L1TZ.V1ANN

nn 14

Conjuguée vraie

Diamètre oblique gauche. . .

— — droit. . . .

Dist. sacro-cotyloïde droite .

— — gauche.

Diamètre droit du détroit in-

férieur

Distance entre les tubérosités

ischiatiques '.

DESCRIPTION DES DEFORMATIONS PELVIENNES DANS LES CAS DE SCOLIOSE AVEC RACHITISME.

De l’examen de ces différentes observations de squelettes scoliotiqueset rachitiques, il ressort un certain nombre de particularités à mettre en lumière.

Dans ces cas, l’influence est double au point de vue de la déformation du bassin. D’un côté le rachitisme, de l’autre les déviations de la colonne vertébrale agissent simultanément.

« La scoliose rachitique est souvent accompagnée de vices de conformation du bassin, dus à la même cause que la courbure du rachis, à l’altération générale du tissu osseux. » (Bouvier.) Après avoir signalé cette influence générale du rachitisme, Bouvier n’a pas méconnu les modifications particulières du bassin par la déformation même de la tige rachidienne.

« Somme toute, dit-il, les déformations du bassin paraissent dépendre de la manière dont le poids du corps est transmis, à travers le bassin, du rachis aux membres inférieurs. » Mais, dans son livre, l’étude des déformations du bassin est

naturellement secondaire et on y lit peu de détails concernant ce sujet.

Nous trouverons, signalés par divers auteurs, les caractères les plus frappants, observés dans le bassin avec scoliose et rachitisme, mais il faut arriver jusqu’à ces derniers temps pour voir la question étudiée dans ses moindres particularités. C’est encore à Bouvier qu’est due l’importante remarque sur l’influence de la direction prise par la colonne lombaire. « L’influence mécanique des courbures du rachis sur les déformations du bassin appartient, dit-il, spécialement aux courbures des dernières vertèbres lombaires. » (Bouvier. Lee. cliniques, page 289.) Sauf de très rares exceptions, cette loi se vérifie par les exemples que nous avons cités, et dans les cas où elle n’est pas observée, c’est qu’il y a eu des conditions spéciales et exagérées soit dans le raccourcissement d’un des membres inférieurs, soit dans l’inclinaison latérale du rachis.

Le bassin est rétréci du côté où s’incline la colonne lombaire. Telle est le fait à retenir.

Les travaux d’obstétrique nous renseignent mieux sur ce sujet.

« Que la colonne lombaire, au lieu d’offrir une convexité exactement médiane, soit au contraire déviée à droite ou à gauche et transmette inégalement au sacrum le poids des parties supérieures du corps, on constatera alors, non seulement, une projection exagérée du promontoire, mais encore un déjettement très marqué de cette saillie osseuse vers l’un ou l’autre côté, de telle sorte que les diamètres obliques offriront entre eux une longueur très inégale. » Nous avons vu ces remarques faites par le professeur DepaulQYrt. Bassin, Diction. Encyc. page 483), vérifiées dans chacune des observations anatomiques qui précèdent. A côté d’elles et comme conséquences directes, il conviendra de noter la diminution dans

l’étendue de la moitié du bassin qui correspond au côté vers lequel s’incline la colonne lombaire.

Cette diminution se traduit aux yeux et à la mensuration

Fig. 4. — Scoliose rachitique.

Déformation du bassin. Dans ce cas le détroit supérieur est notablement rétréci du côté où s’incline la colonne lombaire, etc.

par la courbure plus brusque de la ligne innommée à sa partie postéro-latérale; par une réduction de la distance sacro-

cotyloïdienne correspondante ; par une légère déviation de la symphyse vers le côté opposé du bassin.

Ce côté opposé du bassin paraît élargi ; de sorte que le détroit supérieur représente un ovale dont la petite extrémité correspond au côté où s’incline la colonne lombaire.

Dans le travail de Léopold, signalé plus haut, nous avons trouvé une étude minutieuse du bassin scoliotique rachitique, comme on l’appelle en Allemagne, et dont certains points nous paraissent intéressants à faire connaître.

« Si nous observons, dit l’auteur, tous les traits essentiels du bassin scoliotique et rachitique chez l’adulte, nous pouvons établir la forme exacte de l’excavation. L’aire de l’entrée du bassin représente un cœur de carte tronqué et déprimé obliquement avec un aplatissement plus ou moins considérable du côté de la scoliose lombaire et un élargissement de l’autre côté. Le contraire s’observe au détroit inférieur, savoir: élargissement du côté de la scoliose lombaire et rétrécissement du côté opposé (page 10). »

L'asymétrie du bassin se révèle par le caractère suivant : il existe, suivant le P. de Leipzig, une distance plus considérable de l’épine iliaque antérieure et supérieure à la tubérosité ischiatique du côté de la scoliose lombaire, et qui dépend du relèvement, du redressement et de la compression de la moitié correspondante du bassin. « Cette distance plus considérable, est en moyenne de un centimètre et demi comparée à la distance semblable prise du côté opposé. »

L’os iliaque du côté de la scoliose lombaire est plus relevé.

La tubérosité ischiatique est plus courte du côté de la scoliose lombaire.

La distance est plus grande entre les épines iliaques antérieures et supérieures.

L’angle formé par les branches ischio-pubiennes réunies est plus grand que d’habitude.

La conjuguée vraie est raccourcie et varie dans les différents bassins scoliotiques rachitiques (étudiéspar l’auteur) entre 0m,05 1/2 et 0m,08 1/4 en mesure absolue.

Les mesures obliques montrent presque toutes un raccourcissement des distances sur le côté de la scoliose lombaire, et les diamètres obliques diffèrent entre eux à l’entrée du bassin jusqu’à 0m,02 1/2.

De même les distances sacro-cotyloïdiennes varient, d’un côté à l’autre, jusqu’à 0m,02 1/2.

Les distances de l’apophyse épineuse de la cinquième lombaire jusqu’aux deux crêtes iliaques postérieures et supérieures varient jusqu’à 0ID, 01 3/4.

D’autres mesures montrent presque toujours un déplacement de la symphyse pubienne vers le côté opposé à la scoliose lombaire. Il y a compression de l’entrée du bassin d’avant en arrière et inclinaison du sacrum vers le côté de la scoliose lombaire, de façon que la distance allant de l’extrémité du diamètre transverse au promontoire, est plus petite de 26 pour 100 à 12 pour 100 que du côté opposé ( loc . cit., p. 15.)

En résumé, Léopold admet avec raison que les bassins scoliotiques forment un type particulier qu’on peut ranger parmi les bassins obliquement comprimés.

Quelle est la pathogénie de cette déformation du bassin consécutive à la scoliose avec rachitisme?

Au point de vue étiologique de la déformation, on peut faire deux hypothèses. La forme asymétrique avec rachitisme du bassin est naturelle, et la scoliose n’en est qu’une conséquence : ou bien la cause de l’asymétrie du bassin réside dans le raccourcissement d’un des membres inférieurs qui a rendu la colonne vertébrale scoliotique.

Quant à la première hypothèse, Léopold ne l’admet pas. Il est d’avis que la scoliose est l’état primitif et la déformation du bassin la conséquence. Pourtant il ne veut pas dire qu’il ne puisse pas exister des bassins rachitiques et scoliotiques présentant une disposition originelle défectueuse du sacrum et dont le développement n’ait pu se faire : mais il faudrait d’abord découvrir ces bassins et les décrire.

L’explication de la pathogénie de la déformation pelvienne dans la scoliose rachitique, nous semble donc encore liée à la connaissance des conditions particulières de transmission du poids du tronc, suivant une direction régie par la déviation rachidienne. La question peut se compliquer de différents autres éléments. Ainsi, par exemple, le rachitisme sera plus prononcé d’un côté que de l’autre, un des membres inférieurs aura subi un arrêt de développement plus complet.

Le plus souvent on constate que la colonne lombaire s’incline du côté du membre le plus court, et, selon toute apparence, dans quelques cas, c’est le raccourcissement rachitique d’un membre qui détermine le sens de l’inclinaison de la colonne lombaire. Si l’on se reporte, en effet, à l’époque de l’apparition des phénomènes du rachitisme et à l’ordre de succession des déformations qui surviennent, on sera amené à adopter cette idée. Il faut cependant se garder d’opinions trop exclusives en ces matières, car le rachitisme agit de façons bien différentes d’un cas à l’autre, et, d’ailleurs, les observations directes à ce sujet font défaut.

Dans les faits où les membres inférieurs sont indemnes ou dans ceux moins rares où ils sont assez peu et symétriquement déformés, il est possible de se rendre plus facilement compte de la pathogénie de la déformation.

Sous l’influence générale du rachitisme, la déviation vertébrale se produit le plus souvent à la région dorsale. La colonne

s’incurve latéralement, faisant une saillie à convexité droite dans la généralité des cas (Bouvier, Guérin). La courbure lombaire est, le plus souvent au début, une simple courbure de compensation pour la déviation dorsale. Dans les premiers temps de la maladie, il suffit d’une inclinaison peu prononcée des dernières vertèbres lombaires en sens inverse de la saillie dorsale, pour maintenir le haut de la colonne vertébrale dans la verticale du centre de gravité. Le premier degré de la déviation lombaire consiste en une simple flexion latérale physiologique. Par le fait de cette inclinaison, l’angle sacro-vertébral se dirige en bas et du même côté que la colonne lombaire. La pression étant toujours croissante à mesure que l’inclinaison lombaire s’accentue, les dernières vertèbres arrivent à s’appliquer parfois contre la portion postérieure de l’osiliaque correspondant. L’apophyse articulaire delà cinquième lombaire du côté incliné finit par se relever et s’appuyer directement sur le bord postérieur de l’os iliaque : la déformation du bassin a lieu, dans ce cas, en partie directement sous l’influence de la pression que transmet la colonne sur l’aile iliaque, et en partie aussi par l’intermédiaire de la déviation du sacrum. Celui-ci est dévié dans la direction qui continue celle que la colonne lombaire a prise. Lorsque la déviation rachidienne en est arrivée à ce point, d’autres conditions puissantes pour déformer le bassin apparaissent. Les viscères abdominaux appuient sur la fosse iliaque interne, surtout du côté opposé à l’inclinaison lombaire : la fosse iliaque de ce côté est plus déjetée en dehors. Au contraire, celle du côté où penchent les vertèbres lombaires est quelquefois relevée et recourbée en dedans, rappelant la forme d’oublie signalée par Depaul. Dans certains cas il faut tenir compte des conditions spéciales que la déviation rachidienne très prononcée fait naître ; ainsi l’extrémité antérieure des dernières côtes peut descendre jus-

qu’au-dessus de l’aire du détroit supérieur, de façon à reposer plus ou moins directement sur la crête iliaque, surtout dans l’exercice de certains mouvements particuliers, tels que la marche et l’inclinaison du tronc en avant. Enfin, la contraction musculaire interviendra dans la déformation.

Le bassin donne attache, en effet, à un grand nombre de muscles puissants, muscles de l’abdomen, sacro-lombaires, fessiers, etc. : par suite de la déformation rachitique du squelette et de la déviation vertébrale, leurs conditions d’action habituelle sont modifiées, et les dispositions nouvelles suivant lesquelles ils agissent dans ces cas doivent entrer en ligne de compte dans la production ou, tout au moins, dans l’exagération des déformations observées.

L’action des muscles vient encore s’ajouter à celle du poids du tronc et de la contre-pression du membre inférieur pour amener un certain degré de rotation de la partie inférieure de l’os iliaque autour d’un axe antéro-postérieur. De cette combinaison d’actions résultent les déformations du détroit inférieur qui ont été signalées.

Toutes ces diverses causes réunies interviennent dans la pathogénie du bassin scoliotique rachitique, et on comprend l’étendue de la déformation dans certains cas, quand on considère, avec P. Dubois, « d’une part, que la région où siège la dépression a très peu de hauteur, et, d’autre part, que la tête du fémur, cause partielle de la viciation, en comprime presque toute l’étendue. Le raccourcissement porte donc à la fois sur tous les diamètres obliques, c’est-à-dire sur ceux du détroit supérieur, de l’excavation et du détroit périnéal. Ce dernier, toutefois, est généralement moins altéré que les autres, parce que la partie inférieure de l’ischion se soustrait davantage à l’action compressive de la tête fémorale ».