De l'influence des divers traitements sur les accés èclamptiques. Thèse présentée au Concours pour l'aggrégation en chirurgie, Section d'accouchements, et soutenue à la Faculté de médecine de Paris, juillet 1872

Étudier l'influence des divers traitements sur les accès éclamptiques, telle est la question que nous avons à résoudre dans ce mémoire, et qui paraît bien simple au premier abord. Malheureusement, lorsque l'on veut pénétrer plus avant on se trouve arrêté dès les premiers pas.

Pour être sage, rationnel, pour avoir une influence sur la maladie, et l'influence thérapeutique devrait toujours être avantageuse , tout traitement doit être basé sur la nature de la maladie. Or, malheureusement, dans l'éclampsie, on est encore loin d'être fixé à cet égard. Sans doute, nous connaissons le phénomène convulsif. Sans doute, l'accès avec ses trois périodes a été étudié aussi complètement que possible, mais la nature réelle intime de cet accès nous échappe, et malgré les travaux nombreux des accoucheurs et des pathologistes les plus éminents de France, d'Angleterre et d'Allemagne, l'incertitude la plus complète règne à cet égard.

Certes la relation entre l'éclampsie et l'albuminurie, aujourd'hui si bien connue, est venue soulever un coin du voile, mais que de points encore douteux, je dirais presque à peine entrevus.

La question du traitement est en particulier une des plus complexes, et pour la résoudre avec avantage, il faudrait tout d'abord être éclairé sur la nature des accès éclamptiques et c'est précisément ce qui nous fait défaut.

Tandis que certains auteurs admettent une pléthore cérébrale ou médullaire , comme cause primordiale, d'autres admettent l'anémie; tandis que les uns veulent voir là une lésion purement nerveuse, d'autres y voient des manifestations morbides survenant sous l'influence d'une altération du sang. Mais on n'est même pas d'accord sur la nature de cette altération, et les théories de l'urémie, de l'ammoniémie, de l'urinémie comptent chacune pour partisans les plus grands noms des pathologistes. Tour à tour adoptée avec enthousiasme, chacune de ces théories s'est vue, à un moment donné, renversée par des faits physiologiques qui sont venus prouver que ces opinions avaient le tort d'être trop exclusives et ne pouvaient s'adapter à tous les cas; il n'est pas même jusqu'à la présence de l'albumine dans l'urine qui ne donne matière à discussions.

Un grand fait domine cependant, sur lequel tout le monde est d'accord, c'est que le sang de la femme enceinte présente des altérations spéciales et que, comme l'a très-bien fait observer M. le professeur Robin (Mémoire Académie des Sciences, 19 septembre 1853), a chez elle, l'hématose est incomplète, et d'autant plus, que la grossesse est à une période plus avancée, et que l'utérus vient à prendre un plus grand développement et s'applique davantage sur la partie sous-diaphragmatique des gros troncs vasculaires.

« (je défaut d'hématose entraîne une fluidité excessive

du sang et le relâchement des tissus. La fluidité, plus prononcée, la tonicité diminuée, les changements produits dans les sécrétions, permettent à l'albumine de s'infiltrer, de passer en nature dans les urines ; F albumine, sortant en nature, appauvrit davantage le sang, le rend plus fluide encore, et l'on voit apparaître l'œdème et les infiltrations générales. Les maladies nerveuses naissent avec cet état anormal du sang, se dissipent avec lui comme si elles résultaient d'une pénétration plus abondante, plus profonde de la substance nerveuse, par un sang oxygéné et partant, propre à entretenir la vitalité, à exciter les contractions.

«L'éclampsie n'aurait donc plus, en général, qu'une cause prédisposante : la fluidité excessive du sang, déterminée par une altération de l'hématose, portée en général au point de produire l'albuminurie, augmentée par l'albuminurie et surtout quand elle s'accompagne d'une sorte de pléthore séreuse, amenant avec facilité la congestion, l'infiltration des nerfs ou de leurs enveloppes.

« Ces accès éclamptiques déterminent eux-mêmes un phénomène qui les empêche de se prolonger et entraîne leur peu de durée. C'est qu'ils amènent un état spasmodique qui s'oppose à l'hématose au point qu'un sang plus ou moins noir circule alors dans les artères. A cet état le sang ne saurait entretenir la contractilité il devient antispasmodique, anesthésique. De là provient la cause qui met rapidement un terme aux mouvements spasmodiques. L'accès fait donc naître lui-même une cause qui met fin à l'accès et ne lui permet qu'une courte durée.

«A cet accès, succède le coma, dû à ce que la contraction violente des muscles du cou, jointe peut-être à celle des oreillettes, déterminerait vers le cerveau une stase

sanguine, un état de congestion d'où résulteraient l'insensibilité, l'assoupissement, l'injection de la face. L'état du sang, à la suite des accès, c'est-à-dire à la suite d'un état d'asphyxie, doit aussi être pris en considération quand il s'agit d'expliquer l'état comateux qui leur succède. Pour ce qui est de sa durée, elle peut dépendre non-seulement de la congestion cérébrale plus ou moins intense, mais encore de ce que l'épuisement du système nerveux, l'abaissement prononcé de la température animale rendent l'hématose plus ou moins difficile. »

Telle est la théorie de M. Robin dont nous avons cité le propre texte, pour ne pas nous exposer à dénaturer sa pensée.

Mais à côté de cette théorie il est d'autres auteurs qui admettent un véritable empoisonnement du sang, conséquence de l'hyperémie des reins, et pour eux, l'éclampsie ne serait que le résultat de l'intoxication urémique provenant de la maladie de Bright, intoxication produite surtout par la présence dans le sang du carbonate d'ammoniaque, et peut-être aussi des matières extractives de l'urine.

Enfin, pour d'autres auteurs, la maladie serait due à la maladie de Bright, à une irritation particulière du système nerveux et à une action réflexe (Churchill), à l'hyperémie, à l'anémie des centres nerveux, à une altération de nutrition des tissus nerveux (Gubler), à des épanchements à la surface et dans les cavités de l'encéphale (Billiet, Natalis Guillot), à un œdème de la surface du cerveau.

Chacune de ces théories, on le comprend, a influé sur ladirection que es auteurs ont imprimée à leur traitement L'éclampsie est une des affections les plus sérieuses qui

puissent atteindre les femmes dans l'état puerpéral, et les accidents se succèdent avec une telle rapidité, que le praticien cherche à multiplier ses moyens d'action pour arriver à triompher d'une maladie qui enlève près du tiers, pour ne pas dire plus, des femmes qui en sont atteintes. De là une difficulté de plus pour apprécier d'une façon sérieuse et nette, l'agent thérapeutique qui a eu ou paru avoir une action réelle, et c'est, il faut bien le dire, celle qui nous a le plus préoccupé dans ce travail. Révulsifs, calmants, antiphlogistiques, antipasmodiques, anesthésiques, tout se croise, se confond dans les observations, et c'est un véritable chaos que l'on a à débrouiller lorsque l'on cherche à se rendre compte du médicament qui a agi ou paru agir.

Rappelons enfin avec M. Robin que l'accès éclamp tique par sa nature même cesse spontanément et que par conséquent on peut dans certains cas attribuer la guérison à une médication qui n'a eu d'autre mérite que d'arriver au moment opportun.

Quoi qu'il en soit, voici la méthode que nous avons suivie.

Nous avons recueilli un certain nombre d'observations que nous avons résumées et qui formeront un premier paragraphe. Dans un second, nous avons classé ces observations par ordre de traitement et nous avons dressé des tableaux, où se trouvent indiqués les chiffres correspondant aux observations, de sorte que l'on pourra toujours s'y reporter. Ces chiffres, il est vrai, se trouvent répétés sur plusieurs des tableaux, mais cela tient précisément à la multiplicité des méthodes employées.

Chaque tableau représente une méthode de traitement, et sous le nom de méthode nous comprenons les grandes

divisions thérapeutiques, chacun de ces tableaux est subdivisé lui-même en trois parties.

La Ve comprend les cas où l'action du médicament a été nulle ou impossible à préciser d'une façon exacte.

La 2e comprend les cas où la maladie n'a pas été enrayée et a continué sa marche en s' aggravant, sans que l'agent thérapeutique ait agi.

La 3e enfin comprend les cas où la maladie a diminué ou a cessé tout à fait.

Le traitement lui-même sera divisé en trois grandes catégories : 1° traitement médical, 2° chirurgical ou obstétrical, 3° préventif.

Après avoir ainsi mis sous les yeux du lecteur, les éléments du problème, nous étudierons chacun de ces traitements et nous tâcherons de conclure, si cela est possible, en présence d'éléments si disparates; puisse-t-on nous savoir gré de nos efforts. Qu'il me soit permis ici de remercier mon maître M. Depaul pour l'obligeance avec laquelle il nous a permis de puiser dans sa riche bibliothèque. ■

Un mot seulement avant d'entrer en matière pour bien définir ce qu'on entend par accès éclamptiques et éclampsie. Nous adopterons la définition de Gazeaux et Tarnier. Pour ces auteurs, l'éclampsie est une affection puerpérale caractérisée par une série d'accès, dans lesquels presque tous les muscles de la vie de relation, souvent aussi ceux de la vie organique sont convulsivement contractés, accès le plus ordinairement accompagnés ou suivis de l'abolition plus ou moins prolongée des facultés sensoriales et intellectuelles.

Cette définition tend, ainsi qu'on le voit, à séparer de l'accès proprement dit, la période de coma; mais pour

la question qui nous occupe actuellement nous la réunirons à l'accès proprement dit, que nous diviserons en cinq périodes, sans tenir compte, bien entendu, des symptômes prodromiques, qui malgré toute leur importance ne rentrent réellement pas dans l'accès.

L'accès donc pour nous se campose de cinq périodes :

1° Période d'invasion, convulsions d'invasion;

2° Période de convulsions toniques ;

3° Période de convulsions cloniques ;

4° Période de diminution de cessation de l'accès ; (Ces quatre premières périodes sont admises par M. Jacquemier.)

5° Période de coma.

Cette dernière période pouvant dans quelques cas manquer presque d'une façon absolue, mais, par la gravité qu'elle imprime au pronostic vu sa durée et son intensité, ne pouvant réellement pas être séparée de l'accès. Les quatre premières périodes se succèdent avec une grande rapidité, puisque les accès proprement dits ne durent guère que une ou deux minutes. Mais la 5e est extrêmement variable, et nomseulement elle peut se prolonger d'une façon continue, dans l'intervalle de deux accès, mais encore elle persiste après les derniers accès et la persistance peut aller jusqu'à 24, 36, 48 heures même, le malade pouvant succomber pendant cette période; mais dans tous les cas le coma par son intensité, sa durée fournissant les indications les plus sérieuses au pronostic. Disons encore que quelquefois il est remplacé par une agitation excessive qui n'est elle-même souvent que le prélude d'une manie aiguë, dont tout le monde connaît les relations avec l'éclampsie. (Voir Fritz, thèse Strasbourg.) Nous ne décrirons pas, on le comprend, chacune de ces périodes et Charpentier. "2

nous nous bornerons à renvoyer à tous les traités classiques d'accouchements, et en particulier à la thèse de M. le Dr Prestat, où se trouve une description des plus exactes de l'accès éclamptique, description reproduite depuis par tous les auteurs.

Il existe tout d'abord une série de précautions générales qui doivent être prises dans tous les cas et qui négligées dans certains, ont été le point de départ d'accidents graves, passons-les rapidement en revue.

Pendant l'accès d'éclampsie, la malade perd complètement connaissance; surprise brusquement elle est comme foudroyée. La position horizontale, le décubitus dorsal au milieu du lit est donc indispensable, soit pendant, soit après l'accès et cette position sera d'autant plus avantageuse qu'en général, pendant l'accès les malades ont peu de tendance au déplacement, l'accès se passe sur place ; il arrive malheureusement trop souvent que les malheureuses atteintes d'éclampsie sont surprises chez elles, qu'elles tombent sans connaissance et sont ainsi exposées à ces lésions, à ces désordres, que l'on observe chez les épileptiques (plaies, brûlures), qui n'ont évidemment pas d'action sur l'accès, mais qui peuvent retarder la guérison dans les cas où elle est obtenue.

L'aération de la chambre, le relâchement des vêtements, en un mot tout ce qui peut faciliter la liberté des mouvements respiratoires a une influence réelle, ces derniers étant déjà trop compromis par l'attaque elle-même pour que tout ce qui peut contribuer à les entraver n'ait pas d'inconvénient sérieux.

Une autre cause encore peut aggraver la situation des malades, c'est l'accumulation de l'urine dans la vessie. L'urine, il est vrai, est le plus ordinairement très-rare et

très-peu abondante dans l'éclampsie, si rare même qu'on a quelquefois de la peine à s'en procurer pour y constater la présence de l'albumine. Mais dans quelques cas exceptionnels, la vessie s'est trouvée assez distendue pour déterminer des accidents graves, et on trouve dans l'ouvrage de Lamotte, deux cas où les convulsions semblaient être sous la dépendance exclusive de cette distension puisque l'évacuation de l'urine par la sonde les a fait cesser immédiatement. (Voir nos observations.) — On ne devra donc jamais oublier de s'assurer de la vacuité delà vessie.

Souvent aussi les malades sont tourmentées par les assistants qui veulent les contenir, il faut se borner à une surveillance exacte, car ces attouchements ne font qu'exciter les patientes et quelquefois ils ont suffi pour déterminer le retour des attaques. — L'auscultation, le palper abdominal devront être pratiqués avec une certaine réserve et seulement dans les limites nécessaires pour s'assurer de la vie de l'enfant. Il en est bien à plus forte raison de même du toucher qui, quelle que soit la prostration réelle ou apparente de la malade, détermine presque toujours chez elle un sentiment de révolte, de lutte, qui se traduit par un grognement sourd, ou même une agitation, quipeutaller jusqu'au retour del'accès lui-même. Pourtant cette abstention a ses limites, et on ne doit pas oublier que le plus habituellement le travail se déclare pendant le cours de l'éclampsie, qu'il marche quelquefois avec une rapidité extrême, que la dilatation nulle ou à peine commencée, lors du premier examen, peutse faire en quelques heures, souvent moins, et que les contractions utérines continuant à s'exercer malgré l'état de coma clans lequel La femme est plongée, ont pu vaincre les ré-

sistances du col et du périnée, et expulser un enfant qui, dans les cas rares où il a survécu, est exposé à toutes les chances fâcheuses d'un accouchement imprévu. Il faut donc s'assurer de temps en temps, par le toucher, du progrès du travail dans l'intérêt de l'enfant. — Une autre raison encore, c'est que l'on peut ainsi saisir le moment où une intervention est possible, intervention qui si elle n'est pas, comme nous le verrons, toujours avantageuse pour la mère, l'est du moins pour l'enfant dans un certain nombre de cas.

Au début des accès enfin la langue tend à se projeter hors de la bouche, et les contractions spasmodiques de la mâchoire l'exposent à des coupures, des déchirures qui s'accompagnent bientôt d'un gonflement qui gêne la respiration et la déglutition, sans compter les hémorrhagies. Il faut donc la faire rentrer et la maintenir en dedans des arcades dentaires. On a conseillé l'introduction entre les mâchoires de manches de cuiller, de bouchons de liège, de morceaux de linge, de bois, ces agents ne sont pas toujours sans inconvénient, et M. Depaul conserve au musée de la Clinique un morceau de bois de près de 15 centimètres qui a été fort peu inoffensif.

Ce morceau de bois placé d'abord entre les mâchoires se déplaça, s'introduisit jusque dans l'œsophage, par une de ses extrémités et par l'autre alla léser sous la langue une des artères ranines par laquelle se fit une hémorrhagie formidable qui faillit à elle seule emporter la malade et ne céda qu'à une application du fer rouge.

Le moyen le plus simple consiste à repousser au début la langue derrière les arcades dentaires et à la maintenir ainsi à l'aide d'un linge tendu avec les deux mains pendant tout le temps de l'accès.

Ceci dit, passons en revue les différents traitements employés contre les accès éclamptiques et voyons s'il en est un auquel on doit donner la préférence, ou bien, s'il n'y aurait pas avantage à les associer ensemble dans une certaine mesure. — C'est ce que la suite de ce mémoire nous permettra, nous l'espérons, de décider.