CHAPITRE PREMIER

Influence de la lordose et de la rectitude anormale du rachis.

Nous réunirons dans ce même chapitre T étude de la lordose et de la rectitude anormale du rachis, parce que dans la plupart des cas, ces deux genres de déviation amènent des déformations identiques du côté du bassin.

Ces deux déviations particulières représentent des anomalies dans les courbures du rachis suivant la direction antéropostérieure.

La courbure dorsale concave et la courbure lombaire convexe physiologiques n'existent plus ou bien ont subi des changements marqués. La forme en S du rachis est modifiée dans la lordose lombaire; elle disparaît complètement dans la rectitude anormale et, dans les deux cas, des conditions nouvelles d'équilibre et de transmission du poids du corps s'éta* blissentj qui changent la disposition du bassin par rapport au rachis» — Nous reviendrons plus loin sur ces diverses condi-= tlons en étudiant la pathogénie des déformations pelviennes qu'on observe alorsi

Mais, auparavant, nous devons indiquer quelques points dé physiologie dont la connaissance est utile pour comprendre la statique spéciale aux défoi^mations rachidiennes.

On sait que le poids des parties supérieures du corps se transmet au sacrum et au bassin par l'intermédiaire des corps

vertébraux. Ceux-ci présenlent une disposition telle qu'ils forment une tige courbée et élastique, dans laquelle les meilleures conditions se trouvent réunies quant à la souplesse et à la résistance.

La résistance d'une colonne courbe est d'autant plus grande que le nombre même des courbures est plus élevé : on l'estime en mécanique au carré du nombre des courbures plus 1, ce qui s'explique en considérant que la force qui agit sur une colonne courbe se décompose toujours, en deux composantes, l'une agissant directement suivant la verticale, l'autre tendant à augmenter le degré de courbure. Mais si cette dernière est inférieure à l'élasticité de la colonne, elle s'annihile et il ne se transmet que la première composante. — C'est ce qui a lieu avec la colonne vertébrale physiologique : « Le poids du corps se transmet à l'os iliaque par le sacrum , mais cette partie du rachis représente un double coin disposé dans le sens vertical et dans le sens antéro- postérieur. Il ne peut, en raison de son enclavement, s'enfoncer de haut en bas entre les os iliaques; il ne peut non plus, pour la même cause, être repoussé d'avant en arrière. » (Art. Rachis. Z)ictîonnaîre encyclopédique). De plus, à l'état normal, la colonne vertébrale et le sacrum s'articulent suivant une direction réciproque particulière, telle que la verticale passe par lep têtes des fémurs, comme l'ont démontré les recherches r Béclard, de Nœgele et des Weber. Dans le cas où il y a lordi lombaire ou rectitude anormale de la colonne vertébrale, bassin ne sera plus dirigé comme il l'est à l'état physiologie et sa conformation même pourra être altérée.

La ligne qui joint les cotyles devant toujours se trouver ( le prolongement de la colonne vertébrale, l'inclinaison bassin sera modifiée, et, même dans certains cas compliqv existera une déformation au niveau de l'angle sacro-vert

A. — Infinence de la lordoae sur la conformation dn bassin.

Étudions d'abord ce qu'on observe dans les cas de lordose simple.

On désigne sous le nom de lordose la courbure anormale saillante en avant d'une portion de la colonne vertébrale. Pour le sujet qui nous occupe, nous n'avons à tenir compte que de la lordose de la région inférieure du rachis.

» Dans les cas de lordose, disent FoUin et Duplay (t. III, p. 731), le bassin tend à devenir vertical et même oblique en bas et en arrière, l'angle sacro-vertébai proémine de plus en

plus. Il

L'article Rachis du Dictionnaire encyclopédique conlient quelques détails plus précis. On y lit: u Dans les cas de lordose lombaire ou dorso-lombaire, la courbe saillante en avant formée par la colonne vertébrale est prolongée en bas par le sacrum dont le sommet, relevé en arrière, rend l'angle sacrovertébral très proéminent; les os des îles entraînés par ce mouvement basculent sur les têtes des fémurs et inclinent la région pubienne en avant. Les organes génito-urinaires obéissent à la même impulsion : ils se dirigent en bas et en arrière et prennent ainsi une position qui peut avoir des conséquences graves au point de vue de l'accouchement. » Bouvier [Lee, cliniq., p. 3/12) explique comme il suit la déformation qui survient au niveau du sacrum dans la lordose simple.

Dans la lordose lonibo-sacrée, la colonne lombaire décrit un arc plus prononcé que dans l'état normal; sa différence de hauteur en. avant et en arrière devient plus marquée; les apophyses épineuses, les lames sont rapprochées, serrées les unes contre les autres; les apophyses transverses sont séparées

par des intervalles moins étendus; les apophyses articulaires ont moins de hauteur. Au contraire, les corps vertébraux sont écartés par l'allongement de la partie antérieure des ligaments inter-vertébraux, et ils forment une courbe très étendue, très saillante du côté de l'abdomen, où elle a été prise quelquefois pour une tumeur d'une autre nature. Les dernières vertèbres dorsales peuvent faire partie de la courbure, qui est en général d'autant plus élevée qu'elle est plus considérable.

Les premières vertèbres du sacrum continuent inférieurement l'arc lombaire en se relevant fortement en arrière; la face inférieure de la cinquième vertèbre lombaire est coupée encore plus obliquement qu'à l'ordinaire, et le ligament qui la sépare de la première pièce du sacrum olTre une disposition cunéiforme plus prononcée. L'angle sacro-vertébral est rendu ainsi plus saillant à l'intérieur du bassin, et plus profond en arrière ou du côté rentrant.

Il résulte de là que le bassin tout entier change de direction; son inclinaison^ comme on l'appelle, augmente, c'està-dire que le plan qui passe par sa circonférence approche davantage de la verticale, la ceinture pelvienne bascule sur les têtes des fémurs, de manière que sa partie postérieure s'élève en arrière, tandis que l'antérieure ou la région pubienne s'abaisse. Le mécanisme de cette inclinaison du bassii est fort simple. Pour que l'équilibre ait lieu dans la station il faut que la verticale du centre de gravité tombe sur ligne qui joint les deux cavités cotyloïdes. La lordose porte centre de gravité en arrière de cette ligne, il faut donc qu' mouvement inverse le reporte en avant.

Déjà Velpeau avait signalé l'influence de la lordose à ' sieurs reprises : « Les jeunes personnes, disait-il, qui da but d'augmenter la proéminence de leur hanche et la pr deur du sinus lombaire (ensellure) se tiennent le bassin

tète fortement déjetés en arrière, tandis qu'elles portent autant que possible Tabdomen et la poitrine en avant, ne songent pas que, pour obtenir quelque agrément dans leur tournure, elles courent le risque de ne pouvoir devenir mères sans s'exposer aux plus grands dangers. » Ces termes sont sans doute exagérés. *Villeurs encore {Traité (Taccouchemenisi^. AO), Yelpeau entre dans des détails plus précis au sujet des déformations accompagnant la lordose :

« Quand l'angle sacro-vertébral se déjette vers le pubis, l'ensellure de la région lombaire augmentant nécessairement de profondeur, Tangle que forme le sacrum avec le racbis, au lieu de 150% peut n'en plus offrir que 130 et même 120 ; alors l'axe du détroit supérieur s'incline en avant et se rapproche de la ligne horizontale ; si le coccyx et la pointe du sacrum retenus par les ligaments sacro-sciatiques ne sont point entraînés par ce mouvement de bascule, le plan du détroit inférieur s'abaisse au niveau ou au-dessous de la ligne horizontale et peut même devenir parallèle au plan du détroit supérieur ; ce qui justifie on partie l'opinion de Sœmmering, Garus, Noegele, etc., qui prétendent que, même dans l'état naturel, c'est eu bas et non pas en haut que s'incline le détroit périnéal. »

Il faut savoir aussi que la lordose lombo-sacrée peut être déjà très prononcée dans certains cas, sans arriver cependant au degré pathologique. Héréditaire dans certaines familles, cette lordose est très prononcée chez quelques races d'origine latine. (Y. Bulletins Société d'anthropologie ^)

4 . La lordose parait être une des dénations rachidiennes qu*on observe le plos souvent chez les animaux (ensellure) ; aussi nous nous sommes demandé s*il n'existerait pas d'indications à cet égard dans les traités d'aoatomie comparée.

Bien que chez les animaux ia direction de la colonne vertébrale, par

A ce degré, de même que dans cerlains cas de lordose paralytique décrits par Duchenne de Boulogne, l'inclinaison du bassin est simplement modifiée el des précautions faciles i remplir devront Être prises pendant le travail delà parturitîon. 11 faudra ramener l'axe de l'ulérus à coïncider avec l'axe de l'excavation, de façonàfairedisparaîtrelesobliquitésrelativesde lamatricequipeuventgènerlecoursdelagrosaesseou entraver la marche de l'accouchement. Le bassin se trouve en ell'et porté en arrièie par un mouvement de bascule de la base du sacrum avec saillie du promontoire, l'axe du détroitsupérieuracbaogé dans ses rapports avec les autres parties de l'individu et, au lieu de venir aboutir k i'onibilic comme à l'état normal, il tombe au-dessous de ce point. De même l'angle que forme la face antérieure de la symphyse pubienne avec un plan horizontal est changé. Son ouverture est moindre et elle n'atteint plus, comme à l'état normal, 70 à 75 degrés.

En somme, dans la lordose lombaire sans complication de rachitisme ou d'autre altération osseuse, les modificatioDS du côté du bassin sont ordinairement peu marquées ; elles se bornent à des changements dans la direction habituelle de l'axe de l'excavation par rapport aux autres parties du corps, mais l'axe lui-môme reste exempt de modifications, chose qu'il ne faut pas oublier si on a à intervenir dans un cas de ce genri D'autres fois, au contraire, la lordose n'est pas essentielli comme nous l'avons supposé jusqu'ici ; elle se beau rachitis' par exemple et dans ce cas il se rencontre une saillie plur moins prononcée du promontoire, d'où l'existence d'un n

rapport au sacrum, soit toute différente do celle qu'on observe ch femme; bien que le point de réunion du racbis et du eacrum ne soi absolument comparable, comme forma et comme situation, dans lef cas, nous avons fait quelques recherches à ce sujet. L'obstélrtqus naire ne signale pas d'influence de ce genre sur la conformation du dans les espÈces animales domestiques.

cissement antéro-postérieur plus ou moins notable suivant le degré même de la lordose lombo-sacrée. On se trouve alors en présence de bassins aplatis d'avant en arrière (P. Dubois) avec ensellure lombaire. C'est là une forme assez fréquente du bassin rachitique, avec rétrécissement antéro-ppstérieur du détroit supérieur par saillie lôrdosique des dernières vertèbres lombaires.

Dans sa thèse de Doctorat 1874, le D** Pinard* a réuni les exemples suivants :

Musée Depaul. Diamètre sacro sus-pubieo . . 5,5

Planche II, (thèse Pinard.) — sacro sous-pnbien. . 5,5

— minimum 4,9

Musée Depaul. Diamètre sacro sus-pubien . . 6,3

Planche III. (Id.) — sacro sous-pubien. . 6,6

— minimum 5,4

Musée des Hôpitaux, n* 54. Diamètre sacro sus-pubien . . 7,4

Planche IV. (Id.) — sacro sous-pubien. . 8

— minimum 6

Musée Depaul. Diamètre sacro sus-pubien . . 8,îJ

Planche V. (Id.) — sacro sous-pubien . . 8,7

— minimum 7,7

Musée Depaul. Diamètre sacro sus-pubien . . 8,7

Planche VI. (Id.) — sacro sous-pubien. . 9,2

— minimum 8,4

Musée Depaul. Diamètre sacro sus-pubien . . 8,9

Planche VII. (Id.) — sacro sous-pubien . 9,8

— minimum 8,4

Musée des Hôpitaux, n° 62. Diamètre sacro sus-pubien . . 9,9

Planche VIII. ( Id.) — sacro sous-pubien. . 9,7

— minimum 9,3

Musée DepauL Diamètre sacro sus-pubien . . 9,5

Planche IX. (Id.) — sacro sous-pubien. . 9,9

— minimum 8,6

« La saillie lôrdosique des dernières vertèbres lombaires

4 . D' Pinard, Nouvelles recherches de pelvimétrie et de pelmgra^ phie^ etc., Paris, 4874.

est telle, dit l'auteur, que, dans certains cas, la dernier mine plus dans l'aire du détroit supérieur que l'angle vertébral et forme alors un promontoire arlificiel ou pli second promontoire. » (Voir planches II, IM, IV, ihcsc Pinard.)

La pathogénie de cette déformation du bassin s'expliqae aisément pai- l'action du rachitisme. Sous l'influence de cette maladie, la ceinture osseuse pelvienne perd de sa force de résistance. Le poids de la partie supérieure du corps transmis aux vertèbres lombaires inférieures incline le sacrum en avant j la colonne vertébrale devient lordosîque, et sa nouvelle direction rend encore plus puissante la cause de déformation ; en effet, la pression est transmise plus exactement à la partie antérieure du sacrum incliné, et elle agit avec d'autant plus de force pour augmenter le mouvement de bascule, qu'elle se trouve appliquée à l'extrémité du levier. Le promontoire est donc enfoncé dans l'aire du détroit supérieur ; il tend à se rapprocher de la symphyse pubienne et la marge du bassin tend à représenter la forme d'un huit de chiffre. Dans d'autres cas, si l'arc antérieur du bassin cède lui aussi, la contre-pression exercée par les membres inférieurs au niveau des cavités cotyloïdes enfoncera l'arc en ces points et le détroit pourra présenter une forme de tricorne ou de trèfle plus ou moins exacte. — Nous supposons en effet jusqu'ici que les membres inférieurs sont normaux, ce qui serait une exception, ou plutôt qu'ils sont également déformés, de façon que le plan de sustentation du tronc est horizontal au niveau des têtes fémorales.

Dans ces conditions spéciales, c'est-à-dire rachitisme du bassin , déformation égale et symétrique des membres inférieurs s'il survient une lordose lombaire ou lombo-sacrée, on obsp vera une déformation du bassin, caractérisée par la saillie ■ promontoire, le rétrécissemen t antéro-pos teneur, et quelquefi l'enfoncement symétrique des deux moitiés latérales et anti

rieures du bassin. Nous ne parlons pas ici des autres facteurs qui pourraient survenir et compliquer le problème, par exemple l'inégalité de longueur des membres; nous aurons à nous en occuper eu détail à propos des déviations latérales de l'épine dorsale.

Fv,. 1. — . Escmplu de lordose rachitiqui:.

Saillie du promoniuiie et a[>liili3souteiit autfiro-postérieiir

A propos de la lordose rachitique, nous ne devons pas entrer dans de longs détails au sujet du diagnostic, du pronostic et du traitement, ce serait sortir de notre sujet. Nous nous bornerons à dire qu'à ces divers points de vue, la déformation pelvienne ne présente pas à établir des considérations autres

que celles des rétrécissements racbitiques ordinaires du dia* mètre antéro-postérieur du détroit supérieur. C'est du reste à propos de ces rétrécissements qu'on a signalé un certaÎD nombre de particularités qui se retrouvent dans la conformation du bassin rachitique lordosique : par exemple, Tagrandissement des diamètres du détroit inférieur et spécialement da diamètre transverse.

B. — Influenoe de la reotltude anormale de la colonne vertébrale sur la conformation du bassin.

La plupart des traités de Pathologie externe ne signalent pas l'existence de cette déviation rachidienne. Peut-être est-ce une simple anomalie dans le développement de la colonne vertébrale : toujours est-il que cette rectitude s'observe sur des squelettes racbitiques ou non racbitiques et qu'elle est in téres* santé au point de vue de la conformation du bassin.

Dans sa thèse, M. Pinard en signale deux exemples, et il dit à ce propos : « Dans ce cas (n"" 76, Glamart) le bassin est en antéversion, les diamètres promonto-pubiens sont normaux, tandis que les diamètres de la partie inférieure de l'excavation sont notablement rétrécis. Il existe au Musée Dupuytren un squelette sur lequel on observe aussi une rectitude anormale de la colonne vertébrale et dont le bassin offre absolument les mêmes caractères que celui que nous avons figuré planche LXXIP».

N« 76 (Glamart). Les diamètres mesurent :

Promonto sus-pubien 40,6

— sous-pubien 41,8