HOU

«ou.

Conjuguée vraie

Diamètre oblique gaucbe. . .

P.fl

ll.a

ia.7

Sfi

— — droit. . . .

lU.il

Kfl

Disl. «acro-colylolde droite .

fl,8

— — gaucîie.

8,iJ

Diamètre droit du détroit m-

férienc

«.il

DUtaace entre les tubérositës

ischiatiquee

niiSCRlPTlOX DES DEFUBJIATIUNS PBLVIENXES DSNS LES CAS DE SCOLIOSE AVEC RACUlTlSilE.

De l'examen de ces différentes observations de squelettes scoliotiqueset rachiliques, il ressort uo certain nombre de particularités à mettre en lumière.

Dans ces cas, l'influence est double au point de vue de la déformation du bassin. D'un côté le rachitisme, de l'autre les déviations de la colonne vertébrale agissent simultanément.

« La scoliose rachitique est souvent accompagnée de vices de conformation du bassin, dus à la même cause que la courbure du rachis, à l'altération généraledu tissu osseux, s (Bouvier.) Après avoir signalé cette influence générale du rachitisme, Bouvier n'a pas méconnu les modifications particulières du bassin par la déformation même de la tige vachidienne.

H Somme toute, dit-il, les déformations du bassin paraissent dépendre de la manière dont le poids du corps est transmis, à travers le bassin, du rachis aux membres inférieurs. » Mais, dans son livre, l'étude des déformations du bassin est

naturellement secondaire et on y lit peu de détails concernant ce sujet.

Nous trouverons, signalés par divers auteurs, les caractères les plus frappants, observés dans le bassin avec scoliose et rachitisme, mais il faut arriver jusqu'à ces derniers temps pour voir la question étudiée dans ses moindres particularités. C'est encore à Bouvier qu'est due l'importante remarque sur l'influence de la direction prise par la colonne lombaire. « L'influence mécanique des courbures du rachis sur les déformations du bassin appartient, dit-il, spécialement aux courbures des dernières vertèbres lombaires. » (Bouvier. Leç. cliniques^ page 289.) Sauf de très rares exceptions, cette loi se vérifie par les exemples que nous avons cités, et dans les cas où elle n'est pas observée, c'est qu'il y a eu des conditions spéciales et exagérées soit dans le raccourcissement d'un des membres inférieurs, soit dans l'inclinaison latérale du rachis.

Le bassin est rétréci du côté où s'incline la colonne lombaire. Telle est le fait à retenir.

Les travaux d'obstétrique nous renseignent mieux sur ce sujet.

u Que la colonne lombaire, au lieu d'offrir une convexité exactement médiane^ soit au contraire déviée à droite ou à gauche et transmette inégalement au sacrum le poids des parties supérieures du corps, on constatera alors, non seulement une projection exagérée du promontoire, mais encore un déjettement très marqué de cette saillie osseuse vers l'un ou l'autre côté, de telle sorte que les diamètres obliques offriront entre eux une longueur très inégale. » Nous avons vu ces remarques faites par le professeur Depaul (Art. Bassin, Diction. Encyc. page 483), vérifiées dans chacune des observations anatomiques qui précèdent. A côté d'elles et comme conséquences directes, il conviendra de noter la diminution dans

l'étendue de la moitié du bassin qui correspond au côté vers lequel s'incline la colonne lombaire.

Cette diminution se traduit aux yeux et à la mensuration

FiG. 1. — Sculiose racliitiquc

Déformation du bassin. Dans ce cae le dùLroît supérieur est no tabi ornent

rÉlTÉci du cûlé où s'incline la colonne lombaire, etc.

par la courbure plus brusque de la ligne innominée à sa partie posléro-Iatérale ; par une réduction de la dislance sacro-

cotyloïdienne correspondante ; par une légère déviation de la symphyse vers le côté opposé du bassin.

Ce côté opposé du bassin parait élargi ; de sorte que le détroit supérieur représente un ovale dont la petite extrémité correspond au côté où s'incline la colonne lombaire.

Dans le travail de Léopold, signalé plus haut, nous avons trouvé une étude minutieuse du bassin scoliotique racbitîque, comme on l'appelle en Allemagne, et dont certains points nous paraissent intéressants à faire connaître.

« Si nous observons, dit l'auteur, tous les traits essentiels du bassin scoliotique et rachitique chez l'adulte, nous pouvons établir la forme exacte de l'excavation. L'aire de l'entrée du bassin représente un cœur de carte tronqué et déprimé obliquement avec un aplatissement plus ou moins considérable du côté de la scoliose lombaire et un élargissement de l'autre côté. Le contraire s'observe au détroit inférieur, savoir: élargissement du côté de la scoliose lombaire et rétrécissement du côté opposé (page 10). »

L'asymétrie du bassin se révèle par le caractère suivant : il existe, suivant le P. de Leipzig, une distance plus considérable de l'épine iliaque antérieure et supérieure à la tubérosité ischiatique du côté de la scoliose lombaire, et qui dépend du relèvement, du redressement et de la compression de la moitié correspondante du bassin. « Cette distance plus considérable, est en moyenne de un centimètre et demi comparée à la distance semblable prise du côté opposé. »

L'os iliaque du côté de la scoliose lombaire est plus relevé.

La tubérosité ischiatique est plus courte du côté de la sco^ liose lombaire.

La distance est plus grande entre les épines iliaques antérieures et supérieures.

L'angle formé par les branches ischio-pubiennes réunies est plus grand que d'habitude.

La conjuguée vraie est raccourcie et varie dans les diffcrenls bassins scoliotiques rachitiques (étudiéspar l'auteur) entre O'",05 1/-2 et O^.OS 1/i en mesure absolue.

Les mesures obliques montrent presque toutes un raccourcissement des distances sur le côté de la scoliose lombaire, ■ et les diamètres obliques diffèrent entre eux à l'enii-ée du bassin jusqu'à O^jOa 1/2.

De même les distances sacro-cotyloïdiennes varient, d'un côté à l'autre, jusqu'à 0"',02 1/2.

Les distances de l'apophyse épineuse de la cinquième lom- • baire jusqu'aux deux crêtes iliaques postérieures et supériem-es varient jusqu'à O'°,01 3/A.

D'autres mesures montrent presque toujours un déplacement de la symphyse pubienne vers le côté opposé à la scoliose lombaire. Il y a compression de l'entrée du bassin d'avant en arrière et inclinaison du sacrum vers le côté de la scoliose lombaire, de façon que la distance allant de l'extrémité du diamètre transverse au promontoire, est plus petite de 26 pour 100 à 12 pour 100 que du côté opposé (/or. ciï., p. 15.)

En résumé, Léopold admet avec raison que les bassins scoliotiques forment un type particulier qu'on peut ranger parmi les bassins obliquement comprimés- Quelle est la pathogénid de cette déformation du bassin consécutive à la scoliose avec rachitisme?

Au point de vue étiologique de la déformation, on peut faire deux hypothèses. La forme asymétrique avec rachitisme du bassin est naturelle, et la scoliose n'en est qu'une conséquence : ou bien la cause de l'asymétrie du bassin réside dans le raccourcissement d'un des membres inférieurs qui a rendu la colonne vertébrale scoliotique.

Quant à la première hypothèse, Lcopold ne l'admet pas. I! est d'avis que la scoliose est l'état primitif et la dérormatiOD I du bassin la conséquence. Pourtant il ne veut pas dire qu'il oe puisse pas exister des bassins rachitiques et scoliotiques présentant une disposition originelle défectueuse du sacrum et dont le développement n'ait pu se faire ; mais il faudrait d'a- • bord découvrir ces bassins et les décrire.

L'explication de la pathogénie de la déformation pelvienne dans la scoliose rachitique, nous semble donc encore liée à la connaissance des conditions particulières de transmission du poids du tronc, suivant une direction régie par la déviaUon r&chidîenne. La question peut se compliquer de difTérenta autres éléments. Ainsi, par exemple, le rachitisme sera ploa prononcé d'un côté que de l'autre, un des membres inférieurs aura subi un arrêt de développement plus complet.

Le plus souvent on constate que la colonne lombaire s'incline du côté du membre le plus court, et, selon toute sppa^ rence, dans quelques cas, c'est le raccourcissement rachitique d'un membre qui détermine le sens de l'inclinaison de la colonne lombaire. Si l'on se reporte, en effet, à l'époque de l'apparition des phénomènes du rachitisme et à l'ordre de succession des déformations qui surviennent, on sera amené à adopter cette idée. Il faut cependant se garder d'opinions trop exclusives en ces matières, car le rachitisme agit de façons bien différentes d'un casa l'autre, et, d'ailleurs, les observations directes à ce sujet fout défaut.

Dans les faits où les membres inférieurs sont indemnes ou dans ceux moins rares où ils sont assez peu et symétriquement déformés, il est possible de se rendre plus facilement compte de la patbogéniede la déformation.

Suus l'influence générale du rachitisme, la déviation vertébrale se produit le plus souvent à la région dorsale, La colonne

s'incurve latéral ement, faisant une aaitlie à convexité droite dans la généralité des cas (Bouvier, Guérin). La courbure lombaire est, le plus souvent au début, une simple courbure de compensation pour la déviation dorsale. Dans les premiers temps de la maladie, il suffit d'une inclinaison peu prononcée des dernières vertèbres lombaires en sens inverse de la saillie dorsale, pour maintenir le haut de la colonne vertébrale dans ■ la verticale du centre de gravité. Le premier degré de la déviation lombaire consiste en une simple flexion latérale physiologique. Par le fait de cette inclinaison, l'angle sacro-vertébral se dirige en bas et du même côté que la colonne lombaire. La pression étant toujours croissante à mesure que l'inclioaison lombaire s'accentue, les dernières vertèbres arrivent à s'appliquer parfois contre la portion postérieure de l'osiliaque correspondant. L'apophyse articulaire de la cinquième lombaire du côté incliué finit par se relever et s'appuyer directement sur le bord postérieur de l'os iliaque ; la déformation du bassin a lieu, dans ce cas, en partie directement sous l'influence de la pression que transmet la colonne sur l'aile iliaque, et en partie aussi par l'intermédiaire de la déviation du sacrum. Celui-ci est dévié dans la direction qui continue celle que la colonne lombaire a prise. Lorsque la déviation rachidienne en est arrivée à ce point, d'autres conditions puissantes pour déformer le bassin apparaissent. Les viscères abdominaux appuient sur la fosse iliaque interne, surtout du côté opposé à l'inclinaison lombaire : la fosse iliaque de ce côté est plus déjetée en dehors. Au contraire,, celle du côté où penchent les vertèbres lombaires est quelquefois relevée et recourbée en dedans, rappelant la forme d'oublié signalée par Depaul. Dans certains cas il faut tenir compte des conditions spéciales que la déviation rachidienne très prononcée fait naître ; ainsi l'extrémité antérieure des dernières côtes peut descendre jus-

qu'au-dessus de l'aire du dt-tpoit supérieur, de façon à reposer plus ou moins directement sur la crête iliaque, surlout dans l'esercice de certains mouvements particuliers, tels que Is marche et l'inclinaison du tronc en avant. Enfin, la contraction musculaire interviendra dans la df.'formation .

Le bassin donne attache, en effcl, à un grand nombre de muscles puissants, muscles de l'abdomen, sacro-lombaires, fessiers, etc. ;par suitedeladéformationrachitique du squelette et de la déviation vertébrale, leurs conditions d'action habituelle sont modifiées, et les dispositions nouvelles suivant lesquelles ils agissent dans ces cas doivent entrer en ligne de compte dans la production ou, tout au moins, dans l'exagération des déformations observées.

L'action des muscles vient encore s'ajouter à celle du poîûi du tronc et de la conti'e-pression du membre inférieur pour amener un certain degré de rotation de la partie inférieure de l'os iliaque autour d'un axe antéro-poatérie ur. De celte combinaison d'actions résultent les déformations du détroit inférieur qui ont été signalées.

Toutes ces diverses causes réunies interviennent dans la pathogénie du bassin scoliotique rachitique, et on comprend l'étendue de la déformation dans certains cas, quand on considère, avec P. Dubois, « d'une part, que la région où siège la dépression a très peu de hauteur, et, d'autre part, que la tête du fémur, cause partielle de la viciation, eu comprime presque toute l'étendue. Le raccourcissement porte donc à la fois sur tous les diamètres obliques, c!est-à-dire sur ceux du détroit supérieur, de l'excavation et du détroit périnéal. Ce dernier, toutefois, est généralement moins altéré que les autres, parce que la partie inférieure de l'ischion se soustrait davantage à l'action compressive de la tèle fémorale ».

CONSEQUENCES PBATIQUES

Noua étudierons au point de vue pratique ce qui a Irait aux déformations amenées par la scoliose.

1" Scoliose non rachilique. — Rappelons seulement que dans certains cas de scoliose non rachilique, la saillie des vertèbres dans l'abdomen, la réduction dans la hauteur de la cavité abdominale, peuvent amener des troubles durant la gestation ; de môme les vices de direction et de conformation du sacrum pourront donner lieu à des complications qui réclament des soins particuliers. Mais les inconvénients sont surtout appréciables dans les cas de scoliose rachitique.

1" Scoliose rachilique. — Pendant la gestation, il pourra survenir des inconvénients plus ou moins graves dépendant de la vîciation rachitique du bassin, tels que les changements dans la direction de l'utérus dans les premiers temps de son développement; le rétrécissement du détroit supérieur, la diminution dans la capacité de l'excavation pourront devenir des causes actives pour la production d'un avortement. Après les premiers mois, ces mêmes causes, aidées encore par l'action de la déviation de la colonne vertébrale, donnent lieu à des obliquités plus ou moins prononcées avec leurs conséquences. La cessation prématurée de la grossesse pourra être plus fréquemment constatée que d'habitude.

Nous ne devons pas nous étendre ici sur les considérations auxquelles la conformation rachitique du bassin donne lieu: ce que nous devons rappeler spécialement, c'est l'influence propre de la scoliose dans ce cas. On a vu qu'elle se manifestait surtout par un aplatissement d'un côté du bassin tel, que la

distance sacro-cotyloïdienne de ce côlé au lieu de mesurer 8 à 9 centimètres, n'atteindra plus qu'une longueur bien moindre, puisque dans certains cas on la voit bornée à quelques millimètres, l'autre côté du bassin présentant une ampleur plus considérable, quel que soit du reste le degré absolu du rachitisme.

Ce caractère est le plus important en pratique, et on comprend de quelle utilité doit être la connaissance exacte du siège du rétrécissement d'un côté ou de l'autre, soit que Ton doive faciliter la terminaison d'un accouchement spontané à terme ou avant terme, ou intervenir pour délivrer la femme artificiellement.

Dans les bassins scoliotiques rachitiques, on rencontrera dans certains cas des difficultés très grandes, suivant la direction que pi endra l'extrémité fœtale au niveau du détroit supérieur. Supposons par exemple une présentation du sommet fléchi : si l'occiput correspond au côté rétréci par la scoliose on pouiTa se trouver en présence d'un accouchement des plus laborieux, quelquefois même impossible sans intervention plus ou moins grave chez une femme qui, dans des couches précédentes, aura été délivrée sans difficultés très notables, alors que la grosse extrémité céphalique occupait le côté opposé du bassin.

De même encore si on intervient par une application de forceps, ou si l'on fait une extraction par le sièges il sera utile d'engager l'extrémité la plus volumineuse dans la moitié latérale la moins rétrécie.

Dans nombre d'autres circonstances encore, cette connaissance exacte de la déformation scoliotique aurait la plus grande valeur.

4. Voir thèse Cbampetier de Ribes, Paris 4879. Observation U.

Pcul-on arriver facilemeDi au diagnoslic 1 Si le bassin oblique ovalaire, lype de Nœgeie, passe le plus souvent inaperçu sur la femme vivante, la variété du bassin oblique ovalaire dont nous nous occupons maintenant sera bien plus facilement reconnue. L'aspect seul de la femme éveillera l'attention du côté de la conformation de son bassin. On reconnaîtra les influences plus ou moins mai-quées du rachitisme. Mais, de plus, il faudra étabbr la part d'action de la scoliose et s'assurer de la déformation qu'elle aura produite. Nous avons signalé déjà les principaux caractères qui sont liés k cette déformation spéciale du bassin; il faudra s'appliquer à les constater. Guidé par l'examen du tronc de la malade qui aura permis de distinguer quels sont le siège et la direction de la courbure scoliotique dominante, on portera ensuite ses recherches du côté de la région lombaire inférieure, par la palpation soigneusement faite à la région postérieure du tronc et du côté de l'abdomen. On se rendra ainsi compte de la déviation lombaire que nous avons vue être la plus importante au sujet de l'appréciation de la déformation du bassin. Outre l'examen par la palpation, on devra faire la mensuration suivante ; on mesurera la longueur étendue du sommet de l'apophyse épineuse de la cinquième vertèbre lombaire aux deut crêtes iliaques postérieure et supérieure. Cette distance sera plus courte de un à plusieurs centimètres du côté où le bassin offre l'aplatissement scoliotique.

Dans l'immense majorité des cas, on pourra être à peu près certain que le côté du bassin qui offrira le rétrécissement le plus marqué, sera celui vers lequel la colonne lombaire s' inclinera .

Naturellement le toucher vaginal devra aussi être employé d'une façon complète et méthodique : il permettra de reconnaître de quel côté s'incline l'angle sacro-vertébral ; il renseignera encore au sujet d'une déformation possible de la pre-

miëre pièce du sacrum faisant saillie du côté de rinclinaison lombaire.

Le promontoire dans ce cas proéminera sur le côté et offrira des modifications dans sa forme ordinaire, par suite àd l'inclinaison et de la torsion du bord antérieur de la première vertèbre sacrée.

La direction de la partie inférieure du sacrum, prolongeant ordinairement celle qui est prise par la colonne lombaire, devra être recherchée.

La déviation de la symphyse pubienne vers le côté opposé à la scoliose, d'ailleurs peu marquée généralement, sera ordinairement difficile à apprécier à cause des déformations étendues aux diverses parties du squelette. Les procédés d'investigation connus ne donneront pas leurs résultats habituels.

L'exploration du détroit supérieur étant faite et le degré du rétrécissement rachitique d'avant en arrière et un peu obliquement étant reconnu, comme dans les cas de rachitisme ordinaires, il faudra se rendre compte des .déformations asymétriques dues à la scoliose.

Diverses mensurations seront pratiquées. La distance de l'épine iliaque antérieure et supérieure à la tubérosité ischiatique varie d'un côté à l'autre ; elle est plus grande de 0™,01 à 0'^,01 1/2 du côté où le détroit supérieur se trouve rétréci.

Léopold explique cet allongement par le redressement de l'os iliaque vers lequel s'incline la colonne lombaire.

La distance entre les épines iliaques antérieure et supérieure est agrandie relativement; c'est-à-dire qu'on la trouve supérieure à celle que présenteraient des bassins rachitiques au même degré, mais sans scoliose.

Le détroit inférieur est déformé du fait de la scoliose; mais nous rappellerons ici que le côté du bassin qui est le plus large au détroit inférieur est celui qui correspond au côté de la

scoliose lombaire, c'est-à-dire que l'iolluence de la déviation vertébrale agit de deux façons opposées au niveau du détroit supérieur et au niveau du détroit inférieur. Prenons le cas le plus commun : la scoliose lombaire est à convexité gauche; le bassin sera rétréci dans sa moitié gauche au niveau du détroit supérieur, mais au contraire la moitié gauche du détroit inférieur sera plus spacieuse. On trouve alors que la tubérosité ischiatique esl plus courte, et que la branche ischiopubienne est relevée de façon à agrandir l'angle sous-pubien. De ces dispositions résulte une ampleur relative de l'excavalion et du détroit inférieur du côté de la scoliose lombaire.

Toutes ces recherches permettront d'établir les particularités de forme dues h la scoliose ; elles sont miles h. spécifier, mais il faut reconnaître que si on les compare aux déformations liées directement au rachitisme, elles paraîtront secondaires.

Dans les cas de scoliose avec rachitisme, c'est surtout le degré de rachitisme qui influe sur la marche de la grossesse et sur la production des difficultés pendant le travail ; c'est lui encore qui devra principalement guider dans l'intervention obstétricale,

On comprend la variété des complications et la diversité des traitements suivant le degré fies déformations. — Les rappeler ici serait reproduire l'histoire des rétrécissements rachitiques et de leurs indications.

Nous nous bornerons à faire remarquer que, chez les femmes rachitiques et scoliotiques, il faut tenir compte et du degré de rachitisme et de la déformation spéciale imprimée au bassin par la déviation de la colomie vertébrale, cette dernière connaissance établie par le diagnostic pouvant être à un moment donné fort importante pour la bonne direction des manœuvres opératoires.

Les phénomènes cliniques que l'on observe dans le cas de scoliose racliitique ne se prêtent pas facilement à une élude d'ensemble, comme on peut le voir dans les observations suvantes '.

1" Fait. — M'"' V..., rue Cour-des-Aides, âgée de vingtquatre ans. Incurvation de la colonne vertébrale au niveau de la région dorsale; taille petite sans altération des membres, appeli? pour l'accoucher au mois de novembre 1850. Rélrédssementdu bassin portant surtout sur le diamètre anléro-postérieur qui ne mesurait que huit centimètres. Applications multiples duforceps avant mon arrivée. Embryotomie, grandes diflicultés. La femme meurt 56 heures après,

%" Fait. — En avril 186A, mon père me fait appeler aS' Bouscat pour l'aider à accoucher M'"" L. Incurvation de It; colonne vertébrale : rachitisme complet. Rétrécissement du bassin, 0",09 dans le diamètre antéro-postérieur. Insuccëa du forceps. Version podalique pour remplacer la craniotomie; grandes diflicultés, mais résultai favorable pour la mère.

3* Fait. — - Fille de trente ans, naine, dont la taille ne dépasse pas !■", Oh, ayant une tête volumineuse, des bras et des jambes très courts; de plus, une gibbosité très prononcée. (Voir observ.jpage 79.)

h* Fait. — M'"'' M... est âgée de vingt-huit ans. Taille, 1 mètre; dévialion latérale de la colonne vertébrale. Jambes courtes, cambrées, bassin petit, aplati d'avant en arrière. Enceinte une première fois. Application du forceps sans succès.

1. La série de faits que nous ra'alons ici, noi leD'' Ch. Dubreuilb de Bordeaux qui les a recuei lui exprimons ici notre sincère gratitude et nos

; a élé communiqué

:s dans sa pratique : nous

Je suis appelé par un confrère. Je tente la version, la tète reste au-dessus du détroit supérieur ne pouvant franchir le rétrécissement. Extraction à l'aide du crochet. Rétablissement rapide de la malade.

Enceinte de nouveau, M*"* M. vint me consulter dans mon cabinet. Elle était à cinq mois de grossesse. Son bassin fut mesuré avec soin. Le diamètre antéro-postérieur mesure 0*,09. Le détroit supérieur a la forme d'un huit de chiilre. L'excavation et le détroit inférieur ne présentent rien d'anormal.

Accouchement prématuré à huit mois. Dtérus fortement en antéversion très volumineux. L'opération au moyen de l'éponge préparée est faite le 4 juin à dix heures du matin. Les contractions s'accentuent dans l'après-midi, écoulement des eaux à sept heures du soir. L'éponge devenue très volumineuse avait produit un effet rapide. Le col est complètement dilaté à onze heures du soir, mais la tête reste au-dessus du détroit supérieur malgré de fortes contractions et ne s'engage pas. Version rapidement faite, le sommet résiste à tous les efforts, enfin le doigt appliqué sur le maxillaire inférieur fait basculer la tête. Enfant mort, il était à peine de huit mois, avait le volume d'un enfant à terme.

Le diamètre occipito-raentonnier mesurait 0",12, le diamètre occipito-frontal 0",!!, le diamètre bi-pariétal 0"',09.

5^ Fait. — Le 11 mars 1878, j'était appelé à Arcachon par les D" Donnai et Hameau. Voici ce dont il s'agit, m'écrivait le docteur Bonual : a Une jeune fille de 18 ans, rachitique à (( l'excès, bossue, tordue en forme d' S est enceinte ; la gros- « sesse remonte à 4 mois; le bassin est dévié et au toucher « les diamètres nous ont paru étroits : que faut-il faire? »

Je me trouve le lendemain à Arcachon avec mes honorables confrères en présence d'une jeune fille de 18 ans grosse de

à mois, rachitique, n'ayant jamais pu marcher depuis plus de 15 ans et ayant toujours été promenée sur une petite voiture. Ankylose des genoux et des articulations coxo-fémorales avec cicatrices de maladies osseuses suppurées 'autour de l'articulation coxo-fémorale gauche. Incurvation de la colonne vertébrale à la région dorsale. — Taille 1*,20.

Membre pelvien 0", 60

Cuisse H'i \ Longueur.

Jambe 35

Espace intertrochantérien-antërieur. ..... 0", 34

Diamètre lumbo-pubicn 45

Diamètre sacro-pubien mesuré de l'angle sacrovertébral au pubis avec le polvimètre Van

Huevel 08

Épaisseur du pubis Ot

Rétrécissement de 06

L'accouchement prématuré n'étant pas possible, l'avortement est provoqué. L'éponge préparée introduite dans la cavité cervicale a amené la dilation progressive du col et la sortie totale du fœtus et délivrai 3(5 heures après. Fœtus bien conformé, nul accident consécutif; la jeune fille s'est complètement rétablie.

0"'« Fait. — Le 2(5 juin 1878, je suis appelé dans une petite ville de la Gironde par deux de mes confrères afin d'accoucher M"* X, jeune femme de 22 ans, petite rachitique, colonne vertébrale déviée latéralement dans la région dorsale, amvée au septième mois de la grossesse.

La mensuration du bassin démontre un rétrécissement de 0",09 dans le diamètre antéro-postérieur avec un renversement d'avant en arrière de l'angle formé par la jonction de la colonne lombaire avec la base du sacrum. Bassin un peu oblique ovalaire. Je propose pour avoir un enfant vivant Tac-

couchemeiit prématuré qui est immédiatement accepté et une éponge préparée provoque les contractions. Cette jeune dame accouche 18 heures après d'une fille vivante.

fille de trente ans, naine, dont la taille ne dépas^» pas 1"',D4, ayant une tète très voluonineuse, des bras et des jambes très courts; de plus, une gibbosité très prononcée, élaiL devenue enceinte et était proche du terme de sa grossesse, lorsqu'eile se trouva prise tout à coup des predouleurs de l'en Ta nie m en t. C'était à la campagne, au fond du Wédoc; on appelle aussitôt une sage-femme, qui reconnaît une présentdî pieds. Elle opéra la traction de l'enfant, dont Je corps vint it impossible de faire sortir la tête. Le lenin médecin, qui, malgré l'emploi du forceps enleva seulement le placenta. A midi, voyant

tiou par li assez facilement, mais il lui demain matin, on appela l'est pas plus heureus; il

que tous les efforts étaient inutiles et que la malade élait au plus mal, ' la Gt partir dans une voilure pour Bordeaux, ou elle arriva à oom heures à la Haternilé. Le corps de l'enfant, qui au départ ne tenait a la léte que par quelques lambeaux de chair; en était entièrement séparé à l'hospice. Cette mallieareose fille était mourante; on lui Qt bouillon et du vin chaud, qui la ranimèrent un peu; en sorte que, lorsque je la vis, vers minuit, elle avait repris ses sens, et put me raconter tout ce qui s'était pa^sè. Comme l'eofaiit était sorti du corps de mère depuis deus jours, il élait putréfié et exhalait une odeur infecte. Le ventre de lu mère élait ballonné et présentait deux tumeurs bien distinctes; l'une due £i la matrice, qui n'était pas revenue sur elle-même; l'autre produite par la vessie fortement distendue. Je commengai par

la vessie; puis j'introduisis la main dans le vagin pour aller chercher la télé de l'enfant; je rencontrai d'abord une tumeur formée par l'angle

■vertébral, qui semblait fermer entièrement l'oriQce du vagin; en suivant le contour de celui-ci, j'arrivai, à travers un conduit sinueux, à l'oriQce de la matrice, où pendaient des lambeaux de chair; cherchant

le maxillaire inférieur pour l'accrocher avec le doigt, afin de ramener la tête au dehors, je le trouvai brisé et, obligé do renoncer k ce moyen, je cherchai à tourner la tète, ce que je ne pus faire qu'avec beaucoup de peine et à l'aide d'un crochet mousse, j'en Qs l'e^tlractioa après avoir préajablemenl vidé le crâne.

La matrice revint sur elle-même; je fis des injections avec l'eau chlorurée et avec des émollients; je donnai du bouillon à la malade, et lui fis mettre des cataplasmes sur le ventre. Le lendemain elle allait assez bien, mais le pouls était faible et il y avait de la fièvre. La nuit suivante sou état

paraissait continuer à s'améliorer jusqu'à trois heures du matin, quand tout à coup, vers cinq heures, elle expira, sans donner aucun signe de souffrance.

Elle a dû succomber aux suites de couches et à l'épuisement prodoit par la souffrance, par la porte considérable de sang qu'elle avait faite, et par la souffrance qu'a dû lui faire éprouver le cahotement de la voiture pendant un voyage de douze heures.

L'autopsie n'a montré aucune trace d'inflammation dans les organes internes; il y avait seulement un épanchement de sérosité dans le péritoine et le tissu cellulaire environnant; l'utérus était rempli d'une bouillie noire et infecte, mais il n'y avait de déchirure ni dans le vagin, ni dans la matrice. Je pris avec grand soin les dimensions des deux bassins : le grand n'offrait rien de bien remarquable, mais le petit était tout déformé et très étroit.

Le premier avait son diamètre antéro-postérieur, de O^ïIS, au lieu de 0",20 qu'il a à l'état normal; le diamètre transverse, de 0'",20, au lieu de 0»,24; l'oblique, de O-^j^S, au lieu de 0'»,27.

Quant au petit bassin, ses diamètres étaient : l'antéro-postérieur, de 0'",6 4/2, au lieu de 0™,H ; le transverse, de O'^jQ, au lieu de C^jlS; l'oblique de On',8, au lieu de O^jlS.

Si on eût envoyé cette femme à la Maternité, on aurait pu la sauver, peut-être môme l'enfant, par un accouchement prématuré.

Observation recueillie dans le service de M. le D' Flornoy, chirurgien en chef de la Maiemilé de Bordeaux, — Communiqtbée par MM, Dèche et Chamhrelent, internes des hôpitaux.

Mathilde Marien, âgée de vingt-sept ans, exerçant la profession de chemisière, entrée à la Maternité, le 25 novembre 1b79. Cette grossesse n'est pas tout à fait de huit mois. Cette femme est de toute petite taille et bossue, le sternum fait une saillie en avant; l'état général est mauvais, l'aspect chlorotique. Enfin la malade présente un anasarque généralisé, la respiration est difficile et le moindre mouvement essouffle cette jeune femme. On pratique le toucher et l'on trouve que le col est effacé, mais on ne peut atteindre la partie fœtale, le bassin ne présente rien d'anormal. L'analyse des urines donne une quantité d'albumine telle, que le coagulum obtenu par l'acide nitrique emplit toute l'éprouveite. Le 26, à six heures du matin, on pratique le toucher et l'on trouve une dilatation de l'étendue d'une pièce de 5 francs, la partie n'est pas encore engagée jusqu'à présent. La malade n'a pas beaucoup souffert, le liquide s'est écoulé, l'auscultation ne donne aucun résultat; vers sept heures et demie les douleurs se cap-

prochent, les contractions reviennent à peu près toutes les cinq rainulea et durent trente secondes environ. Los parties génitales sont très cèdémaliées, on pratique quelques mouchetures. Le fœtus descend dans l'escavatioo, le front est au centra du bassin ot le nez est dirigé vers la symphyse sacro-i lia que droite; à neuf heures et demie le mouvement d'extension n'est pas accompli, vers dix heures le front est à la vulve, sa situation est transversale, il est tourné vers la branche ischio~ pubienne gauche, la face et les épaules se dégagent transversalement, le placenta décollé est rejeté en même temps que le fœtus.

On fait prendre à la malade 00 centigi'ammes d'ergot de seigle, pas d'hémorragie, l'utérus revient assez vite sur lui-même.

Le 27. L'œdème des parties génitales est diminué, l'oppression est la même, dans l'après-midi, la malade a un frisson qui dure une demi-heure. L'écoulement lochial est jauncllre. Prescription : régime lacté, chiendent avec 4 grammes de nitrate de potasse pour 1 ,000 grammes d'eau.

Le 38. La malade a dormi un peu dans la nuit, elle est toujours très oppressée, l'ascite semble augmenter.

La prescription est la même que celle de la veille, on y ajoute 40 grammes d'eau-de-vie allemande, les lochies sont guinol sanentes.

Le 19. L'albumine est en moindre quantité dans les urines, l'oppression est extrême, la face se cyanose.

On répèle la purgation.

Le 30. L'oppression augmenle, on est obligé d'asseoir la malade qui est sans cesse en mouvement, de telle sorte qu'elle ne peut conserver le thermomètre ; le pouls est tellement fréquent que l'on ne peut le compter; h B heures du matin ponction de l'abdomen. Il s'écoule environ trois litres de liquide ascitiquo très clair, mais la malade ayant eu une syncope on suspend l'opération. A 3 heures du soir, la malade meurt. L'enfant élait mort né, mais sans macération. La longueur du cordon était de O^.B?. Le placenta pesait 890 grammes. L'enfant pesait 1 kilogr. 810 et avait une longueur de O^jiO.

A l'autopsie de la mère on trouve une ascite énorme, un hydropéricarde et un hydrothorai double. Le cœur est sain, légèrement hypertrophié à gauche, les reins sont volumineux sans lésion visible à l'œil nu, L'examen microscopique n'a pas été fait.

Le bassin offre les dimensions suivantes :

Détroit supérieur : Diamètre sacro-pubien. . . 0'",08 — transverse. ... <2

Température

— Iran S verse, oblique ■

— 8i — La symphyse n'est pas déviée.

Distance sacro-cotyloïdienne gauche 0'",05

— — droite 07

Détroit inférieur : Diamètre coccy pubien. . . 08

-^ transverse .... 09 4/2

— oblique 10

Les membres sont symétriques et non déformés.

La colonne vertébrale offre une scoliose en S, convexité dor-sale droite dont la flèche est de 0'>'4^» convexité lombaire gauche.

Aplatissement de la partie gauche du bassin.