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11 fois.

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Dans les cas heureux, d'ordinaire Ton signale une amélioration progressive ; le tétanos prend une marche chronique et finalement guérit. Si Ton cite des exemples de guérison soudaine, de règle il s'agit d'accidents Iclaniformes qui cessent brusquement après l'enlèvement d'une esquille ou d'un corps étranger.

TETANOS VHAl KT TETANOS A KHI(;OUE

Hasées sur des documents relativement anciens, les données épidémiologiques qui précèdent ne s'appliquent pas exdusivemenl au tétanos vrai, c'est-à-dire à l'infection provoquée par le bacille de Nicolaïer. De même que nous avons relevé des observations cataloguées comme exemples de septicémie, bien que chez les patients l'agent pathogène fût autre que le vibrion scptique,il paraît bien établi aussi que dans la pratique certains malades sont dits tétanicpies, alors que les phénomènes morbideii chez eux ne sont pas sous la dépendance du bacille de ïNicolaïer. Déjà les progrès récents de la clinique nous permettent de disjoindre

du lelanos vrai, que nous étudierons le premier, tout un groupe morbide qui a reçu le nom de tétanos a fr'ujore: ici l'agent infectieux est peut-être le pneumocoque. A Tavenir il appartient d'éclairer la question.

Tétanos vrai, tétanos à bacille de Nicolaier.

Presque aussitôt après la démonstration en 1884 par Carie et Ratone de Tinoculabilité du tétanos, Nicolaïer en découvrit dans la terre l'agent spécifique : bacille allongé, renflé a l'une de ses extrémités, dont il signala les principaux caractères morphologiques et la nature anaérobie. En 1886 Uosenbacli constate dans la plaie d'un homme tétanique le bacille de Nicolaïer : en 1889 Kitasato l'isole, le cultive et en établit d'une façon indiscutable la spécificité. En 1891 Vaillard et Vincent démontrent que le létanos provoqué par Tinjection des cultures est dû non pas à l'évolution du bacille au sein des tissus, mais à la seule action du poison que le microbe a élaboré dans le milieu où il s'est développé. Ce poison actif à des doses

NiMiEE ET Laval. — infection. lU

infini lésimales est la toxine tétanique isolée eo 1890 par Knud Faber. Le tétanos est donc une intoxication d origine microbienne.

Avant d'étudier Taction sur Téconomie du poison tétanique, il convient au point de vue d(; la pratique cliirurgicale de mettre en relief quelques particularités du mécanisme de 1 infection par le bacille de Nicolaïcr.

Vaillardetses collaborateurs, Vincent et Rouget, ont établi que la pénétration du bacille tétanique dans une plaie ne résume pas toute Tétiologie de la maladie. En eifet, les spores introduites seules et en grande quantité dans un tissu sain ne provoquent pas le tétanos, parce qu'elles sont immédiatement englobées, puis détruites par les cellules phagocytaires. C^eci explique que, bien que les germes tétaniques soient extrêmement répandus et souvent inoculés dans les plaies, le tétanos soit rare. Pour qu'il se développe, il faut à l'agent spécifique le concours de certaines conditions ou de certains agents qui favorisent sa culture en diminuant ou supprimant la défense cellulaire de l'organisme.

D'une part, la diminution de vitalité ou la

mortification des tissus de réconomic sous l'inlluence mécanique du trauma constitue une condition favorable au développement du haclUe de -Nicolaier, condition qui rend comple de la fréquence du tétanos dans les cas de plaies contuses, brûlures, fractures, fovers béniorragiques.

D'autre part, plus important encore est le rôle des microbes favorisants, c'esl-îi-dire des microbes qui, engendrant des lésions locales, diminuent par cela même la résistance du terrain. La connaissance de ce rôle des asscxMations microbiennes constitue une notion de la plus haute importance pratique. Si, en (îlFel, depuis la vulgarisation de l'antisepsie le tétanos est devenu rare à la suite des opérations et des grands traumatismes, cela tient, non pas à ce que les spores tétaniques sont détruites par nos antiseptiques, mais à ce que ceux-ci détruisent les germes favorisants qui généralement sont plus fragiles.

Autre point très important pour la prati(|ue : en règle générale, le bacille spécifique ne se rencontre que dans les couches superficielles de la plaie infectée et dans le pus ([ui la recon-

vrc. 11 ne se généralise pas. ha plaie est le foyer d'élaboration de la toxine, sa suppression constitue donc une indication thérapeutique.

Toute la jmthogénie des accidents tétaniques découle de la connaissance de la toxine tétanique, qui serait une matière albumînoïde, voisine des diastases.

Injectée chez ranimai cette toxine demeure dans le sang un temps variable, après lequel l'inoculation des organes et des sécrétions glandulaires ne provoque aucun trouble tétanique ni autre. La toxine tétanique ne se retrouve donc pas dans ces milieux, du moins avec ses propriétés tétanisantes. Comme elle n'a pas été éliminée par les excréments, Turinc, la sueur..., il faut qu'elle se soit combinée avec les plasmas cellulaires. Or, ainsi que Ta démontré Marie, si le poison tétanique peul accessoirement pénétrer dans le sang d'où il est extrait par les cellules nerveuses, il suit de prérérence le trajet des nerfs qui émanent de la plaie on il a été élaboré, puis au bout d'un certain nombre d'beures il est fixé par les cellules de la moelle épinière ou du bulbe. Il Y a alors fixation et non destruction de la toxine

par la substance nerveuse, à laquelle elle adhère à la façon d'une matière colorante et dont elle peut être séparée (Metchnikoff). La toxine a changé d'état, mais sa nature ne s'est pas modifiée.

Telle n'est pas la manière de voir de Landau, d'après lequel les symptômes du tétanos no sont pas provoqués directement par la toxine tétanique, mais par une nouvelle substance formée dans l'organisme à la suite de la combinaison de la toxine avec une substance con* tenue dans les cellules, principalement dans les cellules des ganglions moteurs.

Courmont et Doyon également admettent que la toxine tétanique produit dans l'organisme une substance nouvelle strvchnisante et immédiatement contractumnte qu'on retrouverait dans les urines.

Les expériences de Marie paraissent avoir ruiné cette théorie. Knorr en particulier a vu ([ue la matière cérébrale tétanisée abandonne dans Teau distillée la toxine télanicjue qui, par suite, n'a été ni détruite, ni transformée.

Si maintenant nous tenons compte de ce fait que la toxine tétanique, injectée sous la

330 INFECTION EN CHIRURGIE D'XRMf.E

peau, atteint la moelle en suivant la voie nerveuse, nous admettrons facilement avec Binol (jue les manifestations tétaniques doivent varier suivant la porte d'entrée du poison. Expérimentalement Binot a établi que rinjection do la toxine dans les divers viscères : utérus, testicules, vessie, poumons, reins... détermine chez l'animal un tétanos à symptômes particuliers, le tétanos splanchnique, dont la clinique a fourni des exemples chez l'homme. La toxine a suivi, pour atteindre les centres nerveux, la voie du grand sympathique.

Chez l'animal encore l'injection intracércbrale de la toxine tétanique a provoqué un tétanos cérébral particulier.

Enfin, en nous en tenant à l'inoculation par la voie (habituelle chez riiommc) des nerfs périphéri(|ues, nous constatons que raifinité spéciale de la toxine tétanique pour le système nerveux ne paraît pas être identique pour tous les points de Taxe encéphalo- médullaire. 11 semble, à en juger par les phénomènes initiaux de contracture de la mâchoire et de raideur de la nuque, que les centres des muscles de ces régions possèdent une affinité plus grande que

TKTANOS 331

les centres médullaires, qu'ils réagissent à une plus faible quantité de toxines. Notons encore combien fâcheuse, au point de vue pronostic, est la susceptibilité toute particulière chez Thommc des centres bulbaires, dont l'atteinte se manifeste tout d*abord dans la zone motrice de la cinquième paire et ensuite par les désordres mortels de la respiration et de la circulation.

Ce tétanos par inoculation des nerfs périphériques, tétanos vulgaire si Ton veut, peut en clinique être dédoublé, grâce au groupement de toute une série de cas, dans lesquels Tinoculation ayant eu heu dans la sphère des nerfs crâniens les phénomènes chniques sont assez particuliers, — c'est le tétanos céphalique.

Nous devons donc étudier le tétanos vulgaire, le tétanos céphalique, le tétanos splanchnique et le tétanos cérébral.

EnGn, il importe de rappeler que le l)acillede Nicolaïer peut pulluler dans des plaies infectées en outre par d'autres agents microbiens ; de là des affections cliniques variables, mélanges de tétanos et d'une septicémie, ou d'une pyohémie.

1. Tétanos vulgaire. — Le tétanos se caractérise essentiellement par la contracture to-

332 INFECTION EN ClURURCilE IVARMÉE

nique et douloureuse (les muscles, les spasmes paroxystiques qui Vexayèrent et la portent au maximum, souvent aussi, mais non toujours, par des troubles plus ou moins accusés île la valorification , de la circulation et de la respiration (Vaillard).

Si parfois la contracture des muscles de la région blessée caractérise le début du tétanos, de règle c'est dans la splière motrice du trijumeau que se montrent les premiers symptômes de la maladie, savoir : une raideur douloureuse des masséters et la gène de la maslication. Presque toujours aussi il existe un peu de raideur des muscles de la nuque, une gène des mouvements de la tête, particulièrement de la flexion. Très rarement d'emblée on relève de la dysphagie avec embarras de la langue.

Bientôt la contracture augmente ; le trismus s'exagère, toute tentative pour écarter les mâchoires détermine un spasme qui accroît leur resserrement. La rigidité de la nuque s'accompagne de renversement de la tète en arrière (opisthotonos cervical), et la crampe du pharynx accentue la dysphagie, entrave même la déglutition.

Ensuite, si le mal progresse, ce sont les petits muscles de la face qui se contracturenl. Les commissures labiales sont tirées en dehors, les ailes du nez et les sourcils se relèvent, le frout se ride, la commissure externe des paupières se plisse. L'expression dans la physionomie est étrange, c'est le rire sardonique ou cynique.

Gagnant toujours, la contracture envahit les ext<înseurs du tronc et des membres. Le premier s'incurve en arrière, les autres deviennent rigides et le corps peut ôtre détaché tout d'une pièce du plan du lit. Rarement au lieu d'o/>/.v- Ihotonos, on constate V emprostbotonos , c'està-dire que sous Tinfluence de la contracture des muscles fléchisseurs, le corps prend une attitude qui rappelle celle du fœtus dans la matrice. l\a rement aussi c'est le pleurosf/totonns, une incurvation latérale par contracture des muscles de tout un côté.

Si tous les muscles sont intéressés au même degré, le corps est rigide en extension droite, c'est Vorlhoionos ou tétanos droit de II. Larrey.

En général, les membres supérieurs sont ou épargnés ou tardivement atteints, par contre,

ZU INFECTION EN CIIIRUROÎE D'ARMÏ^IE

les muscles intcrcosUiiix el élévateurs du thorax fréquemment étant touchés, le diaphragme seul alors assure la respiration.

L'intensité de la contracture est variable, tantôt absolue, tantôt elle laisse possibles quelques mouvements. D'autre part, à la raideur douloureuse s'ajoutent des spasmes paroxystiques dont la fréquence, l'étendue et la violence caractérisent la gravité de l'atteinte. A leur suite, on note l'exagération de la conlraelure dans les régions déjà atteintes, l'envahissement de certains muscles encore indemnes.

Provoqués par la plus légère excitation: frôlement de la peau, souifle d'air, bruit, effort pour parler ou avaler, les spasmes parfois sont assez violents pour rompre le tissu musculaire. Enfin, parfois de la plaie partent au début des spasmes comme des éclairs douloureux.

D'ordinaire l'élévation de la température, indice du trouble des centres régulateurs de la chaleur, est en rapport avec la gravité de la maladie ; mais la règle n'est pas sans exception. Dans les cas aigus l'ascension du début atteint HO* ou 3tr,r), puis c'est parfois de l'hvperthermie V2''-m", voire même VI", 7 observé par

Wunderlich et cette hypertiiermie fréquente après la mort peut s'élever à 45°. Une température de 38** ou 38°, 5 caractérise les cas moyens ; si elle monte progressivement, le pronostic s'assombrit.

Normal et à peine plus fréquent dans les cas bénins, le pouls suit presque toujours la température, s'accélérant pendant les crises spasmodiques, se ralentissant après la détente. Son accélération permanente, ses irrégularités, même sans contractures étendues et intenses, sont des indices graves. Percy donnait la mort comme imminente, quand il comptait 1 00 pulsations entre les paroxysmes.

L'atteinte des muscles respirateurs elle aussi assombrit le pronostic. L'accélération, l'irrégularité de la respiration en dehors des crises spasmodiques sont de mauvais augure. Le pronostic est fatal si l'on compte plus de 40 respirations à la minute. Les urines ne fournissent pas d'indication de valeur. L'intelligence n'est pas troublée.

Suivant la marche du tétanos, on distingue des cas aigus et des cas chroniques. Les premiers seraient les plus nombreux et les plus

H36 INFECTION EN CHlllURGIE D'ARMEE

graves en campagne. Sur un total de 497 cas relevés par Mathieu, i()9 évoluèrent en dix jours et la léthalité s'éleva à 97,8 pour 100. tandis que dans les cas chroniques celle-ci ne dépassait pas 50 pour 100.

Aigu, le tétanos peut être foudroyant et luer en trente-six ou vingt-quatre heures, parfois moins, douze, huit heures. On le dit subaign lorsqu'il persiste de six à dix jours.

Apparition très peu de temps après la blessure, haute ascension du thermomètre, accélération et irrégularités du pouls et de la respiration, extension rapide des contractures, intensité et fréquence des spasmes paroxystiques, tels sont les caractères du tétanos aigu.

Chronique, le tétanos peut durer deux ou trois semaines, un mois et plus. Apparaissant tardivement après la hlessure, les symptômes restent modérés, les contractures s'étendent lentement, avec des rémissions ; elles se limitenl, respeclanl en général les membres supérieurs. Température, pouls, respiration sont à peine touchés. Avec des alternatives d'amélioration et d aggravation, le mal persiste des semaines, présenlant dans les cas mortels une poussée

finale aiguë, ou bien plus souvent il guérit par extension progressive des symptômes, la contracture persistant des semaines. La convalescence est longue, les rechutes doivent être redoutées.

2. Tétanos céphaliqle. — Le tétanos céphalique sur lequel Rose a appelé rattenlion présente trois caractéristiques principales :

1° Il résulte de l'infection d'une blessure de la tète et débute par les muscles de la face :

2° Il s'accompagne de dysphagic par contracture des muscles de la déglutition ;

3° Il détermine presque constamment de la paralysie faciale.

D'après Chevalier, la plaie initiale siégerait le plus souvent dans une zone qui aurait I'cimI pour centre : elle peut aussi se trouver sur la muqueuse buccale ou pliai*) ngien ne ; Villar la localise sur le territoire innervé par les branches du trijumeau.

Le symptôme initial d'ordinaire est un trisnius unilatéral siégeant du côté opposé à la blessure, et tardivement les contractures s'étendent modifiant tout d'abord la physionomie du patient, a Le malade de Dumolard observe

que sa bouche ne s'ouvre plus du coté droit, qu'il se mord les lèvres en niangeaiil. L'aspect du visage est des plus curieux ; vu du colé droit, il paraît féroce, et du côté gauche, il conserve son air bon enfant ». La dissemblance est encore plus grande, quand à l'Iiémicoiil raclure faciale s'ajoute la paralysie du colé opposé, dont il sera question tout à riieure.

La musculature de la face, les muscles du pharynx, parfois ceux de la glotte se conlracturenl ; d'où de la dysphagie, voire même de rhydro])hobie comme chez le malade de Ileclus qui subissait une vériUable attaque d'hydropliobie lorsqu'il voyait un verre ou lorsqu'on lui parlait de *boire. Pareil symptôme est très rare : la dysphagie elle-même manquerait dans la moitié des cas.

Quant à la paralyme faciale presque constante, d'après Le Dard elle apparaît en même temps que le trismus, avant lui ou longtemps après, ou même au moment delà convalescence:

Elle présente le plus souvent les allures des paralNsies faciales périphériques. Exceptionnellement le facial supérieur reste indemne. Exceptionnellement les branches intra-teinporales

sont affectées. Lorsqu'elles le soni, on constate la déviation de la luette, des troubles de Touïe et du goût. Celte paralysie peut elre considérable et alors presque toujours elle siège du côté opposé à la blessure, elle peut passer d'un côté à l'autre ou encore être bilatérale. Elle concourt à l'altération de la pbysionomie. — (( La moitié droite de la figure est lisse, inerte, sans ride et largement étalée, tandis que la gauche est tirée en haut et en dehors, creusée de sillons profonds ou soulevée par la saillie des muscles. Ce côté dont la grimace est décrite sous le nom de rire sardonique contraste avec la flaccidité du côté droit immobilisé par la paralysie faciale. »

Souvent la paralysie faciale n'a eu qu'une durée courte et même dans quelques cas fatals, elle a disparu avant la mort. Dans les cas terminés par guérison elle a disparu soit en même temps, soit avant, soit après le Irismus. Dans une observation de Guimaraes elle persistait encore au bout de mois et dans celle de Janin il resta une déviation de la bouche.

Outre les symptômes qui le caractérisent, le tétanos céphalique s'accompagne des symp-

3Vn INFECTION EN ClllRURfilE DARMÉE

lôiiies habituels du l(?tanos vulgaire : troubles digestifs, respiratoires, cérébraux, élévation de la température, accélération du pouls.

3. Tétanos splanchmque. — Nous avons successivement injecté, écrit Rinot, le poison tétanique dans les différents viscères : testicules, cavité péritonéale, foie, rein, vessie, estomac, utérus, trachée, poumon, ganglions lymphatiques, et nous avons constaté que dans tous les cas on déterminait chez l'animal un tétanos très spécial à symptômes très caractéristiques, que nous appelons tétanos splanchnique pour le distinguer du tétanos ordinaire avec contracture, qu'il ne rappelle en rien, et du tétanos cérébral de MM. Roux et Borrcl. dont il est également tout à fait différent.

La dose de toxine mortelle introduite dans les organes est à peu près la même que celle qui tue sous la peau, mais Tapparition des symptômes dans le tétanos splanchnique est plus tardive (40 à î8 heures au lieu de 16 à 2^2) et la marche bien plus rapide, une fois les premiers symptômes apparus.

Le début de la maladie est marqué par un frémissement vibratoire généralisé très spécial.

TÉTANOS 3il

Son évolution est caractérisée par les symptômes suivants :

1° Manifestations toujours symétriques, quoique la toxine soit inoculée d'un côté de la ligne médiane ;

2^ Dyspnée extrême. Sorte de respiration de Cheyne-Stokes, bâillements convulsifs, lioquet :

.^r Spasmes ou contractures, mettant les pattes en extension perpendiculaire, débutant à distance du point inoculé (inoculation testiculaire, début par les pattes antérieures).

I** Manifestations à rémission, très variables suivant les moments chez un même animal.

Jamais de contractures permanentes.

5"* Uebondissement de l'animal quand on le laisse tomber sur l'extrémité des pattes contracturées spasmodiquement ;

6° Démarche impulsive, automatique, aspect de cheval de bois ;

7** Trismus plus ou moins persistant, jamais permanent ;

8" Mort en hypothermie, l'abaissement de température pouvant atteindre 12 degrés dans certaines formes ;

9 * Flaccidité coniplète de l'animal peudaiil l'agonie.

Tous les viscères précédemment signalés comme lieux d'inoculation étant iniicnés principalement ou plus ou moins exclusivement au point de vue physiologique par le grand sympathique, il semble très probable a priori qu'il existe un type général de tétanos du système nerveux sympathique à opposer au tétanos du svstème nerveux moteur.

Il ne s'agit pas seulement ici d'une maladie expérimentale : les chirurgiens ont aussi remarqué que le tétanos, qui survient après les interventions abdominales et les plaies utérines, présente une allure particulière.

D'après les renseignements que Borrol lui a communiqués, Binot écrit :

Les symptômes et la marche du léianos utérin chez la femme sont d'ordinaire très spéciaux : rincubation est généralement longue, huit, dix jours et plus. Le trismus qui marque le début devient rapidement intense, puis, au bout de quelques heures, apparaît une dysphagie très spéciale ; enfin moins de vingt-qualit» heures après le début, surviennent des spas-

mes laryngés, des crises d'étouffemeiit terribles, le pouls est alors très rapide, le ccpur très irrégulier et le malade succoinhc dans un spasme, souvent moins de quarante-huit heures après l'apparition du trismus.

Au point de vue de la marche, cette forme est donc caractérisée par la longueur de Tincubatîon, la très courte durée de la maladie et la non-généralisation de la contracture.

'i. Tétwos CKiiÉBiiAL. — Lc tétiuios cérébral ne nous est connu que par les expériences de Roux et Borrel qui, injectant de la toxine tétanique en plein cerveau, provoquent chez le lapin et le cobaye une maladie caractérisée [)ai* une excitation extraordinaire, par des crises convulsivcs intermittentes, des troubles moteurs et de la polyurie, qui ne rappellent on rien le tétanos ordinaire. Dans ces conditions, le poison n*agitpas sur la moelle épinière mais sur les centres psychiques et sur les régions motrices du cerveau, qui réagissent à leur façon ; aussi voit-on évoluer une maladie expérimentale à symptômes variables suivant retendue de la région intéressée.

Tétanos a frigore. Tétanos à pneumocoque.

La découverte du bacille de Nicolaïcr cul pour conséquence do faire rejeter au second plan dans la pathogénie du tétanos tout ce qui irétait pas ce microbe lui-même. L'influence du froid passe au rang de cause seconde, de cause occasionnelle. Or, sans lui reconnaître l'imporlance de premier ordre que lui allribuaienl nos devanciers, tout réceninienl Chaillous reprenant l'étude des cas de tétanos non causés par un traumatisme, mais attribués clinicpiement au froid, se déclare porté à attribuer la genèse du tétanos a frigore non au bacille de Nicolaïer, mais à un autre microbe qui sérail peut-être identifié au pneumocoque,

A Tappui de ce rôle du pneumocoque l'on a invoqué l'apparition de symptômes tétaniques, en même temps qu'une pneumonie, qu'une congestion pulmonaire, qu'une grippe.

Les premiers symptômes du tétanos à frigore se montrent l'2, 2'i, ^i8, 72 lieuresaprèslerefroidisscMiicnt, brusquement ou après des prodro-

TÉTANOS 3i:.

mes : malaise, rourbalure, frissons, douleurs rachidiennes. Le plus souvent, le trisnuis est le phénomène initial : parfois les membres inférieurs sont les premiers pris et bientôt, fait important, les contractures tendent à se généraliser et cela très rapidement, souvent en moins de '2'i heures. Seuls les membres supérieurs sont respectés.

En général, au début la fièvre est modérée.

le thermomètre oseille entre 37°, 5 et 08", 5, le pouls bat de 80 à 100 fois par miimte. L'intelligence reste intacte.

A la période d'état, le malade étendu en opîsthotonos sur son lit conserve la Hberté de se.s membres supérieurs ; son visage est plus calme que dans le tétanos a bacille de ^icolaïer cl le rictus est moins accentué.

Il n'existe pas de rapport entre le degré du trismus et Tintensité, la généralisation des contractures, souvent les arcades dentaires se laissent écarter de un centimètre et c[uand le trismus est très marqué, les masséters noui jxis la rigidité q\ï a priori on serait porté à leur attribuer. Les contractures des muscles de la nuque, du dos, des membres peux eut être

vaincues en déployant une force suflisanie variable avec les sujets. Les contractures, du reste, ne sont pas permanentes. Rigide comme une planche à certains moments de la journée, le patient quelques heures plus tard s'asseoil sur son lit et remue les membres inférieurs : il peut même marcher.

Fréquemment surviennent des paroxysmes douloureux pendant lesquels les contractures s'accentuent. Les réflexes sont exagérés. Le plus souvent la sensibilité est normale : parfois l'on constate de Thyperesthésie.

Sans offrir rien de particulier, les tracés du pouls et de la température présentent dans certains cas de grandes oscillations dans la même journée.

La respiration est courte ; le malade tousse souvent, mais crache peu ou pas : presque toujours existent des signes de pneumonie ou de congestion pulmonaire. L'on a quelquefois signalé l'incontinence de l'urine et des matières fécales.

Parfois la marche de Taflection est aiguë, la température monte, le. pouls s'accélèi*e, le coma puis la mort surviennent.

Dans d'autres cas un peu plus nombreux. la maladie prend un caractère subaigu ou chronique : la température reste modérée, le pouls ne dépasse guère 130 : les contraclures s'atténuent progressivement et. au bout de 3 à 4 semaines, le patient est guéri.

Bien que grave, le pronostic est relativement favorable : sur 1 cas de tétanos à IVigore relatés en 1870 par la statistique allemande il y eut 5 décès, soit une mortalité de 31 pour 100, assez voisine de celle de 40 pour 100 établie par Chaillous. La gravité, du reste, varie suivant les épidémies, l âge du sujet et sa race, elle est beaucoup plus grande dans les pays chauds.

Le diagnostic du tétanos à frigore et du tétanos à bacille de Nicolaïer repose sur les difl'érences suivantes :

Dans le premier, le téUinos à frigore, l'incubation oscille entre 8 heures à peine et 3 jours au plus. Dans le second, outre la plaie d'inoculation on note une incubation d'une durée de 'i jours au minimum. Les contrac^tures, dans le premier, se généralisent souvent en moins de 24 heures, elles ne sont ni pernianenles, ni

3i8 INFECTION EN ClURUnoiE DWRMÉE

invincibles : dans le second, elles sonl perniunentes et invincibles, elles ne se généndisenl pas d'emblée, et si ce pliénomène se prixluit, la mort survient rapidement, ce qui n'a pas lieu pour le premier.

L'intensité du trismusdansle tétanos ji frijrore iiest pas en rapport avec la généralisation des contractures, tandis que, pliénomène initial du tétanos traumatique, il se fait remarquer pr son intensité.

Le premier est une afTection fébrile avec de grandes oscillations quotidiemies du pouls et de la température. Dans le second il n'v a pas (le lièvre au début : la température monte tardi\emeiit, mais sans rémission et devient extrêmement élevée si l'issue doit être fatale. Le tracé du pouls ne présente pas de rémission:

quand il v a ascension, celle-ci est continue.

L'évolution du tétanos traumatique est souvent lente et la terminaison favorable dans la moitié des cas : le tétanos à bacille de Nicolaïer liuit fois sur dix évolue rapidemeni et presque toujours tue le malade. La mort esl fatale, quand l'infection a sa porte d'entrée sur le territoire du grand sympatliique.

TETANOS 349

Différent du tétanos à bacille de iXicolaïer par son étiologie, sa symptomatologie, son pronostic, le tétanos à frigore d'après les recherches de Chaillous doit être attribué à un autre agent microbien qui peut-être sera, dans Tavenir, identifié au pneumocoque.

Si le pneumocoque est l'agent du tétanos à frigore on comprend TimporUince des variations de température, du refroidissement : on peut expliquer ces tétanos idiopathiques apparaissant au cours de la pneumonie, de la grippe et enfin on saisit une raison de la 1res grande gravité du tétanos à frigore dans les pa vs chauds ou plus exactement chez les nègres. Les nègres, en effet, sont excessivement sensibles au pneumocoque qui les tue avec la plus grande facilité. Le sang de nègre est un excellent milieu de culture pour le pneumocoque.

NiMiKR ET Latai. — InfocUon. '20