REMARQUES
Voir page 93.
Péritonite enkystée par d'épaisses membranes,
Voir page 95.
Hémoculture négative malgré la stase aiguë de l'intestin.
Voir page 97.
Perforation dans un estomac à jeun.
Voir page 99.
2 hémocultures négatives malgré l’issue du liquide gastroduodénal dans le péritoine.
Voir page 106.
Bactériémies typiques à B. perfringens sans septicémie vraie.
Observations personnelles d’'occlusions du grêle.
ÜBSERVATION XIV
Oeclusion haute subaiquë du grêle par tumeur.
Joséphine M... quarante-cinq ans, entre le 6 janvier 1928 à l'hôpital Boursier, dans le service de M. le Professeur Guyot, salle 4, lit 27, pour tumeur abdominale.
Histoire de La maladie. — Depuis six mois environ, son ventre à grossi progressivement, la malade continuant d’avoir des règles normales. Mais depuis le même temps elle perd à peu près constamment un liquide clair, à peine rosé, non fétide, qui augmente ou diminue de façon tout à fait irrégulière, suivant les moments,
En outre, il y à quinze jours, sont apparues des douleurs diftu-
ses dans le bas-ventre et la région lombaire. Ces douleurs semblent
aller en augmentant. ë Examen le 7 janvier 1928. — L'état général paraît floride. L'abdo-
men est volumineux, tendu, l'ombilie non déplissé.
On sent une masse dure, douloureuse, immobile, à contours imprécis, dans la région sous-ombilicale.
Matité à convexité supérieure. Matité des flancs sans signe net de dénivellement,
Toucher vaginal : Utérus bloqué dans le pelvis.
La lèvre postérieure du col, indurée, se continue avec une uleération cratérilorme dure et saignante qui empiète sur le cul-de-sac postérieur.
La base indurée de celte ulcération se continue avec une masse volumineuse et dure occupant le Douglas, et qui paraît absolument fixée dans Le petit bassin.
Aucun trouble dysurique; jusqu'ici la malade va à la selle tous les jours, la plupart du temps spontanément.
Aucun signe de compression du côté des membres inférieurs. Les douleurs persistent dans li région sacrée et semblent s’intensifier. Aucune métastase apparente à l'examen des autres appareils.
Première biopsie au niveau des bords de l’ulcération : épithélioma cylindrique infecté (10 janvier).
Deuxième biopsie : Epithélioma baso-cellulaire,
Réaction de Bordet-Wassermann négative. Urée sanguine 0,12, Ni sucre, ni albumine, ni acétone dans l'urine,
Dans ces conditions, on juge la malade absolument inopérable, et on se tient prêt à faire une intervention palliative si c'est nécessaire.
Les accidents prévus ne tardent pas : Le 25 janvier, distension douloureuse du creux épigastrique. Le ventre à manifestement grossi. Il est plus météorisé. Dans la soirée, plusieurs vomissements bilieux. Elle va à la selle avec un lavement glycériné.
Un lavage d'estomac ramène une notable quantité de liquide verdâtre et la soulage.
Le 26 janvier, amélioralion, une selle spontanée.
Le 27 janvier, les vomissements reprennent abondamment, noiràtres, létides, survenant après de fortes nausées. Un nouveau lavage «d'estomac soulage comme la première fois. Mais, à partir de ce moment, arrêt des matières. Elle continue à rendre quelques gaz. Température subnormale. Le pouls tend à monter (94).
Le 28 janvier, même état. Abdomen distendu. Douleurs au creux épigastrique. qui est ballonné. Elle continue de vomir tout ce qu'elle prend. Ne rend plus de gaz. Diète. Sérum sous la peau et en Murphy rectal.
Première hémoculture : Aérobie : négative.
Anaérobie : pousse abondamment de la périphérie vers le centre, souillure probable.
Opération le 29 janvier 1928 (docteur Villar; aide, M. Magendie).
Anesthésie générale au chlorure d’éthyle. Incision latérale droite,
oblique.
On évacue cinq à six litres d’ascite hémorragique à l’aide de l’aspirateur électrique. Les anses sont peu distendues, rouges, dépolies; on explore le petit bassin dans des conditions défectueuses la malade dormant mal, mais on sent {très nettement une masse néoplasique dure et bourgeonnante, plaquée dans le petit bassin. On ne peut pas individualiser l'utérus au milieu de cette tumeur mame-
lonnée blanc bleuâtre.
Le ecœæeum est plat. Le côlon (ransverse est épaissi, rubans, cou-
vert d'adhérences saignantes et donnant insertion à un épiploon luimème dur, blanchâtre, siège d'une métastase probable.
Une deuxième métastase semble siéger à l'angle hépatique, où le doigt rencontre un noyau d'adhérences indurées. Une anse grèle semble comprimée à son pied par la tumeur elle-mème. Elle est un peu plus distendue que les autres. On pratique sur elle un anus qui est ouvert immédiatement. I sort quelques gaz et très peu de liquide. Une sonde est placée dans la lumière avec un tube faisant siphon. Suture en un plan au fil de bronze.
Suites opératoires. — La malade est rapportée dans son Bt, très fatiguée.
Pouls à 120, température, 38°.
Hoquet et nausées. Agitation anxieuse {rès marquée. La sonde ne fonctionne pas.
Le 30 janvier 192K, l'agitation el la dyspnée sont extrêmes. La malade veut se lever, agite ses bras hors du lit. Cvanose marquée du visage. Odeur acétonique de lhaleine.
Diurèse : 200 centimètres cubes.
AIOUNANE Er OR ee 0,20 GEMOUS RE UT ant re en ed (l ASTON: + er Mn CARRE RE Re RE présence.
Donne Peur she at en présence.
Température stationnaire, pouls filant à 130,
On à l’impression que la malade mourra dans la nuit.
En désespoir de cause, on décide d'essayer le sérum antigangréneux. On injecte dans les museles, sans dilution
#0 centimètres cubes de sérum antiperfringens,
10 centimètres cubes de chacun des trois autres sérums.
Sérum bicarbonalé el sucré en Murphy.
On continue le sérum glucosé sous la peau,
On injecte aussi
L'eentimètre cube d'insuline,
L'centimètre cube de Pantopon avec les {oni-cardiaques habituels.
Dans la nuit, on fait une deuxième injection de sérum antigangréneux polyvalent (une série complète),
Le 31 au matin, tout le monde est surpris de trouver la malade non seulement encore vivante, mais même nettement améliorée, Le facies est moins cyanosé. Les vomissements ont cédé la place à des nausées très pénibles, mais moins fréquentes. Surtout lazitation à beaucoup diminué. La respiration est plus aisée et cependant le pouls a encore augmenté : 140, el la fièvre à fait un clocher à 39°. "
Dans la journée du 31, on ne fait pas de sérum, la provision de l'hôpital étant épuisée, et le soir, l’état général s'aggrave de nouveau : evanose, agitation, subdélire. La malade crie qu'elle étoulfe, essaie d’arracher son pansement et le Murphy rectal.
Nuit très pénible.
Le 1% février : Sérum antigangréneux : première série.
Pantopon : 1/2 centimètre cube.
Le pansement défait, on trouve un ventre souple, non météorisé.
La plaie opératoire est normale. On injecte par la sonde d’entérostomie qui n'a pas fonctionné, 30 centimètres cubes de sérum sucré qui passent bien. On installe alors un Murphy goutte à goutte : par cette sonde.
Les nausées ont diminué dans la journée. Le pouls subit une chute à 115, la température est tombée à 38°2. La diurèse est passée de 250 centimètres cubes à 1.000 centimètres cubes.
La nuit est plus calme, la malade à même un peu dormi.
Analyse d'urine : Diurèse, 200 centimètres cubes :
A TD OLIS RE ne me ce ohere ne 0,05 A Ni sucre, ni acétone, ni urobiline.
Coctheient de Maillard 2 the amet 0,043
Le 2 février, cyanose et congestion du visage ont disparu pour faire place à de la pâleur. La respiration est accélérée (40 par minute).
Délire par moments. La langue est rôtie, d'aspect corné. Contrastant avec ces symptômes extrèmement graves, la malade est calme, se trouve mieux, les nausées deviennent rares. On la laisse boire en petite quantité.
Dans la journée, nouvelle série de sérum antigangréneux,
Le Murphy glucosé n’est plus absorbé par l’entérostomie. On essaie de donner des lavements nutritifs goutte à goutte par le rectum, ceux-ci sont très mal résorbés.
Deuxième hémoculture le soir, à dix-sept heures (température, 3904; pouls, 130).
Aérobie : négative.
Anaérobie : négative.
Le 3 février, très fatiguée, s'agite de nouveau. Injection de 1/2 cenlimètre cube de morphine
Après-midi calme. Le pansement est souillé pour la première fois autour de l'entérostomie par un suintement abondant de liquide intestinal.
Le 4 février, calme, plutôt euphorique. Elle parle, chantonne, paraît s'intéresser à ce qui l'entoure. Mais ce mieux n'est que le prélude de la fin.
Vers onze heures, la malade devient en quelques minutes prostrée, subcomaleuse el, après une très courte agonie, elle meurt vers treize heures.
L'autopsie n'a pas été pratiquée.
En résumé : Ocelusion haule du grèle succédant à une subocclusion par tumeur maligne.
Hémoculture négative.
Une iléostomie sur une anse dilatée reste sans aclion. L'occlusion est Lotale (agilation, dyspnée, cvanose).
Sérum antigangréneux. Pantopon : Amélioration très nelle.
Cessation du traitement : Reprise des aceidents généraux.
Reprise du traitement : Nouvelle amélioration de l’état général el de Pélat local (moins de météorisme).
Hémocullure également négative,
On continue le Traitement : Pendant trois jours, calme, euphorie, subdélire par moments; Focelusion est toujours complète.
Mort le septième jour après une très courte agonie.
CONSIDÉRATIONS
l L'hémocullure à 66 une première fois souillée acciden-
lellement au moment de la coulée en boîtes de Boez, el comme
la périphérie a poussé et non le centre, on peut la considérer comme négative.
La deuxième hémoculture à été également négative, quoique prélevée au septième jour d'une occlusion d'évolution subaiguë, mais à peu près complète.
2° Les niveaux de l’occlusion étaient multiples, portant à la fois sur une anse grêle, sur l'angle hépatique du côlon et sur la portion moyenne du transverse. Mais l'occlusion dominante devait siéger sur une anse grêle haute, à cause de l'absence de distension des anses grêles et du gros intestin constatée à l’intervention, à cause de l'abondance et de la fréquence des vomissements, de la rapidité de l’évolution.
3° Cette observation nous à paru surtout intéressante à propos de L'action antitoxique du sérum antigangréneux.
Elle paraît à nos yeux avoir la valeur d’une véritable expérience. Une malade est en occlusion de nature complexe et mal élucidée, mais complète. À l'intervention chirurgicale, on constate l’occlusion, mais on ne peut rien faire pour lever ou tourner l’obstacle. L’entérostomie n'a aucune action et à été faite sans doute en aval de la striction ou sur une « anse exclue » par oblitération de ses deux bouts.
Les vomissements, le pouls, la température augmentent parallèlement. marchant de pair avec une agitation extrême, une cyanose, une impression d'étoullement et de mort imminente extrêmement pénibles. On fait du sérum à haute dose © IE y à dissociation brusque des symptômes. Le pouls, la température, l'état de la langue, Ja diminution de la diurèse affirment l'extrême gravité de Ja maladie, la marche inexorable des symptômes. Mais la dyspnée à presque disparu, ainsi que la cyanose concomitante. L'abdomèen est plus plat. Surtout l'agitation est tombée et à l'anxiété extrême a fait place un calme bienfaisant. On cesse le sérum, l’agitation reparaît. On le reprend, et le calme revient.
La malade meurt presque euphorique, après quatre Journées de survie, qu’elle semble devoir en grande partie à la sérothé-
rapie.
On peut nous faire plusieurs objections :
1° La malade a subi en même temps un traitement antiacidosique (insuline : | centimètre cube, sérum bicarbonaté sucré). C'est vrai, mais celte malade, en réalité, n'était pas une acidosique. Elle a eu, le lendemain de son opération, l’haleine à odeur acétonique et « présence » d'acétone dans l'urine, mais cela a disparu très rapidement.
Le 2 février, il n'y avait plus d'acétone dans l'urine. Le coefficient de Maillard était normal : 0,043. La malade n'a done pas eu un syndrome grave d'insuffisance hépato-rénale, et la petite quantité de bicarbonate et de sucre qu'on à pu lui faire absorber ne suffit pas à expliquer l'amélioration des symptômes considérés.
2° La malade à reçu 1 cc. 1/2 de Pantopon et 1/2 centimètre cube de morphine en trois injections. Ces injections ont chaque fois précédé une période de calme.
C'est exact, mais en même temps on à fait du sérum antigangréneux.
De plus, il y a eu, le 2 février, une accalmie tÿpique à la suite du sérum polyvalent qu'on avait injecté, cette fois seul, sans association de morphine. k
Nous pensons done, comme conclusion, que la constatation d’une sédation des signes d'intoxication générale suivant de près et constamment, dans le cas cité, l'injection de sérum antigangréneux, nous autorise à fui en attribuer lheureux effet.
