NOTIONS ANTÉRIEURES ET ACTUELLES SUR LA PYOÉMIE
Les caractères symptomatiques delà pyoémie sont trop prononcés pour ne pas avoir frappé de tout temps les observateurs, et l’on ne doit nullement s’étonner de voir M. Littré retrouver dans Hippocrate1 quelques-uns des traits de cette affection.
Les fièvres ataxiques et adynamiques', rattachées aux accidents des opérations et des blessures, n’avaient certainement pas d’autre origine , et l’idée de la viciation et de la putridité du sang , celle du ramollissement de tubercules pulmonaires préexistants, nous représentent les hypothèses incomplètes et erronées auxquelles on avait eu recours pour expliquer les accidents subits et terribles développés chez une foule de blessés qui y succombaient.
Il est évident que les traitements préparatoires auxquels on soumettait les malades avant de les opérer, tels que saignées, purgatifs, diète végétale, etc., se liaient aux
1 Voy. Argument des épidémies, t. Y.
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doctrines de l’effervescence, de l’alcanéité, de la putrescence et des autres modifications intimes du sang , comme on peut s’en convaincre en lisant les auteurs des deux derniers siècles, quoique dans le nombre plusieurs fussent déjà arrivés à une connaissance très-avancée de la nature et du mécanisme des complications qu’ils redoutaient.
Boerhaave, le plus ancien et le plus éminent des pathologistes dont nous puissions, à cet égard, invoquer l’autorité, avait signalé les principaux points de la doctrine pyoémique , doctrine perfectionnée sans doute de nos jours , en raison de nos meilleurs modes d’exploration et de la multiplicité de nos recherches, mais dont les aperçus supérieurs sont encore la voie de la vérité.
Boerhaave professait que le pus absorbé par les orifices érodés des lymphatiques et des veines, et mêlé au sang qu’il viciait, devenait la cause d’abcès viscéraux des plus dangereux et d’une infinité de maladies excessivement graves.
«Si lum relinquitur (pus) diu in loco clauso, attenua- « tur, acre fit, putrescit, augelur, vicina consumit, erodit, «mole, pondéré, et motu sinus, fistulasque, créât variis «locis varias, pessimas in intestino recto. Aut dissipata « parte tenuiori , reliquum durescens tumores duros , «maxime circ'a glandulas, créât. Vel âenique venis lym - « phalicis , aut sanguiferis per erosa oscula impressum « absorbetur, sanguini miscetur, hune inquinat , et collec- « lum in visceribus pessimis colleclionibus ea corrumpit , « horum functiones lurbat, atque ita infinitos , eos que « gravissmios , morbos cfficit i.
1 Aphor. 40G, abcessus, p. 708. Comm. de Van Swieten. Paris,
Van Swieten paraît , dans ses Commentaires de cet aphorisme, avoir insisté particulièrement sur les effets de la résorption putride, bien étudiée depuis par M. Bérard aîné; mais en traitant de la cachexie purulente (cacockymia purulenta ) et des abcès multiples observés à la suite des blessures et de la variole, il a peu insisté sur les suppurations viscérales , et a admisJ’absorption directe du pus par les veines sans attacher une importance suffisante a l’érosion des vaisseaux, signalée cependant par Boerhaave avec une si haute sagacité. Ces premiers documents sont du reste d’une telle importance que nous continuerons à citer les textes originaux.
« Venosis osculis contiguis resorptum pus cacochymia «purulenta sanguinem infîciet; unde febris hectica , et «pthysis sequi poterunt. Pus autem in loco cavo corporis «collectum resorberi sic posse venosis osculis, et san- «guini misceri, docent observata plurima.
« In variolis toties observatur pus resorptum , pessimas « febres accendere , et deinde ad varia corporis loca pus «illud deponi , subito que attollere tumores, qui pertusi «verum pus emittunt, et aliquando in pessima ulcéra «dégénérant. Ingens observationum numerus apud fide «dignissimos auctores habetur, quibus confirmatur, pus «diu nimis relictum in loco clauso venis absorberi et san- « guini misceri posse, atque postea ad varia corporis loca « deponi.
«Ab bac puris resorptione toties pereunt illi , quibus «extirpatis membris, vel aneurusmate exsecto, ingens « vulnus factum fuit , quod quotidie magnam copiam puris « dat. Si enim sæpe detergealur pus in superficie vulneris « collectum , omne fere corporis nutrimentum déficit , hac « via exiens; sic que vero marasmo contabescunt. Si vero
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«diutiusrelinqualurpus in lanti vulneris superficie, illud « resorptum cacocliymiam purulentam inducit , et omnia , «quæ indè sequi possunt, mala ; nisi decoctis vulnerariis « detergentibus potatis magna copia abluatur pus sanguini « mixlum. Aliquando autem débiles taies ægri sufficientem « talium decoclorum copiam ferre nequeunt, sed inde hy- « dropici fièrent 5 tune que fere semper inlelix successus « sequitur *.
L’absorption du pus par les orifices érodés des lymphatiques et des veines , admise par Boerhaave , s’explique très-bien par la destruction ulcéreuse des vaisseaux en contact avec le pus, et si Van Swieten a cru à l’absorption directe du pus parles veines, comme ses expressions tendent à le faire supposer, on ne saurait l’en accuser bien vivement, puisque cette hypothèse trouve encore aujourd’hui des défenseurs2.
Van Swieten n’ignorait pas l’existence des abcès métastatiques du foie a la suite des grandes opérations , et il invoque le témoignage de Hollerius, qui avait vu dans ce cas des abcès de même nature dans les mollets (p. 469) , observation confirmée chaque jour par l’expérience.
Morgagni, après avoir cité un grand nombre d'observations de plaies de tête , rapportées par Valsalva , Marchettis , Bohnius, Barbet, Bonnet, Molinelli , etc., dans lesquelles du pus avait été trouvé dans les poumons, les plèvres, h; cœur, le foie, la rate, les reins , les intestins, le mésentère, etc. , discute la question de l’origine de ces suppurations consécutives. Il combat l’opinion de
1 Vais Swieten, Comment, in aphor. 406, in-4°, 1. 1, p. 706, 707, 708. Paris, 177t.
2 Voy. Fleury, Essai sur l’infection purulente. Paris, 1844.
ceux qui avaient prétendu que le pus formé à la tête se transportait uniquement dans le foie, et après avoir signalé les difficultés et l’importance d'un tel problème , il loue Molinelli d’avoir remarqué que les abcès consécutifs existent souvent ailleurs que dans le foie , et observe qu’on les rencontre à la suite des blessures ou des ulcérations de toute autre partie que la tête. Ce ne sont pas toujours des abcès déjà formés, mais des tubercules en voie seulement de suppuration, et qui ont souvent la consistance d’un corps glanduleux , qu’ils existent dans les poumons ou dans le foie. Il semble donc, continue Morgagni, que d’après ces observations, le pus transporté d’un point quelconque dans les viscères, n’y est pas 'déposé sous forme d’abcès, mais que fréquemment les parcelles de ce liquide, mêlées au sang et disséminées, s’arrêtent dans quelques passages étroits, peut-être des glandes lymphatiques, et en les obstruant et les irritant, comme cela a lieu pour les bubons vénériens , font obstacle à la circulation des humeurs et deviennent la cause de la production d’une quantité de pus beaucoup plus considérable que celle qui avait été primitivement apportée, suppuration indiquée par des frissons et des tremblements.
«Videtur autem secundum eas observationes , quibus «cum, ut puto, Molinellii conjungi potest observalio, «pus in viscera, aliunde invectum, non puris forma sem- «per deponi, sed haud raro saltem non nullas ejus parti- «culas cum sanguine permislas, et prosùs disjunctas, in « angustiis quibusdam , fortasse glandularum lymphati- «earum, hærere, easque, ut in venereorum bubon’üm «productione lit, obstruendo, aut irritando, eo que hu-
1 Morgagni , Lettre SI , ch. XXII et XXIII. Édit, de Ciiaussier.
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«mores præterituros retinendo distendere, et multo co- «piosoris quam quod advectum est, puris generationi, a «rigoribus illis, et horroribus significatæ, causam præ- « bere 1 . »
C'était la une opinion très -précise et très -nettement formulée , et l’on s’étonne de voir l’Académie de chirurgie accorder plus de faveur aux hypothèses de Pouteàu et Bertrandi sur la congestion du foie, produite, selon le premier, par l’engorgement du cerveau qui faisait refluer le sang dans l’aorte descendante et de là dans le foie, et, selon le second, par la pression du sang de la veine cave supérieure sur celui de la veine cave inférieure, d’où le reflux du liquide vers le foie et l’inflammation de ce viscère.
J. L. Petit avait dit, en parlant des abcès: «Le pus «qui reflue dans le sang se dépose plus souvent dans le « poumon et le foie , et plutôt encore dans le foie que dans «le poumon. On trouvera dans la suite de cet ouvrage les « cas qui m’ont donné occasion de faire ces observations , «et j’espère qu’on en tirera plus de fruit que de tous les « raisonnements qu’on pourrait faire là-dessus1. »
Quesnay partageait les idées de Morgagni sur le mécanisme de la formation des abcès métastatiques, et il les avait exposées dans son Traité de la suppuration. Il ne croyait pas, selon ses propres expressions, à un simple dépôt de matières repompées, mais il attribuait les abcès à un travail inflammatoire déterminé par la présence du pus (p. 334). Voici ses paroles : «On a quelquefois trouvé « dans ceux qui meurent, huit ou dix jours et même plus
< J. L. Petit, t. I, p. 12. Édit, in-12.
de l’infection purulente ou PYOÉMIE. 23
<( longtemps après que les premiers accidents de la résorp- « lion ont paru , des inflammations et des abcès ensemble, «tantôt dans les poumons, le plus souvent dans le loie, «et quelquefois dans le cerveau; d’où il paraît que les «abcès qui se forment à la suite d’une résorption sont «rarement de simples dépôts produits par la simple col- «lection des matières repompces, et qu’ils sont, au con- « traire, presque toujours la suite d’une inflammation «causée par ces matières. Ces abcès doivent être aussi la « cause de la suppression de la suppuration et de tous les «autres accidents qui l’accompagnent; c’est la cause que «l’on a prise pour l’effet, lorsqu’on les a attribués au «reflux du pus1. »
La diathèse purulente qui a, de nos jours, trouvé un défenseur habile et convaincu dans M. Tessier, avait déjà été préconisée par De Haen2, qui supposait la génération directe et spontanée du pus dans le sang, opinion contredite par tous les observateurs et généralement abandonnée.
Le mélange du pus au sang avait donc été considéré, par les hommes de l’art les plus éminents du dix-septième et du dix-huitième siècles , comme la cause des accidents auxquels nous avons donné le nom pyoèmie , et ce mélange était expliqué 1° par l’absorption directe du pus par les veines et les lymphatiques, 2° par l’introduction du pus dans les vaisseaux érodés ou blessés, 3° par la production spontanée du pus dans le sang. Un dernier mécanisme, auquel on a, de nos jours, assigné un rôle exclusif,
1 Quesnay, Traité de la suppuration.
~ De Haen, Ratio medendi, t. I, p. 102-126. Paris, 1761.
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manquait encore, la phlébite; mais il avait été indiqué par Hunter, et telle est la voie que la vérité dut suivre pour parvenir a se faire entendre d’hommes aveuglément décidés à repousser toute explication entachée de la moindre apparence d’humorisme.
Hunter avait remarqué les funestes accidents qui accompagnent assez fréquemment la phlébotomie, et ses dissections lui avaient montré les diverses formes de la phlébite adhésive, suppurative et ulcérative.
« Dans tous les cas où le tissu cellulaire , dit-il , devient «le siège d’une inflammation violente, soit spontanée, «soit consécutive a une lésion traumatique, comme une «fracture compliquée ou une opération chirurgicale, les « membranes des grosses veines qui traversent la partie «enflammée deviennent également le siège d’une inflam- «mation considérable, et l’on voit s’établir a leur surface «interne l’inflammation adhésive, l’inflammation suppu- «rative et l’inflammation ulcérative. En effet, dans les «cas de cette espèce, la cavité des veines m’a présenté «dans certains points des adhérences, dans d’autres du « pus et dans d’autres des ulcérations. Sous l’influence de «cet état, il se formerait des abcès dans les veines, si le « pus n’était emporté très -souvent vers le cœur avec le « sang .
«C’est dans les points où l’inflammation des tissus «ambiants a le plus d’intensité que la veine se montre le « plus enflammée ; c’est la aussi qu’après l’établissement « de la suppuration on trouve le pus le plus pur, et si l’on «examine le vaisseau à partir de cet endroit vers son «extrémité périphérique ou vers le cœur, on trouve le «pus de plus en plus mélangé avec le sang.
« Examinant le bras d’un homme mort à l’hôpital Saint-
«Georges des suites d’une saignée au bras, je trouvai « les veines enflammées et adhérentes en différents points. «Mais au delà de l’aisselle où la veine avait suppuré, il «ne s’était pas formé d’adhérences, de sorte que le pus «avait eu un libre passage dans la circulation générale, et «c’était probablement cette circonstance qui avait causé «la mort. »
«Beaucoup de chevaux, dit encore Hunter, meurent « des suites de la saignée de la veine jugulaire ; mais quelle «est la cause particulière qui détermine leur mort? C’est «ce que je n’ai pu découvrir. La mort peut résulter de ce «que l’inflammation se propage jusqu’au cœur, ou de ce « que le pus sécrété à la surface de la veine, arrive en quan- « tité considérable au cœur et se mêle au sang1. »
L’on est surpris que IIunter, après avoir jeté un regard aussi ferme et aussi sagace sur les phénomènes de la phlébite, n’y ait pas immédiatement rattaché les suppurations viscérales, si clairement attribuées par ses devanciers a la présence du pus dans le sang. Mais il faut considérér que Hunter, esprit puissant et original , doué d’un véritable génie d’observation , n’était ni érudit ni savant. Remarque que nous ne faisons pas comme un reproche, mais pour expliquer le point d’arrêt de Hunter dans la voie des découvertes dont il venait d’ouvrir la barrière.
Depuis l'important Mémoire sur l’inflammation des veines, lu par Hunter en 4784, nous ne connaissons aucun auteur qui ait repris la question de l’introduction du pus dans le sang jusqu’à Iïogdson, dont le Traité sur les
1 Hunter , Œuvres complètes; traduction de Riciielot, liv. 13, p. 643-648. Paris, 1841.
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maladies des veines el des artères parut en 1815. Cet habile chirurgien décrivit la phlébite avec beaucoup de soin, et signala des cas nombreux dans lesquels du pus avait été trouvé dans les veines. 11 en avait rencontré dans les sous-clavières, la veine cave inférieure, etc.
«Dans plusieurs cas, dit-il, de fièvre puerpuérale, le «docteur Clarke a trouvé les veines de l’utérus remplies «de pus. M. Vilson a vu chez une femme morte quatre à « cinq semaines après l’accouchement , les membranes des «principales veines de l’utérus épaissies et leurs cavités «partiellement oblitérées. Les veines iliaque commune, « iliaques externe et interne et leurs plus grosses branches, «particulièrement celles qui ramènent le sang de l’uté- « rus , ainsi que les veines émulgentes et spermatiques , «offraient des traces d’inflammation. Il y avait du pus «bien formé dans la veine cave. Hogdson fait remarquer «(p. 392) que les symptômes avaient dans les phlébites « étendues et suppurées une analogie frappante avec ceux «delà fièvre typhoïde. L’irritation constitutionnelle est « accompagnée d’une faiblesse plus grande que dans toute « autre inflammation aiguë en général. Cette circonstance «peut provenir de l’étendue de la surface enilammée, « mais il n’est pas non plus impossible qu’elle soit un effet « produit sur le système nerveux par le pus sécrété dans ale vaisseau et mêlé au sang en circulation L»
Hogdson ne connaissait probablement pas l’opinion de Boerhaave , de Morgagni , de Van Swieten sur le mélange du pus au sang 5 mais au moins l’importance d’une telle supposition ne lui avait pas échappé non plus qu’à Hun-
1 Hogdson , Traité des maladies des artères et des veines. Paris,
DE L’iNFECTION PURULENTE OU PYOÉMIE.
ter, tandis que Breschet, qui publia en 1817 la traduction d'HoGDSON et qui a donné dans ses notes une description assez exacte de la phlébite, n’a pas même soupçonné la réalité ni la valeur d’un pareil phénomène, et il attribue tous les accidents a l’inflammation veineuse, sans chercher, à établir aucune relation de cause a effet entre le pus produit dans cette affection et les abcès des poumons et les épanchements purulents des plèvres et des articulations qui constituent une lésion concomitante si fréquente.
Cependant Rires avait déjà publié, en 1816, dans le huitième volume des Mémoires de la société médicale d’émulation, des recherches sur la suppuration des veines, dont le pus, disait-il, devait pénétrer dans le sang et produire rapidement la mort.
«J’ai rencontré, dit Ribes , du pus et une véritable «sanie dans les veines enflammées qui entouraient les « érysipèles gangréneux ; la même chose se remarque dans «la péritonite. Dernièrement j’ai fait l’ouverture d’une «femme morte d’une inflammation du bas-ventre quel- «ques jours après sa couche. Elle avait presque toute «les veines de l’abdomen remplies de sanie purulente. « M. Chaussier , qui a de fréquentes occasions de faire ces «sortes d’ouverture, trouve souvent de la suppuration « sanieuse dans les veines des viscères de l’abdomen chez « les femmes mortes à la suite des couches et avec inflam- «mation du péritoine.
«D’après ces observations et la disposition des veines «abdominales, relativement à la matrice, ne pourrait-on « pas penser que c’est pour cela que les maladies de l’uté- «rus chez les femmes qui viennent d’accoucher sont si « promptement mortelles? Le désordre qui a lieu sur toutes
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«les parties de l’abdomen , dans le cas de péritonite, suf- « tirait aisément pour causer la mort; mais l’on conçoit «que toutes les branches de la veine porte ventrale se «trouvant remplies d’un pus sanieux, la circulation ne «peut continuer sans faire rapidement périr. La mort «prompte et presque subite qui arrive dans quelques cas «a des personnes affectées d’un érysipèle, même léger, «ne pourrait-elle point être attribuée au passage dans la «circulation d’une plus ou moins grande quantité de ma- « tière purulente contenue dans les cavités des veines sur «lesquelles siège la maladie? Je ne suis pas éloigné de le « croire. »
Ribes, quoique moins explicite que Boerhààve, Van Swieten, Morgagni, Quesnay, Hunter , etc. , avait entrevu la cause et le mécanisme de l’infection purulente , et, à partir de cette époque, nous allons voir les esprits marcher dans celte voie qu’ils s’imaginaient avoir dévouverte.
En 1821, A. Mazet analysait dans le t. X , p. 150, du Journal complementaire du dictionnaire des sciences médicales une leçon de J. S. Rodriguès , chirurgien espagnol, sur le sujet : D’une espèce d’abcès provenant du pus en circulation dans les humeurs. «L’auteur du mémoire, « disait Mazet , pense que le sang peut servir de véhicule «au pus, soit que celui-ci s’y soit formé spontanément, «soit qu'il y ait été porté par voie d’absorption. Cette «hypothèse lui sert à expliquer la rapidité avec laquelle « de vastes foyers purulents se forment dans diverses par- « lies , sans que ces parties aient été le siège d’une inflam- « mation préalable. »
La question de la pyoémie reparaissait clairement,
DE LINFECTION PURULENTE OU PYOÉMIE. 29
comme on le voit, et Erdmann, cité par M. Dézeimeris1, d’après M. Velpeau, avait également compris l'importance d’un tel problème.
En 1823 , M. Velpeau indiqua dans sa thèse inaugurale (Paris, n° 16) quelques idées semblables, qu’il a présentées depuis comme une doctrine complète de la pyoémie. Voici le jugement que le célèbre professeur a porté sur sa thèse, dans les première et deuxième édition s (1832-1 839) de sa médecine opératoire.
«Frappé de leur fréquence (abcès métastatiques) et de « leur gravité , dès le principe de mes études médicales , «j’en fis de bonne heure l’objet de mes recherches suivies, «croyant, d’après un premier fait observé à l’hôpital de «Tours en 1818, en avoir saisi la véritable étiologie. Con- « firmé dans mon opinion par ce que je rencontrai de «semblable ensuite, soit a Tours, soit à Paris, je crus « pouvoir en dire ma pensée dans mes leçons publiques «en 1821 et 1822, puis dans ma thèse de réception en « 1823. Je soutins donc que les dépôts purulents qui sur- « viennent si souvent dans les viscères a la suite des opé- « rations, des plaies ou des suppurations de toutes sortes, « devaient être rattachés non à autant de plilegmasies idio- «patliiques séparées , mais bien a une altération du sang, «a l’entrée du pus dans le torrent circulatoire, et à son « transport au milieu des organes , soit qu’il vînt de la « plaie, soit qu’il fût sécrété par les veines environnantes. »
J’ai cité ce passage2 pour montrer combien les esprits les plus éminents s’abusent souvent sur la valeur de leurs aperçus scientifiques, et combien il est difficile de rester
1 Dict. de méd. , 2e édit. , t. I , p. 100.
2 Médec . opératoire, 1. 1, p. 97. Paris, 1839.
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équitable dans les questions de priorité. Voici les propres expressions de M. Velpeau, consignées dans sa thèse, en 1823; elles n’offraient rien de nouveau, et étaient beaucoup moins explicites que celles des précédents auteurs dont nous avons rappelé les ouvrages.
ail n’est pas toujours nécessaire, disait M. Velpeau, «(§§ 18, p. 20), d’admettre une cause étrangère a la sup- «puration pour expliquer les métastases; le plus souvent «c’est le pus lui-même qui est la cause primitive.»
Telle était, en effet, l’ancienne doctrine chirurgicale, et les transports et les dépôts du pus en nature avaient été admis dès une haute antiquité.
«P. 21. Aucune de nos parties ne peut être longtemps « baignée de pus, sans qu’une plus ou moins grande quan- « tité de ce fluide ne soit reprise par les lymphatiques et par «les veines, et mêlée aux autres fluides circulatoires. Porté «ainsi par la circulation générale dans tous les organes, « il tend continuellement a les altérer ou a les détruire, et « ses effets seront d’autant plus meurtriers et plus prompts « qu’il en sera résorbé une plus grande quantité, et que son « action sera portée sur un organe plus essentiel à la vie. »
Cette systématisation de la résorption du pus repose sur une double erreur. La première consistant à admettre l’absorption par les lymphatiques et les veines , la deuxième a considérer ce phénomène comme constant dans toutes les plaies baignées par le pus ; ce que l’expérience ne confirme nullement.
M. Velpeau a donné comme preuve de la résorption du pus un exemple qu’il ne reproduirait certainement plus aujourd’hui. Il s’agissait d’un jeune enfant portant un vésicatoire au bras :
«En 1823, la plaie devient plus rouge, plus irritée; la
«suppuration diminue, il se développe de la fièvre, le «vésicatoire ne donne plus; l’enfant est de plus en plus «souffrant; enfin, au bout de cinq a six jours, on dé- « couvre un abcès sous l’aisselle» (p. 20 et 21).
Il est évident que ce cas n’avait aucune valeur pour la doctrine de la résorption purulente; mais il n’en est pas de même du suivant, qui nous montre M. Velpeau revenant à une appréciation sagace, mais nullement nouvelle des phénomènes produits par le mélange du pus au sang.
a Non-seulement les matériaux du pus sont absorbés «et reportés avec la masse des fluides dans les solides «qu'ils irritent plus ou moins, mais encore le pus lui- «même peut être pris tout formé dans les foyers où il se « trouve rassemblé en grande quantité, et parcourir ainsi «tous les canaux vasculaires pour être déposé par eux «dans les tissus des différents organes. Je pourrais em- « ployer une foule d’arguments pour défendre cette opi- « nion , mais j’aime mieux rapporter une observation dans «laquelle on verra s’il est par trop ridicule d’admettre le « transport du pus tout formé, comme le pensaient Galien «et son école, d’un organe a l’autre.))
Ce fait est celui d'un jeune homme succombant à une pyoémie au dix-huitième jour d’une fracture compliquée de la jambe, et il aurait dû révéler à M. Velpeau d’autres idées que celles déjà soutenues par Galien;
«A l'autopsie, tous les organes étaient couverts de « foyers purulents plus ou moins considérables. Les reins « et les poumons en renfermaient quelques-uns seulement. «La rate, le foie en contenaient des douzaines. Il y en « avait au moins quinze ou vingt dans le cerveau. Le cœur «lui-même en offrait huit ou dix. Toutes ces collections «variaient par le volume, depuis celui d’un pois ordinaire
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«jusqu’à celui d’une noix. Le pus qui les formait était «blanc, épais, bien conditionné. Il semblait qu’on avait « fait artificiellement les petites pocbes qui le renfermaient, « en écartant les fibres des organes dans lesquels tous ces «petits abcès étaient placés. Ils étaient, en effet, tous par- «faitement circonscrits, et le tissu de l’organe dans leur «intervalle n’était pas autrement altéré, si ce n’est que la «couleur en était un peu plus prononcée que dans l’état « naturel. Quelque entêté qu'on soit du solidisme, je doute «qu’on puisse se refuser a croire que, dans ce cas, le pus «ait été déposé a peu près tout formé dans ces différents «foyers. Je ne vois pas du tout quelle raison on pourrait «donner du contraire» (p. 22).
M. Velpeau donnerait aujourd'hui très-facilement celte raison, et la doctrine si ancienne et si justement combattue des métastases purulentes, ne pouvait être remise en honneur par la répétition de faits depuis longtemps déjà observés et discutés, et dont l’explication avait toujours manqué de preuves positives. Je ne comprends pas comment M. Velpeau a cru avoir signalé dans sa thèse le rôle du pus sécrété par les veines, car je n’y ai pas découvert un seul mot relatif a ce sujet, et comme c’est par l’étude de la phlébite que l’on est réellement revenu a celle de la pyoémie, nous devons en conclure que sa dissertation publiée en 1823, n’a eu et ne pouvait avoir aucune influence considérable sur l’état des esprits, ni sur la marche de la science a cette époque.
En 1824, M. Blandin avait soutenu dans sa thèse inaugurale (Paris, n° 216) que les engorgements viscéraux développés a la suite des opérations étaient des tubercules aigus, suite de pneumonies ou d’hépatites lobu-
] aires. C'était un retour vers la même opinion déjà exprimée par Morgagni : « Nempè tubercula plerumque in- « ventes , sive in pulmonibus , sive in ipso jecere , non « omnia fuisse suppurata : Q-uid ? si œgro morienle, necdum « uUa essent quœ pus habere inciperent .» Morgagni avait pris le soin de faire remarquer que dans les cas de cette nature, les tubercules dépendaient manifestement de l’absorption du pus, qui en avait été la cause, puisque les malades n'avaient jamais souffert précédemment de l'abdomen , ni de la poitrine.
Il ne faudrait pas jeter au reste trop de défaveur sur le mot de tubercules aigus employé par Morgagni et par M. Blandin. C’était une simple dénomination donnée aux abcès métastatiques, dont la ressemblance avec les tubercules ordinaires était fort grande, et nous verrons en 1826 M. Velpeau employer encore ce terme de tubercules, pour indiquer les abcès qui nous occupent.
Ribes fit paraître en juillet 1825 ( Revue médicale ) de nouvelles recherches sur la phlébite, dans lesquelles il signalait avec force les effets extrêmement graves de l'introduction du pus dans le sang, tantôt ce pus provenait d’une phlébite, tantôt il l'avait rencontré dans des veines parfaitement saines. «Il peut se rencontrer, disait Ribes, «du pus dans les veines, quoiqu’il n’y ait d’inflammation «dans aucun point de ces vaisseaux-, alors il doit avoir «pénétré par absorption.» Ribes n’avait pas négligé l’étude des altérations organiques. « J’-ai presque toujours «vu, dans les cas de phlébite, la plèvre costale altérée par « l’effet de l’inflammation; j’ai trouvé beaucoup de sérosité « dans la poitrine, surtout lorsque les poumons étaient en «même temps affectés.»
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Une remarque fort remarquable de Ribes est celle-ci : «Nous avons vu avec le plus grand étonnement que la «circulation se rétablissait dans quelques veines enflam- «mées après y avoir été interrompue, et nous avons tou- « jours observé que les accidents augmentaient après ce « retour de la circulation, surtout les accidents cérébraux.» Ce qu’il attribuait à ce que la matière purulente contenue dans la veine était alors entraînée dans le torrent circulatoire.
En 1826, M. Cruvelhier signalait dans une note de la nouvelle Revue médicale quelques expériences tendant a prouver que l’injection du mercure dans nos tissus donnait lieu à la formation des tubercules, et en exposant sa théorie de l’inflammation, dans le même journal (1826), il démontrait que les globules mercuriels injectés dans les veines occasionnaient des tubercules suppurés du foie, des poumons et de tous les autres organes dans lesquels ils avaient été déposés. Ce travail, qui était la reproduction d’expériences faites par M. Gaspard1, n’avait pas un rapport direct avec l’étude de l’infection purulente, mais il conduisait par analogie à l'idée de l'action irritante des globules de pus, et il fut bientôt invoqué par les pathologistes qui poursuivaient avec ardeur cette dernière question.
C’est dans cette année 1826 que M. Velpeau inséra dans la Revue médicale une série d’articles sous le titre : Des altérations du sang dans les maladies. Dans ce travail fort remarquable, l’auteur chercha à démontrer la parti-
1 Journal de physiologie expérimentale de M. Magendie , 1822.
cipation des liquides aux modifications morbides exprimées symptomatiquement par les solides. Le cadre de ces recherches était très-vaste, et ce n’était pas seulement les intoxications purulentes qu’il embrassait, mais aussi les viciations du sang par l’affection cancéreuse. Dans un cas de tumeurs encéphaloïdes ayant occasionné la mort, M. Velpeau disait : «En sorte que partout le «sang était loin d’offrir ses caractères naturels, sans que «pourtant on puisse dire positivement qu’il renfermait «les matériaux de la matière encéphaloïde1.»
Quoique la confusion produite par l’examen simultané de deux sujets aussi différents que les infections cancéreuse et purulente dût nuire beaucoup a l’effet général de ce mémoire, dont le titre même était trop vague et rappelait des idées trop anciennes et trop connues pour exciter beaucoup d’attention, on ne saurait méconnaître cependant la vigueur des aperçus et des preuves accumulées par M. Velpeau à l’appui du mélange du pus au sang.
A l'aspect des désordres produits, M. Velpeau se demandait s'il y avait eu la une simple continuité inflammatoire, une phlegmasie générale ou une phlébite, et après avoir combattu ces suppositions, il ajoutait : «Nous pen- «sons que les fluides incontestablement altérés par l’ab- «sorption du pus ont dû jouer un rôle important dans la « production de tous les phénomènes2.» M. Velpeau, analysant l’histoire d’un malade mort de pyoémie déterminée par une fracture compliquée du coude droit, reprenait les mêmes questions et les expliquait ainsi : «En nous rë- « portant vers les fluides, tout se comprend de la manière
1 T. III, p. 83.
2 T. Il, p. 432; plus loin, p. 438.
HISTORIQUE
«la plus claire. Le travail pathologique n’a pas dépassé «le bras jusqu’il la formation d’une grande quantité de «pus; alors une résorption abondante est annoncée par «un tremblement violent; la matière du foyer principal «devient chaque jour de plus en plus irritante, par suite «de son contact avec l’air; chaque jour aussi son intro- «duction dans la circulation générale produit de nou- « veaux ébranlements. L’économie cherchant a s’en débar- «rasser, la dépose dans les poumons, dans les membres «inférieurs, en formant de nouveaux foyers qui de- « viennent de nouvelles causes de décomposition: Bien- «tôt le sang, de plus en plus altéré, cesse d’exciter «convenablement les organes, ne peut plus fournir à la « nutrition , et l’adynamie la plus complète se déclare gra- «duellement. Enfin arrive un moment où les humeurs «sont trop éloignées de leur composition habituelle pour «que la vie puisse se maintenir, et alors toutes les fonc- « tions s’arrêtent.»
Nous nous permettons de penser qu’il n’y avait rien de moins clair que toutes ces explications hypothétiques, dont pas une n’aurait supporté une discussion quelque peu scientifique , mais on ne saurait méconnaître néanmoins la tendance d’un esprit supérieur , et si la vérité n’était pas encore dégagée des mille erreurs qui en obscurcissent la source, c’est qu’il n’est pas dans notre nature de la faire jaillir limpide et pure dès ses premiers jets.
M. Velpeau fit encore paraître dans le quatrième volume du même journal 1 deux articles spécialement consacrés a l'infection purulente. L’un sous le titre : Sur la pleurésie à la suite des grandes opérations chirurgicales , ou d’une suppuration plus ou moins abondante (p. 380);
1 Revue médicale , 1826.
l’autre intitulé : Des abcès tuberculeux chez les sujets qui succombent aux grandes opérations chirurgicales , ou bien à la suite d’une suppuration plus ou moins abondante (p. 392).
Dans le premier mémoire la doctrine des métastases pururentes était simplement reproduite 5 dans le second, M. Velpeau précisait de plus en plus les phénomènes relatifs a la pyoémie qu’il désignait sous le nom (Y absorption du pus.
«Dans le temps (dit M. Velpeau, p. 393), M. Blandin, «alors élève interne à la Charité, avec lequel nous nous «étions plusieurs fois entretenu de nos recherches sur «l’altération du sang, eut la complaisance de nous com- «muniquer une note1, constatant que sur quinze sujets « morts dans le service de MM. Boyer et Boux , a la suite «d’opérations chirurgicales plus ou moins graves, on «avait trouvé du pus, fluide ou concret, rassemblé en «masses des volumes variés, et formant des tubercules «dans divers organes 5 que sur dix de ces individus, les « poumons seuls renfermaient de ces sortes de collections ; «que deux n’en avaient que dans le foie 5 que trois en «avaient simultanément dans le foie et dans le poumon; «enfin, qu’un seul en avait dans la rate et le rein droit. « A diverses reprises, M. Boux nous a parlé de ces mêmes « observations, qu’il a bien des fois renouvelées depuis dix « ans, et qui l’ont vivement frappé.»
M. Velpeau croyait reconnaître dans ces abcès tuberculeux l'origine de plusieurs sortes de tissus connus sous le nom d 'accidentels; il admettait qu’a la première période de formation se rattachaient les abcès, puis les tumeurs
1 Cette note devait être de l’année 1823 , M. Blandin ayant soutenu sa thèse pour le doctorat en 1824.
HISTORIQUE
plus dures, et dans les cas où les sujets eussent vécu. «Nous avons la conviction (disait-il, p. 397) qu’on eût « trouvé plus tard, a l’ouverture de leur cadavre, des alté- « rations que les hommes les plus versés dans les re- « cherches d’anatomie pathologique n’eussent point sépa- « rocs des tubercules et des squirrhes.»
M. Velpeau donnait aussi à cette époque le nom de tubercules aux collections purulentes dont nous nous occupons1; et il le rappelait dans les conclusions formant le résumé de son travail. Nous les transcrivons ici , parce qu’elles marquent très-nettement la différence progressive des idées de M. Velpeau pendant cette année 1826, et elles eussent frappé beaucoup plus vivement les esprits si les prémices en eussent été mieux dégagées d’une foule de suppositions très-hasardées.
«En résumé, disait M. Velpeau, nous avons observé «dans ces deux mémoires:
«1° Que les sujets qui meurent de maladies aiguës a «la suite d’opérations graves ou d’une suppuration abon- «dante, succombent le plus souvent a la pleurésie et a «la formation d’abcès plus ou moins nombreux dans les « viscères.
«2° Que cette pleurésie, non décrite2, forme une es- «pèce particulière qu’on pourrait appeler pleurésie puru - « lente des opérés.
« 3° Qu’elle diffère de la pleurésie simple, par sa marche «latente, quoique très-rapide, parce qu’elle se termine à «peu près constamment par la mort.
«4° Que les abcès indiqués n’acquièrent jamais un
1 Loco cit., p. 406.
2 Voy. le texte déjà cité du Mémoire de Bibes, p. 33, et la thèse de M. Boissat. Paris, 1822.
« grand volume ; qu’ils forment toujours de petits noyaux, « tantôt concrets, tantôt fluides.
*5° Qu'ils se développent spécialement dans le foie ou « les poumons, où ils peuvent donner naissance à une sorte « de tubercules et de tumeurs d’aspect squirrheux.
«6° Qu’ils font rarement naître des symptômes locaux «propres à en déceler l’existence.
«7° Que ces deux genres d’altérations se manifestent « sous l’influence de l’absorption du pus et de son trans- « port dans la circulation générale.
«8° Que les saignées semblent favoriser le développe- « ment de l’une et de l’autre de ces deux maladies.
«9° Enfin, que dans tous les cas où leur existence «n’était pas douteuse, les malades ont succombé, sans «qu’aucun traitement ait paru en enrayer la marche1.»
On pourrait consulter, sur le môme sujet, une thèse deM. Boissat2, ancien interne des hôpitaux de Paris, qui avait déjà , en 1822 , très-bien tracé l’histoire de la pleurésie des opérés. Dans ce travail antérieur même a la thèse de M. Velpeau, M. Boissat avait cité sept observations d'épanchements thoraciques mortels, et en en recherchant les causes, il s’était exprimé ainsi : « La cause en est-elle « dans la résorption du pus , que semblerait prouver la des- «siccation prompte de la plaie, ou plutôt cette dessicca- « tion n’est-elle que l’effet d'une irritation plus forte , fixée « sur la poitrine et suspendant tout travail dans la plaie3? »
L’on revenait peu a peu a l’observation sage et con-
1 Revue médicale, t. IV, p. 418, année 1826.
~ Essai sur les inflammations latentes de la poitrine consécutives à des lésions extérieures (Thèse pour le doctorat, n° 96; Paris, 1822).
3 Loco citât o, p. 24.
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sciencieusc des faits de pyoémie, dont l’esprit de système avait trop longtemps détourné les meilleurs esprits. Rose et Arnolt suivaient la même marche en Angleterre -, mais on n’avait pas encore dépassé les limites où nous avaient déjà précédés Boerrhave, Van Swieten et Morgagni. Le mélange du pus au sang semblait extrêmement probable, mais n’était pas matériellement démontré. Aussi ces essais étaient-ils traités d’ingénieuses hypothèses, que l’on admettait ou repoussait avec d’autant plus de facilité que des hommes d’une grande réputation les condamnaient hautement, et que Dupuytren s’en montrait l’adversaire déclaré.
C’est seulement ainsi que l’on peut s’expliquer le peu de retentissement produit par ces recherches au moment où Dance vint donner aux esprits la vive impulsion a laquelle nous obéissons encore aujourd’hui. Dans deux mémoires sur la phlébite, lus en grande partie en janvier 1828, a la Société anatomique, et insérés dans les Archives1, Dance prouva de la manière la plus péremptoire que du pus se formait dans les veines enflammées, et que ce pus mêlé au sang et porté dans la trame des viscères par la circulation, y devenait la cause de phénomènes d’une nature plus générale et d’une extrême gravité. Ce fut a partir de cette époque que le mot de phlébite devint synonyme de celui d’infection purulente. L’erreur, au reste, fut un élément de progrès, car a l’aide du mot phlébite, tout empreint des doctrines régnantes, l’idée des effets toxiques du pus mêlé au sang pénétra dans les intelligences les plus réfractaires a cette apparente résurrection de l’humorisme, et les envahit à leur insu. La
1 Voy. Arch. gén. de méd. , décembre 1828, janvier et février 1829.
transition fut même rendue d’autant plus douce que des hommes d'une valeur incontestable attribuèrent hautement toutes les collections purulentes secondaires, à des phlébites capillaires, et qu'on put se croire en droit d’oublier ou de négliger en quelque sorte le rôle du liquide pus. Dance lui-même ne paraissait pas avoir adopté une opinion bien tranchée sur le mode d’action du pus mélangé au sang. Il semblait aller au devant de toutes les explications sans s’attacher à aucune, alin de ne pas être dépassé par les démonstrations ultérieures que sa sagacité lui faisait prévoir, et de l'a beaucoup d’obscurité et d’incertitude dans ses expressions : «Le mot de métastase «est, dit-il, insuffisant.» Plus loin il ajoute : «Si le pus «est capable d’enilammer nos organes, pourquoi n’altè- « rerait-il pas le sang avec lequel il est d’abord en contact?» Enlin, après plusieurs aperçus du même genre, il s’exprime ainsi : «D’après toutes ces raisons il nous semble «plus conforme a l’explication des faits d’admettre que «le sang s’imprégnant plus ou moins de molécules puru- « lentes, devient un agent de perturbation générale et «d’irritation locale, dont les effets sont de déterminer des «phénomènes généraux extrêmement graves, auxquels «succèdent des inflammations promptement purifères.»
Il était certes difficile à cette époque d’aller plus loin, et les paroles de Dance sont restées l’expression de faits parfaitement observés.
Cet auteur n’avait pas tout a fait échappé a l’influence des mots adoptés , car il est le premier a donner le nom de phlébite aux phénomènes propres à la pyoémie.
«Trois ordres de symptômes correspondant à autant « de degrés delà phlébite nous semblent devoir être admis «dans l’histoire générale de cette maladie. Le premier
HISTORIQUE
«ordre est caractérisé par des phénomènes locaux, sans « fièvre ; le second, par des phénomènes généraux joints «aux précédents, et en rapport avec l’étendue et l’inten- «sité derinllammation veineuse; le troisième, enfin, par « des phénomènes plus graves et d’une autre nature, indi- « quant le passage du pus dans le sang et le développe- « ment de complications variées. Ce sont, comme nous «l’avons dit, des frissons plus ou moins répétés, un grand «état de prostration, une altération profonde de la face, «un délire léger sujet a des exacerbations nocturnes, « une accélération et une mollesse remarquables du pouls, « une gêne plus ou moins grande de la respiration, etc.»
Dance aurait dû ne pas consacrer un nom commun à deux maladies essentiellement distinctes, mais il avait été entraîné h cette confusion par ses idées sur l’étiologie de la pyoémie, qu’il tendait a faire constamment dépendre d’une phlébite primitive.
«Plusieurs médecins ont attribué à l’absorption simple «du pus la formation de ces abcès que nous considérons « comme consécutifs a la phlébite. Nous sommes loin de «nier cette absorption ; mais nous affirmons n’avoir ren- « contré le plus souvent des abcès de cette nature que «dans les cas où il existait préliminairement une infiam- «mation veineuse, et nous sommes porté a penser que «dans ceux où cette inflammation n’a point été indiquée, «comme cela nous est arrivé à nous-même, on n’avait «pas fait toutes les recherches suffisantes pour être en «droit de nier absolument son existence. Sans vouloir « cependant être exclusif sur cette opinion, nous prions le «lecteur de faire attention aux circonstances suivantes.»
Dance revient alors sur toutes les preuves qu’il a déjà exposées en faveur d’une phlébite primitive, et malgré
ses prudentes réserves, on voit que telle est sa conviction. A cet égard, il était réellement moins avancé que plusieurs de ses prédécesseurs; mais il se rendait l’organe de l’opinion générale, et cette erreur partagée ajoutait à sa force d’entraînement et de persuasion.
Personne jusqu’à Dance n’avait aussi bien exposé la formation des abcès pulmonaires métastatiques , et la description qu’il en a faite mérite certainement d’être rappelée, et montrera combien certains observateurs ont dévié de ce remarquable point de départ.
«La manière dont se développent ces noyaux de sup- «puration appelle une attention particulière. Du sang « extravasé ou du pus contenu dans des veines capillaires «paraissent être le premier élément de leur formation. «Bientôt succède une petite ecchymose d’un noir foncé «qui sert de base à un engorgement dur, arrondi et noi- «ràtre, lequel s’infiltre de pus, et se convertit en très- «peu de temps en un véritable abcès, qui se ramollit du «centre à la circonférence, étant ordinairement envi- «ronné par un tissu pulmonaire entièrement sain. Aussi « l’on peut admettre trois degrés dans leur développement. «Le premier consiste dans une sorte d’infiltration san- «guine au milieu de laquelle on rencontre quelquefois « une ou deux veinules pleines de pus; le second, dans la « formation d’un noyau dur, noirâtre, puis blanchâtre; le « troisième enfin, dans le ramollissement et la conversion «en foyer purulent, d’abord du centre, puis de la totalité «de l’engorgement. Ces foyers ne conservent alors au- «cune apparence de leur première origine; cependant il « est quelquefois possible de suivre des veines jusqu’à leur «voisinage, et même dans leur cavité.»
Il ne manque à ce tableau qu’une indication plus pré-
HISTORIQUE
cise do la cause première de cette ecchymose et de ces phlébites capillaires, que Dance signale comme origines des abcès métastatiques. Ce sont, comme nous le démontrerons, les globules de pus qui sont le point de départ des suppurations ultérieures , mais Dance n’était pas complètement éclairé sur ce sujet, et l’altération du sang lui paraissait jouer un rôle important, quoique trop hypothétique , pour qu’il dût s’en occuper. Une telle opinion résultait de tout son travail et de ses paroles même déjà citées : « Le sang mêlé au pus devient un «agent de perturbation générale, et d’irritation locale. »
Le mémoire de Dance causa une impression profonde, en raison de l’abondance, de la rationalité et de la certitude des preuves accumulées à l’appui de cette doctrine à peu près nouvelle aux veux de ses contemporains : que l’introduction du pus dans le sang était la véritable cause de tout un ordre de complications, dont on n’avait pas encore généralement compris l’immense importance-, et quoique des travaux d’une valeur capitale eussent été précédement publiés, il faut reconnaître qu’à partir seulement du mémoire de Dance, la question de la pyoémie fut définitivement fixée.
Dans la même année, Maréchal soutenait sa dissertation inaugurale : Sur les altérations qui se développent au sein des principaux viscères, à la suite des blessures et des opérations 1 .
Dans ce travail, Maréchal s’occupait beaucoup plus de l’absorption du pus par les veines que de la phlébite, et sans s’expliquer très-clairement sur ce mode d’absorp-
1 Thèse n° 43. Paris, 1828.
DE L’iNFECTION PURULENTE OU PYOÉMIE. 45
lion, qu'il ue supposait pas plus difficile que celui de toute autre substance vénéneuse (p. 26), il l’admettait surtout «quand une ou plusieurs veines sont ou largement ouvertes, ou coupées tout à fait en travers. Leurs «extrémités béantes et plus ou moins largement ouvertes « h la surface des plaies, où se produit et où séjourne quel- «quefois la matière purulente, doivent s’en charger avec «d’autant plus de facilité que par l’effet des mouvements «de la dilatation de la poitrine il existe, ainsi que l’ont «démontré les expériences de M. Barry, dans les prin- «cipaux troncs du système veineux et jusque dans les «veines des membres un mouvement d’aspiration qui, «dans l’état naturel, facilite singulièrement le cours du «sang veineux qui produit, dans les expériences, l’ascen- «sion d’un liquide coloré dans un tube adapté h Tune des «veines, et le passage de ce liquide dans le torrent de la « circulation , et qui dans les circonstances dont nous par- « Ions doit produire le même effet sur le pus au milieu «duquel baigne l’extrémité tronquée de la veine1.»
«C’est a l'absorption du pus opérée par les veines, au « mélange avec le sang de ce fluide de nouvelle produc- «tion que l’on doit rapporter ces singulières collections «purulentes, véritables abcès métastatiques ou par con- « gestion. Charrié avec le sang, qui devient son véhicule, «le pus dont la consistance est beaucoup plus grande, ne «traverse qu’avec difficulté les vaisseaux capillaires des « organes vers lesquels il est porté. Le pus retenu en quel- «que sorte par un obstacle mécanique est forcé de s’ar- « rêter, et produit la collection que j’ai décrite.
«Le développement de ces abcès intérieurs coïncide
1 Loco citât o.
HISTORIQUE
« toujours avec l’existence d’une large surface en suppu- « ration, d’une plaie plus ou moins étendue, surtout quand «de grosses veines ont été coupées, comme après les am- « pu talions des membres, avec l’existence de vastes foyers «développés très-rapidement. J’en ai rencontré deux fois «après l’amputation de mamelles cancéreuses, et dans «l’un de ces cas, outre ceux que renfermaient les pou- «mons et le foie, il y en avait une quantité innombrable «au milieu de la substance encéphalique. J’en ai trouvé «cinq ou six fois sur le cadavre d’individus qui avaient «subi l’opération de la taille, après la mort de plusieurs « malades qui avaient succombé à des abcès urineux déve- « loppés par suite de la rupture par contusion de l’urèthre, «et dans une autre circonstance a la suite d’un cathété- «risme forcé. J’eus une fois l’occasion d’en trouver dans «les poumons après l’incision d’une hydrocèle. Ces abcès «existaient en nombre considérable dans le poumon droit « d’un jeune homme auquel M. Roux avait pratiqué la liga- «ture de l’artère crurale, opération par suite de laquelle «il s’était manifesté une phlébite très-étendue. J’en ren- « contrai également sur quatre individus qui succombèrent «après l’opération de la fistule à l’anus. Sur trois d’entre «eux, il n’y en avait que dans le foie; sur le quatrième , «les poumons et le foie en présentaient également1.»
Selon Maréchal, et comme on l’a parfaitement constaté depuis lui, les abcès métastatiques pouvaient avoir leur siège dans presque tous les organes de l’économie ; cependant les poumons, le foie, les reins, la rate, le cerveau, etc., en étaient particulièrement atteints, et il en avait rencontré dans le cœur, dans les muscles et dans les interstices de ces organes.
1 Loco citai o , p. 20 et 21 .
DE l’iISFECTION PURULENTE OU PYOÉMIE.
«Ces collections, ajoutait-il, peuvent s’observer à la « fois dans presque tous les organes, mais le plus ordinairement on ne les trouve que dans un seul ou dans quel- «ques-uns d’entre eux seulement.
«Elles paraissent se développer de préférence dans les «parties les plus extérieures des organes dans l’épaisseur « desquels elles ont leur siège. Elles sont rarement uniques. « Il en est de la grosseur d’un pois et au-dessous, d’autres «égalent le volume du poing. Elles ont une forme arrondie «et globuleuse, quelquefois cependant irrégulière et iné- « gaiement circonscrite. En général, elles affectent la pre- «mière de ces deux formes, quand elles sont situées proie fondement, au milieu du parenchyme des organes qui «les enveloppe de toutes parts; et la seconde, au con- « traire, quand elles existent a la surface et qu’elles sont «placées plus ou moins immédiatement à nu au-dessous «de la membrane séreuse. Existent-elles au niveau des «bords qui séparent les uns des autres les lobes et les «différentes faces du poumon, du foie, etc.? La forme de «ces bords n’éprouve ordinairement aucun changement; «mais toute leur épaisseur est envahie par le pus qui en «altère la couleur et la consistance.
«La matière que renferment ces collections ne se pré- « sente pas toujours sous le même état et avec les mêmes «caractères. Elle est d’abord seulement infiltrée au milieu de la substance parenchymateuse de l’organe qui « s’en trouve dépositaire; est-elle encore infiltrée en quan- «lité peu considérable et à peine sensible, elle ne peut « manifester sa présence au milieu de la substance paren- «chymateuse gorgée de sang, comme ecchymosée, et «dans un état analogue, mais non semblable, pour le « poumon , a l’hépatisation rouge. A ce dégré, l’altération
HISTORIQUE
AS
«se présente sous la forme de petites tumeurs assez con- «sistanles, d’une coloration rougeâtre, assez bien limi- «tées, faciles à distinguer du tissu sain qui les entoure. «La quantité de pus devenant plus considérable, ces «petites tumeurs prennent de plus en plus une teinte «grisâtre, et acquièrent une consistance qui, dans le «poumon, le foie, etc. , permet de les sentir facilement; «on en fait suinter par l’incision des gouttelettes de pus, «état analogue dans le poumon â l’hépatisalion grise.
«Si le pus est en plus grande quantité, on distingue â «peine le tissu de l’organe. Les parties altérées se pré- « sentent sous l'apparence de masses arrondies ou irrégu- «lières, d’un blanc sale ou jaunâtre, ayant quelquefois «assez de consistance pour qu’on puisse les confondre « avec la matière tuberculeuse dont elles n’ont point cepen- «dant la friabilité. Ces masses sont formées par une ma- « tière épaisse et très-concrète.
«Quand l’altération est portée plus loin, il en résulte «un véritable abcès. Le liquide qui forme ces abcès, quel- «quefois mêlé à la matière concrète, est séreux, mal éla- « boré, jaune ou verdâtre, peu consistant et semblable «au pus des abcès froids et scrofuleux, tandis que dans «d’autres cas le pus est homogène et bien lié.
«La surface interne de la cavité accidentelle est quel- «quefois tapissée par une fausse membrane couenneuse, «analogue à celle qu’on observe à la surface interne des «abcès ordinaires, tandis que le plus souvent elle en est «dépourvue et que le pus baigne â nu la surface de l’or- «ganequi l’entoure. Souvent ces. abcès sont anfractueux «ou bien partagés en plusieurs cavités secondaires plus «petites par des brides filamenteuses, celluleuses et vas- « culaires; quelquefois l'on rencontre au centre ou â la
«surface interne de ces foyers une espèce de détritus «analogue à ce qu’on observe dans certains dépôts à la «fois phlegmoneux et gangréneux.
«Ces infiltrations purulentes, ces abcès sont toujours «très-exactement limités, et si le tissu qui les entoure et «les enveloppe immédiatement n’offre pas une intégrité «parfaite, on n’y rencontre pas cependant les caractères «anatomiques de l’inflammation et surtout d’une inflam- «mation assez intense pour être suivie de suppuration. «Assez souvent, autour de chaque collection, il existe «une zone, une aréole de quelques lignes, dans l’étendue «de laquelle le tissu de l’organe paraît plus foncé en cou- «leur, comme ecchymosé , d’un rouge jaune, brun ou « verdâtre 5 dans quelques cas cette zone ne se voit pas , et «il 11’existe aucun intermédiaire entre la collection puru- « lente parfaitement limitée et circonscrite, et l’état tout «â fait sain du tissu qui forme les parois du foyer1. »
Nous n’avons pas reculé devant la longueur de ces citations, en raison de leur haute importance. Les observations anatomo-pathologiques de Maréchal sont d’une telle exactitude que l’on y a peu ajouté , et si nous sommes parvenus à surprendre d’une manière encore plus précise la marche et les diverses périodes de développement des abcès métastatiques, c’est en les suivant pour ainsi dire heure pour heure dans nos expériences sur les animaux.
M. Blandin, dans un mémoire sur quelques accidents très-communs à la suite des amputations, revenait sur le même sujet1, en faisant jouer à la phlébite, a l’exemple de Dance, un rôle exclusif, et il exposa ses idées sur ce
1 Loco citato, p. 13 et 14.
- Journal hebdomadaire , t. III. 1829.
HISTORIQUE
sujet dans l’article Amputation du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques*.
«Sur vingt-trois observations d’individus morts des «accidents amenés par des amputations que nous avions «pratiquées nous-même, dit M. Blandin, ou que nous « avions vu pratiquer, il en existe dix-huit dans lesquelles «nous avons noté une phlébite. Cette lésion , dans le cas « qui nous occupe , est chose fort commune , et nous ne «doutons pas que si elle a été souvent méconnue, c’est «faute de recherches assez opiniâtres pour la constater. « Le pus que l’on trouve dans les veines des amputés s’y «présente sous trois états : 1° à l’état de mélange intime « avec le sang qu’il rend plus noir et plus fluide , 2° a l’état « de sanie grisâtre et sanguinolente plus ou moins liquide, «3° à l’état de pureté parfaite. Toujours ces trois espèces «de pus se trouvent â la fois chez le même individu. Le «premier, répandu partout, circule dans toute l’écono- «mie; le second existe dans des veines plus rapprochées « du moignon et est mêlé avec le sang en grande propor- «lion; le troisième occupe un point encore plus excen- « trique et remplit les veines enflammées. »
Sans doute les effets de mélange du pus au sang, à la suite d’une phlébite, devraient être tels que M. Blandin les exposait; mais comment donner la preuve directe de la circulation d’un sang chargé de pus? M. Blandin ne s’en était pas occupé, et nous verrons combien cette démonstration a paru difficile et même impossible à beaucoup de ceux qui l’ont poursuivie avec le plus d’attention.
« Quelle est la source du pus? (demandait M. Blandin). «Deux opinions régnent à cet égard parmi les médecins; «les uns soutiennent que le pus est entré dans les vais-
3 T. Il, p. 217, année 1829.
« seaux par voie d’absorption 5 d’autres, sans nier la faculté «absorbante des veines, faculté bien établie aujourd’hui , « assurent que le pus est le produit d’une véritable phlébite. «MM. Ribes, Cruvelhier, Velpeau, Maréchal, partagent « la première opinion ; pour nous, nous adoptons la seconde «si habilement défendue par notre confrère M. Dance. »
L’on voit quels rapides progrès avait faits la question de l’infection purulente. La plupart des observateurs admettaient le mélange du pus au sang, mais différaient d’opinion sur l’origine de ce mélange 5 cependant les doctrines nouvelles ne s’établissent pas sans combat, et malgré des études successives de plus en plus positives, l’idée de l’introduction directe du pus dans le sang ne pouvait manquer de rencontrer des antagonistes.
Mais avant de nous occuper de ces opinions dissidentes, achevons d’indiquer les phases de l’histoire de la pyoémie.
E. Legallois avait signalé le danger des exutoires comme cause de pyoémie dans un mémoire intitulé : Des maladies occasionnées par la résorption du pus i.
Ce fut en 1832, qu’ayant eu a traiter de la phlébite traumatique au concours d’agrégation de la faculté de Paris, je distinguai deux périodes ou deux phases à cette affection, l’une locale et primitive, à laquelle je conservais le nom do phlébite, l’autre secondaire et générale, que je décrivis sous le nom d'infection purulente aiguë, et je donnai une observation dans laquelle le pus pouvait être reconnu h 1 œil nu mélangé a une proportion de plus en plus grande de sang, dans les principales veines du membre supérieur, et jusque dans les cavités droites du cœur.
1 E. Legallois, Journal hebdomadaire , 1829.
HISTORIQUE
M. Cruvelhier exposa, en 1834, dans l’article Phlébite du Dictionnaire de mtdecine et de chirurgie pratiques, quelques-unes des discussions soulevées par l’étude de l’infection purulente. Peu d’hommes se donnent la peine d’observer; mais aussitôt que des opinions nouvelles sont produites, la facilité des objections fait naître une foule de contradicteurs et d’adversaires dont les entraves semblent retarder fréquemment les progrès de la science, mais y concourent néanmoins indirectement, en rendant les démonstrations positives indispensables. C’est un feu croisé que la vérité seule peut supporter, et a ce titre il faut savoir s’y soumettre sans irritation et sans violence.
M. Cruvelhier admit, comme Dance, la phlébite comme cause unique de la pyoémie, et il alla même plus loin , en soutenant que tous les abcès métastatiques étaient le résultat de phlébites capillaires; doctrine fort difficile à défendre en présence des épanchements de pus dans les séreuses pleurales et articulaires qui sont si communs.
M. Cruvelhier établissait, en axiome, «que tout corps «étranger introduit en nature dans le système veineux «détermine, lorsque son élimination par les émonctoires «est impossible, des abcès viscéraux entièrement sem- «blables a ceux qui succèdent aux plaies et aux opérations «chirurgicales, et que ces abcès sont le résultat d’une «phlébite capillaire de ces mêmes viscères. »
Cependant rien de moins identique qu’une phlébite capillaire suppurée et un abcès d’un certain volume. La phlébite était donc seulement une cause occasionnelle , et , quant à la seconde proposition , que tout corps étranger introduit dans le système veineux y provoquait des abcès, c’était une supposition fort problématique. On avait jusque-là injecté souvent du pus dans les veines,
1)E L’iNFECTION PURULENTE OU PYOÉMIE. 53
sans parvenir à déterminer d’abcès viscéraux. Les injections de matières putrides faites par Gaspard1, celles de MM. Trousseau et Dupuy'2 n’avaient pas davantage produit d’abcès identiques à ceux de la pyoémie, et il était quelque peu hardi de professer la constance d’un fait que l'on ne pouvait même pas provoquer exceptionnellement.
Quoi qu'il en soit, M. Cruvelhier abordait une question qui commençait à occuper sérieusement les pathologistes y tous à peu près sans exception admettaient à cette époque la possibilité de l’absorption du pus , et ils se demandaient pourquoi les abcès multiples des viscères ne survenaient pas dans les cas de vastes collections de pus , telles que les pyothorax ou les abcès par congestion? «Est-il donc nécessaire, disait M. Cruvelhier3, d’une «phlébite traumatique dans quelqu’un des points de «l’économie, pour produire une phlébite capillaire des «viscères? Tous les obvervateurs , Quesnay en parlicu- «lier, ont constaté la différence énorme qu’il y a sous «le rapport des effets consécutifs entre les collections «purulentes anciennes et les suppurations récentes trau- «matiques. A quoi tient cette différence? y aurait-il «absorption dans un cas et non-absorption dans l’autre «cas? Voici l’explication qui découle immédiatement des « faits, ou plutôt qui n’est que l’expression de ces mêmes «faits: Toutes les fois qu’un liquide susceptible de s’im- «biber est en contact avec une surface en suppuration , «que ce liquide soit sécrété par nos tissus, qu’il soit
1 Mémoire sur les maladies purulentes et putrides ( Journal de physiologie-, 1822).
" Expériences et observations sur les altérations du sang ( Arch . génér. de méd. , t. II; 1826).
3 Loco citato, p. 666.
HISTORIQUE
«étranger à l’économie, ce liquide est absorbé. L’absorp- « lion du pus se fait incessamment. J’invoquerai la dispa- «rition presque subite et maintes fois observée d’abcès «volumineux, dont on avait remis l’ouverture au lende- «main. L’absorption du pus, comme d’ailleurs celle de «tous les liquides sécrétés, entre si bien dans le plan de «la nature, que je ne crois pas qu’il existe un seul «exemple de terminaison de l’inflammation sans absorp- « don du pus.
« Mais je ne saurais trop le répéter, il y a une différence «énorme entre le pus qui est transmis par absorption au « torrent circulatoire et le pus qui est introduit en nature, «ou plutôt qui est formé de toutes pièces dans les veines. «L’absorption pathologique, de même que l’absorption « physiologique ne s’exercent pas sur le corps en masse , «mais successivement sur les divers éléments de ces «corps qu’elle modifie peut-être. Le pus en particulier «paraît d’abord dépouillé de sa partie la plus liquide-, sa «partie solide n’est absorbée que plus tard et souvent « après avoir acquis une consistance caséeuse. Mais le pus « en nature , mêlé immédiatement au sang , altère sa crase, « selon l’expression des anciens , embarrasse sa marche , «favorise sa concrétion, s’arrête dans les capillaires et «détermine simultanément une multitude de foyers d’in- « flammation. »
L’on voit que dans l’ignorance où se trouvait M. Cruvelhier de la composition réelle du pus, de la nature des liquides sécrétés et des phénomènes de l'absorption , il composait un véritable roman pathologique. Nous verrons que toute les suppurations , anciennes ou récentes, spontanées ou traumatiques , peuvent donner naissance à la pyoémie. Les liquides sécrétés par les glandes sont des
liquides, tandis que l’élément principal du pus est un solide, réfractaire comme tel h l’absorption.
Disons néanmoins qu’un problème posé est par cela même en grande partie résolu , et de nouvelles solutions ne tardèrent pas à être proposées.
M. Auguste Boyer assigna d’autres causes aux effets du mélange du pus au sang L « Les qualités délétères du pus , «disait-il, sont relatives à sa composition. Un liquide «purulent louable, crémeux, sans odeur, peut parcourir «les voies circulatoires sans déterminer les accidents de «l’infection purulente qui sont le résultat de l’altération «de la partie liquide du pus. Celle-ci, devenue fétide et «chargée d’ammoniaque, dissout les globules du sang et « détermine des fièvres de résorptions purulentes compa- « râbles aux fièvres adynamiques. »
Ces idées conduisaient l’auteur a supposer que le pus altéré était seul dangereux, et qu’il l’était exclusivement par sa partie liquide.
Nous prouverons, contradictoirement à cette théorie, que la pyoémie est essentiellement déterminée par les éléments solides du pus, c’est-à-dire par les globules, et que l’absorption de la portion liquide donne lieu à de tout autres phénomènes.
M. Bonnet admettait également, en 1837, l’innocuité de l’absorption du pus de bonne nature1 2. «Si les prin- « cipes immédiats du pus, disait-il, qui n’ont pas eu le
1 Mémoire sur les résorptions purulentes ( Gazette méd. de raris, p. 193 , année 1 83 4) .
2 De la composition et de l’absorption du pus {Gaz. méd. de raris, p. 593, année 1837).
HISTORIQUE
«contact de l’air, sont portés dans le sang en totalité ou «en partie, on conçoit sans peine qu’ils puissent n’en pas «troubler les fonctions. Qu’on s’effraie de cette résorp- <c lion , tant qu’on ignore la composition du pus et qu’on «le regarde comme une substance particulière nuisible, «je le conçois; mais ces craintes doivent se dissiper du «moment où l’on saisit les rapports de sa composition «avec celle du sang, et qu’on ne voit dans sa résorption « que la rentrée dans le sang de la sérosité et des matières «grasses qui en avaient été séparées. »
M. Bonnet attribuait les accidents des résorptions purulentes a la présence de l’ydrosulfate d’ammoniaque développé dans le pus au contact de l’air, et pour éviter la formation de ce sel , il conseillait d’ouvrir les abcès sous l’eau .
Personne aujourd’hui ne voudrait défendre de pareilles idées, au nombre desquelles nous rangeons le rôle attribué à l’bydrogône sulfuré par M. Conté ou a l’acide hydrocyanique que MM. Persoz et Dumas avaient cru découvrir dans le pus fétide.
M. Bonnet a pris, au reste, le soin de se réfuter luimême dans un autre article1, article dans lequel, abandonnant complètement l’idée que les phénomènes de l’infection purulente pussent dépendre de la présence dans le sang de l’hydrosulfate d’ammoniaque, il ne se prononce néanmoins aucunement ni sur l’absorption du pus, ni sur les véritables causes et effets de l’infection purulente qu’il annonce cependant pouvoir guérir quand les frissons n’ont pas encore paru. «Dans les symptômes qui indiquent
1 Mémoire sur la cautérisation considérée comme moyen de prévenir et de guérir la phlébite et l’infection purulente ( Gazette méd. , avril 1843).
«pendant la vie la résorption purulente, on peut distin- «guer deux époques: 1° celle qui précède les frissons 5 «2° celle qui succède a ces frissons. Dans la première on « peut craindre la mort , mais on peut espérer la guérison. «Dans la seconde la mort est inévitable; du moins les «exceptions à cette règle sont si rares qu’elles 11e sau- « raient rien changer 'a la gravité du pronostic1». Nous croyons fermement que la première période distinguée par M. Bonnet n’existe pas. Le frisson est en général le premier symptôme, et nous montrerons que la guérison , après un ou plusieurs frissons, n’en est pas moins trèsfréquente.
M. J. Darcet exposa dans sa thèse inaugurale (mai 1842, Paris) une nouvelle théorie de l’infection purulente.
Selon M. Darcet , le pus est composé de deux parties, l’une globulaire , l’autre séro-sanieuse , quand ce liquide a été altéré par le contact de l’air.
«Les globules, en absorbant l’oxigène, augmenteront «de volume par leur réunion et deviendront des corps in- « capables de traverser les capillaires, dont ils devront « alors obstruer le calibre a la manière du mercure, de l’or «du charbon, et ils amèneront ainsi la série de phéno- « mènes et d’altérations (abcès) qu’on remarque a la «suite de l’introduction de ces corps dans la circulation. « La partie liquide, sous les mômes influences, contractera «des propriétés putrides qui détermineront les accidents «énumérés et décrits plus haut, accidents tout à fait idcn- « tiques avec ceux qu’amène la circulation simultanée .du « sang et des matières putrides. »
1 Loco citato, p. 252.
HISTORIQUE
Ce serait cette réunion des deux, ordres de phénomènes indiqués qui donnerait lieu a la maladie complexe, décrite sous les noms de résorption, d'infection, de diathèse purulente et de phlébite.
Ces idées ne pouvaient être adoptées, puisque nous voyons tous les jours la pyoémie produite par l’introduction dans le sang d’un pus parfaitement crémeux , sans odeur et de bonne nature, mais elles avaient servi h M. Darcet à donner l’explication d’un fait contre lequel s’étaient heurtés les meilleurs esprits. Tout le monde admettait la résorption des abcès, et tous les chirurgiens étaient unanimes à ce sujet et citaient des observations. Pour notre compte, nous pourrions multiplier les exemples de la disparition spontanée d’abcès déjà formés et fluctuants. Comme aucun accident n’accompagne ordinairement ces résorptions, on en avait tiré la conséquence que l’absorption du pus, provenant d’un abcès non ouvert, était sans danger, et de la mille hypothèses aussi ingénieuses que fausses.
C’est la une des preuves les plus frappantes des erreurs qu’entraînent des inductions trop faciles. Un abcès disparaissait, c’était certain! Mais avait-on le droit d’en conclure que tout le pus avait été reporté dans la circulation, et sans avoir éprouvé aucune modification intime?
Ne pouvait-on pas supposer que la partie séreuse du pus avait seule été résorbée, ou que les globules et les granules avaient été dissous et liquéfiés avant de rentrer dans la circulation générale?
Nous ne savons en aucune manière comment les globules sanguins disparaissent dans l’ecchymose en voie de résolution, et nous ignorons également quelle transformation subissent les globules de pus pour être définitive-
DE L’iNFECTION PURULENTE OU PYOÉMIE. 59
mont éliminés, soit du sang avec lequel ils circulent, soit de la trame de nos organes. Nous devons dire, pour satisfaire au besoin d’explications dont nous ne saurions nous passer, que leur dissolution préalable par un agent quelconque inconnu est la supposition la plus probable. La pepsine, comme l’a démontré M. Magendie, n’a pas seule la propriété de désagréger les matières animales et végétales, et de les rendre liquides; tous nos tissus, tous nos éléments organiques paraissent doués, quoiqu’h des dégrés différents de la même puissance. Il existe donc des effets analogiques propres a nous mettre sur la voie des modifications éprouvées par les globules de pus; or, nous sommes très-disposés à admettre que dans divers cas, dont nous n’apercevons pas clairement toutes les conditions, ces globules peuvent se liquéfier, et être alors résorbés avec une très-grande facilité; tel est le cas des noyaux inflammatoires ou suppurés, dont la résolution s’opère chaque jour sous nos yeux.
Telle était la réserve vraiment scientifique qu’il eût fallu s’imposer, et cette réserve négligée par tout le monde donnait lieu aux erreurs que j’ai signalées.
C’est sous l’influence de cette même préoccupation que j’avais hasardé en février 1843, deux mois avant la publication du mémoire de M. Bonnet sur la cautérisation, l’hypothèse de l’absorption d’un pus chargé de détritus organiques, capable de déterminer dans les viscères la formation des abcès dits métastatiques. Voici comment je m’exprimais à ce sujet:
«On a dit, que le pus est sans action toxique sur l’éco- «nomie, tant qu’il n’est pas altéré; mais en quoi con- «sistent les altérations de ce liquide? est-il nécessaire
GO HISTORIQUE
«qu’il soil sanieux et fétide pour déterminer des abcès «viscéraux multiples, et entraîner l’adynamie et la mort? « Non, très-certainement, et les observations ne manquent «pas où l'on n’a trouvé comme cause de ces phénomènes «que du pus sans putridité et sans odeur.
«J’avais supposé, a une autre époque, que le pus ab- «sorbé molécule par molécule, circulait facilement avec « le sang, sans être arrêté par les plus fines trames capil- «laires, et sans causer aucun accident. Par contre j’ad- « mettais que dans le cas où ce liquide arrivait directement « dans les veines, sans passer par la filière de l’absorption, «il offrait des grumeaux trop volumineux pour traverser «le parenchyme pulmonaire, et y développait les abcès «secondaires dont nous cherchions l’étiologie et le mé- «canisme. Si les obstacles présentés par les poumons «étaient surmontés, les capillaires du foie étaient un «nouveau point d’arrêt, de même que ceux des autres «viscères, et les abcès multiples apparaissaient. Mais «je renonçai a cette hypothèse dès que je la soumis à «l’épreuve des faits. J’observai des exemples d’abcès «peu étendus et sans phlébite, déterminant des infec- «tions purulentes mortelles, quoique le pus me parût «absorbé molécule par molécule, et comme il n’était ni «sanieux, ni putride, il me fallait recourir à une autre « explication.
«J’ai cru remarquer la coexistence d’une fonte ulcé- « reuse ou gangréneuse des parties frappées de suppura- « tion, dans tous les cas d’infection purulente, et les dé- « tritus des tissus détachés et absorbés avec le pus m'ont «paru la principale cause de la maladie.
«Par ulcère, je n’entends pas une plaie suppurante plus «ou moins ancienne, mais une solution de continuité ten-
«dant a s’agrandir, par destruclion incessante des molé- « cilles organiques.»
Nous verrons plus lard qu'en effet T ulcération joue un rôle très-important dans la production de la pyoémie, rôle très-bien aperçu par Boerhaaye, lorsqu’il parlait de l’introduction du pus dans le sang par les vaisseaux érodés. Ainsi j’avais parfaitement entrevu la corrélation des deux états, ulcération et pyoémie, mais je n’en avais pas compris la véritable signification.
En passant rapidement en revue les conditions habituelles de la pyoémie, je cherchais 'a confirmer la réalité de mes remarques, et j’en avais tiré de précieuses inductions thérapeutiques:
«Presque toujours, nous voyons dans la pyoémie, le « pus enfermé et circonscrit dans des espaces circonscrits «où se manifestent de l'étranglement et une fonte ulcé- « reuse consécutive. Dans les plaies de tête, on rencontre «les cellules diploïques remplies d’un pus jaunâtre, va- « riant du gris a des teintes verdâtres, et ayant envahi de «proche en proche le tissu osseux. Dans ce cas, chaque «cellule est devenue le siège de l’inflammation, il y a eu «étranglement, altération des parties, et sous l’influence «de la pression concentrique exercée sur les liquides, « l’absorption s’est produite plus facilement, et a fait naître « les abcès du foie.
«Dans les amputations, on tente la réunion immédiate, «et si elle échoue dans quelques points, comme cela est «presque constant, le pus s’y accumule, et ne trouvant «pas d’issue, donne lieu aux mêmes phénomènes, on- « valût les parties voisines, les trames osseuses médul- «laires, les veines particulièrement, et si le malade suc- « combe , on trouve ç'a et là , à la surface des abcès du
HISTORIQUE
«moignon, les tissus ulcérés et convertis en une sorte de «matière pultacéc. Les mêmes observations sont faciles «a répéter dans toutes les plaies qui ont amené l’infection « purulente; on peut consulter à cet égard un assez grand « nombre de laits rapportés dans les annales, etc.
«J’ai cité, dans ma clinique, un exemple des plus cu- « rieux d’infection purulente survenue à la suite d’un fort «petit abcès de la prostate avec destruction, par fonte «ulcéreuse, du tiers environ de cet organe. Le pus n’était «pas altéré, ne communiquait pas avec l’air extérieur, il «n’était ni sanieux, ni putride, il n’y avait pas de phlé- «bite, et cependant des abcès multiples avaient envahi le « poumon, et avaient fait périr le malade.
«J’avais eu longtemps beaucoup de peine à m’expli- « quer la préférence accordée par les anciens aux caus- « tiques sur le bistouri, et a une autre époque je voulais «douter de la supériorité de ces agents. Quand un caus- « tique est mis en usage, il coagule le sang des parties en «contact, et les convertit en escharre; aucune solution «de continuité n’a lieu; l'inflammation éliminatrice s’an- « nonce par un mouvement congestionnel vers la plaie; «des bourgeons charnus se développent, et comme il n’y « a ni vaisseaux béants, ni étranglements, ni compression «concentrique des liquides, ni fonte ulcéreuse des tissus, «il n’y a pas d’infection purulente, et les accidents sont « évités.»
C’était la une doctrine très-nette sur les avantages de la cautérisation, et il est probable que si M. Bonxet en eût pris connaissance, il l’eût mentionnée dans l’article qu’il publia deux mois plus tard sur l’utilité de la cautérisation comme moyen prophylectique et curatif de l'infection purulente.
Les opinions se rectifiaient peu à peu par l’expérience, et la discussion des faits contradictoires qui se produisaient chaque jour, conduisait a des appréciations plus sévères et plus éclairées. Sous ce rapport, on doit savoir gré a M. Bérard aîné de la vivacité avec laquelle il combattit la doctrine de l'absorption du pus1.
Celte question ne pouvait être abordée avant l’élude microscopique du pus, et malheureusement les chirurgiens 11e s’en étaient pas assez occupés, et le considéraient comme un liquide pur, c’est-à-dire sans mélange de corps solides en suspension, tandis que les globules qui en font partie ont une forme, et par conséquent un diamètre, une consistance et une texture fort distincts.
Voici, d’après M. Bérard, l’ordre chronologique dans lequel ces globules furent microscopiquement étudiés.
«Gorn2 les aurait aperçus en 1718, selon le docteur «Mandl, quoiqu’on en attribue généralement la découverte a Senac3. Depuis ils furent examinés et décrits « par Gruithuisen (1810) , par Young (1813), par Prévost «et Dumas (1821), par Home (1823); il s’en était déjà «occupé en 1788; (en 1814 et en 1819 par Kaltenbrun- «ner), par M. Gendrin (1826), par Weber (1830), par «Krause (1833), par Wagner (1837), par Gueterbock, «par Wood (1837), par Vogel, par IIenle (1838), par «Gulliver (1839). Enfin, depuis 1826 jusqu’à ce jour, «MM. Mandl et Donné ont fait plusieurs publications «importantes sur cette matière.»
Nous ajouterons M. Lebert à cette longue nomenclature, et nous dirons qu il a fallu tous ces travaux pour
1 Dictionn. deméd. ou Répertoire , t. XXVI, art. Pus. Paris, 1842.
2 De pituitâ (thèse inaugurale. Lips.).
3 Traité du coeur. Paris, 1749.
HISTORIQUE
faire comprendre l’importance du rôle que pouvaient jouer les globules du pus dans une foule de phénomènes morbides, et en particulier dans la pyoémie.
M. Bérard croit que le diamètre de ces corps est toujours le môme-, mais cette opinion ne nous paraît pas exacte, et beaucoup d’observateurs sont du même avis. En général, les globules du pus ont deux ou trois fois les dimensions des globules du sang, et dès lors on a dû se demander comment l’absorption en était possible. La question posée en ces termes était résolue, et offrait l’explication de difficultés jusqu’alors insolubles. « Lesdimen- «sions des globules de pus, dit M. Bérard, sont telles, « qu’il faudrait être stupide pour supposer que ces globules «puissent pénétrer au travers des parois vasculaires.» Je ne veux pas ici reprendre l’étude physiologique de l'absorption, dont nous avons déjà indiqué les principaux traits ^ mais il semble évident que si des globules de pus traversaient la surface d’une plaie pour rentrer dans la circulation générale, rien ne s'opposerait a ce que le sang, dans sa double partie liquide et globulaire, ne suivît les mêmes voies ainsi béantes, et ne s’écoulât au dehors. Il est excessivement probable, pour ne pas dire certain, que les liquides seuls sont absorbés par imbibition , et c’est pourquoi toute plaie en suppuration, tout abcès spontanément disparu, ne déterminent pas de pyoémie. La portion séreuse du pus est seule absorbée, les globules sont dissous, ou restent en dehors de la circulation, et l’on n’observe pas d’autres accidents que ceux produits par la putridité quand elle existe; ainsi nous voyons de larges collections purulentes diminuer et ne plus laisser de traces sans trouble concomitant quelconque pour l’économie.
Mais dans le cas où les globules du pus formés dans les
vaisseaux (phlébite, artérite , lymphangite), ou en traversant les parois érodées ou béantes, viennent se mêler au sang, alors l’infection purulente commence et détermine tous les désordres que nous connaissons.
M. Fleury1 s’est livré h un examen très-attentif de la plupart des questions relatives à la pyoémie. Il admet, comme l’avait fait Boerhaave, la pénétration du pus dans le sang par les lymphatiques, et soutient que les globules de pus 11e sont pas essentiels a la composition de ce liquide. Dès lors l’absorption du pus granuleux sans globules lui semble chose facile, en se fondant sur celle des granules graisseuses, ce qui nous paraît encore à démontrer.
MM. Castelnau et Ducrest publièrent en 1845 leur beau mémoire sur les abcès multiples. Dans ce travail proposé pour sujet de prix par l’Académie royale de médecine, ces jeunes et habiles expérimentateurs furent les premiers qui parvinrent a déterminer sur des chiens des abcès pyoémiques par des injections successives et partielles de pus, et ce fut un très-grand progrès pour l’histoire de l’infection purulente.
Tel est l’ensemble sommaire des principaux travaux entrepris sur la pyoémie, et offrant des caractères progressifs. Nous n’avons pas cité tous les noms de ceux qui ont contribué à ce résultat. M. le professeur Bouillaud avait nettement formulé dès 1825 les faits de pénétration du pus dans le sang2.
M. le professeur Piorry, dans son bel ouvrage de nosographie médicale, avait tracé l’histoire de l’infection purulente avec une ampleur et une supériorité remarquables,
1 Essai sur l'infection purulente, Paris, 1844.
2Voy. Revue médicale. 1823.
HISTORIQUE
et c’est à lui que nous devons les noms de pyohémie et de pyémie. Tous les chirurgiens avaient concouru a ce grand mouvement scientifique, par leurs observations et leurs recherches, et c’est pour nous un véritable regret que de ne pouvoir leur rendre nominativement hommage.
Ne croyons pas cependant que les opinions aient présenté ou présentent aujourd’hui un accord réel sur les principaux phénomènes de la pyoémie.
Les plus déplorables conflits existent h cet égard, et on ne trouverait peut-être pas deux personnes réunies par les convictions d’une même doctrine.
Quelques exemples rendront ce jugement plus péremptoire. Voici ce qu’écrivait Dupuytren en 1839 *:
«Du pus injecté, même en assez grande quantité dans «les veines des chiens, n’a jamais produit de dépôts pu- «rulents dans les organes intérieurs. Nous avons fait ces «expériences, il y a déjà un grand nombre d’années. La «fièvre traumatique a pour but et ordinairement pour « résultat la formation du pus ; serait-il étonnant que cette «disposition s’étendît au delà des humeurs qui affluent '«vers la partie enflammée et que par l’effet d’une dis- « position devenue plus générale, et par suite de causes « sans effet dans l’état de santé, des suppurations se fissent «àl’extérieurPQui pourrait nier qu’une suppuration, d’une « partie quelconque de l’économie, n’appelle dans d’autres « parties de cet individu d’autres suppurations? en un mot, «que la suppuration amène la suppuration ou produit « dans nos corps des dispositions particulières qui la mul- «tiplient partout où quelque point d’irritation peut exis- «ter? Le pus engendre le pus, disaient les anciens. Nous
1 Traité des plaies d’armes de guerre , t, II, p. 104. Paris, 1839.
« adoptons cet axiome, en l’expliquant par les dispositions «générales que déterminent une suppuration locale.»
Dupuytren, dont le trait d’esprit le plus saillant est d’avoir su défendre et faire triompher l’erreur contre l’évidence, et d’avoir cherché h confisquer l’art a son profit, se plaisait dans l’obscurité de ces explications, aussi dénuées de valeur que ses expériences sur la putrescence du sang porté sous l’aisselle dans des tubes de verre, et il avait trop sacrifié au plaisir de se faire admirer de la foule, qui ne s’enthousiasme jamais pour les démonstrations beaucoup trop simples de la vérité.
M. Tessier, dans une série d’importantes recherches sur l'infection purulente, a défendu l’ancienne doctrine de la diathèse purulente, s’attachant a démontrer que môme dans la phlébite suppurée le pus ne se mélangeait jamais avec le sang.
M. Andral avait écrit dans sa clinique médicale : «Peut- «être l’époque n’est-elle pas éloignée où l’on reviendra à «cette idée de de Haen, qui admettait que dans certaines «circonstances du pus peut se former de toutes pièces « dans le sang, comme on voit s’y former l’urée dans l’état «physiologique.»
Dans un travail récent1, nous voyons M. Andral disposé à expliquer les phénomènes de l’infection purulente par les altérations chimiques du pus, et l’on trouvera dans le passage suivant quelques-unes des idées de M. Darcet :
«Nous sommes portés à penser, dit M. Andral, que « dans les cas où chez l’homme malade du pus vient à cir- « culer avec le sang, la modification que ce dernier liquide
1 Essai d’hématologie.
HISTORIQUE
«pourra recevoir dans sa constitution sera variable sui- « vant les qualités du pus qui viendra se mêler a lui ; ré- « cent, il le laissera intact ; déjà ancien et altéré lui-même, «le pus pourra devenir, pour le sang, la cause d’une per- «turbation telle que la cessation rapide de la vie devra en «être l’inévitable résultat. Mais il est fort remarquable « que, même dans ce second cas, ce ne sont pas les globules «de pus qui, par leur présence, semblent nuire au sang. «Je crois bien plutôt que ce qui détruit alors et les glo- «bules de pus et la fibrine, c’est quelque chose qui n’est «plus du pus, c’est le produit ammoniacal qui s’est formé «aux dépens du pus lui-même, et si, comme on n’en peut « guère douter , ce produit ammoniacal est aussi ce qu’on « emporte sur la pointe d’un bistouri qu’on a plongé dans «un cadavre putréfié, s’il constitue la base de ces émana- « tions délétères qui s’échappent des corps animaux, ou «morts, ou entassés pendant leur vie, on comprend com- « ment, dans ces cas en apparence si divers , le sang doit «éprouver une altération identique quant a sa nature, et « qui ne peut varier que quant à ses degrés, et comment «aussi des symptômes de même ordre doivent résulter de «causes qui paraissent si différentes.»
Les chirurgiens ne doivent pas permettre au dangereux scepticisme de M. Andral de s’attaquer aux faits de leur domaine, et d’y jeter la confusion et l’obscurité qui régnent si malheureusement ailleurs. Si M. Andral, qui fait école, et dont la parole a tant de ressentiment et d’autorité, se fût donné la peine de se rappeler les désordres produits par la pyoémie, il n’eût pas comparé cette affection au typhus nosocomial ou aux maladies charbonneuses pestilentielles 5 il n’eût surtout signalé aucune analogie entre les piqûres que se font les anatomistes en disséquant des
cadavres putréfiés, et l'infection purulente. Les progrès de notre science reposent sur l’analyse exacte des phénomènes organiques que nous observons, et les hommes dont les jugements font loi ne devraient jamais se permettre aucune appréciation hasardée en raison même de la grandeur de leur influence.
M. Andral représente l’opinion d’un très-grand nombre de médecins , et le passage cité montre quelles idées ils se forment de la pyoémie et vers quelles vagues hypothèses ils sont entraînés. Ce seul exemple suffirait pour prouver la nécessité d’une doctrine assez positive pour rallier les dissentiments. M. Lebert, comme M. Andral, ne paraît pas attacher beaucoup d’importanee au rôle toxique des globules de pus, et il croit avoir déterminé l’infection purulente et la mort sur des animaux dans les veines desquels il avait injecté de la sérosité granuleuse du pus sans globules.
Toutes ces assertions contradictoires constituent notre état scientifique actuel.
Nous avons vu les travaux de Boeriiaave , de Van Swieten, de Morgagni, etc., faire foi quelque temps, puis, délaissés par l’Académie de chirurgie, ne se continuer que dans des œuvres exceptionnelles , et tomber enfin dans un oubli profond a l’époque d’un solidisme exclusif.
L’esprit d’observation, se réveillant ensuite consciencieux et impartial , déchirait le voile tendu par les doctrines régnantes sur une partie de la pathologie.
Les effets du mélange du pus au sang étaient étudiés transitoirement sous le nom de phlébite, auquel on substituait bientôt celui d’infection purulente et de pyoémie.
Mais arrivé a la connaissance des conditions apparentes
70 HISTORIQUE DE L’iNFECT. PURULENTE OU PYOÉMIE.
de cette affection et des désordres matériels qu’elle entraîne, on s’abandonnait aux explications les plus disparates et les plus confuses j on invoquait toutes les hypothèses sans parvenir a la certitude, et on semblait délaisser , par découragement , une voie si entourée d’obscurité et si hérissée d’obstacles.
La pyoémie est-elle le résultat d’une diathèse ou estelle causée par l’introduction du pus dans le sang? Quel est le mécanisme de cette introduction? Le pus agit-il comme pus ou par les produits auxquels il donne lieu? S’il agit comme pus , auquel de ses éléments faut-il attribuer l’action toxique dont il paraît doué? Sont-ce les globubes, les granules ou la sérosité séparés ou réunis, intacts ou altérés qui déterminent les altérations pyoémiques et la mort? La guérison est-elle possible, et quels sont les véritables indications du traitement?
Des expériences et des faits cliniques peuvent seuls répondre à ces questions , et sans nous dissimuler l’extrême difficulté d’une pareille étude, nous l’aborderons immédiatement.
EXPÉRIENCES
