CHAPITRE V

Influence des déviations de la colonne vertébrale dans des cas où il existe des déformations propres du bassin.

Nous avons passé en revue jusqu'ici les diverses déviations rachidiennes et recherché d'abord T influence de chacune d'elles agissant seule, sur la forme du bassin. Nous avons ensuite examiné comment cette action se modifie lorsque plusieurs des déviations coexistent sur un même sujet. Enfin, dans chacune de ces deux alternatives, nous avons considéré les modifications apportées par la présence du rachitisme.

Cependant notre étude bornée, à ces limites, demeurerait incomplète. En effet, les déviations de la colonne vertébrale peuvent apparaître dans certaines conditions qui méritent d'être signalées. Parmi ces conditions, nous rangerons les lésions propres au bassin, telles que le rétrécissement absolu, la sy nos tose sacro-iliaque, etc., et nous verrons enfin comment se comportent les déviations de la colonne vertébrale dans l'ostéomalacie au point de vue de la conformation du bassin.

1° Bémcttion rachidienne et bassin uniformément rétréci.

L'existence d'une déviation rachidienne avec un bassin de ce genre est chose très rare ; cependant le fait se trouve signalé dans un cas du D'' Jenny de Lucerne. Il existait à la fois une.

cyphose lombo-sacrée avec bassin rétréci dans toutes les dimensions. Les modifications propres à la cyphose étaient très marquées.

Il faut, dans ces cas, comme le fait remarquer Chantreuil, tenir compte de deux influences, quand on étudie les mesures relatives ou absolues du bassin.

2o Déciation rachidienne et bassin oblique ovalaire avec synostose sacro-iliaque.

Bien que d'ordinaire ce vice de conformation du bassin se rencontre chez des femmes parfaitement conformées dans toutes les autres régions du corps, il nous a paru intéressant de faire quelques recherches à ce sujet.

On peut se demander s'il n'existe pas quelque relation entre les déviations vertébrales et le bassin oblique ovalaire avec synostose sacro-iliaque. Guidé par cette idée, nous avons lu la traduction du mémoire de Nœgelé (Danyau, 1840), et nous y voyons (page 83) que, parmi les hypothèses faites par le professeur d'Heidelberg sur l'origine possible du bassin oblique ovalaire, se trouve citée celle de l'influence d'une déviation vertébrale. Mais il faut immédiatement ajouter que cette cause pathogénique est rejetée par Nœgelé lui-même.

11 n'en était pas moins curieux de parcourir ses observations à ce point de vue.

La planche III du mémoire représente le bassin décrit sous le n° 10 par Nœgelé, et dans lequel les trois vertèbres lombaires attenantes représentent un tronçon de colonne rejeté de droite à gauche et de haut en bas. Le sacrum est incliné en sens inverse de la colonne lombaire. La soudure sacro-iliaque existe à gauche, et la symphyse pubienne est déviée à droite.

La planche IV est la reproduction du bassin oblique ovalaire de la Maternité de Paris, signalé déjà par M"»" Lachapelle, et décrit par Naegelé (n°â). La femme était grande et forte et, suivant toutes les apparences, bien conformée. On découvrit à l'autopsie que le bassin était oblique ovalaire avec symphyse sacro-iliaque gauche. La portion lombaire de la colonne vertébrale devait offrir aussi une légère inclinaison à droite. Le corps des dernières vertèbres lombaires avait moins de hauteur à droite qu'à gauche. Le sacrum est incliné de gauche à droite.

La planche VI montre le bassin (décrit par Naegelé sous le n* 7) d'une femme observée par Bruninghausen et Siebold : on y voit la synostose caractéristique à droite et une déviation de la colonne lombaire qui s'incline en bas et à droite ; la pointe du sacrum est tournée vers la gauche.

Le n« 5 porte la synostose à droite. Le tronc offrait une courbure latérale à droite.

Sur le n°21, qui provient du conservatoire de l'École de Montpellier, l'ankylose existe à droite. La colonne vertébrale présente une forte courbure en avant.

Nous voyons que, d'après ces exemples du mémoire de Nœgelé, il est impossible de tirer des conclusions, car tantôt la déviation lombaire se trouve inclinée vers le côté de la synostose, tantôt du côté opposé. D'ailleurs la colonne vertébrale ne présente que quelques vertèbres lombaires.

Dans le fait qui appartient à Danyau (Journal de Malgaigne, 1845): «La région lombaire de la colonne vertébrale offrait une légère convexité à droite et en même temps une torsion qui faisait que la partie supérieure regardait à gauche. »

Femme de 39 ans, ayant eu une coxalgie à 10 ans. Ankylose à peu près complète de l'articulation coxo-fémorale gauche. Bassin oblique ovalaire, synostose à gauche.

Dans d'autres cas, au lieu d'une scoliose, on voit une cyphoSt, quelquefois même compliquée de rachitisme, exister en même temps que la synostose sacro-iliaque. Ce sont là des raretés pathologiques dans lesquelles il est encore quelquefois possible de reconnaître quelques-unes des influences dues à chacune des causes.

Ainsi par exemple dans l'observation suivante : Litzmann a décrit (Das schràgovale Becken, page 18) un bassin oblique ovalaire de l'hôpital général de Vienne, avec ankylose de la jointure gauche de l'os iliaque et du sacrum, provenant d'une primipare, âgée de 38 ans, qui, à cause d'un bassin rachitique, fut accouchée, au moyen des fers, d'un enfant mort et qui mourut elle-même deux jours après. Cyphoscoliose droite des vertèbres dorsales avec destruction par suite de carie des corps de vertèbres de la deuxième à la huitième vertèbre dorsale. Scoliolordose compensatrice des vertèbres lombaires. Faible torsion du sacrum se composant de cinq vertèbres avec convexité vers la droite. La moitié gauche de cet os est beaucoup plus étroite que la droite. Fusion complète du sacrum avec l'os iliaque gauche. La hanche gauche déplacée en haut et en arrière ; la symphyse poussée à droite de 0"s035 environ. L'os iliaque gauche plus relevé que celui de droite ; tous deux assez égaux en volume.

Mensurations du bassin.

Conjuguée vraie 0% 14 5

Diamètre droit de rexcavation 42 5

— transverse de l'entrée 42 6

— — de l'excavation 42 4

— rts —

Distance bi-iscbiatique 09 9

Diamètre oblique. (NM.) 097

Distance sacro-cotyloïdienne droite U t

— — gauche 06 4

Léopold cite un autre cas de cypho-scoliose lombo-sacrée gauche avec bassin oblique ovalaire.

(Collection de l'Institut anat. de Berlin. N*21, 1873.) Bassin en entonnoir, oblique-ovalaire avec synostose sacro-iliaque du côté droit et rétrécissement énorme du diamètre transversal du détroit inférieur.

Diamètre conjuga ta vera 0'^,44

— transverse, détroit supérieur .... 41 5

— bi-ischiatique 05

— antéro-postérieur, détroit inférieur . . 42

Dans cet exemple remarquable, les influences des déviations rachidiennes sont manifestes.

i° Déviation rachidienne avec bassin ilio- fémoral.

Il faut ici distinguer deux cas : dans l'un, la déviation rachidienne s'est développée en même temps que la déformation du bassin due à la luxation coxo-fémorale, et on retrouve son influence sur la déformation même du bassin ; dans le second cas, les déviations rachidiennes sont dues à l'attitude même du corps, par suite de la lésion articulaire, et alors leur action ne semble pas bien nette.

Comme preuve de ce qui se produit dans le premier cas, nous pouvons citer l'exemple suivant, qui nous semble indiscutable : il démontre l'action de la scoliose sur un bassin avec luxation coxo-fémorale double.

La pièce qui se trouve au musée Dupuytren (vitrine 33, sans numéro) est due à M. Yerneuil. £lle montre une colonne vertébrale atteinte de scoliose dorso-lombaire surmontant un bassin avec double luxation coxo-fémorale congénitale.

Le bassin est grand, en antéversion complète, et présente les caractères du bassin ilio-fémoral si bien décrits par M. Guéniot. Mais il faut noter de plus l'efiet de la scoliose sur ce bassin : il se manifeste d'une façon évidente par un déplacement de la symphyse pubienne vers la gauche et par une différence dans la longueur des diamètres obliques du détroit supérieur : le diamètre oblique droit mesure O'^jlS ; le diamètre oblique gauche mesure 0'",lâ.

Nous ne voulons pas parler pour le moment des déviations rachidiennes dues à l'existence même du bassin ilio-fémoral, nous réservant de signaler en dernier lieu quelques déviations secondaires du rachis qui, une fois produites elles-mêmes, peuvent ajouter une nouvelle force à la cause première de déformation du bassin. (Voir page 182.)

Il ne serait pas impossible qu'une cyphose coexistât avec un bassin ilio-fémoral. MM. Guéniot et Ghantreuil n'en ont pas rencontré d'exemples : dans le cas où cette complication s'observerait « il est probable que le diamètre transversal du détroit inférieur resterait en définitive peu modifié, se trouvant soumis à l'influence simultanée de ces deux causes de déformation )) (Ghantreuil, p. 51). On sait, en effet, que ces deux causes, cyphose et luxation coxo-fémorale, amènent des effets complètement opposés sur la forme du détroit inférieur : Tune le diminue transversalement, l'autre l'augmente.

4« Déviation rachidierme dans Vostéomalacie.

Nous avons recherché si dans les cas d'ostéomalacie, on avait signalé quelque rapport d'influence entre les déforma-

tions de la colonne vertébrale et celles du bassin. Ce point a été d'habitude complètement passé sous silence.

Dans l'excellente thèse de Bouley, 1874, nous voyons bien décrites les lésions observées du côté du rachis et du côté du bassin. Ainsi, par exemple, il est dit : a Que la colonne vertébrale se déforme de deux manières différentes : elle s'incurve soit par l'exagération des courbures naturelles, soit par la formation de nouvelles courbures. Tantôt les malades se voûtent, tantôt au contraire ils s'aperçoivent d'une diminution dans leur taille, bien que la colonne vertébrale ait gardé sa direction habituelle.

« Ce phénomène paraît dû au tassement qu'éprouveraient les corps des vertèbres dans les cas où, la lésion débutant par le bassin ou le rachis, les malades continuent à marcher pendant un temps plus ou moins long. On a vu souvent, en effet, les corps des vertèbres et principalement des vertèbres lombaires, profondément altérés, aplatis et n'offrant qu'une consistance analogue à celle de la cire.

« L'altération est toujours plus accusée dans les vertèbres lombaires et semble diminuer d'intensité des inférieures vers les supérieures. » (Page 40.)

Puis un peu plus loin, Tauteur décrit la forme connue du bassin ostéomalacique.

Nous savons donc que dans l'ostéomalacie il peut se produire des déviations vertébrales, mais nous devons rechercher si ces déviations vertébrales influent sur la forme du bassin ostéomalacique lui-même et comment elles peuvent le déformer. '

L'observation III de la thèse a trait à une malade de la Salpêtrière (service de M. Vulpian, 1862). La femme qui en fait le sujet est âgée de soixante-dix-huit ans : elle a com-

mencé à être atteinte d'ostéomalacie dix ans auparavant. Depuis trois ans seulement, son corps s'est déformé.

L'autopsie faite au commencement de 1863 a permis de constater l'existence « d'une scoliose dans la région dorsale à droite, en même temps qu'une cyphose de cette partie et une lordose de la partie supérieure du rachis. » — a Le bassin n'est pas déformé; cependant les os sont raréfiés, proportionnellement moins que ceux du thorax. On peut toutefois traverser les os coxaux avec un couteau sans grand effort. » Je note encore que la malade n'est restée alitée que dans les trois derniers mois de sa vie et que même à cette époque « elle passe presque toutes les nuits assise sur son lit; dans les derniers jours elle restait assise sur le bord de son lit, les pieds appuyés sur une chaise. » Malgré ces conditions de statique et avec le ramollissement des os du bassin constaté à l'autopsie, il n'y eut cependant pas de déformation du côté de la ceinture pelvienne.

Dans l'observation suivante (IV. Thèse de Bouley), recueillie dans le service de M. Vulpian 1862, il y a au contraire coexistence de déformation rachidienne et pelvienne.

Une femme de 75 ans, malade depuis six mois seulement, pouvait encore se lever et remonter au lit, trois mois avant sa mort. Dans les derniers temps, elle restait couchée sur le dos à plat. A l'autopsie, on a trouvé une cypho-scoliose. <c Le bassin est extrêmement déformé, la branche horizontale du pubis est très fortement incurvée, faisant une saillie considérable dans la cavité du bassin. Le diamètre supérieur du petit bassin est devenu ainsi extrêmement rétréci. »

Ces lésions ne dataient que des dernières années de la vie, car, dit l'auteur, la déformation du bassin est telle que l'accouchement eût été impossible, et la femme avait eu six enfants.

Nous dirons donc que, dans les cas d'ostéomalacie, il ne nous paraît pas possible d'établir une relation entre les dévia-

lions du rachis et la déformation du bassin. Ces deux parties du squelette peuvent se déformer ensemble ou séparément, Tune plus ou moins que l'autre, sans que les observations permettent de trouver une règle fixe dans la marche et la production des déformations.

5« Influence des déviations de la colonne vertébrale consécutives à la claudication.

Nous sommes là en présence d'une sorte de cercle vicieux : en effet, la claudication due à diverses causes, telle que luxation coxo-fémorale, amputation au fémur, etc. amène des déviations du rachis, et celles-ci retentissent ensuite sur la forme du bassin.

Voici les explications que contient à ce sujet la thèse d'agrégation de Voillemier, 1844 :

1^ Dans Tinclinaison latérale du bassin due à un raccourcissement d'un membre, la déviation temporaire des vertèbres s'établit primitivement pour mettre la ligne de gravité en rapport avec Tinclinaison du bassin. Mais une fois que la courbure vertébrale sera devenue permanente, Tinclinaison du bassin devra être permanente de son côté, de sorte qu'au début l'inclinaison temporaire du bassin détermine la courbure temporaire du rachis et que plus tard la courbure permanente du rachis détermine l'inclinaison permanente du bassin.

2** Lorsque le bassin a basculé dans le sens antéro-postérieur, la colonne lombaire présente une courbure à convexité antérieure, la colonne dorsale une courbure à convexité postérieure.

Sous l'influence de la contraction des muscles abaisseurs, le bassin décrit un mouvement en arc de cercle dans le sens antéro-postérieur autour de la tête du fémur. Obéissant à ce mouvement, la ligne de gravité est également portée en avant,

et il y aurait chute si la courbure de la colonne lombaire n'avait pour effet de reporter en arrière le poids du corps.

Des modifications se produisent dans la conformation des vertèbres, la déviation rachidienne est constituée et elle amène alors des modifications dans la configuration pelvienne.

Ces considérations peuvent servir à expliquer quelques-unes des déformations dans les bassins des femmes atteintes de claudication, par luxation de la hanche ou par amputation du fémur congénital dans le jeune âge.

Ainsi, la déviation de la colonne vertébrale dans le cas de luxation coxo-fémorale congénitale est d'abord amenée par la lésion articulaire, et, une fois produite, elle agit elle-même pour augmenter les déformations du bassin.

a L'inclinaison si exagérée du pelvis en avant ou vers le côté luxé résulte de la nécessité, pour la claudicante, de reporter le haut du corps soit en arrière (luxation double), soit du côté sain (luxation simple), afin de s'équilibrer dans la station ou dans la marche. Cette nécessité est due au déplacement en arrière des points de transmission du poids du corps aux membres inférieurs, points de transmission qui correspondent aux extrémités luxées du fémur. Par suite de ce report en arrière ou de côté du haut du corps, une incurvation exagérée de la colonne lombaire se produit soit en avant, soit du côté luxé, en même temps que le bassin subit une sorte de bascule dans le même sens. » (Thèse Guéniot, page 68.)

La manière dont le poids du corps se transmet dans ces conditions nouvelles par suite de la déviation vertébrale influe d'une manière marquée sur la production des diverses déformations du bassin.

De même, l'amputation du fémur dans le jeune âge amène une déviation de la colonne vertébrale par cause principale-

ment statique, et Ton voit que le bassin ofire des déformations très appréciables dans ces cas particuliers.

Herbiniaux , M"® Lachapelle, Velpeau admettaient l'existence de ces déformations, tandis que Lenoir la repoussait ; dernièrement, M. Léon Dumas* a décrit les déformations présentées par le bassin d'une femme amputée dans le jeune âge. Nous voyons qu'il fait, dans ces déformations, une part à l'influence consécutive de la déviation de la colonne vertébrale. La colonne vertébrale s'incline du côté du membre conservé, de façon à rendre l'équilibre plus stable et la nouvelle direction prise par le rachis agit ensuite sur le bassin. Ainsi, dans l'exemple de Dumas, relatif à une amputation du côté droit, il est dit : « La colonne vertébrale, s'inclinant de plus en plus vers la gauche, pressait sur la base du sacrum non plus verticalement, mais de plus en plus obliquement de haut en bas et de gauche à droite. La moitié droite de cet os supportait donc une pression plus considérable que sa moitié gauche ; de là, l'affaissement de sa base à droite, ainsi que son incurvation à gauche. »

On a pu voir jusqu'ici combien l'étude de l'influence des déviations de la colonne vertébrale se prête peu à la généralisation.

Pour établir le pronostic, nous aurions un grand nombre de divisions à faire depuis les cas où cette influence sur la déformation du bassin se borne à quelques changements sans importance pour la clinique jusqu'à ceux où elle conduit aux plus graves interventions obstétricales. Il suffit, en effet, pour

^ . Léon Dumas. Bassin vicié par suite de l'amputation du fémur dans le jeune âge. Congrès Assoc. française pour l'avancement des sciences. Montpellier, 4879.

démontrer dans quelles limites le pronostic est variable, de rappeler que le bassin déformé par une simple scoliose non rachitique permet un accouchement facile, tandis que la déviation sacro-vertébrale spondylolisthésique exige souvent la section césarienne.

Au point de vue de la thérapeutique, nous ne devons pas exposer ici la conduite à tenir dans chacune des déformations du bassin consécutives aux déviations rachidiennes, ni parler du traitement des déviations elles-mêmes ; ce serait dépasser les limites de notre sujet. Nous nous bornerons à rechercher si l'art peut agir efficacement contre ces influences des déviations rachidiennes, que nous avons vues être le plus souvent très fâcheuses.

Il y a à tenir compte de plusieurs conditions dans ces cas : le médecin devra songer à l'état général, à la lésion rachidienne et enfin à Tlnfluence de cette lésion sur la forme du bassin.

La déviation rachidienne chez l'enfant peut tenir au rachitisme, et dans ce cas il faudra se rappeler les conseils donnés par les auteurs et grâce auxquels il 'sera, jusqu'à un certain point, possible d'éviter quelques-unes des conséquences de la maladie générale et d'empêcher certaines déformations de se produire.

« C'est surtout dans les premières années que le médecin doit veiller avec la plus tendre sollicitude sur toutes les circonstances qui peuvent influer sur le développement régulier du squelette. Il devra soustraire les enfants rachitiques aux pressions qui, dans les iiverses attitudes, agissent sur la circonférence du bassin. Il recommandera avec soin de les laisser couchés le plus longtemps possible.. Il défendra à la nourrice d'avoir toujours son enfant sur les bras, comme elles le font presque toutes. On devra bien se garder de les faire marcher de trop bonne heure, et ils devront conserver la position hori-

zontale jusqu'à ce que les os aient acquis chez eux la solidité convenable. Ce sera par degrés seulement et àrmesure que leurs forces s'accroîtront qu'on les soumettra à l'action du poids du corps. 11 ne faudra point, dit M. Bouvier, se laisser retenir par la crainte chimérique d'augmenter la débilité, en privant les enfants d'un exercice nécessaire. Le repos convient mieux, au contraire, à l'état de langueur dans lequel ils se trouvent, et l'on peut leur procurer, par un exercice passif, par l'exposition au soleil, par des mouvements généraux dans l'attitude horizontale une compensation suffisante à l'inaction dans laquelle on les maintient pendant une partie de la journée. » (Gazeaux, page 676.)

Dans d'autres circonstances la déviation sera due à une lésion vertébrale, carie, tubercules, et dans ces cas il y aurait un avantage considérable à reconnaître l'existence des lésions à leur début. Malheureusement le diagnostic du mal de Pott est excessivement difficile à porter dans les premiers temps de TafTection, et souvent la déviation est déjà produite quand le diagnostic peut être établi.

Cependant, dès que des changements seront appréciables du côté du rachis, le chirurgien devra par tous les moyens convenables s'efforcer de prévenir ou de diminuer les déviations dont nous avons reconnu l'influence généralement fâcheuse sur la conformation du bassin pendant la période de son développement.