OBSERVATION XII
Prondation péritonéale et iléus paralytique à la suite
d'une perforation utérine provoquée.
V..., trente-cinq ans, entre le 12 mai 1928, au malin, à la clinique d'accouchements (service de M. le Professeur Rivière, suppléance de M. le D Faugère), avec le diagnostic d'hémorragie post abortum. On ne peut tirer aucun renseignement de la malade.
Elle est dans un état Lrès grave, pèle, muqueuses absolument décolorées, pouls très rapide, à peine perceptible, ne répondant pas
dix questions, E'abdotuen météorisé est douloureux à la palpalion.
Le col est mou et entr'ouvert, on ne perçoit pas Fulérus au loucher combiné. Au Tond du cul-de-sac gauche, on croit sentir une résistance imprécise, traduisant vaguement l'existence de quelque chose d'anormal.
Pensant à une rétention placentaire ayant causé une hémorragie, on pratique un curage digital qui ramène quelques débris. L'utérus ne continue pas de saigner, dans la cavité vaginale. Sérum glucosé intra-veineux, 500 centimètres cubes. Le soir, à quinze heures, l’état s'est encore aggravé, la malade complètement exsangue, d'une pâleur cireuse, n'a plus de pouls. Une transfusion de 500 grammes est pratiquée sur le champ. Réchaullement, sérum sous la peau.
Une heure après, le pouls à reparu, quoique très faible. Elle est un peu réchaufiée, parle faiblement, sa vue est un peu moins troublée. L'abdomen est très douloureux, météorisé. On perçoit de la matité très nette dans les flancs, mais on ne peut remuer la malade pour rechercher le dénivellement.
On la transporte dans le service de gynécologie de M. le Professeur Guyot, à l'étage au-dessus, pour une intervention d'urgence.
Opération le 12 mai, à dix-sept heures (docteur Villar; aides docteur Gautret, M. Magendie). — Elle est rapidement menée, car le pouls semble avoir tendance à disparaître de nouveau.
Anesthésie générale à l’éther à lOmbredanne. Laparotomie médiane sous-ombilicale. Grande quantité de sang libre dans le venre, énormes caïllots remplissant le petit bassin et qui sont rapidement évacués Mise en position de Trendelenburg. On se rend compte qu'il existe un éclatement de la corne utérine gauche avec désinsertion de la trompe. L'utérus est gros, mou, d'apparence post-gravide. Ablation des annexes gauches, ligature haute de l’utérine le long du bord gauche de Futérus. Suture de la corne utérine rompue. Mickuliez avec trois mèches. Fermeture en un plan au fil de bronze.
Au cours de l'intervention, on constate une dilatation marquée des anses imtestinales (grèle et gros inteslin) qui paraissent absolument atones et immobiles.
Suites opératoires. — La malade est rapportée dans son lit sans que son état de choc hémorragique ait paru aggravé par l'opération.
500 centimètres cubes de sérum intra-veineux, Deux vessies de glace
sur le ventre. Le lendemain, 13 mai 1928, température normale; le pouls monte à 136, dyspnée extrème, 60 respirations à la minute. Nouvelle transfusion de 450 grammes. Amélioration presque immédiate. La malade se recolore, le pouls est mieux frappé et plus lent. Aussitôt après la transfusion, elle émet par l'anus des gaz et quelques matières diarrhéiques. Traitement toni-cardiaque.
Le soir, le méléorisme est considérable, A rendu quelques gaz. Abcès de fixation.
Le 1% mai, état stationnaire, l'abdomen est très météorisé. La malade à rendu quelques matières après un Murphy rectal. Le 15 mai, la température monte aux environs de 3°. Le pouls, qui avait baissé à 100, regrimpe à 138, distension gastrique très considérable. Un lavage d'estomac ramène un bon demi-litre de liquide noirâtre extrèmement fétide. La malade s'agite et a par instant du subdélire.
Dans l'après-midi, on pratique une injection intra-museculaire de sérum antigangréneux (100 centimètres cubes), dilué dans du sérum glucosé. Le inétéorisme ne paraît pas modifié, et le soir on doit pratiquer un deuxième lavage d'estomac pour lutter contre une nouvelle distension gastrique. Le lavage ramène à peu près la même quanté de liquide que le premier, mais plus nettement fécaloïde.
La tension artérielle est très basse : maxima 7, minima #4, indice 1/4.
On décide de pratiquer d'urgence l'iléostomie qu'on avait différée le malin.
Deuxième intervention. -— Méostomie : docteur Villar; aide, M. Magendie, — Le même soir, à dix-neuf heures, anesthésie locale à l’allo-
caine, Ineision dans la fosse iliaque droite. Pas de liquide dans le ventre, pas de fausses membranes, pas de rougeur de l'intestin, le srèle esU très distendu, Fixation d'une anse au fil de lin au péritoine pariélal. Surjel en bourse au fil de lin, au centre duquel on ponc- Lonne l'intestin au Thermo el on passe ensuile une sonde de Nélaton. Celle-ci invagine Pintestin en entonnoir, et le surjet en bourse est resserré sur elle, réalisant ainsi un enfouissement et une fixation comme dans le procédé de Fontan, Des gaz s'échappent par la sonde, mais pas de matières, L'anse intestinale s’affaisse, la paroi est l'A pprochée par quatre crins doubles autour de la sonde,
Suiles opératoires. — Dès que la malade est dans son lit, on lui injecte dans les museles de la fesse deux séries de sérum antigansréneux, dilué dans 300 centimètres cubes de sérum glucosé. Le météorisme à manifestement diminué, le ventre est plus plat, Revue vers vingt-(rois heures, il V a une amélioration manifeste, le pouls est bon, la malade parle et ne délire plus; son agitation à disparu.
Cinq heures après, alors que rien ne le laissait prévoir, la malade meurt brusquement par syncope.
Nécropsie le 16 mai, à quatorze heures. — Un peu de sang libre dans le ventre. Pas de réaction apparente de péritonite, L'iléostomie est perméable el a vidé complètement Fanse abouchée (dernière anse iléale). Le reste du grêle et le côlon sont distendus. On note une mèche épiploïque Ss'insérant dans la région lombaire droite (adhérence ancienne) qui bride légèrement la terminaison du grêle, mais sans produire d'ocelusion vraie. Les diverses ligatures sur l'utérus et les pédicules annexiels ont parfaitement tenu. Le foie est petit. ixaminé histologiquement, il présente des lésions discrètes de foie toxique (D° Pierre Piéchaud).
Sur l'utérus prélevé, on trouve au niveau de la corne gauche une perforation nette, laissant passer une pince de Kocher.
Il ne s’agit pas d'une grossesse tubaire rompue, mais d’une perfo-
ration provoquée.
En résumé : Imondation péritonéale et iléus paralyltique consécutifs à une perforation ulérine provoquée. Après transfusion et réchaulffements, laparotomie (hémostase, annexectomie gauche, Mickuliez). Sérum antigangréneux. L'iléus persiste.
Tléostomie et nouvelle injection de sérum : Amélioration nette du météorisme et de l’étal général. Cinq heures après, sans cause appa-
rente, mort subite.
CONSIDÉRATIONS
L'hémoculture n'a pas été pratiquée. La mort brusque par syncope est survenue en pleine amélioration, sans que rien ne fasse prévoir cette issue. On ne peut dire ce qui serait advenu sans cette complication. Mais la sédation manifeste des symptômes graves, constatée après l'iléostomie, et l'injection de sé-
HE um antigangréneux permettaient d'avoir encore un espoir de v'uérison.
Comme cela arrive souvent, Filéostomie a vidé seulement l'anse abouchée. Le reste de l'intestin est demeuré paralysé, sans que le sérum ait paru avoir sur lui cette action tonique dont parle Williams
Sans doute eût-il agi davantage si on avait pratiqué plus tôt la sérothérapie associée à l'entérostomie.
Mais comment faire la part de ce qui serait revenu à chacune d'elles?
D'ailleurs, 1} semble bien qu'ici il se soit agi surtout d'un iléus réflexe par choc hémorragique ou d'une paralysie toxique par résorphion sanguine, plutôt que d'un iléus d'ordre toxiinfectieux microbien, sur lequel le sérum eût pu avoir une
action.
Tableaux résumant les Observations personnelles de péritonites aiguës et perforations d'organes avec le résultat des hémocultures.
| | Obs. I | | Homme 15 ans
Obs. II femme 22 ans
Obs. HI homme 16 ans
Obs. IV femme 32 ans
Obs. V homme 47 ans
Obs. VI] femme 17 ans
Obs, VII
homme | 45 ans |
RÉFÉRENCES ‘Lite Bt RÉSUMÉ DE L'ONSERVATION
