CONSÉQUENCES PRATIQUES

Nous étudierons au point de vue pratique ce qui a trait aux déformations amenées par la scoliose.

1° Scoliose non rachitique. — Rappelons seulement que dans certains cas de scoliose non rachitique, la saillie des vertèbres dans l’abdomen, la réduction dans la hauteur de la cavité abdominale, peuvent amener des troubles durant la gestation; de même les vices de direction et de conformation du sacrum pourront donner lieu à des complications qui réclament des soins particuliers. Mais les inconvénients sont surtout appréciables dans les cas de scoliose rachitique.

2° Scoliose rachitique. — Pendant la gestation, il pourra survenir des inconvénients plus ou moins graves dépendant de la viciation rachitique du bassin, tels que les changements dans la direction de l’utérus dans les premiers temps de son développement; le rétrécissement du détroit supérieur, la diminution dans la capacité de l’excavation pourront devenir des causes actives pour la production d’un avortement. Après les premiers mois, ces mêmes causes, aidées encore par l’action de la déviation de la colonne vertébrale, donnent lieu à des obliquités plus ou moins prononcées avec leurs conséquences. La cessation prématurée de la grossesse pourra être plus fréquemment constatée que d’habitude.

Nous ne devons pas nous étendre ici sur les considérations auxquelles la conformation rachitique du bassin donne lieu : ce que nous devons rappeler spécialement, c’est l’influence propre de la scoliose dans ce cas. On a vu qu’elle se manifestait surtout par un aplatissement d’un côté du bassin tel, que la

distance sacro-cotyloïdienne de ce côté au lieu de mesurer 8 à 0 centimètres, n’atteindra plus qu’une longueur bien moindre, puisque dans certains cas on la voit bornée à quelques millimètres, l’autre côté du bassin présentant une ampleur plus considérable, quel que soit du reste le degré absolu du rachitisme.

Ce caractère est le plus important en pratique, et on comprend de quelle utilité doit être la connaissance exacte du siège du rétrécissement d’un côté ou de l’autre, soit que l’on doive faciliter la terminaison d’un accouchement spontané à terme ou avant terme, ou intervenir pour délivrer la femme artificiellement.

Dans les bassins scoliotiques rachitiques, on rencontrera dans certains cas des difficultés très grandes, suivant la direction que pi endra l’extrémité fœtale au niveau du détroit supérieur. Supposons par exemple une présentation du sommet fléchi : si l’occiput correspond au côté rétréci par la scoliose on pourra se trouver en présence d’un accouchement des plus •laborieux, quelquefois même impossible sans intervention plus ou moins grave chez une femme qui, dans des couches précédentes, aura été délivrée sans difficultés très notables, alors que la grosse extrémité céphalique occupait le côté opposé du bassin.

De même encore si on intervient par une application de forceps, ou si l’on fait une extraction par le siège1, il sera utile d’engager l’extrémité la plus volumineuse dans la moitié latérale la moins rétrécie.

Dans nombre d’autres circonstances encore, cette connaissance exacte de la déformation scoliotique aurait la plus grande valeur.

1. Voir thèse Champelier de Ribes, Paris 1879. Observation II.

Peut-on arriver facilement au diagnostic ? Si le bassin oblique ovalaire, type de Nœgele, passe le plus souvent inaperçu sur la femme vivante, la variété du bassin oblique ovalaire dont nous nous occupons maintenant sera bien plus facilement reconnue. L’aspect seul de la femme éveillera l’attention du côté de la conformation de son bassin. On reconnaîtra les influences plus ou moins marquées du rachitisme. Mais, de plus, il faudra établir la part d’action de la scoliose et s’assurer de la déformation qu’elle aura produite. Nous avons signalé déjà les principaux caractères qui sont liés à cette déformation spéciale du bassin ; il faudra s’appliquer à les constater. Guidé par l’examen du tronc de la malade qui aura permis de distinguer quels sont le siège et la direction de la courbure scoliotique dominante, on portera ensuite ses recherches du côté de la région lombaire inférieure, par la palpation soigneusement faite à la région postérieure du tronc et du côté de l’abdomen. On se rendra ainsi compte de la déviation lombaire que nous avons vue être la plus importante au sujet de l’appréciation de la déformation du bassin. Outre l’examen par la palpation, on devra faire la mensuration suivante : on mesurera la longueur étendue du sommet de l’apophyse épineuse de la cinquième vertèbre lombaire aux deux crêtes iliaques postérieure et supérieure. Cette distance sera plus courte de un à plusieurs centimètres du côté où le bassin offre l’aplatissement scoliotique.

Dans l’immense majorité des cas, on pourra être à peu près certain que le côté du bassin qui offrira le rétrécissement le plus marqué, sera celui vers lequel la colonne lombaire s’inclinera.

Naturellement le toucher vaginal devra aussi être employé d’une façon complète et méthodique : il permettra de reconnaître de quel côté s’incline l’angle sacro-vertébral; il renseignera encore au sujet d’une déformation possible.de la pre-

mière pièce du sacrum faisant saillie du côté de l’inclinaison lombaire.

Le promontoire dans ce cas proéminera sur le côté et offrira des modifications dans sa forme ordinaire, par suite de l’inclinaison et de la torsion du bord antérieur de la première vertèbre sacrée.

La direction delà partie inférieure du sacrum, prolongeant ordinairement celle qui est prise par la colonne lombaire, devra être recherchée.

La déviation de la symphyse pubienne vers le côté opposé à la scoliose, d’ailleurs peu marquée généralement, sera ordinairement difficile à apprécier à cause des déformations étendues aux diverses parties du squelette. Les procédés d’investigation connus ne donneront pas leurs résultats habituels.

L’exploration du détroit supérieur étant faite et le degré du rétrécissement rachitique d’avant en arrière et un peu obliquement étant reconnu, comme dans les cas de rachitisme ordinaires, il faudra se rendre compte des déformations asymétriques dues à la scoliose.

Diverses mensurations seront pratiquées. La distance de l’épine iliaque antérieure et supérieure à la tubérosité ischiatique varie d’un côté à l’autre ; elle est plus grande de 0m,01 à 0’n,01 1/2 du côté où le détroit supérieur se trouve rétréci.

Léopold explique cet allongement par le redressement de l’os iliaque vers lequel s’incline la colonne lombaire.

La distance entre les épines iliaques antérieure et supérieure est agrandie relativement; c’est-à-dire qu’on la trouve supérieure à celle que présenteraient des bassins rachitiques au même degré, mais sans scoliose.

Le détroit inférieur est déformé du fait de la scoliose; mais nous rappellerons ici que le côté du bassin qui est le plus large au détroit inférieur est celui qui correspond au côté de la

scoliose lombaire, c’est-à-dire que l’influence de la déviation vertébrale agit de deux façons opposées au niveau du détroit supérieur et au niveau du détroit inférieur. Prenons le cas le plus commun : la scoliose lombaire est à convexité gauche; le bassin sera rétréci dans sa moitié gauche au niveau du détroit supérieur, mais au contraire la moitié gauche du détroit inférieur sera plus spacieuse. On trouve alors que la tubérosité ischiatique est plus courte, et que la branche ischiopubienne est relevée de façon à agrandir l’angle sous-pubien. De ces dispositions résulte une ampleur relative de l’excavation et du détroit inférieur du côté de la scoliose lombaire.

Toutes ces recherches permettront d’établir les particularités de forme dues à la scoliose ; elles sont utiles à spécifier, mais il faut reconnaître que si on les compare aux déformations liées directement au rachitisme, elles paraîtront secondaires.

Dans les cas de scoliose avec rachitisme, c’est surtout le degré de rachitisme qui influe sur la marche de la grossesse et sur la production des difficultés pendant le travail ; c’est lui encore qui devra principalement guider dans l’intervention obstétricale.

On comprend la variété des complications et la diversité des traitements suivant le degré des déformations. — Les rappeler ici serait reproduire l’histoire des rétrécissements rachitiques et de leurs indications.

Nous nous bornerons à faire remarquer que, chez les femmes rachitiques et scoliotiques, il faut tenir compte et du degré de rachitisme et de la déformation spéciale imprimée au bassin par la déviation de la colonne vertébrale, cette dernière connaissance établie par le diagnostic pouvant être à un moment donné fort importante pour la bonne direction des manœuvres opératoires.

Les phénomènes cliniques que l’on observe dans le cas de scoliose rachitique ne se prêtent pas facilement à une étude d’ensemble, comme on peut le voir dans les observations suivantes 1.

1er Fait. — Mm' V..., rue Cour-des-Aides, âgée de vingtquatre ans. Incurvation de la colonne vertébrale au niveau de la région dorsale; taille petite sans altération des membres, appelé pour l’accoucher au mois de novembre 1856. Rétrécissement du bassin portant surtout sur le diamètre antéro-postérieur qui ne mesurait que huit centimètres. Applications multiples du forceps avant mon arrivée. Embryotomie, grandes difficultés. La femme meurt 56 heures après.

2e Fait. — En avril 18 6A, mon père me fait appeler au Bouscat pour l’aider à accoucher Mme L. Incurvation de la colonne vertébrale : rachitisme complet. Rétrécissement du bassin, 0m,09 dans le diamètre antéro-postérieur. Insuccès du forceps. Version podalique pour remplacer la craniotomie; grandes difficultés, mais résultat favorable pour la mère.

3e Fait. — Fille de trente ans, naine, dont la taille ne dépasse pas 1™, OA, ayant une tête volumineuse, des bras et des jambes très courts; de plus, une gibbosité très prononcée. (Voir observ., page 79.)

Ae Fait. — Mme M... est âgée de vingt-huit ans. Taille, 1 mètre; déviation latérale de la colonne vertébrale. Jambes courtes, cambrées, bassin petit, aplati d’avant en arrière. Enceinte une première fois. Application du forceps sans succès.

1. La série de faits que nous re'atonsici, nous a été communiquée par leDr Ch. Dubreuilh de Bordeaux qui lésa recueillis dans sa pratique : nous lui exprimons ici notre sincère gratitudé et nos remerciements.

Je suis appelé par un confrère. Je tente la version, la tête reste au-dessus du détroit supérieur ne pouvant franchir le rétrécissement. Extraction à l’aide du crochet. Rétablissement rapide de la malade.

Enceinte de nouveau, M'ne M. vint me consulter dans mon cabinet. Elle était à cinq mois de grossesse. Son bassin fut mesuré avec soin. Le diamètre antéro-postérieur mesure 0m, 09. Le détroit supérieur a la forme d’un huit de chiffre. L’excavation et le détroit inférieur ne présentent rien d’anormal.

Accouchement prématuré à huit mois. Utérus fortement en antéversion très volumineux. L’opération au moyen de l’éponge préparée est faite le k juin à dix heures du matin. Les contractions s’accentuent dans l’après-midi, écoulement des eaux à sept heures du soir. L’éponge devenue très volumineuse avait produit un effet rapide. Le col est complètement dilaté à onze heures du soir, mais la tête reste au-dessus du détroit supérieur malgré de fortes contractions et ne s’engage pas. Version rapidement faite, le sommet résiste à tous les efforts, enfin le doigt appliqué sur le maxillaire inférieur fait basculer la tête. Enfant mort, il était à peine de huit mois, avait le volume d’un enfant à terme.

Le diamètre occipito-mentonnier mesurait 0m,12, le diamètre occipito-frontal 0",1'1, le diamètre bi-pariétal 0m,09.

5e Fait. — Le 11 mars 1878, j’était appelé à Arcachon par les Drs Bonnal et Hameau. Voici ce dont il s’agit, m’écrivait le docteur Bonual : « Une jeune fille de 18 ans, rachitique à « l’excès, bossue, tordue en forme d’ S est enceinte ; la gros- « sesse remonte à k mois; le bassin est dévié et au toucher « les diamètres nous ont paru étroits : que faut-il faire? »

Je me trouve le lendemain à Arcachon avec mes honorables confrères en présence d’une jeune fille de 18 ans grosse de

h mois, rachitique, n’ayant jamais pu marcher depuis plus de 15 ans et ayant toujours été promenée sur une petite voiture. Ankylosé des genoux et des articulations coxo-fémorales avec cicatrices de maladies osseuses suppurées autour de l’articulation coxo-fémorale gauche. Incurvation de la colonne vertébrale à la région dorsale. — Taille lm,20.

L’accouchement prématuré n’étant pas possible, l’avortement est provoqué. L’éponge préparée introduite dans la cavité cervicale a amené la dilation progressive du col et la sortie totale du fœtus et délivre 36 heures après. Fœtus bien conformé, nul accident consécutif; la jeune fille s’est complètement rétablie.

6me Fait. — Le 26 juin 1878, je suis appelé dans une petite ville de la Gironde par deux de mes confrères afin d’accoucher Mn,e X, jeune femme de 22 ans, petite rachitique, colonne vertébrale déviée latéralement dans la région dorsale, arrivée au septième mois de la grossesse.

La mensuration du bassin démontre un rétrécissement de 0m,09 dans le diamètre antéro-postérieur avec un renversement d’avant en arrière de l’angle formé par la jonction de la colonne lombaire avec la base du sacrum. Bassin un peu oblique ovalaire. Je propose pour avoir un enfant vivant l’ac-

Diamètre lumbo-pubien

Diamètre sacro-pubien mesuré de l’angle sacrovertébral au pubis avec le pelvimètre Van Huevel

Épaisseur du pubis Rétrécissement de .

coucliement prématuré qui est immédiatement accepté et une éponge préparée provoque les contractions. Cette jeune dame accouche 18 heures après d’une fille vivante.

Une fille de trente ans, naine, dont la taille ne dépasse pas U", 04, ayant une tète très volumineuse, des bras et des jambes très courts; de plus, une gibbosité très prononcée, était devenue enceinte et était proche du terme de sa grossesse, lorsqu’elle se trouva prise tout à coup des premières douleurs de l’enfantement. C’était à la campagne, au fond du Médoc; on appelle aussitôt une sage-femme, qui reconnaît une présentation par les pieds. Elle opéra la traction de l’enfant, dont le corps vint assez facilement, mais il lui fut impossible de faire sortir la tète. Le lendemain matin, on appela un médecin, qui, malgré l’emploi du forceps n’est pas plus heureux; il enleva seulement le placenta. A midi, voyant que tous les efforts étaient inutiles et que la malade était au plus mal, on la fit partir dans une voiture pour Bordeaux, ou elle arriva à onze heures du soir à la Maternité. Le corps de l’enfant, qui au départ ne tenait à la tète que par quelques lambeaux de chair; en était entièrement séparé à l’arrivée à l’hospice. Cette malheureuse fille était mourante ; on lui fit prendre du bouillon et du vin chaud, qui la ranimèrent un peu; en sorte que, lorsque je la vis, vers minuit,' elle avait repris ses sens, et put me raconter tout ce qui s’était passé. Comme l’enfant était sorti du corps de la mère depuis deux jours, il était putréfié et exhalait une odeur infecte. Le ventre de la mère était ballonné et présentait deux tumeurs bien distinctes; l’une due à la matrice, qui n’était pas revenue sur elle-même; l’autre produite par la vessie fortement distendue. Je commençai par vider la vessie; puis j’introduisis la main dans le vagin pour aller chercher la tète de l’enfant; je rencontrai d’abord une tumeur formée par l’angle sacro-vertébral, qui semblait fermer entièrement l’orifice du vagin; en suivant le contour de celui-ci, j’arrivai, à travers un conduit sinueux, à l’orifice de la matrice, où pondaient des lambeaux de chair; cherchant alors le maxillaire inférieur pour l’accrocher avec le doigt, afin de ramener la tête au dehors, je le trouvai brisé et, obligé de renoncer à ce moyen, je cherchai à tourner la tète, ce que je no pus faire qu’avec beaucoup de peine et à l’aide d’un crochet mousse, j’en fis l’extraction après avoir préalablement vidé le crâne.

La matrice revint sur elle-même; je fis des injections avec l’eau chlorurée et avec des émollients; je donnai du bouillon à la malade, et lui fis mettre des cataplasmes sur le ventre. Le lendemain elle allait assez bien, mais le pouls était faible et il y avait de la fièvre. La nuit suivante son état

paraissait continuer à s’améliorer jusqu’à trois heures du matin, quand tout à coup, vers cinq heures, elle expira, sans donner aucun signe de souffrance.

Elle a dû succomber aux suites de couches et à l’épuisement produit par la souffrance, par la perte considérable de sang qu’elle avait faite, et par la souffrance qu’a dû lui faire éprouver le cahotement de la voiture pendant un voyage de douze heures.

L’autopsie n’a montré aucune trace d’inflammation dans les organes internes; il y avait seulement un épanchement de sérosité dans le péritoine et le tissu cellulaire environnant ; l’utérus était rempli d’une bouillie noire et infecte, mais il n’y avait de déchirure ni dans le vagin, ni dans la matrice. Je pris avec grand soin les dimensions des deux bassins : le grand n’offrait rien de bien remarquable, mais le petit était tout déformé et très étroit.

Le premier avait son diamètre antéro-postérieur, de 0m,18, au lieu de 0m,20 qu’il a à l’état normal; le diamètre transverse, de 0"’,20, au lieu de 0m,24; l’oblique, de 0m,23, au lieu de 0m,27.

Quant au petit bassin, ses diamètres étaient : l’antéro-postérieur, de 0n,,6 1/2, au lieu de 0m,11 ; le transverse, de 0"',9, au lieu de 0'“, 13; l’oblique de 0"',8, au lieu de 0m,12.

Si on eût envoyé cette femme à la Maternité, on aurait pû la sauver, peut-être même l’enfant, par un accouchement prématuré.

Observation recueillie dans le service de M. le Dr Flornoy, chirurgien

en chef de la Maternité de Bordeaux. — Communiquée par

MM. Dèclie et Chambrelenl, internes des hôpitaux.

Mathilde Marien, âgée de vingt-sept ans, exerçant la profession de chemisière, entrée à la Maternité, le 25 novembre 1879. Cette grossesse n’est pas tout à fait de huit mois. Cette femme est de toute petite taille et bossue, le sternum fait une saillie en avant; l’état général est mauvais, l’aspect chlorotique. Enfin la malade présente un anasarque généralisé, la respiration est difficile et le moindre mouvement essouffle cette jeune femme. On pratique le toucher et l’on trouve que le col est effacé, mais on ne peut atteindre la partie fœtale, le bassin ne présente rien d’anormal. L’analyse des urines donne une quantité d’albumine telle, que le coagulum obtenu par l’acide nitrique emplit toute l’éprouvelte. Le 26, à six heures du matin, on pratique le toucher et l’on trouve une dilatation de l’étendue d'une pièce de 5 francs, la partie n’est pas encore engagée jusqu’à présent. La malade n’a pas beaucoup soullert, le liquide s’est écoulé, l’auscultation ne donne aucun résultat; vers sept heures et demie les douleurs se rap-

prochent, les contractions reviennent à peu près toutes les cinq minutes et durent trente secondes environ. Les parties génitales sont très œdématiées, on pratique quelques mouchetures. Le fœtus descend dans l’excavation, le front est au centre du bassin et le nez est dirigé vers la symphyse sacro-iliaque droite; à neuf heures et demie le mouvement d’extension n’est pas accompli, vers dix heures le front est à la vulve, sa situation est transversale, il est tourné vers la branche ischio-pubienne gauche, la face et les épaules se dégagent transversalement, le placenta décollé est rejeté en même temps que le fœtus.

On fait prendre à la malade 50 centigrammes d’ergot de seigle, pas d’hémorragie, l’utérus revient assez vite sur lui-même.

Le 27. L’œdème des parties génitales est diminué, l’oppression est la même, dans l’après-midi, la malade a un frisson qui dure une demi-heure. L’écoulement lochial est jaunâtre. Prescription : régime lacté, chiendent avec 4 grammes de nitrate de potasse pour 1 ,000 grammes d’eau.

Le 28. La malade a dormi un peu dans la nuit, elle est toujours très oppressée, l’ascite semble augmenter.

La prescription est la même que celle de la veille, on y ajoute 40 grammes d’eau-de-vie allemande, les lochies sont guinol sanentes.

Le 29. L’albumine est en moindre quantité dans les urines, l’oppression est extrême, la face se cyanose.

On répète la purgation.

Le 30. L’oppression augmente, on est obligé d’asseoir la malade qui est sans cesse en mouvement, de telle sorte qu’elle ne peut conserver le thermomètre ; le pouls est tellement fréquent que l’on ne peut le compter; à 8 heures du matin ponction de l’abdomen. Il s’écoule environ trois litres de liquide ascitique très clair, mais la malade ayant eu une syncope on suspend l’opération. A 3 heures du soir, la malade meurt. L’enfant était mort né, mais sans macération. La longueur du cordon était de 0m,o7. Le placenta pesait 590 grammes. L’enfant pesait 1 kilogr. 810 et avait une longueur de 0"',40.

A l’autopsie de la mère on trouve une ascite énorme, un hydropéricarde et un hydrothorax double. Le cœur est sain, légèrement hypertrophié à gauche, les reins sont volumineux sans lésion visible à l’œil nu. L’examen microscopique n’a pas été fait.

Température 3*«6 Pouls 144.

Température 36°4 mati » 38°8 soir.

Pouls 110 matin.

» 130 soir.

Tempôraturo 39°6 mati » 40°2 soir.

Pouls 142 matin.

» 148 soir.

Température 39°8 matii » 40°G soir.

Pouls 140 matin.

» 132 soir.

Respiration 53 matin.

» 54 soir.

Le bassin offre les dimensions suivantes :

Détroit supérieur : Diamètre sacro-pubien. . . 0m,08

— transverse. ... 0 12

— oblique 0 111/2

La symphyse n’est pas déviée.

Distance sacro-cotvloïdienno gauche . .... 0m,05

— — droite 0 07

Detroit inférieur : Diamètre coccy pubien. . . 0 08

— transverse .... 0 09 1/2

— oblique 0 10

Les membres sont symétriques et non déformés.

La colonne vertébrale offre une scoliose en S, convexité dor~ sale droite dont la flèche est de 0nyl9, convexité lombaire gauche.

Aplatissement de la partie gauche du bassin.