoquer la pourriture d'hôpital.

Telle n'est pas l'opinion de Vincent dont nous allons étudier le microbe, mais tout d'abord nous émettrons l'hypothèse que plusieurs microbes peuvent provoquer l'apparition sur les plaies des désordres que, malgré lem-s différences cliniques, Ton range sous le nom de pourriture d'hôpital. Peut-être l'avenir établirat-il, qu'il existe non pas une mais des pourritures (VhôpUal.

Microbe de la. i^oluritire d'hôpital, microbe DE Vincent. — Les prcj)aralions montrent au microscope en qiianliU^ ordinairement très grande, parfois extraordinaire, un bacille particulier mesu ranl de » ;jt. à 8 [j. en longueul* et une épaisseur de près do l •;.. Ce Ixicilleesl lanlôl, elle plus souvent, recliligiio, lanlcM légèrement incurvé; certaines préparations présrntcnt des échantillons déformés en S allongée. Les formes les plus courtes du bacille ont 8 à 4 ;x, mais il existe aussi parfois dos élé monts iilamonloux. Son aspect rappelle un \\q\\ celui du vibrion soptique; toutefois les extrémités du hàlonnol no sont pas nettement carrées conmio ccll<*s du vibrion do Pasteur, ellos sont amincies ou arrondies. Beaucoup des bacilles sont en voie de s(»gmontation ou articulés deux par deux. On ne

POUBRITURE D'HOPITAL 363

constate pas Teidstence de spores dans la continuité du bâtonnet.

Les formes d'invohition n'ont pas été rares surtout chez les malades soumis aux pansements antiseptiques. Les bacilles vacuolaires et déformes en fuseaux, à bonis amincis, sont alors assez semblables il une espèce bacillaire non cultivable que Ton rencontre dans certaines angines diphtéroïdes. D'antres bacilles sont très pAles, échancrés sur leurs bords. On peut trouver aussi des formes très longues présentant alternativement des renllemenls incolores et des étranglements bien articulés comme des chaînons articulés.

Les bacilles sont de règle également réi)arlis dans la préparation.

LéS10?îK ANATOMO-PATHOLOGIQUES DES TISSUS

(Vincent). — Dans les cas légers, à un faible grossissement, la peau au voisinage immédiat de Tulcère présente un amincissement de la couche cornée de Tépiderme, une atrophie du corps muqueux de Malpighi. Dans lo chorion et la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, rinfiltralion de jeunes cellules est d'autant plus abondante qu'on se rapproche de Tulcère. Elles enserrent les vaisseaux, elles tuméfient et obstruent les glandes sudoripares.

Il y a périartérite, endarterite oblitérante, tlirombose des veinules avec dilatation cotnpcnsalrice par places du réseau capillaire ; de là défaut de nutrition favorisant la mortification et la désintégration progressive des tissus, ainsi que Tinfiltration œdémateuse et inflammatoire qu'on observe souvent autour de^ plaies atteintes de pourriture d'hôpital.

Au fond de Tulcère et au-dessous de Texsudat pseudomembraneux, les cellules embryonnaires sont abondantes et les cellules conjonctives, nécrosées sous Tinfluence des toxines, se déforment : la différenciation anatomiquc du tissu primitif est devenue impossible.

Dans les cas graves la préparation microscopique représente souvent un véritable tissu caverneux, tant est grande Tinliltration hémorragique : parfois Taltération vasculaire aboutit à des hémorragies qui peuvent être foudroyantes.

Les tissus conjonctifs et musculaires envahis perdent aussi leur structure.

Bref, Taclion du microbe de la pourriture d'hôpital se résume dans un : processus nécrogène ET HÉMOURAGIOUE.

POUBRITURE D'HOPITAL 3H5

Poussant plus loin Tétudc des désordres, Vincent note qu'avec un faible grossissement on constate deux zones bien distinctes : Vtme superficielle, épaisse de 1/2 à 2, et même 3 millimètres constituée par Vexsudal diphtéroïde. Celte couche est dans sa partie libre (de couleur gris bleuâtre et parcourue par do fines stries plus foncées). Elle est remarquablement pauvre en éléments cellulaires. Dans sa portion profonde se trouve la couche active de prolifération bactérienne formant une sorte de buisson très compact, surtout au niveau de sa base d'implantation, et d'où irradient des prolongements rameux élégants qui se répandent en s'amincissant dans l'épaisseur de la fausse membrane. Le développement colossal de celle couche microbienne explique bien la marche aiguë de Taffection qui peut parfois, si Ton n'y met obstacle, entraîner en quelques jours la perte du membre.

La deuxième zone, sous-jacente à la précédente, est formée par les tissus mortifiés, infdtrés de sang, toujours profondément altérés par l'évolution parasitaire. Quelle que soit la nature de ce tissu, toute trace de structure

définie y a disparu sur une certaine épaisseur. Au-dessous et au voisinage immédiat du district microbien existe une agglomération particulièrement abondante de cellules embryonnaires, sorte de barrière de défense que Forganismc essaie en vain d'opposer à rcnvaliissemenl microbien, et que Heine avait déjà constatée en I87'i dans l'examen microscopique des tissus.

A un grossissement plus fort on trouve dans Tcpaisseur de la couche membraneuse, oii il foisonne, le bacille de Vincent presque toujours seul (parfois avec quelques microcoques ou le spirille déjà signalé). Toujours seuls dans la couche la plus profonde, ils y sont étroitement serrés, très souvent implantés perpendiculairement aux tissus sous-jaccnts. On aperçoit des promontoires microbiens qui s'avancent dans les tissus ou émettent de fines irradialions dans leur profondeur. Du côté de la surface libre de la zone active des microbes, ces derniers sont au contraire moins nombreux et se résolvent en traînées de moins en moins denses, dispersées souvent en tourbillons ou en séries parallèles.

Cette localisation des bacilles pathogènes à

POUBRITURE D'HOPITAL 367

la surface des plaies rappelle celle du bacille de Lôffler dans les fausses membranes de la diphtérie. (Dans quelques cas de pourriture d*hôpital l'examen microscopique montre cependant des microbes engagés au milieu des tissus, mais alors des staphylocoques, des spirilles semblent avoir favorisé leur pénétration.)

Quelle que soit la gravité de l'affection, celle-ci reste locale. Le bacille ne pénètre pas très loin et ne se généralise pas dans le sang. Les ganglions lymphatiques aboutissants sont sains.

Enfin, de ses tentatives d'inoculation, Vincent conclut que le microbe de la pourriture d'hôpital exige, pour se multiplier, le concours indispensable de certains facteurs adjuvants :

a) Réceptivité du sujet créée par la défaillance de son état général ;

b) Virulence spéciale du germe inoculé ou quelque autre condition biologique capable de l'aider ou de la renforcer.

Deux conditions primordiales semblent permettre ou favoriser le développement de la pourriture d'hôpital : d'une part Taffaiblisscment général, la misère physiologique; d'autre

part l'adjonction des microbes associés au bacille spc^cifique, lesquels agissent initialement en désorganisant les tissus (Staphylocoques pyogènes — Streptocoques — Colibacille — Bacille de Fricdlander...).

Symptomatologie de la pourriture d'hôpital. — Gangrène ou mal d'Uôpital — gangrène nosocomiale — ulcère putride ou gangreneux — typhus traumatique — diphtérie des plaies : telles sont les appellations diverses d'une complication locale des plaies, conlayieme et parasitaire, caractérisée par la formation d'exsudats membraneux et fie ramollissements gangreneux se produisant dans les couches superficielles des plaies ou des cicatrices.

C'est là une définition bien incomplète, insuilisante pour donner une idée de raflection au point de vue cUnique. Du reste, les auteurs modernes qui ne les ont pas vues rendent assez mal les aspects cliniques des formes multiples de la maladie si bien étudiée par Salleron, dont nous allons reproduire la description.

Symptomatologie de la pourriture d'hôpital, — La pourriture d* hôpital^ dit Salleron, s'est constainincnt montrée sous deux formes: la ibrnic ulcè-

rense^ cl la fornio pulpeuse. A moiilionnor soiilcnient une Iroisième forme, la forme caséeuse, (\\n n'élait probablement qu'une moclification des deuv autres; mais elle présenlait un produit de sécrétliui morbide qui lui donnait véritablement un cacliet particulier. Quant à la forme hémorragique n elle n'était qu'un accident, qu'une complicalioiï tie peu d'importance, mais (|ui s'est Uïontrée frécpieuuneiil par suite de l'état plus ou moins scorbutique que pré sentaient presque tous les blessés, surtout pendant riiiver de 185'» a 1855, sur les plaies consécutives il la gangrène bumide par congélation.

Au début la pourriture ulcéreuse existait prescpie toujours seule, surtout sur le luoignon des amputés: mais la pourriture pul|)euse était le j)lus sou \ eut accompagnée ou suivie de la forme ulcéreuse. Quelle que fût la forme du début, lorsque la pounilure résistait aux movens de traitement, la surface trau matique |)résentait bientôt des altérations uniformes dans lesrjuelles il n'ét-ait plus j)ossil)le de distinguer des états patbologiques particuliers; les sMuplomes généraux étaient les mêmes, à (juc^lcpies rares excej)tions, et peut-être faute d'un e\am(Mi cou\r nable. Salleron a toujours vu la |)ourrilui-e d'iiopital présenter des prodromes é\idents et des syui ptômes qui prouvaient Tinloxication |)rée\istanle de l'organisme. On observait un malaise» général, une lassitude profonde, avec tristesse, abattement, in différence, insomnie plus ou uiojiis complète», peau

chaude et sèclic, dureté et fréquence du pouls, soif plus forte, perle de rcippélit, langue saburrale. bouche pâteuse, anxiété épigaslrique, ventre chaud et parfois tendu, constipation, urines moins abondantes et rouges. Souvent les troubles fonctionnels étaient beaucoup plus graves et plus prononcés.

Après une durée variable d'un dérangement com plet des fonctions digeslives et d'un appareil fébrile intense, les blessés tombaient rapidement dans la prostration avec stupeur, céphalalgie, bourdonnements d'oreilles, insomnie et subdelirium plus fort la nuit que le jour, agitation et sensation de douleurs vives dans la plaie ou le membre blessé, cpii était presque toujours le siègede soubresauts ou de mou vements convulsifs pénibles et très fatigants. Du coté de la plaie, la suppuration, sans cesser complè tement, èimi moins abondante, plus claire; loul en restant rouge, elle pâlissait sensiblement, les bourgeons charnus devenaient fongueux, violacés, mollasses," saignants. Après une durée plus ou moins longue et une intensité variable, les symptômes généraux augmentaient rapidement cl le> produits de sécrétion morbide devenaient caraclé risliquos.

La forme ulcéreuse, qui souvent compliquait la forme pulpeuse et qui souvent aussi lui sucfé^ dait, débutait par points isolés à la surface des plaies ou sur les bords, s'étendait ensuite en largeur et en profondeur et couvrait une plus ou moins

grande étendue de la plaie. Quelquefois elle envahissait rapidement toute la surface trauma tique, qui, après avoir fourni pendant quelques jours un iclior brunâtre et fétide, devenait molle, fongueuse et se couvrait d'une masse pulrilagineuse, livide, jaunâtre, noirâtre, souvent tout à fait noire, qui se détachait par fragments plus ou moins volumineux ; les douleurs étaient très vives, brûlantes, et Tengorgement considérable. Arrivée à ce degré, la forme ulcéreuse disparaissait pour revêtir des caractères rx)mmuns aux deux formes de pourriture; les symptômes généraux acquéraient un haut degré de gravité; les moyens thérapeutiques étaient sans action et la mort inévitable. Cette forme, surtout observée sur les moignons des amputés, a toujours été très grave et presque constamment mortelle, lorsqu'elle s'est déclarée peu de temps après Topération.

Lorsque la pourriture ulcéreuse avait envahi toute rétendue d'un moignon, celui-ci prenait des proportions énormes par le gonflement œdémateux des lambeaux, de la surface traumatique et de tout le membre; par Texlension du mal, qui décollait les légumenU et remontait au loin dans les interstices musculaires et les gaines tendineuses. La peau distendue, ramollie et d'un rouge livide par points isolés, laissait sentir une fluctuation obscure, douteuse, parfaitement semblable a la sensation que procure la pression alternative de deux doigts sur

une feuille de coton ; les incisions donnaient issue à une matière épaisse, visqueuse, grisâtre, rougeàlre, ou d'un noir putrilagineux, qui s'écoulait difficilement et toujours en petite quantité. Les douleurs devenaient excessives, le sommeil complètement nul, Tamaigrissement se prononçait rapidement, les saillies osseuses se couvraient d'escarres qui venaient encore augmenter la somme des souffrances; la figure se décomposait, l'œil s'enfonçait dans l'orbite; il y avait rarement du dévoiemenl, presque toujours de la constijmtion, des urines |ieu abondantes et troubles. Les malades tombaient dans la ])rostration, la stupeur, avec fuliginosités de la langue, des dents et des lèvres; d'auti^es avaient un délire plus ou moins agité; tous, après une agonie plus ou moins prolongée, succombaient avec tous les sympômes du ty^luis observé plus tard sur une grande échelle. Salle^n n'a vu aucun cas rapidement mortel.

Dans certains cas, après un début très grave, les symptômes généraux diminuaient d'intensité, mais la plaie ne subissait aucune modilicalion avantageuse et continuait à fournir une suppuration abondante et de mauvaise nature; la gangrène détruisait lentement, progressivement et presque uniformément, toutes les parties molles, en disséquant les os, qui bientôt formaient une saillie énorme à l'extrémité du moignon.

Lorsque la pourriture ulcéreuse n'attaquait qu'une

l'OURKlTUHE UllOPirVI

^^ psrtîc Je la surface d'une plaÎL' ou d'un moignon, K les symptâmes ^nérau\ conromilnnls élaicnt moins I intenses, cédaient plus rucilenicnt; raltératitm local<^, plus accessible aux luojpns tW'iopi'uliqups, . s'anV'tail souvent et la plaie marchait ensuite vers la cicalrîsalion qui ^lait toujours lente cl diflicilp. Mais trop souvent, après avoir triomphé d'une premîi'rc atteinte, les blessés tuujours plongés au milieu du ■l^yer niiasniati(|uci, étaient repris de pourriture au kut d'un temps plus ou moins long, quelcpiefois fort imiri. Les i-écidives élairnl moins graves, précétiées [ accotlliwg'nées de syniptAmes moins intenses, loins menaçants; il fallitil même quelqnerois lin ttamen et une attention soutenus, r^'pélés plujours de suite, [wur saisir les modilicaions urgnniques qui pr^Vlaient l'altération locale: eilc-ci une l'ois déclai^e mitichail lenlenieiit et klaît difficilement au\ mi^licalions employées. Chcï njetquea soldais on a vu la ixiinrilui-e d'in'ipital Scidiver jusqu'à «pialre et cin([ fois, Toules les fois ! le déplacement était possible, il fallait les évanier sur la l''rance quoique très inconqilèleinent tins et encore dans de mauvaises c^jndilions j^néîs, pour les sortir du fojcr d'infeclion et les prérver de nouvelles récidives qui les épuisaient et conduisaient lentement vers une terminaison (btale. Les malades de celte catégorie sernblnieril j s l'influence d'une dialhèse morbide sni .

nui les leuail sous In meiNice inL'i'ss,irite d'il

une feuille de colon ; les incisions donnaient issue à une matière épaisse, visqueuse, grisâtre, rougeâlre, ou d\in noir putrilagineux, qui s'écoulait difficilement et toujours en petite quantité. Les douleurs devenaient excessives, le sommeil complètement nul. Tamaigrissement se prononçait rapidement, les saillies osseuses se couvraient d'escarres qui venaient encore augmenter la somme des souffrancxîs; la ligure se décomposait, Tœil sVnfonçait danîi Torbite; il y avait rarement du dévoiement, prcs(|uc toujours de la constipation, des urines [)eu alxmdantes et troubles. Les malades tomliaient dans la prostration, la stupeur, avec fuliginosités de la langue, des dents et des lèvres; d'auti*es avaient un délire plus ou moins agité; tous, après une agonie plus ou moins prolongée, succombaient avec lous les sympômes du ty^bus observé plus tard sur une grande écbelle. Salle^n n'a vu aucun cas rapulement mortel.

Dans certains cas, après un début très grave, les symptômes généraux diminuaient d'intensitt*, mais la plaie ne subissait aucune modification avantageuse et continuait à fournir une suppuration abondante et de mau>aise nature; la gangrène détruisait lentement, progressivement et presque uniformément, toutes les parties molles, en disséquant les os, qui bienl(^t formaient une saillie énorme à IVxl rémité du moignon.

Lorsque la pourriture ulcéreuse n'attaquait qu'une

partie de la surface d'une plaie ou d'un moignon, les symptômes généraux concomitants étaient moins intenses, cédaient plus facilement; Tallération locale, plus accessible aux moyens tliérai)eu tiques, s'arrêtait souvent et la plaie marchait ensuite vers la cicatrisation cpii était toujours lente et dilHcile. Mais trop souvent, après avoir triomphé d'une première atteinte, les blessés toujours plongés au milieu du foyer miasmatique, étaient repris de pourriture au bout d'un temps plus ou moins long, quelquefois fort court. Les récidives étaient moins graves, précédées et accompagnées de symptômes moins intenses, moins menaçants; il fallait même quelquefois un examen et une attention soutenus, répétés plusieurs jours de suite, pour saisir les modilications organiques qui précédaient l'altération locale : celle-ci une fois déclarée marchait lentement et cédait difficilement aux médications employées. (]hez quelques soldats on a vu la |)ourriture d'hô))ital récidiver jusqu'à quatre et cinq fois. Toutes les fois que le déplacement était possible, il fallait les évacuer sur la France quoique très incomplètement guéris et encore dans de mauvaises conditions générales, pour les sortir du foyer d'infection et lesprései*ver de nouvelles récidives qui les épuisaient et les conduisaient lentement vers une terminaison fatale. Les malades de cette catégorie semblaient sous rinlluence d'une diathèse morbide siii ^eneris^ qui les tenait sous la menace incessante d'une non

faibles, avec céphalalgie, anxiété épigasiriquc, peau chaude, pouls fréquent, soif vive, bouche anicre, pâteuse, in«ip[>élence complète, ventix» brûlant, urines rares. Après un calme plus ou moins long, les nieines symptômes fébriles se re]>rocluisaient quehjiiefois aussi intenses, mais le plus souvent avec une inten site moindre, seulement la sueur était toujours abondante. Après plusieurs accès plus ou moins réguliers, la fièvre moins forte devenait continue, la sueur profuse, et les malades restaient plusieurs jours de suite dans un bain de va|)eur. Cet appareil symptomalique, qui marque le début de tons les empoisonnements miasmatiques et putrides, la réaction de Torganisme contre la cause morbide, pouvait faire croire au début de Finfection ])urulente; mais tous les doutes étaient pn)mptenienl dissipés, lorsqu'en découvrant la plaie qui la >eille était rouge et vermeille, on la trouvait couverte d'une couche épaisse de matière pulpeuse, d'un blanc s«nle, grisâtre, \isqueuse, fortement adhérente aux parties sous-jacenles. Cette modification locale était som eut évidente après le premier accès fébrile.

La forme pul|x?usc s'accompagnait toujours d'un gonflement œdéuïateux périphérique beaucoup plus prononcé que dans la forme ulcéreuse. L'ulcération d(*s bords de la plaie marchait proniptement et agrandissait rapidement la surface traumatique, qui quelquefois acquérait en peu de jours des dimensions énormes, Lorsque la pourriture ne détruisait pr

ruicération concom liante que les téguments, le mal était déjà fort grave par Taugmentation des sym[>tônies généraux et ]>ar la jierte de substance qui, dans les cas les plus heureux, relardait indélini ment la cicatrisai ion; mais elle était bien plus gra\e jMir son extension dans les j>arties profondes, où elle produisait une désorganisation rapide, des fovers multiples el des symptômes généraux pronïptenienl mortels, toutes les fois que Tamputation était impossible.

Cette forme, caractérisée surtout par un début brusque et instantané, par des frissons prolongés et des sueurs abondantes, ])ar une extension rapide en largeur et en profondeiu', par une désorganisation complète des parties profondes et j)ar l'apparition de symptômes généraux, qui en peu de jours avaient acquis leur summum d'intensité, plongeait les malades dans l'état typhiqucleplus Completel les faisait mourir avant que l'amaigrissement eût eu le tem])s de se prononcer. Aussi dans les derniers temps Salleron amputait le plus promptement i)ossible, toules les fois que l'opération était pratic^ible, parce i\u'i\ avait reconnu l'impuissance des moyens thérapeutiques.

La troisième forme de jMDurriture, que Salleron appelle caséeuse^ s'est montrée rarement et ])resque toujours à la surface des moignons en bonne voie de cicatrisation ou presque cicatrisés. Klle débutait sans prodromes, sans symptômes généraux appré-

Alix niombi*es los os dénudés quelquefois dans une «grande étendue, étaient seulement nécrosés; mais aux jneds el aux mains, ils se fron fiaient cl '^ ramollissaienl promplement lorsqu'on ne jiouvait enrayer la marche du mal j^ar le traitement ou Tampulation.

Salleron a vu plusieurs fois Tinfeclion purulente chroni(pi(» complètement enrayée \M\r la |Kmrritiire d'IiopilaU (jui a déterminé chez (|uelques bless<'*> ime modification salutaire suivie d'une ^niérison facile et coniplete, le plus souvent lente et diflicilc.

Mais presque toujours le second état morbide, «ajouté au premier, épuisait les forces, an<rnionlail les troubles fonctionnels, amenait rapidement Tétai ])utride, adynamique el préci))itait la mort des malades.

Après avoir résiste à ime ou plusie\n*s atteintes de pourriture d'hopitaK beaucoup de blessés tombaient dans rinfection ]nirulente chronique, toujours suivie d'une mort inévitable.

A Favoiiir, grâce aux mélhodcs de pansement des plaies qui les protègent contre les germes extérieurs, la pourriture dhôpital sans doute sera rarement observée, sauf peut-être encore au cours des expéditions coloniales el dans les villes assiégées. En un mot, ou devra redouter son apparition toutes les fois que les

I>OlJRRlTURE D'HOPITAL