Kilian. Schilderungen neve Bekenformen, Mannheim

A. — Dans Tune, où est détruit le corps de la vertèbre qui est le soutien de la colonne, celle-ci s* affaisse sur ellemême et s'incline ; cette inclinaison peut entraîner une projection du rachis en avant si considérable qu'il couvre le détroit supérieur (spondylizème d'Hergott).

B. — Dans l'autre où est altéré l'arc vertébral qui maintient la colonne, celle-ci glisse en avant dans la cavité pelvienne et l'obstnie (spondylolisthésis de Kilian).

Nous voyons donc que, si la cause première de ces deux déviations est la même, le siège anatomique précis diffère de l'une à l'autre, ainsi que les déformations consécutives de bassin et leurs conséquences, d'où la nécessité de distinguer ces deux types au point de vue obstétrical.

L'anatomie pathologique de ces déformations rachidiennes n'a pas été établie exactement au début.

Kilian admettait l'existence d'une luxation en avant de la dernière vertèbre lombaire, mais cette luxation était favorisée par la présence d'une vertèbre supplémentaire et rudimentaire enfoncée comme un coin à la partie postérieure de l'articulation sacro-lombaire.

Braun (Wiener med. Wochenschr., juin 1857) fait intervenir aussi l'intercalation d'un arc de vertèbre lombaire comme cause de déformation pelvienne congénitale.

Lambl a trouvé une autre théorie pathogénique. Pour lui, l'hydrorachis lombo-sacrée constitue la cause première de la déformation de la cinquième vertèbre lombaire. La production d'un rudiment de vertèbre supplémentaire dans la jointure lombo-sacrée ou bien l'allongement des lames de la cinquième vertèbre lombaire rend peu à peu possible le glissement de cette vertèbre. — Des objections ont été élevées contre la théorie de Lambl, et notamment par Breslau (Monatschr. /".

Geburtsk.^ torae 18, 1861, p. 425)-. Ce dernieu' regarde le glissement des vertèbres du bassia comme un fait auquel on ne peut à peu près rien opposer d'analogue dans d'autres parties du squelette.

Maintenant la lumière est faite au sujet de la cause pathologique. — La lésion dépend d'une carie vertébrale. Mais quel est le type des déviations rachidiennes?

Ce type varie dans Tune et dans l'autre de ces déviations. Dans le spondylizème, la carie siégeant principalement à la partie antérieure de la colonne vertébrale amène une déformation cyphotique : dans la spondylolisthésis, au contraire, la lésion atteint la partie postérieure de la colonne, et, par suite du glissement en avant et en bas, on a affaire à une déforniation lordo tique.

La déviation de la colonne vertébrale doit être étudiée séparément.

Il y a pelvis obtecta selon l'expression de Kilian , mais cette disposition est surtout prononcée dans le spondylizème.

La manière dont la colonne s'incline sur le bassin est différente : elle s'effectue dans le spondylizème par un mouvement de bascule en avant : dans le spondylolisthésis, par un glissement progressif avec translation en totalité de la colonne vertébrale de la partie antérieure du sacrum jusque dans l'excavation.

Les déviations amènent, on le comprend, des déformations importantes sur le bassin.

Les lésions osseuses auxquelles est due la cyphose sacrovertébrale peuvent, même dans certains cas, déformer directement le sacrum.

Il existe au Musée de Clamart, n» 79, une pièce qui démon tre la possibilité de ce fait : la caiîe s'étend aux vertèbres lombaires et aux trois premières pièces du sacrum.

D'ailleurs, Tobservation est venue démontrer que, dans le spondylizème, le sacrum est parfois lui-môme atteint par la carie (voir observations du bassin de Stolz et autres).

Le bassin, dans certains cas, est donc directement déformé par la même lésion qui produit la déviation de la colonne vertébrale.

Il est de règle que la première pièce du sacrum participe à la déformation par sa face supérieure, mais ce qui est surtout intéressant pour l'obstétrique, c'est de rechercher rinfluence que la déviation apporte sur la forme du détroit supérieur et de l'excavation.

Dans le spondylizème, le promontoire n'existe plus, il est remplacé par un angle rentrant.

Dans la spondylolisthésis, au contraire, il y a exagération de l'angle sacro-vertébral, ou plutôt l'angle sacro-vertébral est remplacé par l'énorme saillie^ que forment au-devant du sacrum les corps vertébraux des dernières vertèbres lombaires.

Outre les déformations qu'on trouve au niveau du sacrum et dont les observations suivantes donnent une connaissance approfondie, il faut noter que la déviation rachidienne par cyphose ou par lordose sacro-vertébrale rétrécit le détroit supérieur et même l'excavation de façon à gêner considérablement le développement de l'utérus pendant la grossesse ou 1* engagement de l'enfant au début du travail.

L'influence des déviations vertébrales amène encore un changement notable dans l'inclinaison du bassin dans les cas de spondylolisthésis et de spondylizème. — L'attitude que prennent les femmes atteintes de ces lésions vertébrales et les conditions nouvelles dans la transmission du poids du tronc, font que le plus souvent, l'arc antérieur du bassin est relevé. Le relèvement de la partie antérieure du bassin vient encore

diminuer l'espace antéro-postérieur qui s'étend du puT)is à la face antérieure de la colonne vertébrale abaissée.

On n'a pas noté d'ordinaire de déformation du côté de l'excavation et du détroit inférieur.

Ces raretés pathologiques doivent être étudiées individuellement: nous rapportons ici un abrégé de toutes les observations connues jusqu'à ce jour.

Nous avons suivi la classification que le P'. Hergott a faite de ces divers bassins spondylolisthésiques et spondylizëmatiques dans son travail de 1876, et ajouté les cas publiés depuis cette époque.

BASSINS SPONDYLOLISTHÉSIQUES

1° Bassin de Prague. — La nommé N. primipare âgée de 2A ans, entra à la Maternité de Prague le 6 juin 18A9. La marche était droite; ce n'estqu'en l'examinant à nu qu'on avait remarqué une lordose lombaire prononcée et dans le milieu de la région dorsale une cyphose de compensation. Le bassin ayant été mesuré et reconnu trop étroit pour laisser passer un enfant vivant, Jungmann pratiqua l'opération césarienne. La mère succomba six heures après l'opération. Une coupe du bassin montre que le corps de la cinquième vertèbre lombaire a glissé avec la colonne vertébrale dans l'aire du bassin et se soude par sa face inférieure à la surface antérieure du sacrum. Le diamètre antéro-postérieur de l'entrée pelvienne mesure 0"»,72. On ne trouve que des vestiges de l'arc de la cinquième vertèbre lombaire et point d'apophyse épineuse.

2® Bassin de Paderborn. — La femme de qui il provient avait le tronc courbé en avant. On remarqua une lordose très prononcée à la partie inférieure de la région lombaire. L'explora-

tion démontra un des côtés de la cavité pelvienne spacieuse ; l'autre rempli par la colonne vertébrale. On devina la déformation. La femme, qui était à sa quatrième grossesse et qui avait déjà subi l'opération césarienne, mourut des suites de Fopération pratiquée pour la seconde fois.

Dans le bassin, le sacrum a subi un mouvement de flexion considérable; le sommet de Tangle exagéré que forme cet os correspond à la jonction de la deuxième vertèbre sacrée avec la troisième. 4

La partie inférieure du sacrum et le coccyx sont presque dans une situation horizontale. Il résulte de cette déformation un abaissement considérable delà base du sacrum : c'est ce qui explique pourquoi trois vertèbres lombaires ont pu s'enfoncer dans Taire pelvienne si profondément que la partie supérieure du corps de la troisième vertèbre correspond au niveau du pubis et que la ligne pubio-vertébrale qui représente la conjugata ne mesure que 0",0053. On remarque aussi une élévation considérable relative du pubis qui résulte de l'inclinaison nouvelle qu'a prise le bassin par rapport au tronc si considérablement déformé. Le corps de la cinquième vertèbre lombaire présente à sa surface inférieure un cran qui repose sur une saillie correspondante au bord antérieur de la première vertèbre sacrée, qui est taillée en biseau aux dépens de sa partie antérieure. L'apophyse épineuse de la cinquième vertèbre lombaire est réduite à un petit tubercule. Il est évident que de l'arc et des apophyses articulaires il n'existe plus que des traces rudimentaires. La coupe des os montre par la raréfaction des tissus qu'il y a eu un processus inflammatoire qui a ruiné leur cohésion .

Ce bassin est celui qui a fourni à Kilian le sujet de sa dissertation sur la spondylolisthésis qui a eu un si grand retentissement.

Bassin de Munich , — Décrit par Breslau. (Analysé dans Monatsschr.j VI, 457.) — La déformation n'est pas aussi intense que sur les bassins de Prague et de Paderborn. Un trait de scie, qui sépare verticalement le bassin en deux, suivant le plan vertical, montre que le cartilage entre la cinquième vertèbre lombaire et la première vertèbre sacrée manque complètement, qu'un léger bord marque sa place, que les deux vertèbres sont soudées ensemble, que cette position est mar- ^ quée par une saillie de 0",005, à laquelle tient en haut, en bas et en arrière un tissu spongieux : la cinquième vertèbre lombaire dépasse de la moitié de son épaisseur le corps de la première vertèbre sacrée, si bien que cette dernière est couverte par l'autre; environ 22 mill. de la surface antérieure de la première vertèbre sacrée sont recouverts par la surface inférieure de la dernière vertèbre lombaire (à peu près comme dans le bassin de Paderborn). Celle-ci se termine en arrière par une saillie étroite limitant la surface supérieure de la première vertèbre sacrée par une branche plus forte en avant, une autre plus petite en arrière. Breslau pense que ce bassin n'a été déformé qu'après la puberté, à la suite d'un travail de ramollissement du cartilage intervertébral et des tissus circonvoisins à la suite duquel ces tissus ont été résorbés ; que ce travail a permis le déplacement des os qui se sont fixés dans leur nouvelle position.

Bassin de Zurich, — Ladescription de cette pièce est encore due au P. Breslau {Monatsschr, f, Geburtskunde^ tome VIII). — La femme était petite, d™,46, et ne portait pas de traces de courbure rachitique sur ses extrémités inférieures. On constata une dépression de la région lombaire, longue de 0™,10, flèche de 0°',025. Le sacrum était extraordinairement saillant : il avait une bonne courbure ; à travers les téguments on croyait

sentir distinctement l'apophyse épineuse de la première vertèbre sacrée, mais on vit plus tard que c'était celle de la cinquième vertèbre lombaire. On apprit que la parturiente avait été très droite jusqu'à l'âge de 17 ans, qu'à cette époque elle avait éprouvé des douleurs lombaires à la suite desquelles elle s'était inclinée en avant. Le diamètre antéro-postérieur fut évalué par Breslau à moins de 0'",08, et ce chirurgien crut devoir faire l'opération césarienne. La femme mourut.

On constata, à l'examen du bassin, la descente de la colonne lombaire dans l'aire du détroit supérieur. Le corps de la dernière vertèbre lombaire se trouve placé au devant de la première vertèbre sacrée, qui çst diminuée elle-même de hauteur. La vertèbre lombaire est attachée au sacrum par un lien osseux qui n'a que deux mill. d'épaisseur et qui correspond à la jonction de la première vertèbre sacrée avec la seconde. La distance qui existe entre la surface postérieure du corps de la cinquième lombaire et la surface antérieure de la paroi postérieure du canal vertébral, vis-à-vis le milieu de l'apophyse épineuse de cette vertèbre, est de O^jOA au lieu de 0", 015; l'arc vertébral a donc été déformé d'une manière considérable, et cette déformation, qui n'a pu survenir qu'à la suite du travail de ramollissement de cette partie de la vertèbre, a permis cette altération de la colonne sous l'influence de la pression du poids du corps. (Hergott.)

Bassin de Halle. — Décrit par Olshausen de Halle. (Monatsschr, f. Geburts. tomeXXIiï.) — Il ne faut pas le confondre avec le bassin dit d'Olshausen qui est spondylizématique.

Femme petite non rachitique. Lordose marquée à la région lombaire inférieure. A l'âge de 18 ans, elle fut traitée pour une affection vertébrale. Elle sortit de l'hôpital avec une attitude particulière, flexion du tronc dans les articulations des hanches.

\u moment de raccouchement en 1873, à l'âge de 2à ans, on toucha avec facilité la paroi postérieure du pelvis et on crut à l'existence d'un bassin rachitique. La femme succomba aux suites de l'opération césarienne. Le bassin présente au plus haut degré les caractères delaspondylolisthésis. Son inclinaison est presque effacée : la partie supérieure de la symphyse se trouve au niveau du milieu de la troisième vertèbre lombaire : cette conjugata ne mesure que O^jOSô.' Le sacrum est par conséquent très bas; sahauteurest diminuée par lafonte d'une portion de la première vertèbre sacrée qui est très poreuse et qui renferme une grande lacune à sa partie inférieure ; la cinquième vertèbre lombaire usée aux dépens de sa partie inférieure est appliquée et soudée à la surface antérieure du sacrum. Entre les deux surfaces osseuses se trouve un petit corps que Olshausen croit être le reste d'un corps intervertébral rudimentaire (selon la théorie de Lambl) et qui, pour M. Hergott, n'est qu'un débris provenant des ruines effondrées des corps vertébraux, ou bien une production osseuse de formation récente. On voit quatre vertèbres lombaires, mais on ne trouve que trois apophyses épineuses; de la dernière, il ne reste qu'une petite lame aplatie, impuissante à maintenir la colonne dans sa situation verticale.

Deux nouveaux bassins de Prague. — (Décrits par de Weber-Ebenhof, professeur à l'université de Prague, dans le tome GXXI de la Vierteljahrschrift fur praktische Heilkunde.)

Bassin A. — Il provient d'une femme morte en 1875, à l'âge de 56 ans. Jusqu'à 16 ans on n'avait rien remarqué dans l'attitude et la démarche. A cette époque, la femme fit, d'une hauteur de â mètres, une chute à la suite de laquelle le corps se pencha de plus en plus en avant. La femme mourut à 56 ans dans un établissement d'aliénés.

Le bassin est sensiblement symétrique ; cependant, en l'examinant avec soin, on remarque qu'il est un peu incliné à droite; la branche droite de l'arcade pubienne est un peu plus évasée que là gauche. La lordose commence aux dernières vertèbres lombaires et atteint son maximum à la troisième. La face antérieure de la cinquième lombaire est devenue inférieure et parallèle à l'horizon. L'entrée du bassin et sa cavité sont surplombées parla colonne vertébrale, dont la région lombaire présente une lordose. L'inclinaison du bassin a été modifiée si bien que (le bassin reposant sur les ischions et le coccyx) le bord supérieur de la symphyse pelvienne est de 0"%025 plus élevé que la surface libre du sacrum et de 0™,07 plus haut que la partie la plus basse de la cinquième vertèbre lombaire, là où elle est réunie par synostose avec le sacrum.

Ouverture supérieure du petit bassin.

1" Une ligne droite partant du bord supérieur de la symphyse, et se dirigeant horizontalement en arrière dans le bassin tenu dans la situation assise, touche le cartilage entre la deuxième et la troisième lombaire et mesure 0™,058.

2° Le diamètre transversal mesure 0'",13.

3° Le diamètre oblique 0™,125.

à® Du bord supérieur de la cavité cotyloïde gauche jusqu'au dessus du cartilage entre la troisième et la quatrième vertèbre 0",053.

5° De la cavité cotyloïde droite au même point 0°»,06.

Cavité pelvienne.

l"" Du milieu de la surface interne de la symphyse pubienne au cartilage entre les troisième et quatrième vertèbres lombaires 0"\062.

2° Du même point au point de jonction de la cinquième vertèbre avec le sacrum 0'",12.

3* Diamètre transversal 0™,105.

Ce qui frappe avant tout dans l'aspect de ce bassin, c'est la lîescente si considérable de la colonne lombaire dans Texcavation. La cinquième vertèbre lombaire, dont la face antérieure est renversée en bas, se soude au sacrum, La surface de section de la cinquième vertèbre forme presque un triangle, puisque la surface postérieure de la vertèbre a pour ainsi dire disparu et s'est fusionnée avec le sacrum.

Les apophyses épineuses des troisième, quatrième et cinquième lombaires sont réunies en une masse osseuse unique.

Du côté du sacrum s'observent les lésions suivantes :

La surface postérieure de la première vertèbre sacrée est mise à nu ; sa surface antérieure est soudée à la dernière vertèbre lombaire.

Bassin B. — C'est un bassin spondylolisthésique en voie de formation.

A première vue, ce bassin paraît généralement trop large et parfaitement symétrique. Les trois dernières vertèbres forment une lordose moyenne. L'inclinaison du bassin est moindre que dans le précédent. Dans la situation assise du bassin, la symphyse sacro-lombaire se trouve de 0'»,02à plus basse que la symphyse pubienne. Les vertèbres lombaires et le sacrum sont poreux, c'est la surface de la cinquième vertèbre lombaire qui offre le moins de solidité.

Les apophyses épineuses des quatrième et cinquième lombaires se touchent et sont unies par un tissu fibreux. — La conjugata nouvelle est de 0'",11. — La conjugata vraie est de 0™,135. (Le bassin présente des dimensions exagérées.)

De la comparaison de ces deux bassins, le D' Weber-Ebenhof établit de la façon suivante le mode de production du bassin spondylolisthésique. Pour lui, la déformation a pour cause la luxation de la dernière vertèbre lombaire, qui peut être accompagnée de brisure et de fracture

Cependant on n'observe pas de fracture primitiye de la cinquième lombaire, et la déformation n'a jamais pu être attribuée à cette cause. Sur 270 cas de fractures vertébrales réunies par Gurlt, on ne connaît aucun exemple de fracture de la cinquième lombaire.

Le prof. Hergott ajoute que la luxation amenant laspondylolisthésis ne peut se pro luire que par une modification pathologique qui atteint, dans les arcs vertébraux, les éléments articulaires, les articulations intervertébrales et les ligaments; qu'une inflammation de cause tranmatique ou constitutionnelle a pour premier effet de ramollir les tissus pour permettre ensuite les déplacements qui se produisent sous l'influence de l'action musculaire ou de la pesanteur, comme dans les luxations pathologiques ordinaires.

Bassin spondylolisthésique. Décrit par le docteur Van den Bosch. (Travail présenté à l'Académie de médecine de Belgique, juin 1879, et publié dans le Bulletin de cette Académie.)

«Ce bassin est légèrement asymétrique; sa moitié droite est sensiblement plus petite que la gauche. La branche droite de l'arcade pelvienne est un peu plus évasée que l'autre, et son bord inférieur est notablement déjeté en dehors. Les os iliaques bien développés ont leurs fosses internes un peu moins inclinées et moins planes que d'ordinaire; ce qui fait paraître le bassin un peu plus haut latéralement, surtout du côté gauche. — Les os, et spécialement le sacrum, sont assez poreux, légers, et ils seraient certainement loin d'atteindre, à l'état frais, le poids ordinaire de 600 grammes d'un bassin normal.»

Voici les principales dimensions du grand bassin.

i° Entre les crêtes iliaques, 260 millimètres.

2» Entre les épines iliaques antérieure et supérieure, 233 millimètres.

3* Entre les épines iliaques antérieure et inférieure, 180 millimètres.

La cinquième vertèbre lombaire ayant été seule conservée, le détroit supérieur a à peu près sa forme normale, mais avec une saillie considérable au niilieu de son arc postérieur.

La distance entre le bord supérieur du pubis et la partie la plus saillante de la cinquième vertèbre lombaire mesure 105 millimètres.

« Si la colonne lombaire existait, on trouverait laconjugata nouvelle représentée par une ligne allant de la partie supérieure de la symphyse pubienne à l'articulation des deuxième et troisième vertèbres lombaires, et mesurant 51 millimètres. »

(Ce n'est qu'une hypothèse dans le cas présent. On ne peut juger en effet de la direction de toute la colonne lombaire par la connaissance du déplacement de la cinquième vertèbre seule.)

« Le diamètre sacro sus-pubien est de 12â millimètres. Cette longueur exagérée provient de ce que la partie antérieure de la base du sacrum a disparu et que cet os, pressé par la colonne vertébrale, a un peu basculé en arrière.

La première et une petite partie de la deuxième pièce du sacrum se trouvent derrière la cinquième lombaire. L'os sacré qui a un peu tourné sur son axe transversal, de façon que son extrémité a été projetée en avant et sa base en arrière, est très poreux. Il a en général la forme normale; seulement il est plus développé, plus large, mais moins haut, et sa face antérieure est dans les deux sens plus concave qu'àl'éfat ordinaire. La courbure verticale s'exagère surtout à la quatrième pièce, et l'extrémité du sacrum se dirige presque horizontalement en avant pour former une paroi inférieure au bassin. Il y a cinq

trous sacrés du côté gauche et quatre seulement du côté droit, le cinquième étant remplacé de ce côté par une échancrure.

Description de la cinquième vertèbre lombaire^ dont la posi t ion constitue l'originalité de ce bassin. — Cette vertèbre est descendue dans l'excavation et ne dépasse en arrière la base du sacrum que de 8 millimèti*es. La face antérieure est devenue inférieure et à peu près parallèle à Thorizon, et le bord inférieur de cette face, devenu postérieur, arrive au niveau du tiers moyen de la deuxième sacrée, La face supérieure regarde presque directement en avant, etTinférieure, articulée primitivement avec le bas du sacrum, est devenue postérieure. Quant à la postérieure, le glissement de la vertèbre Ta presque rendue supérieure. Ces deux feces, postérieure et inférieure, sont unies à la partie antérieure de Tos sacré par une soudure osseuse. Une coupe verticale faite à travers le milieu de la vertèbre nous donne une surface de section représentant une espèce de triangle dont un des angles est dirigé en haut. Gela tient à ce que les faces postérieure et inférieure surtout, de Tos ont en grande partie disparu. Il y a à leur place ce qui reste de la partie postérieure de la vertèbre (8 mill.), la soudure avec le sacrum, puis une portion arrondie qui marque la surface inférieure. Cette coupe nous permet aussi de voir que le lien osseux qui unit la vertèbre au sacrum a 11 millimètres de hauteur. Il a toute la largeur de l'os et correspond à la moitié supérieure environ de la face antérieure de la première pièce de la colonne sacrée.

Plus bas, quoique les os ne soient pas unis, il y a eu un commencement de soudure, car la face antérieure du sacrum, jusques et y compris le quart environ de la deuxième pièce, est épaissie, et la portion de la vertèbre lombaire qui la touche est rugueuse et porte de petites concrétions, vestiges d'une inflammation adhésive.

La consistance de la cinquième lombaire est diminuée. Son apophyse épineuse est courte et libre. Les apophyses articulaires supérieures regardent en haut et en arrière. Entre elles et le corps de la vertèbre se voient les trous in ter-vertébraux, celui de droite plus petit que l'autre. Les apophyses articulaires inférieures sont soudées à celles du sacrum, avec lesquelles elles constituent une tumeur irrégulière de chaque côté de Tapophyse épineuse. De ces petites masses partent des végétations osseuses qui les réunissent aux apophyses articulaires supérieures. Ces végétations sont plus considérables à droite qu'à gauche.

La colonne vertébrale était soudée à angle droit avec le «acrum, et lorsque la femme était assise, là face postérieure de cet os devait s'appuyer sur le plan de sustentation et non sur les tubérosités sciatiques qui devaient être dirigées en Avant et un peu en bas.

Tels sont, jusqu'à ce jour, les exemples authentiques de «pondylolisthésis. On pourrait peut-être ajouter à cette liste trois ou quatre faits qui ont été signalés et dont le diagnostic aurait été établi chez la femme vivante.

Breisky a même inséré dans les Archives fur Gynœk. , IX® vol. , un travail sur le diagnostic du bassin spondylolisthésique chez la femme vivante. Il rapporte que ce diagnostic n'a été fait que deux fois avant lui, par Robert et Hartmann.

Nous trouvons un autre exemple dans lequel ce diagnostic aurait été porté par Karl Schwing. (Vierteljahrschrift fur die praktische Heilkunde, 1876.)

En résumé, dans les cas de spondylolisthésis on a rencontré les particularités suivantes.

Quand on peut reconstituer l'histoire complète, on apprend souvent que les femmes, exemptes de rachitisme, n'avaient

rien présenté d'anormal pendant l'enfance; puis vers l'âge de quatorze ans, seize ans, dix-huit ans (voir les observations) elles ont fait une chute qui amène des accidents du côté du rachis : quelquefois aussi un mal de Pott survient spontanément.

Dès lors le rachis se dévie.

L'inclinaison se fait en avant à la partie supérieure de l'épine, et il survient plus tard une lordose quelquefois très prononcée à la région lombaire.

Les déformations de la région lombaire inférieure et des premières pièces sacrées surviennent progressivement. Le plus communément, la cinquième vertèbre lombaire glisse en avant du sacrum ; la direction de ses faces est modifiée comme nous l'avons vu, les altérations osseuses sont plus ou moins étendues, les apophyses épineuses des dernières vertèbres se tassent les unes sur les autres, se soudent même : la colonne lombaire insuffisamment maintenue descend en avant et en bas et s'unit à la face antérieure du sacrum.

Ce changement dans les rapports du rachis avec le sacrum amène des déformations fort importantes pour le bassin. — L'entrée de l'excavation et sa cavité même sont obstruées par la colonne inclinée. La distance antéro-postérieure au niveau du plan du détroit supérieur est énormément diminuée. Le diamètre sacro-sus-pubien est maintenant un diamètre vertébro-pubien étendu le plus souvent du pubis à la face antérieure de la troisième vertèbre lombaire. — Cette nouvelle conjugata est très courte habituellement. Elle mesure dans les observations connues 0™,072, 0°^,058, 0°^,053 et même 0°^,035 au lieu de 0",11.

De plus le bassin est en rétroversion : les nouveaux rapports du sacrum et de la colonne dorsale amènent ce mouvement qui relève le bord supérieur de la symphyse pubienne

[ lend encore par conséquent à rendre plus étroit l'espace aidu entre la colonne vertébrale et le pubis.

e ces causes découlent les diUîcultés les plus graves ob-

servées chez les femmes atteintes de spondyloîisthésis et

^parvenues à une période avancée de la grossesse. Ces dilïi-

tcultés ont souvent conduit à pratiquer l'opération césarienne

tet causé presque constamment jusqu'ici la mort des femmes.

L'étude du diagnostic de cette déviation vertébrale si

grave a fait admettre un certain nombre de signes pouvant amener à reconnaître la lésion.

Ainsi les auteurs qui se sont occupés de ce sujet ont constaté que :

La poitrine est rejetée en arrière.

La distance étendue entre le thorax et le bassin est notablement amoindrie.

L'ensellure lombaire est très évidente.

Le toucher vaginal et rectal permet d'arriver facilement sur les parties osseuses qui occupent l'excavation : on en distingue plus ou moins nettement les contours et les rapports.

Les battements des vaisseaux iliaques, soit des deux côtés, soit d'un seul, sont très nettement perçus. Ce caractère est noté dans presque tous les cas où le diagnostic a été établi la femme étant vivante.

Les déformations pelviennes dans la spondylolisthésis amènent des accidents graves.

Suivant l'époque de la grossesse et le degré de la déviation vertébrale, l'emploi de divers moyens de la thérapeutique obstétricale serait indiqué , depuis l'avortement provoqué jusqu'à l'opération de Porro.

BASSINS SPONDYLIZEMATIQUES.

Bassin de Stoltz. — La quatrième vertèbre lombaire repose en avant directement sur la base du sacrum. Celle-ci est exactement au niveau du détroit supérieur. Le diamètre transversal du bassin mesure 0™,135 ; le diamètre sacro-pubien, 0™,120; il aO™,005 de plus que le diamètre pubio-sacré pris à la hauteur correspondante du sacrum sur un bassin normal. Le sacrum est très poreux surtout vers sa base :*la première vertèbre

rée est très rugueuse à sa surface et comme érodée ; tUe présente à son milieu une diminution de haaieur très senîble, un peu plus à gauche qu'à droite. La première pièce ji sacrum n'a que 0"',0 fi de hauteur au lieu deO"',32,dif[érence |-,018 aux dépens de la saillie en hauteur du promontoire. Cette

lïsin dHoriaé par ^pomlyljzt

I portion a été usée par la maladie qui a également détruit la presque totalité du corps de la cinquième vertèbre lombaire. La colonne vertébrale, au lieu de faire avec le sacrum cet

I angle saillant en avant connu sous le nom de promontoire, s'insère sur le sacrum, diminuée de hauteur, à angle obtu.i

k ouvert en avant de façon à continuer en haut, en l'exagérant,

I la courbure du sacrum : il en résulte une projection en avant

de la colonne vertébrale, telle que la partie supérieure de la troisième vertèbre ne se trouve éloignée du pubis que de O^jOS environ.

Ce changement si considérable de la direction de la colonne par rapport au sacrum est le résultat de la dépression du sacrum dont nous avons parlé et de la disparition presque totale du corps de la cinquième lombaire. De cet os il ne reste que l'arc avec l'apophyse épineuse, les apophyses transverses et surtout les surfaces articulaires qui le fixent en arrière d'une part au sacrum, d'autre part à la quatrième lombaire. Le corps de la cinquième lombaire n'est plus représenté que par un coin qui a 0™,018 de hauteur en amère et qui se termine à 0"*,008 de la face antérieure du sacrum, de sorte qu'en avant, la quatrième lombaire s'articule directement avec le sacrum et repose par le reste de sa surface inférieure sur ce plan incliné.

Rappelons, au point de vue de notre étude, que, dans ce bassin de Stoltz, le mal de Pott a amené une déviation de la colonne vertébrale et aussi des lésions sur le bassin lui-même. De cette altération complexe résulte un changement notable dans quelques-uns des diamètres du détroit supérieur et dans rinclinaison du bassin. Ainsi :

La conjugata nouvelle (c'est-à-dire la distance qui s'étend entre la partie postéro-supérieure de la symphyse pubienne et la vertèbre la plus saillante au-dessus du détroit supérieur) est de 0-,08.

La conjugata vraie (mais non pas utile au point de vue obstétrical), c'est-à-dire la distance qui s'étend du pubis à la base du sacrum, mesure 0'»,12.

Cette augmentation de 0°»,01 est due à l'abaissement du sacrum et aussi à l'usure du promontoire.

Les autres bassins du même genre donneraient lieu à des considérations semblables.

Ba.mn de Fehliiig. — La nexion en avant de la colonne

tertébrate est si prononcée, que celle-ci n'est éloignée du pubis

i de 0'",038, et que l'angle que forme la ligne décrite par

Stte colonne sur la conjugata n'est que de 15 degrés. Quand

n jette un regard sur ce bassin, on croit de prime abord que

S quatre vertèbres qui le surmontent sont les vertèbres lom-

baires, mais bientôt on voit que les deux vertèbres supérieures sont deux vertèbres dorsales et que des cinq vcrtèbreslombaîres, il nereste que la première et laseconde; cependant on compte sept apophyses épineuses et sept paires d'apophyses transverses. Les corps des troisième, quatrième et cinquième lombaires dans une fonte osseuse dont il ne reste qu'une

masse informe, petite, plus épaisse à droite qu'à gauche, formant un coin épais en arrière, interposé entre le sacrum et le corps de la deuxième lombaire, qui fait dévier la colonne légèrement à gauche. Le sacrum a perdu la première fausse vertèbre dans son milieu ; il en est résulté une dépression médiane de 0™,03 environ : c'est ce qui explique cette chute, cet affaissement en bas de la colonne vertébralesur l'ouverture pelvienne (pelvis obtecta) ayant nécessité l'opération césarienne.

Bassin de Belloc. — « Le bassin, disait Belloc, offre un mode de déformation, dont je ne crois pas que les auteurs aient encore cité d'exemple. La colonne vertébrale est soudée à angle droit sur la face antérieure du sacrum. » M. Hergott range ce cas parmi les bassins spondylizématiques : — Les détails précis au point de vue anatomique font défaut dans l'observation.

Bassin de Bruxelles, — Description communiquée par Gluge à Lambl (Monatsschr. f. Geburtsk., XII).

Les dernières lombaires sont si fortement inclinées en avant et rétrécissent tellement l'entrée pelvienne que la quatrième lombaire formait le promontoire. La partie supérieure du sacrum était altérée.

Bassin d*Olshausen (Monatsschr., XVII). — L'espace du petit bassin est rétréci par une ossification anormale de la dernière fausse vertèbre sacrée avec la première pièce du coccyx ; il y a aussi des lésions au niveau de la (Jernière lombaire et de la première sacrée. Olshausen y voit un exemple de spondylolisthésis, mais Gurlt ne partage pas cette manière de voir. M. Hergott croit aussi que l'on a affaire dans ce cas à un bassin spondylizématique.

Bassins de Vienne. — Ces deux bassins, dus à Spaeth et à Rokitansky, sont décrits par Kilian dans un supplément des Srhîldenmgen^ etc. ^ page 122. — Ils appartiennent à la variété découverte par M. Hergott.

1° Bassin de Spaeth. — a On trouve, dit Kilian, sur le corps de la cinquième vertèbre lombaire une altération de forme très remarquable et sûrement congénitale : sur le tiers inférieur de cet os existe de chaque côté une apophyse courte, déformation nouvelle, qui paraît s'articuler moyennant une lame cartilagineuse mince avec une dépression articulaire correspondante située au-dessus des trous et à une petite distance d'eux. Cette articulation de nouvelle formation opposa une barrière infranchissable au (jlissement de la vertèbre et assigmt les limites de son déplacement. »

De l'analyse de lobservation de Kilian, où se trouvent signalés en outre les caractères suivants, M. Hergott conclut que l'on a encore, dans ce bassin de Spaeth, un exemple d'affaissement vertébral.

Car on trouve : une inclinaison sensible de la colonne vertébrale en avant, une disparition d'un corps vertébral sacré, une réduction de la moitié de la hauteur du corps de la dernière vertèbre lombaire. Du reste, Kilian lui-même avait reconnu dans ce cas une variété un peu différente de la lésion qu'il avait décrite.

^o Bassin de Bokitansky. — Ce bassin est très grand: le diamètre transverse mesure 17 cent., le sacro-sous-pubien 15,5, le sacro-pubien près de 13 cent. La colonne lombaire est inclinée vers le pubis de façon à. ne plus s'en éloigner que de 8 cent. Il y a une diminution de la moitié de la hauteur de

la cinquième vertèbre lombaire, cause de cette inclinaison vertébrale en avant. Tels sont les caractères essentiels de ce bassin, qui est spondylizématique à un degré peu considérable (Hergott).

Bassin décHt par le P^ Hoivitz, de Copenhague, en 1865 (communiqué aux Archives de Tocologie, 1877, par Hergott).

Ce bassin n*a pas d'histoire : il est assez petit et semble provenir d'une femme de vingt ans. Ce qui frappe de prime abord, c'est une assez forte inclinaison en avant des vertèbres lombaires, produite par une atrophie du corps de la cinquième vertèbre lombaire et de la première vertèbre sacrée et par un enfoncement du corps de la quatrième vertèbre lombaire dans le canal sacré. On observe en outre un aplatissement extraordinaire des deux os iliaques, un canal pelvien très infundibuliforme et un rétrécissement des dimensions et de la sortie du détroit pelvien. La coupe médiane de la pièce permet de constater la présence de quatre vertèbres lombaires; de la cinquième vertèbre lombaire il ne reste que la partie postérieure, son corps a presque entièrement disparu.

II manqueaussilecorpsde lapremièrevertèbre sacrée; iln'ya que quatre vertèbres sacrées complètes. La quatrième vertèbre lombaire est toute reculée vers le canal rachidien, de sorte que son plan inférieur entre librement dans le canal ; la lumière de celui-ci en est considérablement diminuée. La plus grande partie du plan antérieur déformé de la quatrième lombaire entre aussi dans le canal sacré : sa partie antérieure et supérieure est soudée à un petit morceau d'os dont il est difficile de définir la nature. Ce plan antérieur ne concourt pas comme d'ordinaire à la formation de la. paroi postérieure du grand bassin. Le corps de la quatrième lombaire est raccourci : il est de plusieurs lignes plus reculé que le 6orps de la troisième.

Les corps de la cinquième lombaire et de la première sacrée ont disparu, et il ne reste à ce niveau qu'une production osseuse ii'régulière. — Les apophyses des quatre vertèbres lombaires supérieures sont à peu près normales. L'apophyse épineuse de la cinquième lombaire est extraordinairement petite, ainsi que les apophyses transverses, qui manquent presque à gauche. Les apophyses obliques inférieures de la cinquième vertèbre lombaire sont soudées au sacrum.

Les dimensions du petit bassin sont en général un peu diminuées; on compte :

Du bord de la symphyse à la pyramide osseuse. 0™, 097 Diamètre transverse, détroit supérieur. ... 147 Diamètres obliques, détroit supérieur .... 115

La distance entre le bord inférieur du corps delà deuxième lombaire et le bord supérieur de la symphyse pubienne est de 92^nm^ ce qui est vonséquemment V endroit le plus étroit de Ventrée du bassin.

La réduction en hauteur des os iliaques est si considérable que la distance depuis la ligne innominée jusqu'en haut de la crête n'est que de 5â™™.

Ce bassin avait été décrit comme spondylolisthésique en 1865 par Howitz, mais avec des réserves.

C'est un exemple remarquable de spondylizème, et, depuis la lecture du travail de Hergott, l'auteur en a envoyé la description au professeur Français comme un nouvel exemple de la variété distinguée par lui.

Bassin de Depaul. — Alors que M. le professeur Depaul ^tait chargé de présenter à l'Académie de médecine un rapport «ur le travail de Hergott, il a reçu un bassin qui est un nouvel

exemple de spondylizème. La pièce se trouve, depuis 1877, au Musée de la Clinique, où nous avons pu l'examiner.

Voici la description de ce bassin, telle que le savant maître l'a donnée à l'Académie de médecine (23 janvier 1877) :

« Ce bassin a été recueilli à l'Hôpital Saint-Antoine par M. B. Anger, qui a bien voulu m'en faire hommage pour mon Musée. — L'importance véritable de cette pièce pathologique n'avait pas été soupçonnée. La femme était de moyenne taille, peut-être un peu au-dessous de la moyenne, âgée de cinquante ans au moins. La colonne vertébrale, courbée dans le sens antéro-postérieur, présentait à la région lombaire une convexité considérable. Les membres étaient bien conformés. — Tels sont les seuls renseignements recueillis à la salle d'autopsie. Le sujet n'appartenait pas au service de M. Anger.

De prime abord, le bassin n'offre pas de déformations très caractéristiques. Il représente même une certaine régularité dans sa forme ; il faut l'analyser avec soin et avoir sous les yeux un bassin normal pour en comprendre toute la signification. Ce qui frappe à première vue, c'est qu'il représente dans son ensemble un bassin grand plutôt que petit. Ses dimensions verticales paraissent exagérées, et il est un peu aplati transversalement; ses ouvertures ont une forme ovalaire; les diamètres antéro-postérieurs l'emportent sur les transverses. A la main on le sent très léger, et, en effet, il ne pèse que 247 grammes, y compris les deux dernières vertèbres lombaires. Le poids moyen d'un bassin normal est de 500 à 600 grammes.

Les os iliaques sont largement développés. Ils sont très minces au niveau des fosses iliaques, mais partout ailleurs ils ont leur épaisseur ordinaire; ils offrent des rugosités accentuées dans les points où des muscles s'inséraient.

La portion iliaque de l'os coxal est moins étalée que d'habi-

tude, aussi le bassin paraît-il très haut sur les parties latérales. De la tubérosité sciatique au milieu de la crête iliaque on trouve O"",!^' Les cavités cotyloïdes sont normales et bien symétriquement placées. Le détroit supérieur est allongé d'avant en arrière et a une forme franchement ovalaire, la saillie de l'angle sacro-vertébral ayant à peu près complètement disparu. Les épines pubiennes sont très saillantes, surtout celle du côté gauche qui a près de 0™,01. La symphyse pubienne dans toute sa hauteur est plus épaisse que de coutume. Quand on place le bassin sur un plan horizontal, il s'incline fortement en arrière pour reposer sur lui par les deux tubérosités sciatiques et la partie inférieure du sacrum, de telle sorte que la direction du détroit supérieur est complètement changée, car elle est oblique d'avant en arrière et de haut en bas. C'est tout au plus si une ligne menée du bord supérieur du pubis à la partie supérieure de la quatrième vertèbre lombaire devient parallèle à Thorizon,

En laissant de côté le sacrum dont je donnerai une description à part, les os qui forment l'excavation pelvienne n'offrent aucune irrégularité bien importante; l'épine sciatique gauche est un peu plus saillante que la droite, de telle sorte que, de la pointe du coccyx à cette dernière, il y a 0™,04 1/2, tandis qu'il n'y en a que 0"*,0â pour le côté opposé. Les deux trous sous-pubiens sont pareils et de forme triangulaire. Le détroit inférieur est allongé d'avant en arrière. Les tubérosités sciatiques sont fortes et rugueuses. Le bord inférieur des branches ischio-pubiennes est notablement rejeté en dehors. Une tige droite placée sur le bord inférieur du pubis et de la pointe du coccyx est sensiblement parallèle avec une autre qui va du point qui représente la première vertèbre sacrée au bord supérieur de la symphyse pubienne.

Voyons maintenant ce que présente de particulier le sacrum. Étudié dans son ensemble, il a une forme presque normale ,

seulement il estnotablementpluspetitque dans Tétat ordinaire. Les mesures que j'en donne plus bas montrent dans quelle proportion. Sa face antérieure est concave dans toute son étendue. On y compte cinq trous sacrés de chaque côté. Le second du côté gauche est plus arrondi et plus grand que le correspondant du côté droit. Le troisième du côté droit, au contraire, l'emporte beaucoup sur l'analogue du côté gauche. Les différences que présentent les autres ne méritent pas d'être signalées. Cette face antérieure est poreuse, criblée de petits trous, rugueuse dans presque toute son étendue. Deux petites colonnes osseuses, dirigées Verticalement, s'observent sur les corps sacrés, entre le second et le quatrième trou sacré; celle du côté droit un peu plus saillante (0'",001 1/2). Entre ces deux colonnes existe une petite excavation osseuse profonde, mais qui ne va pas jusqu'au canal sacré. La première pifece coccygienne est absolument soudée à la dernière sacrée.

On ne trouve que quelques vestiges du corps de la première pièce du sacrum. Le corps de la cinquième vertèbre lombaire, dont la surface inférieure descend jusqu'au niveau et même un peu au-dessous du détroit supérieur, est absolument soudé avec la seconde pièce du sacrum et ce qui reste de la première. Il est diminué de hauteur, car il n'a que 0^,022 sur la ligne médiane et un peu moins sur les parties latérales. Il est comme affaissé sur lui-même et offre une gouttière transversale un peu plus profonde à gauche qu'à droite, ce qui fait que la vertèbre qui est au-dessus incline un peu du côté de la fosse iliaque gauche. Cette gouttière est limitée inférieurement par un petit rebord osseux décrivant une courbe transversale à convexité dirigée en bas et qui pai'aît bien appartenir à la cinquième vertèbre lombaire. On dirait que ce rebord est le résultat de l'écrasement du tissu osseux, dont il représente les bavures.

L'apophyse droite de cette vertèbre est à peu près régulière.

Celle du côté gauche, au contraire, est presque rudimentaire, comme si la maladie primitive avait agi plus activement dans cette région. Ce qui le prouve encore, c'est qu'en dehors de la symphyse sacro-iliaque gauche, on remarque sur l'os iliaque une surface rugueuse et inégale qui part de la partie postérieure et supérieure de la fosse iliaque et qui descend verticalement dans rétendue de O^Oô; elle a 0'",03 transversalement. Ce sont évidemment des traces d'une ancienne inflammation ; rien de pareil n'existe à droite.

Les ailerons du sacrum ont disparu avec le corps de la première vertèbre sacrée, et c'est ce qui explique le rapprochement des deux symphyses sacro-iliaques et par suite le raccourcisse-* ment de tous les diamètres transverses du bassin. La quatrième vertèbre lombaire qui a été conservée est soudée par son corps avec la cinquième. Le disque intervertébral est ossifié presque partout; on en retrouve cependant quelques vestiges sur la partie médiane. Son apophyse transverse gauche, comme pour la vertèbre qui est au-dessous, est beaucoup moins développée que du côté droit.

En définitive, le sacrum, dont toutes les pièces sont soudées entre elles, est soudé lui-même avec la dernière vertèbre lombaire, et celle-ci l'est avec la quatrième. Que trouvait-on dans les autres vertèbres lombaires ? Je ne puis le dire, puisque la colonne vertébrale a été séparée par un trait de scie qui a entamé la partie supérieure du corps de la quatrième. Quoi qu'il en soit, les deux vertèbres conservées s'inclinent un peu en avant et semblent continuer la courbe de la face antérieure du sacrum. Elle n'est interrompue que par le petit rebord osseux dont j'ai parlé à propos du bord inférieur du corps de la dernière vertèbre lombaire.

A l'inspection de la pièce, il paraît probable que les autres vertèbres lombaires et sans doute aussi quelques-unes des

dernières dorsales devaient former un peu de lordose, sans que toutefois il en résultât de Tobstruction pour le détroit supérieur.

Si maintenant nous examinons la face postérieure du sacrum, voici ce qui mérite d'être noté. Elle est assez régulièrement convexe, et cette convexité est continuée par les arcs des deux vertèbres lombaires. De chaque côté existent cinq trous sacrés à peu près d'égale dimension. Tous les ligaments sont ossifiés. Le sacrum et les deux dernières vertèbres lombaires ne font plus qu'un seul os. Le volume des apophyses articulaires est moins considérable à gauche qu'à droite. Trois apophyses épineuses volumineuses, mais allant en décroissant de haut en bas, existent. Les deux premières appartiennent aux deux dernières vertèbres lombaires. En examinant les choses de près, il est facile de voir que la troisième dépend de la première pièce sacrée, dont le corps a été détruit. Au-dessousapparaissent les apophyses épineuses rudimentaires des autres pièces sacrées, et tout à fait en bas la terminaison du canal sacré, qui est libre dans toute son étendue.

Voici maintenant les résultats des mensurations pratiquées sur différentes parties de ce bassin :

1® Grand bassin.

D'une crête iliaque à l'autre 0"»,22

D'une épine iliaque antérieure et sup. à l'autre . . 215

D'une épine iliaque antérieure et inf. à l'autre ... 17

Hauteur de la fosse iliaque à sa partie médiane . . 093 De répine iliaque antérieure et sup. à la symphyse

sacro-iliaque correspondante 097

Circonférence du grand bassin 75

D'une épine iliaque postérieure et postérieure à

celle du côté opposé 07

i*" Détroit supérieur,

Diam. antéro-post., du pubis à la base du sacrara. . 0"S 12 5

— du pubis à l'union de la cinquième vertèbre lombaire avec la quatrième 125

— du pubis à Tunion de la quatrième avec la troisième 11

Diamètre transverse 10

Diamètres obliques, droit 11

Gauche 11

Circonférence du détroit supérieur 38

30 Détroit iîiférieicr.

Diamètre transverse 09 5

D'une épine sciatique à l'autre 09 1/4

Diamètres obliques, droit 1î

gauche 12

Coccy pubien 09 5

4<* Pubis,

Hauteur 04 5

Épaisseur 02 5

50 Paroi latérale de l'excavation.

De la tubérosité sciatique au milieu du rebord qui limite la fosse iliaque 09 5

Du milieu de la symphyse pubienne en dedans, au milieu de la courbure du sacrum 13 3/4

6<» Sacrum,

De la pointe du coccyx à la base du sacrum (en

droite ligne) 03 1/4

— en suivant la courbe .* 08 1/4

Longueur du sacrum en arrière en suivant la convexité il 3/4

Diamètre transverse du sacrum à sa partie supérieure. 06 »

Il n'est pas inutile de revenir sur quelques détails contenus dans les observations qui précèdent.

Les particularités anatomiques des bassins déformés par spondylizème ont déjà été signalées d'une façon générale; nous ne rappellerons ici que certains points.

Dans un cas seulement, on a reconnu l'existence du rachitisme (bassin de Bruxelles).

Généralement les os du bassin portent des traces de lésions inflammatoires en dehors du siège même de la déformation sacro-vertébrale. Tout le tissu osseux du bassin raréfié présente une porosité remarquable, d'où une diminution de poids très considérable. Ainsi, au lieu de s'élever à 600 grammes environ comme pour le bassin normal, le poids de certains de ces bassins s'abaisse notablement. Celui d'OIshausen ne pèse que 360 gr. avec les deux vertèbres lombaires qui le surmontent ; celui de Depaul est encore plus curieux à cet égard, il ne pèse que 2â 7 grammes et porte aussi deux vertèbres lombaires.

On voit, du reste, quand le tissu osseux est ainsi raréfié, des traces bien évidentes d'ostéite en divers points. Sur le bassin de Depaul il existe deux petites colonnes osseuses sur la face antérieure du sacrum et faisant une saillie de 0"%001 environ sur une étendue de quelques centimètres de longueur. Ces lésions peuvent se voir sur les os iliaques. Je ne parle pas ici de la lésion qui constitue le spondylizème à proprement parler, elle est décrite exactement dans les observations.

Un bassin de Rokitansky est remarquable par ses dimensions exagérées. Le diamètre transverse mesure 0"%17, le diamètre sacro sous-pubien 0"%i55.

L'histoire clinique des bassins déformés par spondylizème ne saurait être faite que d'une façon très incomplète : ils ont été le plus souvent trouvés dans les musées ou les salles d'au-

topsie, et les renseignements sur les individus qui les portaient, font défaut.

Dans quelques cas, cependant, on a appris que la lésion qui a amené le spondylizème était survenue dans la seconde enfance ou même plus tard.

L'attitude des femmes est très caractéristique dans certains exemples ; elle est due à Tinflexion en avant très prononcée de la colonne vertébrale ; cette inflexion est telle que le rachis n'est éloigné du pubis que de 0°s038 dans le cas de Fehling. Par suite de cette déviation de la colonne vertébrale, on a noté que la femme marchait comme un quadrupède (Olshausen) ; que la tête et la partie supérieure du tronc étaient inclinées jusqu'au niveau du bassin (Belloc, Fehling).

Nous devons nous demander quelle est l'influence de la déformation spondylizématique du bassin sur la gestation et la parturition.

Les observations donnent peu d'indications à ce sujet. Il est permis de penser que la déviation vertébrale et la viciation pelvienne doivent être une cause efficiente très marquée pour les avortements et l'accouchement prématuré. L'observation de Belloc vient confirmer cette supposition : on y lit que la femme enceinte pour la septième fois n'avait eu qu'un enfant vivant.

On conçoit en effet que le bassin, recouvert par la colonne déviée, présente une disposition peu favorable au développement de l'utérus pendant les premiers mois. Mais, en supposant que ce développement ait pu s'effectuer, on vendait survenir plus tard des accidents nouveaux. Les obliquités utérines, surtout antérieures, amèneraient des inconvénients pendant la grossesse et au moment du travail. Cest alors en effet que des difficultés quelquefois insurmontables se sont montrées.

L'engagement de la partie fœtale est d'autant plus gêné

que la flexion vertébrale est plus marquée ; dans quelques-unes des observations, rengagement avait pu se faire en partie, et l'accouchement a été plusieurs fois terminé par une application du forceps. Dans toutes les observations où cette terminaison de l'accouchement a été obtenue, l'enfant vint mort (cas d'Olshausen. Bassin de Bruxelles, femme accouchée deux fois au forceps de deux enfants morts).

Enfin, si la lésion est bien prononcée, on ne pourra pas espérer un engagement môme incomplet de la partie fœtale dans le détroit supérieur. L'utérus se contractera en vain. La rupture en a été observée dans ces conditions (Bassin de Bruxelles).

Enfin, comme dans la spondylolisthésis, on a eu à pratiquerl'opération césarienne (observation de Belloc). Le bassin décrit par Crédé et parFehling provient aussi d'une femme qui a subi l'opération césarienne à.Altenburg en 1852.

Le pronostic de la déformation pelvienne due au spondylizème est donc grave au point de vue de l'obstétrique.

Si on se trouve en présence d'un cas de ce genre, le diagnostic pourra-t-il facilement se poser? Pour cela, on accordera aux commémoratifs toute l'importance qu'ils ont dans ce cas, puis on procédera avec soin à l'examen de la femme. Il faudra s'attacher à reconnaître, autant qu'il sera possible, la déviation vertébrale, délimiter son siège, son degré, sa direction. L'exploration du petit bassin renseignera sur les lésions occupant la place de l'angle sacro -vertébral. Be la combinaison de l'examen externe et interne on pourra connaître d'une façon plus ou moins précise la déformation pelvienne et la manière dont la colonne vertébrale recouvre le bassin et gêne le libre développement de l'utérus gravide.

Cet examen interne servira encore au diagnostic différentiel à établir entre les déformations.de la spondylolisthésis et celles que nous étudions maintenant.

Dans le cas de spondylizème, Texcavation est libre comparativement à ce qu'on observe dans la spondylolisthésis. Le diamètre sacro-pubien peut môme être augmenté par suite de la perte de substance éprouvée par la première pièce du sacrum. D'autres fois aussi, la chute de la colonne vertébrale et sa soudure à angle aigu avec la première pièce sacrée pourront diminuer cette distance an téro -postérieure du détroit supérieur. Mais Texcavation elle-même ne sera pas obstruée comme dans la spondylolisthésis, et les signes que Ton perçoit dans le cas de glissement de la colonne lombaire feront ici défaut.

Les indications relatives au traitement seront tirées du degré des lésions et de l'époque de la grossesse.