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Les urines sont sensiblement normales

Le coefficient de Maillard est tombé à 0,07.

I y à néanmoins un peu de glycosurie (0 gr. 70 pour 1.000). La malade s’alimente el augmente de poids.

L'orifice du Mickuliez se ferme rapidement, malgré l'écoulement continu de matières semi-liquides et de bile par la fistule.

La peau, soigneusement protégée par de Ha vaseline à Poxyde de zine et du varbonate de chaux, est intacte.

D'ailleurs. l’entérostomie semble être assez basse, car les matières sont parfois pateuses.

La plaie abdominale bourgeonne {rès rapidement el va bientôl

s'épidermiser autour de la fistule,

Selle quotidienne aidée par des lavements. On pense intervenir bientôt pour fermer la fistule si celle-ei ne se ferme pas spontané-

ment (28 mai).

En résumé : Périlonite consécutive à une perforation utérine provoquée, compliquée d’occlusion mécanique par coudure el adhérence d'une anse au contact de la perforation.

IHystérectomie, Mickuliez. Hémoculture le lendemain, positive (perfringens et cocei indéterminés).

Sérum antigangréneux. Chlorure de sodium intra-veineux. Très ldgère amélioration de l'état, qui resle presque désespéré. Deuxième hémoculture, négative.

Iléostomie. Continuation du sérum de Gosset et du sérum antli- Langréneux.

Enfin, deux jours après, reprise du péristallisme intestinal. Troisième hémoeullure positive : Streptocoque, Bacillus perfrimgens.

Amélioration progressive s'acheminant vers la guérison.

CONSIDÉRATIONS

Cette observation est intéressante à plus d'un titre.

1° Elle constitue un cas typique de ces bactériémies fuguces à Bacillus perfringens, que Boez et Schreiber ont décrites dans la Presse médicale du 1% septembre 1924. Bactériémies répétées el transitoires sans septicémie vraie, car la tempéra- Lure était régulière autour de 37°, Par contre, le pouls, extrèmement instable, oscitlait constamment entre 90 et 140.

Le foie n'était pas gros, ni la rate. I n'y avait pas d'acétone; mais cependant des signes discrets d'insuffisance de la cellule hépatique.

Le rein ne semble pas avoir été touché.

Malgré la persistance des bactériémies, l'anémie à 616 peu marquée el assez lardive Par contre, il y a eu une très grosse réaction polynueléaire,

ny a eu aucune métastase pulmonaire ou viscérale quelconque.

Un abeës de fixation non incisé est resté fluctuant, sans la

moindre réaction thermique el sans signes d'infection secondaire,

Le foyer ulérin, putrilagineux à la suite de la perforation, a été sans doute le point de départ de ces bactériémies.

Cependant remarquons que, même après ablation du foyer, la bactériémie à continué (première hémoculture le lendemain de l’hystérectomie, troisième hémoculture cinq jours après).

Dans ces conditions, l'origine à pu en être pour la première, la partie plus où moins sphacélée de l'anse grêle qui était venue s'accoler à la perforation et qui formait une des parois de l’abcès putrilagineux. Pour la troisième, on peut se demander si elle n'a pas été positive à la suite du brassage des anses par la deuxième intervention chirurgicale et surtout à la suite d’une contamination du péritoine au pourtour de l’iléostomie par les matières liquides qui s’en écoulaient.

Ces hypothèses sont plus plausibles que celle d’un passage de ces bactéries à travers l'intestin, par suite de la stase, puisque la troisième hémoculture à été positive précisément au moment où l'intestin venait de reprendre sa motilité:

2° Cette malade a guéri grâce au traitement chirurgical insitué et mené rapidement avec un choc minimum, au large drainage par le Mickuliez, le tout aidé d’un traitement tonicardiaque énergique.

Mais il nous semble que fout cela eût été vain si on n'avait pas mis en œuvre la thérapeutique antitoxique qui à permis à la malade, profondément atteinte dans son état général. el presque mourante, de tirer bénélice de cet acte chirurgical.

Le sérum de Gosset semble avoir eu une action assez nette sur le péristaltisme intestinal, du moins au début. Le choc produit était peu grave, mais un inconvénient sérieux résulte de la difficulté de l'injection, chez une fenime à veines petites et aplaties par lhypotension. La dénudation de la veine peul être nécessaire dans certains cas. En fout cas, la méthode ne peut être longtemps poursuivie, car les veines se sclérosent el s’oblitèrent rapidement

Le sérum antigangréneux a été utilisé au début en même temps que la solution salée hypertonique. Son action est donc difficile à dissocier de celle du chlorure de sodium, A-ft-on le

droit de lui attribuer le résultat négatif de la deuxième hémoculture? Non, puisque l'hémoculture est redevenue positive ensuite, malgré la continuation de la sérothérapie.

En tout cas, à partir du lendemain de l'iléostomie, 11 à été employé seul et en dépit de la fistule entérale par où s'écoulait de la bile et des liquides en abondance, l’état général s’est très rapidement amélioré. pour ainsi dire « à vue d'œil ». Malré les doses considérables de sérum injecté, la troisième hémoculture à été positive.

La tolérance du sérunr a été parfaite. Cette malade avait cependant un foie déjà touché par la péritonite évoluant depuis sept jours, ce qui se traduisait par le passage d'urobiline et de sels biliaires dans l'urine, avec un coefficient de Maillard élevé : 0,18.

La malade à reçu en fout, en douze jours, quinze séries de sérum polyvalent, soit :

150 centimètres cubes de sérum anti-histolytique.

150 — — anti-ædematiens.

150 — — anti-v. septique.

300 — — anti-perfringens.

le tout dilué dans cinq litres environ de sérum glucosé. Malgré cette quantité très importante injectée dans les muscles, 11 n°y a eu aucune réaction anaphylactique, et la réaction sérique

a 616 insignifiante, presque inaperçue.