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CONTENU DE L'ANSE D... a a Aérobie Anaér.

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B. Achalme perfringens

indét, - Gros! Bacille tétaniicoceus indét.! forme indét.

Streplo Putrificus coli Bienstock | Perfringens

Aulopsie

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Hissitôt après la

psie 10 heures Mi mortem. Cada-

res postmortem. !

avre à la glaciè- |

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Microbe indét.

Dans plusieurs cas on trouve des microbes dans les organes exa-

minés.

(0 Ü (n 0 0 () Foie et rate: O 0 0 0 Foie : 0 Foie 0 | 0 Foie : 0 0 Rate: 0 0 0 | 0 Foie: 0 (Ù Rate : 0 0 Ô 0 Foie : 0 = (0 Rate: 0 | 0

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Passage des microbes de l'intestin dans le sang au cours de l’iléus par obturation chez l’homme.

I est classique de dire que, au cours des états de stase chronique du gros intestin, le coli-bacille franchit la paroi intestinale, passe dans le sang et va coloniser, soit au niveau du rein et du bassinet (pyélonéphrite), soit au niveau du foie (ictère grave), soit, plus rarement, au niveau du poumon el de lendocarde.

On connaît également la fréquence de l'infection des kystes pelviens primitivement aseptiques ou le réchauffement de collections suppurées d'allure froide de l'abdomen, par des microbes venus de Fintestin, directement le plus souvent. Le coli-bacille joue dans ces cas un rôle prédominant.

. Mais en est-il de même dans les états de stase aiguë, portant non seulement sur le gros intestin, mais sur le grêle) On peut le supposer à priori, mais ce n'est pas démontré. Les recherches sur ce point sont très peu nombreuses. Nous n'avons trouvé que deux auteurs qui s’en soient occupés : Roger et Roch1.

Roger écrivait, en 1907 : « Chez l'homme, des anæérobies » peuvent aussi se retrouver dans la circulation, Nous n'avons » pu étudier à ce point de vue qu'un seul malade; son sang » renfermait un petit bacille anaérobie que nous avons décrit » sous le nom de Bacillus pœciloïdes.

» C'était une forme à marche lente, vraisemblablement liée » à un néoplasme, Depuis dix jours, le malade n'avait rendu » ni matières, ni gaz ». Avant l'opération, hémoculture en 2é6lose aérobie : négative En gélose profonde anaérobie : posilive. Microbe nouveau ayant les caractéristiques suivantes bacille à bouts arrondis Gram positil, — jamais de spores. Développement lent en gélose sucrée profonde (troisième et quatrième jour). Jamais de développement gazeux. Ne cultive pas dans le lait et paraît peu virulent pour Les animaux.

Rochi, en 1913, apporte deux observations, dont une seule o trait à une occlusion. La voici

OBSERVATION À. — (1. À..., cinquante-cinq ans, lit n° 32.

Opéré le 22 février 1907, par le Professeur Rugei : Entéroanastomose pour occlusion du côlon ascendant. Hémoculture en aéro et anaérobiose négative. Culture du contenu intestinal en amont de l'occlusion

On trouve # aérobies où anaérobies facultatifs : streptocoque, entérocoque, subtüilis, coli-bacille. |

Et deux anaérobies stricts : perfringens, paraputrificus.

Nous n'avons pas trouvé, dans la littérature, d’autres travaux précis sur le passage des microbes de l'intestin en occlusion simple dans le sang de l'homme, et cependant leur rôle est soupçonné et affirmé par bien des auteurs (Cavaillon et Leclere) à Porigine des complications infectieuses, pulmonaires

en particulier, fréquentes au cours de locclusion intestinale.

Passage des microbes de l'intestin dans le sang au cours de l’iléus par strangulation, chez l'animal.

Modes d'expérimentalion. — D'après Delaye, c’est Camichel “et Gangolphe qui Font réalisé les premiers par un anneau de caoutchouc enserrant le pédicule d’une anse. Les chiens mouraient en deux ou {rois jours.

En 1890, Bünnecken introduit une anse intestinale dans un condom de caoutchouc et produit par dessus la striction de -l’anse et de son mésentère, avec un anneau de caoutchouc. La mort est obtenue à peu près dans le même temps, mais ce procédé lui permet de recueillir dans le condom un liquide clair, sans odeur, à partir de la douzième ou de la dix-huitième heure. Si la striction est forte ou prolongée, l’épanchement est hématique.

D'autres auteurs, surtout en Amérique, ont étudié Passociation d’une occlusion à des troubles de la circulation mésen-

térique produits par une ligature.

ECTS su

Murphy et Vincent ont lié les veines mésenltériques COITrespondant à une anse grêle en occlusion chez le chat (1911).

Wilkie isole 20 centimètres d'iléon chez le chat, entre deux ligatures de caoutchouc et lie les veines de l’anse isolée. L'animal meurt en trente heures. La cavité péritonéale contient de grandes quantités d'exsudat sanglant, les veines mésentériques sont très volumineuses.

La ligature des artères et des veines d'une anse occluse détermine une gangrène rapide et un début de péritonite généralisée (Murphy et Vincent).

D'autres auteurs (Horsley, Colman, Wilkie) ont réalisé soit la ligature des veines et artères, soit celle des veines et lymphatiques, mais ils ne donnent pas le résultat de leurs recherches bactériologiques.

Passage des bactéries dans la paroi et le liquide péritonéal. — L'état de la paroi intestinale, au cours de l'étranglement, a été décrit par Oker Blom, en 1894, et l'année suivante par Cornil et Tchistoviteh et par Bosc et Blanc.

Delaye insiste après eux sur la dissociation des {uniques intestinales par le sang extravasé, faisant ainsi de larges voies toutes prêtes pour l'exode microbien.

Bünnecken a trouvé dans l'exsudat recueilli dans ses condoms des microbes bien avant la nécrose de la paroi, mais IkonikoÏ lui objecte que ce sac de caoutchouc fait « macérer el desquamer l'intestin », d'où résultat faussé.

Arnd, Makleroff, Multanovski ont également trouvé des microbes dans le liquide transsudé.

Wilkie a trouvé du coli-bacille dans la couche de fibrine recouvrant l'anse occluse.

Ritter a vu que dans la ligature de l'intestin, chez le lapin, les microbes ne passent que lorsque la paroi est nécrosée. Les mêmes laits ont été observés pour les cocci par Waterhouse ol pour les microbes en général par Oker Blom, Posner et Kohn, ele. Max Oker Blom trouve des bacilles Gram positits dans la paroi et des bacilles du type coli dans la sérosité péritonéale. Il considère que le péritoine est le principal obstacle au passage des micro-organismes,

De Klecki constate que lorsque la paroi est nécrosée on voit des microbes dans toute son épaisseur; « le tissu mort leur » sert alors simplement comme milieu de culture, envahi de » plus en plus au fur el à mesure de leur développement ». S'il y a seulement stase veineuse prononcée, les microbes sont très nombreux dans la muqueuse, dans la sous-muqueuse et dans la sous-séreuse, et se trouvent soit libres, soit phagocytés par des cellules. mais presque toujours à l'intérieur des vaisseaux. Il n y en à presque pas dans la couche musculeuse, qui paraît opposer la plus grande résistance à leur passage.

En 1896 paraissent la thèse de Blanc et le travail qu'il publie en collaboration avec Bosc dans les Archives de médecine expérimentale, qui font époque dans l'histoire de ces recherches. IIS précisent que a) Si la nmruqueuse est intacte (étranglement récent), il n°y a jamais de microbes à l'intérieur des tuniques, pas davantage à l’intérieur du péritoine.

b) Si les cellules épithéliales sont nettement nécrosées et desquamées, il existe des microbes dans divers points des villosités et sous l’épithéhum, en quantité variable suivant le degré de destruction des tissus.

c) Enfin, si la nécrose est encore plus apparente (étranglement plus ancien), les microbes sont vus dans les villosités, le long des chylifères et des vaisseaux, dans les petits foyers hémorragiques de la sous-muqueuse, mais pas dans la couche musculaire, quoiqu'il y en ait au niveau du péritoine.

Dans les glandes, le processus est le même que chez l’homme,

’est-à-dire que les « microbes descendent par l'ouverture des » glandes, en colonnes très importantes, mais ils paraissent

» s'arrêter assez rapidement lorsque l’épithélium de ces glan-

» des est encore sain. Mais quand il y a nécrose épithéliale et

» nécrose plus avancée des cellules glandulaires, la glande en- » tière est transformée en une véritable colonie microbienne. »

Ikonikoff, en 1909, opère des lapins et étrangle une anse de 2 à 3 centimètres avec des anneaux de caoutchouc bouill de 5 millimètres de diamètre. Pour la première fois, l'examen

bactériologique va être complété dans ses recherches par l'ensemencement en milieux anaérobies. C'est la méthode de Veillon et Zuber qui a été employée. Il pratique 23 expériences

a) Une première série porte sur des étranglements du gros intestin. Les lapins meurent en quatre ou cinq jours. Toutes les couches de l'intestin sont nécrosées. Il existe de vastes placards hémorragiques. Des microbes existent dans toutes les couches, « mais surtout dans la muqueuse et la sous-muqueuse : » de gros bacilles prenant le Gram; d'autres plus petits, avec » des spores, probablement Bacillus putrificus Bienstock; des » microbes Gram négatif du type Bact. coli commune: de plus, » des bacilles longs ne prenant pas le Gram, avec des spores » sphériques à leur extrémité, qui paraissent différents du » Bacillus putrilicus; pas de cocei. L'ensemencement de l’exsu- » dat a donné lieu au développement des microbes suivants » Bacillus perfringens, Bacillus coli, Bacillus putrifieus, ou plu- » tôt para-putrificus Bienstock. »

b) Une deuxième série d'expériences porte sur l'intestin grêle.

Il trouve les mêmes microbes que dans la première série, avec, en plus, un streptocoque el un diplocoque Gram positifs lormant de petites chaînettes.

Les microbes commencent à pousser en culture dans l'exsudal péritonéal à partir de la vingt-troisième heure, Mais toutes les cultures ne poussent pas, même si on constate la présence directe de microbes isolés dans la paroi. Ce fait paradoxal est expliqué par Ikonikoff de la façon suivante : « Petit nombre » de microbes, où bien affaiblissement de leur vitalité ». Cet exode microbien correspond à des lésions marquées des parois.

Si la paroi est peu alleinte, le passage est insignifiant. C'est bien la couche musculaire qui arrête les bactéries après qu’elles ont franchi la première barrière épithéliale, mais pour IkonikOÏ® comme pour Tchistovitch, le rôle du péritoine est plus unportant qu'on ne l'a dit. S'il est vrai qu'il se laisse traverser dans ses éléments épithéliaux (Ribbert), où entre eux

(Bizzozero), il offre néanmoins une grande résistance aux microbes, tant qu'il n’est pas déchiré ou nécrosé.

Ses variations. — Enfin, Ikonikoïf a effectué des recherches sur les variations de la perméabilité intestinale aux différents microbes. Tandis que de Klecki faisait de ce passage « un » état passif de ces êtres, un procès commun pour les diffé- » rentes espèces microbiennes », Ikonikoff montre que les anaérobies passent le mieux et les premiers : « On constate la pré- » sence de ces microbes aussitôt que les petits loyers nécrotiques » ce la muqueuse commencent à laisser passer les micro-orga- » nismes. Même dans les stades avancés de l’étranglement, » alors que la muqueuse el la sous-muqueuse entièrement né- » crosées fourmillent de microbes, on ne trouve dans les » fausses membranes que les microbes prenant le Gram. L’en- » semencement de l'exsudat péritonéal (vingt-huit heures » après le début de l'expérience) ne donne que des anaérobies » (perfringens et para-putrificus). On ne trouve même pas de » Bacterium coli, que les auteurs indiquent toujours parmi les » microbes qui apparaissent les premiers dans l’exsudat, lors » de l’étranglement expérimental. Le coli-bacille pénètre » plus tard, alors que la nécrose est plus avancée. Quant aux » Cocci, nous n'avons réussi, dit Ikonikoïf, à les cultiver que » deux fois, après la mort des lapins, alors que l'intestin était » complètement nécrosé.

» L’exsudat péritonéal. même prélevé après la mort de l’ani- » mal et ensemencé en grande quantité, ne donne lieu au dé- » veloppement que d’un petit nombre de colonies. »

Son processus et ses voies. — Pour Max Oker Blom, la pénétration se ferait directement à travers l’épithélium, sans le secours des phagocytes

De Klecki attribue l'importance majeure à la voie vasculaire, car il a remarqué l'abondance des germes à l’intérieur des vaisseaux ou immédiatement autour d'eux.

Bünnecken a trouvé constamment de grandes quantités de microbes dans les Ilymphatiques, en particulier dans les gros lympbhatiques qui cheminent parallèlement à la séreuse et au-

dessous d'elle. I en déduit la priorité de la voie IYmphatique: dans tous les cas.

ose et Blanc, eux, sans rejeter ces divers modes de pénétra: lion, pensent que « Île mode de passage des microbes n'est pas univoque », ces trois processus interviennent suivant les différents stades de l'étranglement. Si l’épithélium est subnormal, il y a filtration-entre les cellules, où même dans la cellule. Si l'épithélium est abrasé, les voies Iymphatiques sont ouvertes et les microbes empruntent en masse ce chemin. Mais la voie sanguine joue aussi un rôle important, car « la nécrose » de la muqueuse met en contact direct avec les microbes de » l'intestin les extrémités si nombreuses des capillaires Iyÿmpha- » tiques et sanguins qui ont éclaté et fait hémorragie, el » comme dans le reste du tissu, les dilatations de ces voies » sont poussées à l'extrême, que les hémorragies ont adjoint » leur action nécrosante à celle des produits microbiens, les » bactéries trouvent la voie toute ouverte et n'ont qu'à se » laisser porter pour aborder la cavité péritonéale » (Bosc).

On ne peut expliquer la pénétration à travers les couches musculaires que par un détour par la voie vasculaire sanguine dilatée, pénétration favorisée par les loyers hémorragiques profonds.

Nature des microbes. — En ce qui concerne la nature des microbes rencontrés, il $'est agi le plus souvent de coli-bacilles et parfois aussi de cocei dans les parois de l'intestin.

Passage dans le sang. — Seul, Ikonikoff en fait mention.

Dans le sang et la rate des animaux, il n'a jamais pu déceler de microbes, même dans les stades tardifs de l’étranglement.

Passage des microbes de l'intestin dans le sang au cours de l'iléus par strangulation, chez l’homme.

Nous n'avons trouvé, dans la littérature. qu'une observalion de Blanc se rapportant à notre sujet OBSERVATION IX, — Etranglement interne. 1 L'AILE TES

nu —

« Grande quantité de liquide citrin dans le péritoine, qui » S écoule à l'ouverture du péritoine avec dépôts fibrineux. » Ces dépôts sont très nombreux sur les anses intestinales » auxquelles ils adhèrent. Ce liquide, à l'examen direct, mon- » tre un bacille court, trapu, très fortement coloré, et des » cocci en chaînettes.

» La culture révèle plusieurs colonies, dont deux prinei- )) pales :

» 1° Des colonies de Bacterium coli;

» 2° Des colonies de streplocoques. »

Les auteurs sont d'accord pour insister sur la gravité plus considérable de locclusion, lorsqu'il y à lésion des vaisseaux mésentériques (50 % de mortalité dans l'iléus par obturation, 63,7 % dans l'iléus par strangulation, d’après la statistique de Richardson, 1920).

Passage des microbes de l'intestin dans le sang au cours des hernies externes étranglées.

Nous avons fait un chapitre à part des hernies externes étranglées et nous les avons volontairement séparées des occlusions par strangulation, telles que les hernies internes, car elles présentent à nos yeux une différence capitale.

Dans la hernie interne, le segment occlus est en pleine séreuse péritonéale, souvent même sans être protégé par des adhérences néolormées. Il est admirablement placé pour la résorption rapide des toxines de l’anse, puisque Chenut à bien montré le rôle prépondérant de la séreuse péritonéale dans cette résorption.

Au contraire, la hernie externe exclue de la grande cavité, entourée d'un péritoine modifié, épaissi, peu apte à l'absorption, ainsi qu'on l’a prouvé expérimentalement, est dans des conditions tout à fait impropres à la résorption des poisons.

Passage des microbes dans la paroi. — Ulado, en 18k9,

prouve le passage du coli-bacille à travers l'intestin étranglé,

mais il ne précise pas l'état de la paroi à ce moment, ni le chemin parcouru.

Bünnecken est le premier à avoir vu directement les anaérobies au sein de la paroi intestinale où ces micro-organismes se trouvent, surtout dans les voies lymphatiques.

Mais il faut arriver au travail de Blanc, basé sur l'examen d’une dizaine de pièces fraîches prélevées au cours de l’opération, dans le service de chirurgie de M. le Professeur Forgue, pour avoir une étude vraiment précise, à laquelle on n'a rien ajouté depuis

« Muqueuse. — A) Epithélium intact et conservé. Dans ce » Cas, on trouve des microbes nombreux au sommet de la » villosité mais aucun ne traverse le revêtement épithélial. » On n’en voit aucun dans l’intérieur du chorion qui présente » une infiltration leucocytaire marquée. Au travers de l’épi- » thélium on peut voir des leucocytes passer entre deux cellu- » les, mais sans microbes dans leur intérieur. Cet état d'immu- » nité peut être conservé, alors même que l'épithélium est » légèrement desquamé par place, dans le cas où le chorion » n’est pas le siège d’une trop grande dilatation vasculaire » où d'hémorragie.

» B) Epithélium en partie détruit. lei on trouve des micro- » bes non seulement à la place des cellules épithéliales dispa- » rues, mais encore dans le tissu de la villosité. Généralement, » lorsque l’épithélium est en partie détruit, on noie dans le » chorion un état de congestion déjà assez avancé qui se traduit » par des dilatations vasculaires internes et des hémorragies. » Les dilatations des vaisseaux sont très remarquables en ce » sens qu'elles arrivent jusqu'au point où l'épithélium est né- » crosé où disparu. Dans ces cas, la communication est très » facile et largement ouverte, ete.

» C) L'épithélium n'existe plus. lei, rien ne retient l’inva- » Sion; on voit les bactéries envahir la villosité, pulluler dans » les foyers hémorragiques, pénétrer dans les lymphatiques » et dans les vaisseaux sanguins. IIS sont par masses homo-

à » ge

nes, compactes, libres dans le tissu granuleux, formé par

an —

les cellules nécrosées. On ne les trouve que très rarement contenus dans les leucocytes. Les vaisseaux sanguins et lymphatiques jouent toujours un rôle très considérable, accélé- ‘ant la nécrose des tissus du fait de leur éclatement et des hémorragies et servent de voies directrices aux micro-organismes. Les microbes forment des colonnes serrées sur tout le long du chylifère central et de la villosité, et on les voit pénétrer dans l’intérieur de cette dernière. On en trouve également de libres dans les petits foyers hémorragiques disséminés surtout à la base des villosités et de la couche glandulaire.

» Sous-muqueuse. — Quand la villosité est envahie, la sousmuqueuse ne tarde pas à l'être. Les microbes existent généralement dans le réseau sous-muqueux, qui contient les lymphatiques, et sont très nombreux à la base d’implantation des villosités.

» En ce point, il se fail une diapédèse très intense et il y a un contact très étroit entre les leucocytes et les microbes.

» Nous en avons remarqué, surtout dans les espaces Iymphatiques, soit que ces espaces aient été envahis par lhémorragie, soit que l’hémorragie n'y ait pas eu accès. On en voit aussi dans l'intérieur des vaisseaux libres où dans des phasocytes.

» Museulaire. —— Lorsque la couche musculaire circulaire est dissociée par l'hémorragie, comme dans les cas les plus graves, elle est très facilement traversée par les microbes comme la couche longitudinale, et dans ce cas le péritoine est envahi. On voit des traînées de microbes disséminées dans toute la surface hémorragique et dans les vaisseaux extraordinairement dilatés qui ne sont pas rompus lorsque l’hémorragie n’atteint plus un aussi haut degré, on trouve les microbes surtout au niveau des lacunes du plexus d’Auerbach et dans les hémorragies disséminées qui s’y produisent. lei encore, les microbes sont libres et rarement nous les avons vus dans les globules blancs.

» Péritoine. — Quand l’hémorragie est intense et que la

» musculaire a été dissociée par elle, on voit les bactéries très » nombreuses au point où la lésion aboutit. Quand l'hémor- » ragie n'arrive pas jusqu'au périloine, les microbes sont dis- » séminés sur toute la surface, sans ordre, mais en nombre » proportionnel avec l'état de la villosité. »

Passage dans le liquide péritonéal. — Ue passage avait été constaté bien avant la perception directe des microbes dans l'intérieur de la paroi. Nepveu, dès 1874, examinant la sérosité du sac d’une hernie congénitale étranglée, avec kyste suppuré du cordon, chez un enfant, y avait trouvé des « bactériens » et avait même expliqué la suppuration du kyste par le voisinage de l'intestin.

En 1878 et en 1883 il insiste encore sur le passage des « bactériens » à travers l'intestin, sans perforation ou lésions visibles de la paroi.

A la suite de cette publication, une série d'examens sont entrepris et le plus souvent le liquide exsudé dans le sac est trouvé stérile (Garré, Kôünig, Ziegler, Rovsing, Spitte).

Mais, à ces résultats négatifs, de nombreux auteurs apportent une contradiction formelle :

Schloffer, Ljunggren Fietz trouvent des résultats positifs dans 25 % des cas; Clado, dans un cas d'étranglement hernaire brusque, trouve des micro-organismes dans l’exsudat et mème dans le sang.

Bünnecken, sur 8 cas, affirme avoir trouvé dans l'épanchement des microbes innombrables et parfaitement vivants, quelles que soient les lésions de la paroi et le stade de l’étranglement, En 1896, Brentano, sur 31 cas de hernies étranglées, trouve 21 fois des bactéries dans le liquide; mais il note que ces bactéries se cullivent difficilement, et il attribue ce fait aux propriétés bactéricides du liquide herniaire, qui aiteiblisc sait où même détruisait les microbes.

‘n Russie, Multanowsky trouve des microbes passant en culture du liquide péritonéal à peu près dans tous les cas de

hernie étranglée,

Enfin, Blanc et Bosc ont obtenu des résultats positiis. mais ?

inconstants : « Dans un cas, disent-ils, nous n'avons rien » obtenu; dans un autre, ce n’est qu'après de nombreux exa- » mens directs du liquide du sac que nous avons pu voir quel- » ques bacilles isolés, mais l’ensemencement ne nous à rien » donné. Dans les autres cas, les liquides ensemencés ont donné » du coli-bacille, jamais pur, mais mélangé à des bacilles di- » vers et même à des « anaérobies ».

Son processus el ses voies. — Deux auteurs les ont surtout étudiés chez l'homme : Bünnecken et Blanc.

Tandis que le premier regarde la voie lymphatique comme généralement suivie par l'infection microbienne, Blanc insiste sur le rôle joué par les hémorragies au sein des tuniques, rompant les barrières naturelles, créant à la fois une large voie de passage, un état de moindre résistance des tissus et un milieu éminemment favorable au développement bactérien.

Nature des microbes. — Clado n'avait trouvé que des colibacilles.

Blanc trouve dans un cas de hernie étranglée (Obs. VD :

1° Un bacille court, trapu, Gram négatif, coagulant le lait

en vingt-quatre heures et décolorant très rapidement le bouillon tournesolé;

2° Un coccus petit, {rès rond. Colonies en gélose en boîtes de Pétri (staphylocoque probable).

Dans un deuxième cas, pincement latéral, hernie crurale datant de quatre jours ‘Obs. VID) :

A l'examen direct, bacilles courts, trapus, et quelques coccis, très petits. Leur culture est restée stérile.

Multanowsky dit avoir rencontré dans le liquide du sac tous les microbes habitant normalement le tube intestinal.

Brentano. sur 21 cas, a identifié

10 fois des microcoques.

{ fois du coli-bacille en culture pure : il s'agissait d’un cas de gangrène grave de l'intestin.

1 fois de l’oïdium.

1 fois une sarcine.

Mais les inoculations aux animaux ont donné dans l'énorme majorité des cas des résultats négatifs.

Lg =

Conditions favorisantes. — Nous avons vu en détail les lésions pariétales qui déterminent l'exode bactérien.

Brentano a recherché. sur ses 31 cas, les conditions qui le favorisent : Il a trouvé dans les 7 cas où le passage s'était fait avant vingt-quatre heures qu'une des conditions suivantes était réalisée

Forte constriction de l'anneau.

Largeur de l’anse étranglée.

Causes affaiblissant la vitalité de l’anse ({axis prolongé, etc.).

Ü n’a pas remarqué de différence dans le cas où le contenu de la hernie était soit du grêle, soit du gros intestin.

L'âge du malade ne paraît jouer aucun rôle.

Enfin Ja variété de la hernie est à considérer.

Il s'agissait dans les 21 cas positifs, IR fois de hernies crurales et 3 fois seulement de hernie inguinale. Ceci s'explique bien, pensons-nous, après ce que nous venons de dire, car l'anneau de la hernie crurale est particulièrement serré et traumatisant et les lésions rapidement graves.

Passage dans le sang. — Nous n'avons trouvé qu'une observation de Clado, datant de 1889, dans un cas d'étranglement berniaire brusque IT obtint des résultats positifs dans le liquide péritonéal et retrouva les mêmes bactéries en cultures ensemencées avec le sang du cœur et la pulpe de la rate.