DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

On voit, par nos ofiservations, que dans le plus grand nombre des cas, ce sont les symptômes fonctionnels qui

font découYTir la lésion locale. La maladie a passé inaperçue ses premières périodes, jnsqn’à l’apparition de tnmenrs ganglionnaires ou cervicales, et jusqu au jour où des troubles de la phonation, de la respiration et surtout de l’audition, se sont manifestés ; or, il est trèsimportant d’établir le diagnostic dès le premier moment du développement de la lésion, et il suffit pour cela d’attirer l’attention du médecin du côté de 1 arrièrecavité naso-pharyngienne.

Lorsque le sujet parcourt la première ou la seconde enfance, l’exploration de l’arrière-gorge doit être faite malgré les difficultés qu elle présente souvent, dans tous les cas où le petit malade, qui ne se plaint que trèsvaguement, présente les attributs de la diathèse scrofuleuse, ou lorsqu’on pourra penser, à défaut de signes chez l’enfant lui-même, à des antécédents de scrofule ou de tuberculose du côté des ascendants.

Quand le sujet est à un âge plus avancé, pendant la puberté, par exemple, surtout s’il s’agit d une fille ] s il se plaint de maux de tête, d’ardeur à la gorge le matin, d’expectorations abondantes ; s’il mouche de ces mucosités gris verdâtre, s’il a des tendances marquées à s’enrhumer, s’il a un sommeil agité avec des ronflements, il faut encore explorer immédiatement l’arrièrecavité.

Mais, lorsqu’à ces symptômes encore mal définis, viennent se joindre- de nouveaux indices, c’est-à-dire lorsque le malade a la voix nasonnée et présente soit de la difficulté à prononcer certaines syllabes, soit une surdité plus ou moins complète, soit encore un engorgement glanglionnaire uni ou bilatéral, enfin si l’aspect

général est celni qne nons avons indi(jné précédemment, on sera mis aisément sur la voie du diagnostic, avant même que l’exploration pharyngoscopique ait démontré l’existence de ces masses mamelonnées, irrégulières, anfractueuses, saignant facilement et recouvertes çà et là de ces mucosités adhérentes dont nous avons donné précédemment la description.

Parfois, soit que la maladie n’ait pas marché, soit que les troubles survenus à une certaine époque n’aient pas mérité aux yeux du malade qu’il y prît garde, soit enfin que l’apparition des granulations ait été tardive, il faut bien savoir que cette affection peut se rencon> trer, excejptionnellement cependant, chez les adultes; mais, c’est avant tout, une maladie des périodes de croissance.

Si c’est beaucoup d’avoir exploré le pharynx nasal et d’avoir vu les lésions dont il est le siège, ce n’est pas tout. Il faut encore en faire le diagnostic différentiel, et ce n’est pas nous qui en nierons l’extrême difficulté. Abstraction faite des renseignements fournis par l’anamnèse, c’est-à-dire, par Texamen seul de la région malade, il est presque impossible de dire, à un moment donné de leur développement, s’il s’agit d’ulcérations dipbtéritiques , herpétiques, arthritiques, tuberculeuses, syphilitiques, etc.; souvent les indices manquent aussi bien pour nier, qu’il s’agisse de la syphilis, que pour affirmer qu’on est en face de manifestations scrofuleuses, par exemple.

Il faudra donc bien s’en tenir, au moins dans l’état de la science, aux signes généraux, aux antécédents, aux effets constatés de la médication, pour asseoir le

diagnostic pJntôt qn à tels ou tels caractères de la lésion anatomique.

Le PRONOSTIC est très-variable. U dépend de Tàge du sujet, des conditions sociales où il se trouve, du climat sous lequel il vit, de son état général, en un mot. La diathèse lymphatique peut avoir entraîné des troubles plus ou moins profonds des fonctions de l’organisme. Elle a pu donner naissance à des manifestations locales, d’intensité variable et de date plus ou moins éloignée, qui ont peut-être elles-mêmes entraîné à leur tour des désordres fonctionnels. Toutes ces conditions doivent modifier le pronostic.

De la douche 'mso-pharyngienne.

Le traitement doit être à la fois général et local.

Général, parce que nous sommes en présence de malades qui subissent l’influence d’un état diathésique; local, parce qu’il existe des lésions en voie de développement ou acquises, que les modifications mêmes de l’état général seraient impuissantes à faire disparaître. Pour répondre à la première indication, on conseillera avec avantage les reconstituants, c’est-à-dire le fer, le lacto-phosphate de chaux, l’huile de morue, et&., les eaux salines ou sulfureuses, sous formes de bains ou de Dubief. 7

donches, la à la campagne, nn régime tonique,

l’exercice, la gymnastique. ionisons est celle

La médication locale que nous préconisé

• + lar. iîivao-p« en lotions on en innaiaiions

mMilmmlenses. avec des vapeurs on des solutions

émoUientes. astringentes.

eaux minérales naturelles teUes que celles de ChaUes du Alont-Dore, an moyen de la dmcM naso-pharyn-

L'origine de la méthode remonte à l’expérience physiologique de E. H. Weber (1), l’éminent professeur de Leipsick, en 1847.

Nons ne reckerclierons pas les applications qui ont pu être faites de ce principe expérimental et les modifications pins on moins lienrenses introduites par les successeurs de Weber dans l’emploi et le mode d’applica¬

tion de la douclie.. . . ,

On sait que l’expérience de E. H. Weber consistait a démontrer qu’on peut, étant donné un malade couché sur le dos, remplir ses cavités nasales de Hqnide sans que rien ne retombe dans 1 arrière-gorge.

Tîi. Welier (2), de Halle, s’appuyant sur cette expérience, créa l’irrigation nasale.

En 1854, Maisonneuve (3), dont M. Alvin (du Mont- Bore) prend la défense en s’étonnant de ne pas le voir

fi) E -H. Weber. la MuUer’s Archiv, 1847, p. 351 èt suit. - Deriaflueace du refroidissement et de réchauffement des nerfs sur leur pouvoir conducteur.

(2) Th. Weher. Douche nasale de Weber. Considérations sur son emploi,

^ (3) Schalle (de Hambourg). Berlin. Klin. Wochens., n» 41. In Journ. des coimaissances médicales, 1854.

cité, imagina un procédé, dans lequel on employait une seringue à hydrocèle.

Thudichum (1) indique les avantages de la douche nasale. Notre maître, le savant professeur de dermatologie de Lyon, M. Gailleton (2), employait un clysopompe, parce qu’il avait remarqué que le liquide passait d’autant mieux que l’impulsion était plus forte. Duplay recommande pour cet usage l’irrigateur Eguisier.

TilLot (3) administre à l’aide de la douche naso-pharyngienne les eaux des Arceaux avec succès.

M. Alvin (4) (du Mont-Dore) a inventé un nouvel instrument qui est l’ampoule de Th. Weber, munie d’un robinet et complétée par un réservoir qui permet, grâce à un mécanisme qui l’élève ou l’abaisse à volonté, de faire varier la vitesse des courants {Société de Théra^ peutiqm, 1875).

G. Paul (5) emploie le syphon perfectionné par Galante et Fauve! ou l’irrigateur Eguisier, dont on garnit de linge la canule en os ordinaire afin de lui donner un volume suffisant pour obturer la narine, ou un tube auquel on ajoute l’ampoule de l’appareil précédent.

Tous ces instruments présentaient le double défaut : 1" d’occlure incomplètement la narine; 2° de projeter

(1) Tudichum. In the Lancet, 1864.

(2) Gailleton. De Tozène. In Revue thérapeutique médico-chirurgicale, 15 août 1867.

(3) TUlot. Rhinite chronique et traitement par la pulvérisation. In Annales des maladies de l’oreiUe et du larynx, mai 1875,

(4) Alvin. Nouvelles reeherchesisur l'irrigation naso-pharyn^enne, Lyon médical, 1875.

(5) C. Paul. Note sur 1 irrigation nasale ou naso-pharyngienne et de son application aux traitement des affections aiguës et chroniques des fosses nasales. In Bull. gén. de thérap., t. LXXXIY, 1875.

l’air ou les substances médicamenteuses dans toutes les directions. Dans le premier cas, les inconvénients étaient grands, car le courant liquide passe d’autant mieux d’une cavité nasale à l’autre que l’occlusion est plus parfaite du côté où on pratique l’injection; dans le second, on était fréquemment exposé à des accidents de céphalalgie et même de syncope par la pénétration de l’air dans les sinus frontaux. Le moins était qu’on fût obligé de suspendre l’administration de la douche.

Pour obvier à ces deux inconvénients qui étaient inévitables avec l’outillage primitif dont on se servait, M. le professeur L. Tripier remplaça les olives ordinaires par une olive construite d’après des règles anatomiques et de telle façon qu’elle pût s’engager dans l’ouverture ostéo-cartilagineuse du nez, au point de l’obturer assez exactement. En effet, l’ouverture par laquelle l’oUve est engagée est formée par l’échancrure nasale du maxillaire supérieur et par le cartilage de la cloison. Lelui-ci se déprime seul quand on cherche à faire pénétrer l’olive qui s’appuie en dehors contre un plan résistant. Dans cette situation, l’axe de l’olive correspond exactement à celui de la fosse nasale.

C’était déjà un progrès, mais il arrivait qu’il fallait posséder un nombre d’olives infini, à cause des différences de conformation des cavités nasales qu’on rencontre non-seulement d’un malade à l’autre, mais d’une narine à l’autre chez le même sujet.

M. Tripier eut ridée de construire un instrument (voir la gravure) composé d’un manchon en caoutchouc mince traversé par un tube rigide. Le manchon en caoutchouc est mis en rapport par un tube de même composition avec

Le double but était atteint. Le tube rigide, introduit dans la narine suivant l’axe de celle-ci, reste fixe, tandis que le mancbon de caoutchouc insufflé lentement va se mouler sur les parois de la cavité nasale avec une parfaite exactitude.

Le manuel opératoire est d’une excessive simplicité. Le tube rigide, une fois convenablement introduit dans la narine, comme l’indique la figure, on gonfle le mancbon qui l’entoure à l’aide de la bouche ou d’une poire,

comme dans l’appareil de Richardson, pnis le second tuhe en caontchonc étant adapté, soit à l’appareil dEguisier, soit à nn vase quelconque placé à une certaine hauteur et contenant les substances qu’on veut mettre en contact avec la muqueuse des cavités nasales antérieures et de l’arrière-cavité naso-pharyngieune, on fait passer le courant; liquides ou vapeurs, les substances médicamenteuses peuvent être ainsi projetées avec une certaine intensité et aller modifier l’état de la muqueuse, qu’elles atteignent jusque dau'^ ses moindres replis. Il est bon de faire des lavages fréquents avec de l’eau salée tiède par exemple, mais jamais avec de l’eau pure, qui gonfle l’épithélium nasal (1), pour chasser les mucosités et préparer la muqueuse à subir l’efîet des médicaments.

Mais à quel moment faut-il faire passer le courant et dans quelles conditions physiologiques? Ne pourra-t-il pas arriver que les substances caustiques injectées viennent à glisser le long de la paroi pharyngienne et à provoquer des phénomènes plus ou moins graves de suffocation?

Parmi les auteurs qui se sont occupés de la question de l’irrigation naso-pharyngienne, les uns ont négligé d’étudier les raisons d’être de ce phénomène, les autres en ont donné des explications insuffisantes. Au moment d’employer ce procédé, nous avons voulu rechercher à quelles lois obéissait le phénomène, et baser notre méthode thérapeutique sur des notions physiologiques exactes qui puissent nous perme ttre d’indiquer les meilleurs procédés pour l’application efficace et sans danger de la douche naso-pharyngienne.

(1) Schalle, de Hambourg.

L'explication première que Ton donnait du phénomène, et dans laquelle on invoquait la pesanteur, ne saurait nous arrêter longtemps. Ce n est pas grâce à la pesanteur du voile que se fait l’occlusion,puisqu’il n’est pas nécessaire de mettre le malade dans telle ou telle position ; en second lieu, dans le cas de douches, le voile devrait toujours céder, puisqu’à la pression atmosphérique du côté de la cavité nasale s’ajoute le poids du liquide injecté.

Le voile du palais ne joue donc pas un rôle passif, et ne subit pas simplement les lois de la mécanique. Il y a plus.

Nous ne chercherons pas non plus à voir là l’application du principe d'hydraulique qui, d’après M. Alvin, règle les pressions subies par le voile du palais pendant le passage des courants liquides et fluides.

Quand un cour.ant liquide ou fluide franchit une section d’écoulement relativement plus étendue que celle qn’il vient de traverser, on observe aux environs de cette section des phénomènes de diminution de pression intérieure,—M. Alvin eût pu ajouter et d’augmentation de vitesse ; — mais si faible que soit cette pression diminuée, quelle que soit l’augmentation de vitesse du courant, il n’en reste pas moins constant que cette pression, ajoutée à la pression atmosphérique et au poids du voile, doit être plus considérable que la pression subie par la face inférieure du voile qui se réduit à la pression atmosphérique seule.

Cette raison ne saurait donc être prise au sérieux. La vérité est qu’il s’agit là d’un réflexe nerveux dû à l’impression produite par le liquide sur la face supérienre

da voile du palais et d’un mouvement actif de cet appareil.

Les mouvements qui se produisent dans ce cas ne sont semblables à aucun des mouvements classiques décrits.

Ce qui se passe dans Texpérience de Weber est dû à un réflexe, mais diflPérent de celui de la déglutition, de la rumination ou du vomissement.

Dans la déglutition, la boucîie est fermée, le larynx soulevé, le point de départ du réflexe est sur la face inférieure du voile ou sur son bord, c’est-à-dire au pourtour de l'isthme. Dans la rumination, la bouche est encore fermée, mais, au contraire, le larynx est abaissé pour la régurgitation du col, tandis que le voile relevé occlut complètement la cavité en haut. Dans le vomissement, qui s’en rapproche davantage, la bouche ne fait que s’entrouvrir brusquement, elle ne demeure pas largement ouverte; le larynx est abaissé et le voile relevé.

Dans le cas qui nous occupe, c’est-à-dire quand le point de départ du réflexe est sur la face postérieure du voile, la bouche est largement ouverte ; le larynx descend et le voile est brusquement relevé.

Pour maintenir la tension du voile et l’accroître, le meilleur moyen est de faire une expiration plus prolongée .

En effet, après une inspiration profonde, la mâchoire inférieure est abaissée fortement, les sterno-cléido-mastoïdiens eux-mêmes sont tendus. A cause des rapports du digastrique avec l’os hyoïde, le larynx s’abaisse, et étant donnée la disposition anatomique des fibres mus-

CTilaires des piliers, si facile à démontrer chez le chien et surtout chez le cheval où Ton peut les suivre jusque sur le larynx, le voile prend Taspect d"une cloison oblique, d’avant en arrière et de bas en haut, sous Teffort de la traction des piliers postérieui’s. Or, dans ce mouvement, au moment de l’expiration, c’est-à-dire de l’ouverture de la glotte, les arythénoïdes sont écartés l’un de l’autre en dehors, et les piliers postérieurs tendus encore davantage ; donc le voile du palais est maintenu relevé plus fortement encore.

Il en est du relèvement du voile du palais comme de l’éternument par exemple; on peut l’ohtenir artificiellement et volontairement sans qu’il y ait phénomène réflexe.

M. le professeur Arloing, dans sa thèse qui a pour titre : A'p'plication de la méthode graphique à Vétude dM mécanisme de la déglutition chez les mammifères et les oiseaux^ démontre, lui aussi, que le voile est soulevé activement dans la déglutition. Il en donne pour preuve les changements de position que subit le volume et la consistance du bol.

« Si le soulèvement était passif, dit-il, l’ampoule qui représente le bol devrait être constamment comprimée. Or, il y a un instant où cette ampoule accuse une diminution de pression. Comment cette diminution se pourrait-elle produire si le voile ne quittait pas la surface du bol ?

« Le voile est donc soulevé par les muscles péristaphylins internes, tendus par les péristaphylins externes, aidés par les pharyngo-staphylins , ou muscles des

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piHers postérieurs, dont la contraction élève en même temps le üharyiix.

» Le soulèvement du voile du palais, très-court dans la déiilutition. peut être prolongé et provoqué à volonté et rendre des services à la thérapeutique. Dans tous les cas, le mécanisme est le même. » ^

Arloing est loin de la théorie du rideau d Albinns et de Gerdy,' loin aussi de la théorie de l’abaissement primitif, mais en opinion conforme à celle de Monra. Dans nne note arrivée à l’Institut le même jour que celle de M. Arloing, un savant physiologiste, M. Carlet, arrivait aux mêmes résultats (1). M. Fiaux les a confirmés (2).

Le mouvement de déglutition pendant lequel l’occlusion de la cavité pharyngo-nasale est complète, grâce au mouvement actif du voile, est trop court pour permettre à l’opérateur de profiter de cette occlusion pour l’emploi de la douche naso-pharyngienne ; nous noos sommes alors occupé des mouvements respiratoires, et nous avons recherché les conditions qui assurent le mieux l’immobilité dans l’occlusion, et par conséquent la sûreté et l’innocuité de l’irrigation, quels que soient les agents thérapeutiques employés.

Four cela, nous avons mis en communication, dans des expériences faites sur nous-même, un tube engagé à frottement dans une narine, avec un tambour à levier et nous avons ainsi étudié la pression et les oscillations

(1) Comptes-rendus de l’Acad. des sciences, 2 nov. Sur le mécanisme de la déglutition (Carieq et application de la méthode graphique à quelques points de la déglutition (Arloing).

(2) Fiaux. Th. de Paris, août. Mémoire sur la déglutition.

dn voile, pendant qne les mouvements du thorax étaient enregistrés par un pneumographe (axe lent de l’enregistreur universel de Marey). Nous avons gardé la station verticale, la tête droite.

Or, nous avons vu, et notre tracé n® 1 l’indique, qu’au moment où la bouche étant largement ouverte, nous avons effectué des mouvements rapides d’inspiration et d’expiration, les modifications de pression en sens inverse se succédaient rapidement, et marquaient des oscillations du voile, qui ne sont pas d’une trèsgrande amplitude et qui peuvent indiquer seulement que sa surface se bombe alternativement du côté de la cavité nasale et du côté de la cavité buccale.

Dans notre seconde expérience (tracé 2), il ne s’agit plus de mouvements rapides d’inspiration et d’expiration, mais, — les instruments étant placés de la même façon que précédemment, — d’une inspiration brusque, suivie d’une expiration lente et prolongée, la bouche étant largement ouverte.

On voit au moment de l’inspiration brusque une petite ligne d’ascension qui correspond au relèvement du voile, puis la ligne de pression dans les cavités nasales ne subit aucun changement : c’est une ligne droite, pendant tout le temps de l’expiration qui se traduit par une ligne d’ascension marquée par des ondulations, qui indiquent les changements de pression très-lentement opérés ei assez régulièrement pendant la durée du mouvement.

Ces résultats, nous les avons contrôlés, en pratiquant des injections de liquides colorés.

La première expérience se passe dans des conditions analogues à celles que nous avons recLercliées pour prendre notre tracé n“ 1 , c’est-à-dire que la bouche étant largement ouverte, on fait, au moment où le sujet exécute des mouvements rapides d’inspiration et d expiration, une injection avec un liquide coloré par de l’encre, par exemple 5 le voile du palais est relevé et rien ne passe, à moins qu’on ne laisse tomber le liquide dans les cavités nasales, c’est-à-dire avec une force d impulsion excessivement faible. Ce fait, constaté déjà par M. le professeur Gailleton, s’explique par le peu d’intensité de l’impression nerveuse qui provoque au début le relèvement du voile, et par les petits mouvements que cet appareil subit et que nous avons notés dans le tracé n® 1. Mais si le courant est d’une certaine intensité, le voile se relève brusquement et rien ne passe.

Néanmoins, dans ce cas, la ligne colorée est irrégulière.

Pendant une expiration prolongée, au contraire, et dans des circonstances analogues à celles où nous nous sommes placé pour obtenir notretracén® 2 , quelle que soit l’intensité du courant, le liquide laisse sur la paroi postérieure du pharynx une ligne colorée, au point d’application du voile parfaitement nette, et qu’on peut voir très-aisément au pharyngoscope.

Le mouvement d’expiration prolongé est donc de beaucoup le plus avantageux, et c’est en le provoquant qu’il est le plus aisé d’employer la douche nasale intermittente et répétée.

Le ralentissement du pouls, qui suit l’occlusion artificielle ou volontaire des narines (lapin), est dû à

ranèt de la respiration et à l’action du sang désoxy géné on chargé d’acide carbonique sur les centres nerveux et non pas à une action réflexe (1).

Dans son Traité des angines M. Lasègue se montre plein de confiance dans les effets d’un pareil traitement local fondé sur ces principes, appliqué de bonne heure et continué avec persévérance. Au contraire, le professeur Schrôtter, de la Faculté de médecine de Vienne, trouve les iusufflations et la douche nasale insuffisantes et préconise les cautérisations avec le porte-caustique couvert.

Nous ne voudrions pas laisser croire en terminant ce travail que nous considérons la douche naso-pharyngienne comme répondant à toutes les indications dans tous les cas ; mais on nous saura gré d’avoir essayé de donner les règles d’une méthode scientifique de traitement qui a rendu déjà et qui est appelée encore incontestablement à rendre de très-grands services, grâce à la perfection de l’instrument auquel M. le professeur Tripier a donné le nom de rliinoclyste.

Il n’en est pas moins vrai que, dans certains cas, à la période ultime de l’inflammation chronique des follicules clos de la cavité naso-pharyngienne, quand les végétations ont pris l’aspect de carnosités et datent de longtemps, nous croyons qu’il est nécessaire d’avoir recours à des moyens absolument chirurgicaux. C’est alors qu’on emploiera, avec profit, selon le conseil de Schrôtter, les cautérisations à l’aide de son porte-caustique couvert ou, comme le veulent Meyer, G. Justi, et

(i) W. Rutterford. Journ. of mat. und phvs., XII.

nombre d’excellents auteurs, le grattage, soit aYec l’ongle seul, soit avec l’ongle armé.