ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Dans une note publiée dans les Annales âfotolùgie, et qui relate une observation d’angine ulcéreuse, M. le D Bouveret se pose la question de savoir s’il ne s’agit

pas dans ce cas particulier d’un processus patholo£rique Dubief. r

analogue à celui qui se développe dans l’appareil lymphatique de rintestiu, en un mot si les pertes de s stance de la muqueuse n’ont pas leur pomt de depar dans les folHcules lymphatiques du pharynx. H serait, dit-ü, intéressant de rechercher si les points où se développent ces ulcérations sont particulièrement riches en éléments lymphatiques.

Cette démonstration, nous venons delà faire, et nous croyons pouvoir donner de bonnes raisons à l’appui de l’hypothèse de Bouveret.

Dans les traités classiques de pathologie, aux articles Pharyngites, un certain nombre d’auteurs ont donné, dans leurs descriptions, les traits principaux qui caractérisent les lésions anatomiques de la maladie adénoïde. (Bazin, Constantin Paul (1), Isamhert (2), Duplay (3), Michel (de Cologne} (4), etc.) Nous ne chercherons pas dans une analyse critique, qui est à faire, à poursuivre l’historique de la question à ce point de vue ; nous dirons seulement qu’ü existe à ce sujet une grande confusion.

A l’examen direct de l’arrière-gorge, à l’aide des moyens d’exploration que nous possédons aujourd’hui, on constate tout d’abord, une rougeur diffuse de la voûte pharjmgienne, accompagnée dans certains cas d’hypertrophie des amygdales.

Des saillies mamelonnées, inégales, irrégulières,

(1) Étude sur Tangue ulcéreuse maligue de nature scrofuleuse. Thèse de Paris, 1871.

(2) Isambert. Société médicale des hôpitaux, 29 uov. 1871.

(3) Folliu et Duplay. PathoL externe.

(4) Loc. cit.

dont le volume assez variable peut aller de la taille d'un grain de millet à celle d’un pois donnent à la muqueuse un aspect chagriné. Les unes sont un peu étranglées à leur base et comme pédiculées, les autres sessiles ou plates.

Dans les excavations, les anfractuosités et les plis ce la muqueuse sont retenues des mucosités blanchâtres ou encore gris verdâtre, filantes, assez adhérentes. Aux moindres tiraillements exercés sur elles, on provoque des saignements et des ulcérations plus ou moins étendues.

Les fosses nasales ont souvent une coloration rouge vineuse, soit de la cloison, soit de la muqueuse qui tapisse les parois latérales. Gomme il existe toujours un catarrhe pharyngo nasal concomitant, on trouve les cavités tapissées de croûtes plus ou moins épaisses.

Nous n’avons pa.s eu l’occasion d’examiner histologiquement le tissu qui forme les saülies mamelonnées, mais à défaut d’étude personnelle nous avons celle qui en a été faite par B. Wagner (1) dans son travail sur la pharyngite granuleuse.

D’après lui, les granulations seraient des néoplasmes ayant pour siège les follicules; ce seraient de véritables infiltrations de la muqueuse, graisseuses et molles à leur coupe et circonscrites seulement en apparence.

En les plongeant pendant quelque temps dans l’alcool elles deviennent blanchâtres et plus saillantes. Sur une coupe fine, on voit des masses de petits éléments analogues aux globules blancs, renfermés dans les réticules d’un tissu cellulaire fin. Souvent, on voit dans ce réseau

(1) B. Wagner. Archiv fur Heilkunde, VI, 1865, p. 318.

fîireux des vaisseaux lympliatiques assez volumineux crui forment un cercle autour des foUicules. M. LewemheTcr qui, plus heureux que nous, a pu pratiquer des coupes et examiner ces tumeurs, les déclare complètement formées d’un tissu adénoïde qui est le siège d une hyperplasie et d’une hypertrophie de ses éléments.

Le premier degré serait celui où les lésions ne dépassent point la prolifération intra-folliculaire des corpuscules lymphatiques.

« Quand le processus morbide atteint des muqueuses qui renferment elles-mêmes des foUicules lymphatiques, dit Virchow (1), ceux-ci présentent en général une aiio'mentation de volume.

« Les affections scrofuleuses du pharynx se maintiennent souvent sous la forme de pharyngite granuleuse ou mieux foUiculeuse, où l’on voit apparaître surtout à la paroi postérieure du pharynx, des follicules lymphatiques, tuméfiées sous forme de petits grains, d’abord d’un rouge vif plus tard gris. «

Cet auteur constate que ce sont surtout les amygdales qui sont prises dans l’angine folüculaire; pour la région pharyngienne, ce sont aussi les follicules clos qui sont atteints, et le processus est le même; Cari Michel (1) le constate et ce fait se comprend du reste, puisque nous avons vu que l’amygdale pharyngienne est un organe de même structure que les tonsilles.

L’hypertrophie des follicules clos s’accompagne toujours d’un catarrhe pharyngo-nasal, dans lequel les

(1) Vircho'w. Traité des tumeurs, p. 49.

(2' Die Krankheiten der Nasenhoîile uud der Naseurachenraumes, par Cari Michel (Broch. ii.-8, Aug. Hirschwald. Berlin, 1876.

sécrétions sont souvent teintes de sang, an point (^e TrœltschXl) citenn cas où les crachats ont pn faire croire à nne pneuTDonie.

Rindfleiscli a fort bien décrit la marche de ce processus. n nous montre le réticulum restant passif d’abord vis-à-vis a une abondante prolifération cellulaire ; il indique la marche lente des phénomènes. Mais ce qu’il y a de plus frappant c’est la persistance des états qui sont la terminaison de ces inflammations chroniques qui se répètent fréquemment par poussées d intensité variable.

Lewemberg pense qu’il s’agit d'un accroissemeni anormal qui porte sur tous les éléments du follicule, c’est-à-dire d’une hyperplasie en masse qui ne laisse pas la texture des follicules prendre un aspect anormal. On dirait, d’après lui, qu’il s’agit d’éléments sains de trois ou cinq volumes plus grands que ceux qui existent réellement.

Quoi qu’il en soit, c’est toujours une hyperplasie vraie de la substance adéuoïde avec catarrhe pharyngo-nasal chronique.

Il est évident qu’à un certain degré de l’affection l’épithélium de la muqueuse, les glandes, le tissu conjonctif subissent à leur tour des modifications pathologiques;

Les phénomènes inflammatoires chroniques ne restent pas limités à l’amygdale de Luschka. D’après le principe physiologique de MüUer (2) qui veut que les membranes muqueuses d’un même appareil se trouvent tou-

(1) Trœltsch. Loc. dt.

(2) Muller. Traité de physiologie (1874), p. 651. Chap, des symptômes.

jours à cause de la continuité de tissus dans un état pliysiologique ou pathologique semblahle, on voit bientôt la lésion s’étendre de proche en proche; les follicules clos de la région sont envahis^ le catarrhe se propage, et les accidents de voisinage surviennent.

La muqueuse des fosses nasales ne tarde pas à être influencée par l’inflanunation. Elle devient le siège d’une hypersécrétion muqueuse, puis muco-purnlente ; elle se couvre de croûtes, qui obstruent les cavités, donnent à l’haleineune odeur plus ou moins infectejetà la voix un timbre nasonné. Le. malade est obligé de garder la bouche constamment ouverte.

L’olfaction ne tarde pas à se ressentir de cet état. La respiration se fait mal; les phénomènes d’hématose sont entravés; la lésion locale retentit bientôt sur toute l’économie dont elle peut troubler gravement les fonctions.

Mais ce n’est pas seulement du côté du nez que le processus inflammatoire chronique se propage, c’est surtout du côté de la trompe d’Eustache où Gerlach a décrit de nombreux follicules clos, et du côté de l’oreille moyenne. Sur 17b cas contenus dans le mémoire de Meyer, 130 se sont accompagnés de retentissement sur l’oreille.

. « Pour moi, dit Trœlstch (1), je n’ai jamais pu comprendre qu’il existât le moindre doute sur ce fait, que beaucoup de malades intelligents signalent spontanément, qu expliquent l’anatomie et la physiologie, que démontrent enfin l’observation journalière ainsi que les résultats du traitement. » C’est d’abord la muqueuse de

fl) Trœltscli. Traité pratique des maladies de l’oreille, p. 301.

— alla trompe qui devient le siège d*une hyperhémie, constamment entretenne par Tétât de congestion ancienne et permanente de lamnqnense pharyngée (11. Les follicnles closde Gerlach se prennent; d’autre part^ les granulations adénoïdes qui avoisinent Torifice de la trompe, peuvent, soit par le fait seul du gonflement inflammatoire, soit par leur propre volume, soit enfin par le-s mucosités qui les relient entre elles, obturer plus ou moins cet orifice. Mais souvent la maladie ne s arrête pas là, elle gagne les parois deToreille moyenne qui peut devenir le siège de suppurations suivies de perforation de la membrane du tympan et de perte partielle ou totale de Touîe.

Quant au retentissement ganglionnaire, il est fréquent. Ce n’est qu’exceptionnellement et dans les cas bénins qu’on ne le constate pas. Les ganglions des régions sous-maxillaire et carotidienne sont presque toujours tuméfiés; plusieurs d’entre eux peuvent se réunir, ne plus former qu’une seule masse et donner au malade cet aspect qu’on a désigné sous le nom de cou de grenouille,

A la coupe, la tumeur a l’aspect d’un encéphaloide(2.

« On aperçoit des points ou des îlots rouges correspondant à des dilatations vasculaires et à des foyers hémorrhagiques; elle donne un suc laiteux très-abondant, contenant des corpuscules lymphatiques, des globulins, des globules rouges, du pigment sanguin et des cellules fusiformes avec des noyaux ovalaires provenant de la

(1) Loc. cit., p. 362.

(2/ Corail et Ranvier. Anat path., p. 253.

paroi des vaisseaux. Après durcissement, on constaie le stroma réticulé caractéristique.

« Le tissu lymphatique des follicules, qui a pris ainsi un accroissement considérable, a refoulé et atrophié le tissu conjonctif de la substance médullaire (1). »

Il peut en résulter au point de vue fonctionnel une gêne dans la déglutition.

Quels peuvent être les rapports qui relient les lésions du tissu adénoïde et des ganglions à la leucocytose? Nous avons dû nous poser cette question. Nous serions tentés, contrairement à l’opinion de Virchow, d’y voir un efîet et non une cause. La leucocytose peut, en effet, ou faire défaut, que la rate soit atteinte ou non, oü bien n’apparaître que longtemps après la formation des tumeurs adénoïdes ou ganglionnaires. « Or, si elle dépendait uniquement des lésions des glandes, ne serait-elle pas constante (2) ?»

Trousseau regarde la leucémie et l’adénie comme deux entités morbides distinctes; Wunderlicb, comme deux degrés d’une même affection ; Archambault, Isambert et Bergeron, se rangent à une opinion analogue ; Soutben (de la Maladie adénoïde) est uniciste; pour nous, sans suivre une discussion qui nous entraînerait trop loin, nous réunirons avec Jaccoud, sous le nom de diathèse lympJio ide , la leucocytbémie de Virchow et l’adénie, et nous considérerons, comme une forme de la lympliadénie des amygdales (3), l’affection dont nous

(1) Démangé. Étude sur la lymphadénie, ses différentes formes et ses rapports avec les autres diathèses. Paris, 1874, p. 18.

(2) Démangé. Loc. eit.

(3) Ranvier.

venons d’exposer la nature, et que Démangé regarderait comme une manifestation de la diathèse lymphatique.

SYMPTOMATOLOGIE.

La maladie dont nous traitons se manifeste par des symptômes qui sont les uns physiques, les autres fonctionnels.

Les symptômes physiques sont généraux et locaux et offrent un type constant.

Le malade se présente habituellement avec la face blême, les chairs bouffies et flasques, le regard triste, le geste abandonné, dans une sorte d’hébêtement caractéristique.

Il se plaint de sécheresse à la gorge, de bourdonnements continuels, de disphagie ; il accuse, aux moindres refroidissements, des angines et des rhumes. Il exhale souvent, comme dans la punaisie, une odeur infecte. U a une sensation « de vide dans la tête et de plénitude dams l’oreille. » Les ganglions du cou sont tuméfiés ; l’engorgement peut être unilatéral ou exister des deux côtés à la fois. Les maux de tête sont fréquents.

Les symptômes locaux sont ceux que nous avons décrits au chapitre de l'anatomie pathologique. Nous n’y re\ûendrons pas.

Dubief. 5

Les symptômes fonctionnels s observent du coté de l’andition, de la phonation et de la respiration.

Dn côté de l’oreille, on note une diminution plus on moins prononcée de l’audition, soit d’un côté seulement, soit des deux côtés à la fois.

Du côté du nez, les sensations olfactives peuvent être diminuées; la voix est nasonnée et, d’après Meyer, la difficulté du langage consisterait en une altération dans la prononciation des consonnes nasales, qui donne à la parole un timbre sourd et comme éteint.

La respiration, par le nez, est difficile; le sommeil, entrecoupé souvent par des rêves ou des cauchemars, s’accompagne de ronflements.

Cari Michel (1) a noté, dans un cas, un abaissement très-prononcé de l’angle interne des yeux.

La bifidité du voile du palais que nous avons rencontrée dans deux de nos observations serait, d’après Diefifembach, un signe de surdité incomplète, à cause de l’influence des muscles palatins sur l’oreille.

Dans les cas de bifidité du voile, Semleder a signalé une forme partictilière de l’orifice tubaire (2).

Les observations qui vont suivre, et dont nous allons faire l’étude succinte, nous ont été communiquées par M. le professeur L. Tripier.

(1) C. Michel. Loc. cit.

(2) De la rhinoscopie et de la valeur pratique. Leipzig, 1862, p. 245.

Obssrtatios I. — Otite double consécutive à l’inflammation chronique des follicules clos de la cavité naso-pharyngienne.

M. X..., de Saint-Trivier (Ain\ se présente au mois de juin 4875, à M. le professeur L. Tripier. Ce malade loi est adressé par son confrère M. A. Poncet. Antécédents obscurs-

Le sujet est âgé de 27 ou 28 ans. Il est atteint, depuis son enfance, de surdité, mais plus marquée du côté gauche que du côté droit; du reste, il n’entend la montre ni d’un côté ni de l’autre, quel que soit le degré de rapprochement. Par contre, en plaçant la montre directement sur la région temporale, il entend de l’un et l’autre côté, ce qui semble indiquer au premier abord qu’il ne s’agit pas d’une lésion de l’oreille interne.

On examine le conduit auditif externe de chaque côté et on ne trouve pas d’altération, à part cependant le tympan qui est plus épaissi, sclérotisé ; lorsqu’on dit au malade de pousser de l’air, le nez et la bouche étant fermés, les caractères de la membrane varient du côté droit ; à gauche, immobilité, d’où l’on conclut que, dans ce dernier cas, la communication n’existe pas entre l’oreille moyenne et la cavité pharyngienne. La première idée qui se présente est celle d’examiner le pharynx.

A l’aide du miroir pharj-ngien, que le malade tolère très-bien, en ayant soin d’attirer le voile en avant, on constate sur la paroi supérieure et sur les parois latérales la présence de masses charnues, anfractueuses, reliées entre elles par des tractus. Ces masses charnues sont, les unes arrondies, les autres ne présentant pas de formes spéciales à cause des déformations résultant des adhérences ; elles sont rougeâtres, plus ou moins foncées, et saignent assez facilement ; ça et là quelques mucosités retenues dans les anfractuosités.

Du côté de la trompe, l’ouverture est diminuée des deux côtés, mais, à gauche, il est très-difficile de savoir exactement où se trouve l’ouverture qui est masquée par des productions analogues.

D’après cela, on croit pouvoir conclure que l’état de l’ouïe est sous la dépendance de l’état du pharynx, et on cherche d’abord à modifier la muqueuse de cette cavité, au moyen de douches naso-pharyngiennes avec de l’eau de Challes, en même temps qu’on recommande au malade la méthode de Valsalva; comme traitement général, fer à l’intérieur et bains sulfureux.

Le 6 juillet. A son départ, pas d’amélioration sensible au point de vue de l’audition. En ce qui concerne la cavité pharyngienne, change-

ment évident avec la solution de nitrate d’argent. Les devenues humides; elles sécrètent maintenant une ^ .

grisâtre. On dirait aussi qu’elles sont moins proéminentes certai joints, surtout à gauche. Pour ce qui est des cavités tympaniques on avait commencé par dilater l’orifice de chaque

on est resté près de dix jours avant de pouvoir faire P«°«trer de 1 air mal^ les insufflations avec la sonde et les exercices P«^ de Valsava et de Politzer. Il ne s'est produit aucun a”^d«m®nt On a fait alors tous les deux jours une injection avec pour 30 grammes d’eau. Toujours rien. Alors usage de teinture d iode, b, 10/30 grammes et i gramme d’iodure; douleurs tres-vives pendant 4 à o heures, après chaque injection. La surdité était extreme. Un peu de sécrétion après cette petite opération. On pouvait s’en assurer avec le pharyngoscope. Rien de plus. Le malade doit continuer 1 lodure de potassium à haute dose à l’intérieur. Bains sulfureux. Eau de Challes.

On lui prescrit également des douches naso-pharyngiennes avec alun, 20 grammes pour un litre.

Le 13 janvier. La surdité n’a ni augmenté ni diminué; avec la sonde, l’air pénètre dans la caisse de chaque côté. Différemment, il ne pénétré rien du côté gauche. L’examen des cavités montre toujours de la rougeur et des mucosités.

Cependant, l’état mamelonné des parois latérales et supeneures est moins accusé.Gomme traitement général, on continue le fer, et l’huile de foie de morue; solution de nitrate d'argent l,S0/300 pour douches naso-pharyngiennes.

Le malade, revu l’année dernière, disait entendre un peu mieux au point que, dans certains jours, il percevait le hruit de la cloche de l’horloge de son village. Il ne se souvient pas d’avoir eu cette perception jusqu’alors, mais elle n’était pas constante. L’état local était à peu près le même.

Cette observation contient nn double enseignement. IL s’agit, en effet, d’un malade dont la lésion n’a été diagnostiquée et traitée qu’après avoir entraîné une surdité presque complète : premier point. En second lieu, grâce à la doucbe naso-pharyngienne et au traitement général, on a pu, dans un temps relativement court, si l’on considère que la lésion remonte tout à fait à l’enfance, transformer assez l’état local pour permet-

tre au malade de percevoir des sons qui, jusque-là, lui étaient restés inconnus.

ÜB 3 EBTATIOÎÎ II. — Inflammation chronique des follicules clos de l’arrière-gorge. Engorgements ganglionnaires. Guérison.

Mademoiselle B. ., 13 ans, se présente dans le courant de l’année 1875. Non encore réglée, amenée par sa mère, pour une hypertrophie des glandes sous-maxillaires et carotidiennes. Elle n’a jamais présenté antérieurement de lésions du côté des yeux, des narines, des lèvres, rien non plus du côté du cuir chevelu. Gomme cette hypertrophie date d’assez longtemps, on cherche du côté de l’arrière-gorge et l’on trouve l’hypertrophie des amygdales et une rougeur diffuse des piliers aussi bien que de la paroi postérieure du pharynx. Comme il est impossible de faire l’examen pharyngoscopique avec le miroir, on cherche à toucher la paroi supérieure avec le doigt et l’on sent une foule de saillies mamelonnées qui saignent facilement. La mère raconte que l’enfant mouche toujours beaucoup et des matières jaunâtres, verdâtres, plus ou moins épaisses et que la voix a toujours été nasonnée. On prescrit alors les douches naso-pharyngiennes avec l’eau salée tiède pour laver les parties. En même temps, on donne un peu de bromure à l’intérieur pour amener la tolérance et l’on recommande de recourir au toucher avec le doigt pour familiariser au contact des instruments.

A quelques jours de là, on revoit la malade et on peut faire l’examen avec le miroir. On voit alors une foule de saillies occupant les parois supérieures et latérales du pharynx; elles sont arrondies, du volume d’un pois d’iris et au-dessus plus ou moins rosées et sécrétant en abondance des mucosités blanchâtres, bleues, verdâtres, très-adhérentes. On voit très-distinctement l’orifice de la trompe de chaque côté; du reste, il n’existe pas de diminution de l’ouïe, mais la malade accuse très-fréquemment des bruits étranges tenant vraisemblablement à la présence des mucosités qui empêchent la libre circulation de l’air en obstruant la trompe. On fait cesser le bromure de potassium. On prescrit les douches naso-pharyngiennes avec l’eau de Challes, et on donne à l’intérieur de l’huile de foie de morue, l’iodure de fer et le sirop de lacto-phosphate de chaux. Régime reconstituant. Vins de Bordeaux. Bains sulfureux. Gymnastique.

La malade a été revue au commencement de l’été. Son état est à peu près le même; on l’envoie faire une saison à la Bourboule. A son retour, on ne constate pas de modifications bien appréciables; il est vrai

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“Tuautrtomtt'des arrière-narines, il permet de tence d’une série de saillies mamelonnées très-analogues a celle des amygdales tvoir la figure). Elles sont lisses, arrondies,et d un rose tendre nulle part on ne voit ici d’ulcérations, maison aperçoit du mucopus blanchâtre, blanc verdâtre, très-adhérent. Il réunit ces saillies

entre elles et les recouvre. . i, ♦ do

On reprend les cautérisations avec le nitrate d argent; au bout de 24 ou 36 heures, après l’effet du nitrate, on se sert de la teinture d iode.

Le 20. Nouvelles croûtes; ulcérations vont mieux. Nitrate d argent. Teinture d’iode. Traitement général.

Le 2 mars. L’emploi de la solution avec l’alun, prescrit dans 1 intervalle, a amené une amélioration notable. Les mucosités sont beaucoup moins épaisses, l’arrière-gorge a une teinte rosée.

(L’alun en poudre amenait des épistaxis.)

Léo. La malade est toujours sujette à s’enrhumer facilement. L’hypertrophie des follicules clos de l’arrière-gorge a diminué. Plus d’ulcérations du côté de la cloison.

Le 12 juin. Depuis sa bronchite, mieux sensible du côté des fosses nasales. Sécrétions moins abondantes. Peu de rougeur.

Roucre vif au niveau des dépressions étoilées, traces des anciennes ulcérations guéries.

Du côté des arrière-narines, teintes rosées parsemées de traînées plus foncées. Les petites saillies mamelonnées ont considérablement diminué, mais la sécrétion est aussi moins épaisse, quoique toujours blan- ■ che ou plutôt grisâtre.

Le 13 septembre. Retour de la campagne. De loin en loin, il revient encore de l’odeur, ce qui tient à ce que la malade néglige de se bien moucher et de faire ses lavages. Cependant, pas d’ulcérations. Règles non reparues. On insiste sur le traitement général. Gymnastique.

Le 13 octobre. Les règles ont reparu. La croissance s’est effectuée d’une façon très-appréciable; soit que les lavages aient été mal faits, soit que la maladie continue quand même, de temps en temps Todeur reparaît.

La muqueuse des fosses nasales (cloison) est d’un rouge feu. Dépressions coiffées de mucosités blanchâtres très-adhérentes. L’état de l’arrière-gorge est sensiblement le même.

Lavages avec la solution d’alun. Traitement général continué.

Le 3 janvier 1877. Croissance notable dans les derniers temps. Les fosses nasales vont bien mieux. Toutefois les règles n’ont pas reparu. Ceinture de flanelle. Pédiluves sinapisés. Douches sulfureuses sur la région lombaire. Fer. HuUe de foie de morue.

Le 5 avril. Les phénomènes du côté du nez ont reparu récemment. Il n’y a pas d’ulcérations, ce sont des mucosités qui restent plaquées sur la muqueuse de la cloison qui donnent de l’odeur.

On recommence les lavages, qui avaient été suspendus.

La malade a été revue au commencement de cette année. Elle a complètement changé comme aspect général. Il n’existe plus d’hypertrophie des glandes du cou, elle est moins bouffie. La menstruation se fait assez régulièrement, mais elle s’enrhume toujours très-facilement, et quand elle cesse ses lavages, pendant quelques jours, il semble que l’odeur reparaisse encore.

Cependant, avec le miroir, on constate que les saillies mamelonnées ont presque entièrement disparu, il n’y a plus que de l’épaississement et une rougeur plus marquée. Cependant elle mouche toujours abondamment des mucosités blanchâtres filantes.

Ce fait présente un intérêt différent de celui qui précède. Il s’agit ici d’une jeune fille que la maladie atteint pendant sa croissance et avec des poussées inflammatoires qui correspondent précisément aux époques où l’accroissement se manifeste le plus rapide.

C’est, dans ce cas, l’engorgement ganglionnaire qui met sur la voie du diagnostic, et, bien qu’on ne retrouve pas d antécédents de scrofule, il est évident, par l’état général de la malade, par la difficulté avec laquelle les règles s’établissent, par ces phénomènes de croissance exagérée à certaines périodes, etc., qu’on a affaire à un

snjet soumis à la diathèse lymphatique. La guérison été obtenue.

Obs. III. Inflammation chronique des follicules clos de l’arrièregorge. Engorgemement ganglionnaire. Guérison.

L..., âgé de 3 ans I/“2, enfant bien développé, est ainené par ses p^ rents pour une hypertrophie ganglionnaire, sous-maxillaire et carotidienne.

Antécédents scrofuleux du côté de la mère. Père diabétique.

On constate un état granuleux des amygdales et de la partie postérieure du pharynx. , . «

Hypertrophie des corpuscules lymphoïdes. État mamelonné. Gomme on ne peut pas faire d’injection avec la poudre d’alun, on prescrit des gargarismes.

Traitement général ; h. de morue, sp.d’iodure de fer et de lacto-phosphate de chaux. Bains salés. Régime reconstituant. Séjour à la campagne.

29 février. La masse ganglionnaire du cou diminue. On ne sent plus une seule masse : il y a plusieurs ganglions isolés. Les amygdales et la paroi postérieure du pharynx sont le siège de saillies (hypertrophie des éléments lymphoïdes). Coloration grisâtre, mais légèrement rosée. Sur les amygdales on aperçoit des ouvertures correspondant aux dépressions que présentent ces organes à l’état normal. Rien de semblable sur les petites saillies qui tapissent la paroi postérieure du pharynx.

Gargarisme avec l’alun. Eau de Ghalles. Traitement antérieur continué. L’enchifrènement persiste.

17 mars. La masse ganglionnaire a considérablement diminué, mai» l’état de la gorge est le même ou à peu près.

L’enfant est envoyé au mois de juin à Salins (Jura) et il revient complètement guéri vraisemblablement, car depuis on n’a pas eu l’occasion de revoir le malade.

Cette observation est un exemple remarquable des manifestations de l’affection au moment du passage de la première à la seconde enfance.

Oss. IV. — Inflammation chronique des follicules du pharynx nasal.

Cou de grenouille. Douches naso-pharyngiennes.

X..., âgé de 16 ans, fils d’un marchand de farine, présente des antécédents tuberculeux do côté do père qui est mort. Catarrhe gastroduodénal et calculs biliaires chez la mère.

15 mai 1876. Quand on le vit pour la première fois, il présentait une adénile cerricale double. Masses ganglionnaires énormes, sans cause appréciable (cou de grenouille). On lui avait conseillé des préparations indurées et ferrugineuses. L’année suivante, même état. Saison aux eaux de la Bourboule.

A la fin de Phiver 1876, amélioration très-notable.

Applications diverses sur ses ganglions et sous l’influence d’application d’éther iodé, le gonflement est revenu plus considérable que jamais. Rougeur, abcès.

L’enfant toussait de temps en temps. Rien du côté de la poitrine.

- .17 mai. Gonflement, rougeur de la muqueuse. État mamelonné. Mucosites puriformes. Douches naso-pharyngiennes avec l’eau de Challes. Boissons idem. Bromure de potassium à l’intérieur pour faciliter l’examen.

18 mai. Adénite cervicale double dont le point de départ paraît être dans les fosses nasales (1). Rougeur avec gonflement.

A Pexamen, ulcération sur la cloison, dans les arrière-narines, hypertrophie glandulaire. Aspect mamelonné. Sécrétion muco-purulènte.

Eau de Pullna. Légers purgatifs. Huile de foie de morue, ferrugineux! Douches naso-pharyngienne. Régime tonique. Ponction d’un abcès.

22 juin. Une autre masse du même côté a suppuré et il y a menace de perforation de la peau, qui est décollée ; on ponctionne à ce niveau et avec un stylet, on arrive jusqu’à l’ouverture supérieure faite précédemment. On passe un drain. Cataplasmes de farine de lin. Inhalations avec la teinture d’iode. Bains sulfureux. On continue le traitement général intérieur.

28 septembre. Le malade revient de Salins. L’état delà muqueuse nasale est à peu près le même. Cependant les ganglions sont moins volumineux. On revient aux douches avec l’eau salée et l’injection iodée Inhalation de teinture d’iode et le traitement général comme auparavant.

10 aoûL Les ganglions ont considérablement diminué; il n’y a pas, à

(1) On lui avait examiné son sang sans rien trouver. Rien du côté de la rate. Jusqu'alors l’attention n’avait pasété éveillée du côté des fosses nasales pour qm le malade n’accusait aucun symptôme; on est appelé par des phénomènes de surdité passagère à rechercher de ce côté.

Dubief. »

proprement parler, de f “s eu ItmI du

Pha™x7es tumeurs mamelonnées recouvertes d'un mucus analogue. On conseille de nouveau un séjour à Saltns (Jura).

Ce malade est encore aujourd’lini en traitement ; mais son état général s’est déjà lieanconp améüoré et il est permis de prévoir qu’il guérira. Il s’agit non plus d un enfant a la première ou à la seconde enfance, mais d un enfant arrivé à i’àge de puberté; on voit cependant qu’il présente exactement les mêmes manifestations que celles que nous avons constatées dans l’observation précédente.

Obs. V. — Inflammation des follicules de l’arrière-cavité naso-pkaryngienne chronique.

Le 6 juillet 1876, madame L... se présente avec sa fille âgée de 44 ans, non réglée encore.

On l’examine et on note un aspect papülifarme de la muqueuse des fosses nasales et de l’arrière-cavité. Sécrétion purulente, épaisse, jaune, verdâtre.

Douches avec l’eau salée d’abord et l’eau de Challes ensuite ; sirop d’iodure de fer et lactophosphate de chaux.

3 août. Les règles ont paru pour la première fois, il y a quinze jours. Depuis que la malade fait son traitement, la sécrétion des fosses nasales est moins abondante et surtout moins épaisse ; il n existe d odeur que le matin. Saison d’eaux à Salins.

22 janvier 4877. La muqueuse nasale est moins rouge, mais il se forme toujours des croûtes dans le cavum qui s’éliminent avec difficulté en dépit des lavages.

On conseille une solution avec l’alun au dix-millième après les lavages avec l’eau salée.

30 mai. Les phénomènes du côté des fosses nasales persistent ; on

voit très-neltemeot des ulcéraüons serpigineuses à rebords rougeâtres comme à l’emporte-pièce, et dont le fond est plaqué d’un mucus blanc grisâtre très-adhérent, qui forme en se desséchant des croûtes jusque dans l'arrière-gorge. Bains de mer.

On a revu la malade cette année; elle a grandi et la menstruation s’est établie ; sont teint est meilleur ; mais il se produit toujours des croûtes dans les arrière-narines qui donnent de l’odeur en se désséchant. L’examen, fait avec le miroir, montre toujours un développement assez marqué de saillies mamelonnées, mais la sécrétion est moins abondante et moins épaisse.

Oa conseille de faire très-exactement les lavages et de continuer le traitement général.

On voit dans cet exemple la concomitance du coryza avec ozène et de l'inflammation chronique de la glande de Luscnka, sans autres manifestations, chez une malade dont l’aspect général était celui d’un sujet lymphatique.

Obs. VI. — Inflammation de la trompe consécutive à un développement du tissu adénoïde du pharynx nasal, datant de longtemps. Amélioration.

La malade qui fait le sujet de cette observation a 30 ou 32 ans.

Au point de vue des antécédents :

C’est une nourrice à son troisième enfant, présentant des caractères qui font supposer qu’il existe des antécédents scrofuleux : cependant elle oie toute espèce d’adénite cervicale ou de lésions du côté des différents orifices de la face dans son enfance.

Elle est très-brune.

16 octobre. Elle s’aperçoit depuis deux ou trois ans que son ouïe diminue. Traitements multiples antérieurs (injections, etc.). On constate du côté des arrière-narines, surtout en haut et sur les côtés, des mamelons rosés. Il existe une série de petits vaisseaux sinueux surtout en haut ; sur les côtés la muqueuse a plutôt un aspect tomenteux. L’orifice des trompes est considérablement diminué de volume. Elle a toujours eu une grande disposition à s’enrhumer.

Gatéthérisme de la trompe qui est bouchée. Douche naso-pharyngienne avec de l’eau tiède, salée. Bromure de potassium pour faciliter l’esploration.

Le 19. Catéthérisme de la trompe. Insufflation d’air et immédiatement la malade entend beaucoup mieux. Provisoirement on conseille la méthode de Poiitzer, mais, soit que la malade ne s’y prenne pas bien, soit que la muqueuse ou les mucosités y mettent obstacle, l’air ne passe plus que difficilement. Douches naso-pharyngiennes avec l’eau de Challes tiède.

Le 23. A pris froid. Trompe de nouveau obstruée. Expectation.

Quand elle est guérie de son rhume, on lui apprend à se servir de la sonde et la malade entend mieux. La muqueuse n’est guère modifiée. Soit dilatation de l’orifice, soit ablation des mucosités, la surdité a diminué.

Obs. vil — M. B. Otite moyenne suppurée datant de l’enfance. Perforation avec phénomènes initiaux du côté de l’arrière-cavité des fosses nasales.

\oici une observation très-longue que je reproduis succinctement dans ses points principaux, et qui indique une lésion ancienne ayant son point de départ dans le pharynx comme nous l’avons vu dans les observations précédentes.

Le malade a 16 ans, un de ses frères a été traité pour une ostéo-arthrite du poignet. Lui-même durant sa deuxième enfance a présenté fréquemment de l’hypertrophie des ganglions cervicaux. C’est vers cette époque que se serait manifestée l’affection de l’oreille. Suppuration et perte de l’ouïe de ce côté en dépit des différents traitements qui ont été faits. Lorsqu’on voit le malade pour la première fois l’examen du conduit auditif externe permet de constater une large perforation du tympan, existant surtout en avant et en bas. Le manche du marteau est comme suspendu dans le fond de la muqueuse de la paroi interne de la caisse qui est plus ou moins rougeâtre, tomenteuse, épaissie; sécrétions tantôt séreuses, tantôt plus ou moins épaisses, blanchâtres, mêlées de particules noirâtres crétacées. Il n’existe pas de communications avec la cavité pharyngienne. L’examen du côté du fond de la gorge permet de constater une hypertrophie des amygdales assez notable et sur la paroi postérieure du pharynx, des mamelons rougeâtres qui semblent se continuer par en haut. On prescrit des injections dans le conduit auûitif externe et on donne du bromure pour l’exploration.

Ce n’est qu’avec grande peine qu’on arrive à faire l’examen des arrièrenarines. mais on arrive à voir très-nettement la présence de saillies mamelonnées, analogues a celles déjà signalées sur la paroi postérieure et sur les parois supérieures et latérales. Du reste, le malaL mouche depuis longtemps au dire des parents des mucosités épaisses plus ou moins jaunâtres ou verdâtres. ^ ^

Douches naso-pharyugiennes avec l’eau de Challes. Traitement général. On recommande la méthode de Valsalva.

On a revu à différentes reprises le malade sans qu’il se soit produit de modifications notables. Comme on ne parvient pas à rétablir la communication entre le pharynx et le conduit auditif externe, on emploie la méthode de Politzer, mais c’est en vain. Alors on a recours au catéthérisme avec la sonde et l’on parvient de la sorte à faire passer de l’air; on conseille des injections de sulfate de cuivre très-faibles.

Sous l’influence de ce traitement il se produit une amélioration notable ; autrement dit la sécrétion diminue du côté de l’oreille externe, elle devient séreuse et cesse par moment. En même temps la muqueuse devient plus pâle. Enfin l’état général est bon.

Dans le courant de l’été on envoie ce jeune homme aux eaux de Salins et il revient dans des conditions assez favorables, pour que l’on puisse lui faire reprendre ses études.

Sur ces entrefaites, pendant l’hiver de l’année suivante, le malade prend froid ; maux de tête violents, chaleur à la peau, température rectale 39°; douleurs excessivement vives en arrière de l’oreille, au nivean de la région mastoïdienne qui est très-sensible au toucher. Les tissus paraissent épaissis à ce niveau. On fait raser la tête sur ce point et l’on prescrit des frictions avec l’onguent mercuriel belladoné. En même temps on donne du calomel à l’intérieur; malgré cela la fièvre augmente, la température devient encore plus élevée: puis au bout d’une semaine il se produit une détente, et ces phénomènes d’inflammation ou de périostite de la base du ci âne disparaissent.

La sécrétion de l’oreille, dès le commencement, s’était suspendue complètement et n’a pas reparu depuis lors.

On a revu le malade à différentes reprises. Il s’enrhume encore facilement, alors il se produit parfois un peu de sécrétion du côté de l’oreille; mais elle disparaît au bout de peu de temps, et voilà deux ans que ce jeune homme a pu reprendre ses études.

Oas. VUI. — Otite moyenne suppurée datant de l’enfance. Perforation avec phénomènes initiaux du côté de l’arrière-cavité des fosses nasales.

Il y a trois ans ce jeune homme vint se faire traiter pour une affection de l’oreille du côté droit. Elle remonte à l’âge de sept ou huit ans. A cette époque, sans raison connue, douleurs de tête et suppuration de l’oreille. Peu à peu l’ouïe disparaît de ce côté-là, mais depuis cette époque il y a toujours eu de la suppuration. Il n’entend pas la montre placée directement contre l’oreille : par contre lorsque celle-ci est placée direc-

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urelonné de la paroi supérieure et latérale du pbarj-M. Douches nas pharyngiennes arec l’eau de Challes. On apprend au malade » s® serv de la sonde; il fait altematirement des injections d air et de so médicamenteuses (sulfate de cuivre, de zinc), puis de nouvel es |ajecüons d’air avec la poire en caoutchouc. On arrive ainsi à rendre >a de l’air très-facile et au bout d’un certain temps la sécrétion reille diminue.

Mais il se produit à différentes reprises de nouvelles poussées inüammatoires qui coïncident toujours avec les refroidissements. Le maiaue paraît depuis quelque temps attacher peu d’importance a son aflection, de sorte qu’il néglige son traitement.

Dans ces derniers temps on a eu l’occasion de le revoir. L’état est sensiblement le même du côté de l’oreille et du pharynx.

Yoilà encore un cas qui doit être rangé dans la même catégorie que le précédent ; il est infiniment prohable que T affection pharyngienne a été le point de départ et s’estpropagée à l’oreille moyenne, oùelleacausé les désordres que nous avons signalés.