AVANT -PROPOS

L’impression de cet ouvrage, commencée en juillet 1847, a subi plusieurs interruptions, dépendant soit de la publication d’autres travaux (De remploi chirurgical du chloroforme et de V éther; Observation du farcin chronique; Nouveau procédé de chéiloplaslie; Des moyens d’assurer la réussite des amputations des membres, etc., etc.), soit de l’obligation d’élucider par de nouvelles expériences quelques-uns des problèmes de l’histoire de la pyoèmie, dont la solution ne nous paraissait pas complète.

Dans cet intervalle de temps nos idées se sont modifiées sur un seul point, relatif à l’infection putride , telle que l’avait comprise et décrite M. Bérard. Cet habile professeur avait admis en principe l’absorption de la sérosité altérée du pus. Nos expériences directes sur les animaux et nos observations cliniques nous ont montré le peu de fondement de cette hypothèse et nous ont conduit à nier d’une manière générale l’absorption des liquides putrides.

L’on verra combien celte question est impor-

tante , et quel vaste champ d’études elle ouvre aux observateurs.

Les préoccupations politiques ont un intérêt d’actualité peu favorable aux modestes travaux de la science.

Cependant à des époques comme les nôtres, où le pays réclame le concours de tous les dévouements, le vrai patriotisme nous paraît consister à se rendre utile dans la sphère de ses aptitudes spéciales. C’est de l’ambition, sans doute, mais une ambition légitime, accessible à tous, et féconde en garanties d’ordre, de sécurité et de splendeur.

Strasbourg, le 15 octobre 1848.

INTRODUCTION

L’infection purulente, terrible écueil de la chirurgie, est aujourd’hui Tune des questions le plus difficiles à aborder, en raison de la multiplicité et de l’apparente stérilité des travaux qui y ont été consacrés, et cependant cette affection continue à frapper chaque jour de nombreuses victimes, et il y aurait du découragement ou de la faiblesse à abandonner notre art à l’aveu de complète impuissance, que nous ne saurions accepter pour notre part.

Il est sans doute facile d’abriter sa responsabilité derrière une sorte d’inévitable fatalité et de trouver dans l’incurabilité d’une maladie des motifs de quiétude d’esprit et de sécurité de conscience; mais les vrais amis de l’humanité et de la science ne sauraient se payer de pareilles excuses, et c’est surtout aux hommes placés à la tête de grands services cliniques qu’est imposé le devoir d’user des avantages de leur position pour découvrir les sources du mal et en prévenir et en combattre les dangers.

Le mélange de pus au sang et les phénomènes morbides qui en dépendent constituent à nos yeux l’infection purulente ou pyoémie, et quelques con-

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sidérations relatives à la composition du pus et à la synonymie, contribueront à mieux fixer le sens de ces dénominations.

Le pus, tel qu’il a été étudié par les plus habiles micrographes, et maintes fois par nousmême, est composé de trois éléments: les globules, les granules et la sérosité qui tient les deux premiers en suspension.

Les globules ont en général un volume double et souvent triple de ceux du sang, quelques-uns à peine ont un diamètre égal , et ces différences ne se remarquent pas seulement entre des liquides provenant de diverses sources, mais dans la même gouttelette de pus. L’on voit que l’inégalité de diamètre des globules purulents est pour nous un fait acquis, dont nous ne recherchons pas ici les causes, et malgré l’autorité de ceux qui professent une opinion contraire, nos propres observations réitérées nous ont imposé ce dissentiment.

Les globules de pus sont arrondis, hérissés à leur surface d’une foule de petites saillies, d’où les épithètes de grenus et de chagrinés qui leur ont été données. Leur contour est par la même raison légèrement onduleux ou festonné, et ce sont là des caractères que chacun peut aisément constater avec un bon microscope de G. Oberhæuser, et avec la précaution d’examiner en même temps quelques globules de sang comme ternies de comparaison. On remarque , dans ce cas , que les globules de pus sont beaucoup plus pâles et moins faciles

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à apercevoir; ils paraissent occuper un plan plus distant, et il faut souvent varier la lumière et le foyer visuel pour les bien distinguer. Assez fréquemment ils représentent, au premier abord et au milieu des globules du sang, une sorte d’espace circulaire vide, dans lequel ces derniers ne pénètrent pas , mais semblent se heurter et se culbuter sur ce point contre un obstacle invisible, que l’on reconnaît bientôt, au moyen des précautions indiquées, être un ou plusieurs globules de pus.

Il est rare que ces globules suivent les courants imprimés aux liquides environnants; leur volume et leur forme leur donnent une tendance toute spéciale à l’adhésion et à l’immobilité, et on les rencontre fixés aux parois d’un vaisseau ou d’une fibre celluleuse , isolés ou plus communément réunis, tandis que les granules ou les globules sanguins sont autour d’eux dans un mouvement précipité et incessant et se dévient en les atteignant sans les ébranler.

Les globules sont l’élément véritablement constitutif du pus, et nous ne pensons pas qu’on puisse, comme MM. P. Bérard et Gavarret, admettre qu’un liquide blanchâtre sans globules soit du véritable pus. Nous insistons d’autant plus sur cette distinction que les globules sont pour nous la cause essentielle de la pyoémie et que nous attribuons un rôle très-secondaire à l’action des granules et de la sérosité. Les granules et la sérosité se re-

INTRODUCTION

trouvent dans beaucoup d’autres humeurs, tandis que les globules n’existent réellement que dans le pus.

Il est beaucoup plus difficile qu’on ne l’a prétendu de séparer les globules purulents de la sérosité dans laquelle ils nagent. Nous avons plusieurs fois recueilli et conservé dans de hautes éprouvettes d’assez grandes quantités de pus bien lié, très -liquide et un peu verdâtre, provenant d’abcès froids simples ou par congestion, et il ne s’opérait pas de séparation entre la sérosité et les globules, toute la liqueur restait indéfiniment homogène. Nous avons rendu tous les élèves de nos cliniques témoins de ces faits, et quand une légère couche séreuse se formait à la surface du vase , elle était si mince et en proportion si faible qu’il était impossible d’en tirer un parti sérieux pour des expériences sur les animaux. Quelquefois les globules purulents sont tellement condensés qu’ils ressemblent plutôt à une substance molle qu’à un liquide; dans d’autres cas ils sont peu nombreux et laissent prédominer la sérosité; ce qui établit de très -notables différences dans les proportions relatives de ces éléments.

L’exposition à l’air, la fluidité et l’odeur infecte du pus ne font pas obstacle à la persistance des globules, qui conservent souvent leurs formes distinctes pendant fort longtemps. Nous pouvons également affirmer que les globules de sang et de pus, mêlés ensemble, restent plusieurs jours re-

INTRODUCTION

connaissables et ne s’altèrent pas par une action destructive ou transformatrice quelconque. Nous avons pu constater des mélanges artificiels ou morbides de pus et de sang, conservés deux et trois jours à une température de — f— 12°, et les globules sanguins n’offraient pas d’autres changements que ceux observés dans toute autre condition.

Il est excessivement rare que l’on éprouve de l’embarras à caractériser microscopiquement les globules de pus. Les cellules de l’épithélium pavimenteux bronchique, certaines altérations ou transformations des globules du sang , les gouttelettes de graisse, quelques cellules squirrheuses en voie de formation, offrent à peine une trompeuse analogie qu’une observation plus attentive ou plus expérimentée fait promptement évanouir.

Les granules sont des corpuscules irréguliers dont les dimensions arrivent à peine à un huitième ou à un dixième d’un globule de sang. On aperçoit très-bien ces petits corps dans le pus séreux, où ils ne sont pas masqués par les globules, ou bien en ajoutant à une parcelle de pus épais une gouttelette d’eau sucrée, qui rend plus distincts les éléments solides en les écartant les uns des autres sans les dissoudre et sans en augmenter la transparence. Ces granules s’observent dans beaucoup d autres liquides que le pus, tels que le plasma et diverses tumeurs. Ils ont été également considérés comme le résidu de la désagrégation des globules ou comme leurs noyaux constituants. Nous ne

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croyons pas nécessaire d’insister sur ces diverses hypothèses dont l’histoire appartient plus particulièrement à la pyogénie.

La sérosité est plus ou moins abondante, comme nous lavons fait remarquer, selon que le pus est très-épais, c’est-à-dire très-chargé de globules, ou très-clair. Dans ce cas les éléments solides sont en faible proportion. La sérosité dans laquelle l’analyse chimique démontre particulièrement de l’albumine et divers sels contient souvent en suspension des détritus organiques, des cristaux et d’autres substances étrangères au pus, telles que du sang et de la graisse, etc.1

Nous ne doutons pas que le pus n’ait des propriétés plus ou moins toxiques en raison des altérations par mélange ou décomposition qu’il est susceptible de subir. Nous en établissons la preuve sur de nombreux faits pathologiques (voir les observations); mais la démonstration précise et directe de ces variétés de pus nous a manqué jusqu’ici, et nous sommes obligé de les admettre par induction.

L’infection purulente nous paraît essentiellement dépendre de l’introduction dans le sang des globules de pus. Ceux-ci, en s’arrêtant dans les dernières trames vasculaires, y deviennent l’occasion d’épanchements sanguins et de noyaux inflammatoires plus ou moins promptement enva-

1 Voir, pour nue étude plus complète du pus, l’excellent ouvrage de Physiologie pathologique de M. le docteur II. Lebert.

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iiis par la suppuration. Si la quantité du pus porté dans le torrent circulatoire est peu considérable et le malade doué d’une vitalité suffisante, soutenue par de bonnes conditions hygiéniques et curatives, les globules de pus sont dissous et disparaissent en même temps que s’opère la résolution des indurations inflammatoires. Si le pus est incessamment versé dans le sang, qu’il y soit déjà arrivé en forte proportion , ou si le malade est faible, placé dans un air vicié par l'encombrement, etc., des abcès dits métastiques se développent dans les poumons, le foie, la rate, les muscles, etc.; des épanchements ont lieu dans les séreuses pleurales ou articulaires et les malades succombent à des symptômes qui varient comme le siège des inflammations suppuratives.

Les termes de pyoémie et d’ infection purulente que nous avons adoptés, indiquent les deux points principaux étiologiques et symptomatiques de la maladie , et offrent l’avantage de se compléter l’un par l’autre. Le mot pyoémie [nvov , pus , aip,a, sang) rappelle le mélange du pus au sang, quel qu’en ait été le mécanisme, et celui d’infection purulente montre l’action toxique exercée par le pus sur l’économie. Ce sont là les deux idées essentielles, et nous nous inquiétons peu des autres acceptions du mot infection , dès l’instant que la signification en est suffisamment comprise.

La phlébite diffère trop complètement de la pyoémie, pour ne pas en être séparée. L’inflammation

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des veines a lieu tous les jours, sans introduction du pus dans le sang. Quand ce dernier accident n’a pu être évité, les désordres locaux et généraux ne dépendent plus de la phlébite, mais de la présence du pus. Il y a donc entre les deux maladies toute la distance de la cause à l’effet, et encore cette cause est-elle variable, puisqu’elle n’est pas la seule qui soit susceptible de déterminer l’infection purulente, dont l’invasion n’est pas toujours précédée, ni accompagnée d’une phlébite, comme nous le démontrerons.

Nous repoussons également les noms de résorption et d 'absorption purulentes , parce qu’ils tendent à établir la possibilité de faits et de doctrines dont nous contestons la réalité et la valeur. Beaucoup d’auteurs, même des plus modernes, se sont imaginé que le pus en nature pouvait être porté dans les voies circulatoires par les vaisseaux absorbants. C’est très-certainement une erreur. Nulle parliln’existe régulièrement d’ouvertures capables de donner passage à des corps ayant une organisation, c’est-à-dire une forme, un volume et une texture quelconques. Toutes les absorptions s’opèrent sur des liquides qui traversent nos tissus par une sorte d’imbibition , et d'après des lois dont les phénomènes d’endosmose, si bien étudiés par M. Dutuociiet, permettent de soupçonner le mécanisme.

La graisse ne paraît pas échapper à celte règle , et l’on peut supposer que ses globules chyleux

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se rompent avant l’absorption ou qu’ils sont de simples gouttelettes, jouissant des propriétés ordinaires des liquides, sans trame organique fixe. Comment dès lors admettre l’absorption des globules de pus dont le diamètre est deux ou trois fois plus gros que celui d’un globule de sang? S’il y avait des bouches aspirantes d’une telle dimension dans les parois vasculaires, on ne s’expliquerait pas pourquoi des hémorrhagies continuelles n’auraient pas lieu.

Le pus trouvé dans les veines et les lymphatiques voisins d’un abcès n’y est pas parvénu, comme nous le ferons voir, par absorption, et rien n’autorise à soutenir encore une pareille hypothèse qui ne doit plus rencontrer de défenseurs. La seule absorption admissible est celle de la sérosité du pus, qui produit la fièvre hectique, et peut être décrite, comme l’a fait M. Bérard, sous le nom de fièvre par résorption putride, lorsque cette sérosité , décomposée par le contact de l’air et la température élevée du corps, a été altérée et est devenue fétide.

La diathèse purulente signale un état de prédisposition fort différent de la manifestation morbide. De nombreuses observations établissent certaines conditions de diathèse purulente, à la suite de la variole, de la fièvre typhoïde, de l’affaiblissement causé par le froid humide chez des hommes exceptionnellement mal nourris ou exposés à des fatigues excessives; mais on ne constate aucun

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rapport entre les abcès multiples qui se développent alors, et la véritable pyoémie.

La fièvre purulente , consistant dans une modification de l’organisme, caractérisée par la tendance à la production du pus dans les solides ou dans les liquides de l’économie (Tessier), serait réellement une diathèse, ou elle se confondrait avec la fièvre de suppuration. Cette désignation de la pyoémie nous paraît donc inacceptable, bien que nous reconnaissions fondées toutes les remarques judicieusement faites au sujet de la fâcheuse influence de l’encombrement et de la viciation de l’air, sur la prédisposition à la purulence, questions auxquelles nous comptons accorder toute l’attention que réclame leur importance.

Celte sorte d’exposé synonymique indique, jusqu’à un certain point, les doctrines qui ont régné ou qui ont été successivement produites sur la nature de la pyoémie, dont on a délaissé ou repris l’étude sous l’influence également mal fondée du discrédit ou de la réhabilitation de l’humorisme.

Les occasions d’observer l’infection purulente ne sont malheureusement que trop fréquentes, et on les rencontre à chaque pas dans les hôpitaux et dans la pratique particulière. Partout où j'ai eu des opérations à faire, en Pologne comme en Afrique, à Paris comme à Strasbourg, j’ai toujours eu à lutter contre cette cruelle complication, et un simple exemple nous servira à en montrer les périls et la fréquence.

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Sur un lotal de 569 blessés traités à l’hôpital militaire d’instruction de Strasbourg, pendant l’année 1845, j’en perdis onze, qui tous succombèrent aux suites de l’infection purulente, et sur un nombre h peu près égal de malades reçus à la clinique de la faculté de médecine pendant les deux semestres 1845, 1846, dix morts sur trente furent dues à la même affection.

Toutes les localités ne sont pas également exposées aux ravages de la pyoémie. M. le professeur Goffres m’a assuré n’en avoir vu aucun cas à la clinique chirurgicale de Montpellier pendant l’année 1838. Mon ancien ami et collègue, le docteur Ciiaumet, ne paraît pas avoir beaucoup à s’en plaindre à l’hôpital Saint-André de Bordeaux, et si la France savait profiler des ressources dont elle dispose, on connaîtrait depuis longtemps les inlluences positives que le climat, l’aération, l’encombrement, l’état moral, le génie épidémique, etc., etc., exercent sur la production de celte maladie. Un ministère des affaires médicales, comme il en existe un en Prusse, serait seul capable d’organiser de pareilles recherches, dont l’utilité serait évidente; mais en attendant cette réalisation d’un socialisme plus avancé, c’est aux chirurgiens à unir leurs efforts pour éclairer ces questions capitales, car les progrès incessants du diagnostic semblent faire attribuer chaque jour à la pyoémie une plus large place dans le chiffre général de la mortalité.

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L’habileté des opérateurs, les heureuses conditions du malade, le bonheur avec lequel ont été surmontés les plus grands dangers immédiats, sont d’insignifiantes ressources contre l’invasion de cette affection, qui fait succéder le désespoir et la mort à l’attente la mieux fondée de la guérison. Tant que les plaies ne sont pas fermées, tant qu’une goutte de pus les baigne encore , la moindre imprudence, le moindre écart, peuvent devenir funestes, et en présence de cette imminente complication le chirurgien reste rempli d’inquiétude et d’anxiété.

Depuis plusieurs années, la pyoémie a été l’objet de ma préoccupation la plus constante et de mes recherches. Déjà en 1832 b la phlébite traumatique avait fait le sujet de ma thèse de concours pour l’agrégation à la faculté de Paris, et à cette époque le terme de phlébite iraumalique était synonyme d 'infection purulente et en appelait l’histoire. Depuis ce temps j’ai publié un mémoire sur la pyoémie, dans les Annales de la chirurgie française et étrangère1 2, et j’ai consacré au même sujet un de mes discours de rentrée au cours de clinique chirurgicale de la faculté de médecine de Strasbourg. Les nombreuses expériences auxquelles je me suis livré sur les ani-

1 De la phlébite traumatique , thèse de concours pour l’agrégation , par C. Sédillot. Paris, 1832.

2 De l’infection purulente, par C. Sédillot {Annales de la chirurgie française et étrangère. Paris, 1813. T. VIII, p. 129).

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maux , et les observations que je recueillais chaque jour, ont fréquemment servi de texte à mes leçons cliniques, dont quelques-unes ont été reproduites par d’habiles élèves dans leurs thèses au doctorat, et je citerai particulièrement MM. les docteurs Quénot et Glæsel1.

Le mémoire actuel est donc le résultat de travaux depuis longtemps commencés et jamais interrompus. On s’étonnera peut-être de ne pas y rencontrer une doctrine entièrement nouvelle, mais

la difficulté en semblable matière n’était pas d’innover, mais de fixer enfin par des preuves décisives les incertitudes et les apparentes contradictions des observateurs. Je crois avoir mis hors de doute l’étiologie de la pyoémie, et en avoir expliqué les symptômes par l’importante distinction de ceux qui sont constants ou variables. Le traitement me paraît aussi être devenu plus efficace parla démonstration d’une curabilité que plusieurs auteurs ont eu le grave tort de contester.

Comme je n’ai pas entrepris une monographie, on m’excusera de ne pas avoir attaché un grand prix à la citation des noms et des idées de tous ceux qui ont écrit sur la pyoémie. Ce genre d’exactitude eût été d’autant plus difficile que les mêmes hommes ont quelquefois profondément

1 Considérations sur la pyoémie et son traitement , par Vi*ncent Quénot, de Champdôtre. Strasbourg, 1847.

De l infection purulente considérée sous les points de vue étiologiques, et du mode de développement des abcès métastatiques , par S. Glæsel, de Brumath. Paris, 1847.

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modifié leurs opinions aux diverses phases de leur vie et que cette évolution progressive et personnelle n’était pas nécessairement liée à celle de la science.

Dans un premier chapitre j’exposerai très-brièvement les documents çà et là disséminés dans les œuvres de Morgagni, Boeriiaave, Van Svvieten, Quesnay, J. L. Petit, etc., d’où ressort la preuve que nos prédécesseurs s’étaient fait une idée très-nette et très-vraie de la plupart des phénomènes dont la découverte a été revendiquée par quelques-uns de nos contemporains. Il sera toujours regrettable qu’une telle question n’ait pas occupé d’une manière toute spéciale l'attention de l’Académie de chirurgie, dont les hautes lumières et l’infatigable ardeur nous eussent trèscertainement légué de précieux enseignements. Mais je montrerai comment le discrédit de l’humorisme avait fait oublier ou rejeter toute action toxique du liquide-pus sur l’économie, jusqu’au moment où Dance, Maréchal, Cruveilhier , Velpeau, Blandin et presque tous les chirurgiens de nos jours ont rendu à ce vaste sujet l’importance supérieure que l’esprit de système avait fait méconnaître momentanément. Cette dernière période nous permettra d’étudier les progrès accomplis depuis vingt-cinq ans, et nous conduira à une juste estimation de leurs résultats.

Je consacrerai un second chapitre aux expériences que j’ai entreprises sur les animaux, dans

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le but de constater les effets de l’introduction du pus dans le sang. Nous ferons voir que des injections partielles et successives de liquides chargés de globules purulents , déterminent les symptômes et les altérations anatomo-pathologiques observés sur 1 homme atteint d’infection purulente, et des planches explicatives montreront les diverses périodes de formation des abcès métasliques pulmonaires. Des faits de curabilité, suffisamment répétés, mériteront également d’être pris en sérieuse considération.

Un troisième chapitre renfermera une série d’observations cliniques propres à élucider l’histoire de la pyoémie sous ses divers aspects pathologiques, et chacune de ces observations sera suivie, comme nous l’aurons déjà fait pour nos expériences, d’une discussion sommaire où seront signalés les points les plus dignes d’intérêt.

Nous terminerons ce travail (chap. IV) par un résumé succinct des questions dont nous nous serons occupé en leur donnant la forme d’une sorte d'essai sur la pyoémie.

Je saisis l’occasion de remercier publiquement MM. ViLLEMIN, SOUIIAUT, CuàMBERT, DlDlOT, LhüILLIER, Mayer, Ruiilmann, mes anciens aides de clinique, du concours empressé qu’ils m’ont prêté soit dans l’exécution de mes expériences, soit dans la rédaction des observations que je voulais recueillir. MM. Marmy et Radat, ex-aides-majors à l’hôpital d instruction de Strasbourg, m’ont adressé de re-

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marquables exemples de pyoémie, et ce dernier médecin en a fait l’objet de recherches fort curieuses1. M. Puât, ex-élève du même établissement, a dessiné avec autant d’exactitude que d’habileté les planches qui accompagnent cet ouvrage.

L’enseignement et la pratique de notre art exigent une si grande dépense de temps et de forces qu’il ne me paraît pas nécessaire de me justifier des retards apportés à cette publication. Le sujet n’offrait pas le vif attrait d’une question nouvelle ou définitivement tranchée ; c’étaient des matériaux ajoutés à l’histoire de la pyoémie, et l’à-propos de pareilles œuvres gît tout entier dans leur utilité.

1 Fragments de la clinique chirurgicale de M. Sédillot, par le docteur Radat, chirurgien aide-major.

Mém. de mêd. chir. et phar. militaires. Paris, 1846.

Strasbourg, le 24 juillet 1847.

PYOÉMIE.