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rapide, mais à peine appréciable, et lorsque le refroidissement à été poussé assez loin, on ne peut plus empêcher la mort quand bien même on réussirait à ramener leur température de 18 à 39**. Chez les animaux dont le refroidissement n'a pas été poussé trop loin, la température remonte lentement d'abord, plus vite ensuite, lorsqu'on les soumet à la chaleur, et souvent elle dépasse les limites normales et devient fébrile. Il n'est pas nécessaire alors de soumettre les animaux refroidis à une température élevée pour les réchaufiTer, ce résultat peut se produire dans une atmosphère froide.

On a vu l'importance du degré de saturation de l'air par la vapeur d'eau quand il s'agit d'une température élevée, mais le renouvellement de l'eau ou de l'air n'est pas moindre quand il s'agit d'une température basse. A degré égal, on se refroidit plus vite dans un bain froid à eau courante, et on supporte moins bien le froid extérieur lorsqu'il y a du vent que quand l'atmosphère est calme. Valentiner (1) estime que la soustractionde chaleur faite par une douche de 12 à 15* c. est au moins quatre fois aussi grande que celle faite par une immersion à la même température et de même durée.

Les limites de la chaleur ou du froid que peut supporter l'homme se rapprochent singulièrement dès que l'on envisage la question au point de vue balnéaire et ici nous rentrons complètement dans notre sujet. Tout à l'heure, en effet, l'atmosphère chaude ou froide exerçait moins son action sur la peau que sur la muqueuse des voies respiratoires. Maintenant, c'est presque uniquement sur la peau que se produira l'action du chaud et du froid.

(1) Valentiner. Handbuch dcr Balneologie, 1877, p. 5 0.

Cette action est complexe, et c'est pour ce motif que nous avons séparé les agents thermiques des autres excitants cutanés. Dans ces derniers, il n'y a souvent que l'excitation proprement dite de la peau, agissant sur les extrémités des nerfs, par eux sur les centres nerveux, et par cette voie sur les vaisseaux, sur le cœur, sur l'activité moléculaire des éléments et sur la calorification. Lorsqu'il s'agit de Faction de l'eau chaude ou froide, il y a cette même excitation d'autant plus violente que sera plus grande la différence entre la température de l'eau et celle du tégument externe. Souv^it, dans la douche, cette action est prédominante. Mais cette excitation directe ne peut pas se séparer des modifications apportées à la déperdition du calorique par la température même du corps excitant.

Sous cette influence nouvelle, le mécanisme complexe de la régulation de la chaleur entreraen jeu d'une façon plus ou moins énergique, plus ou moins précise, et déterminera des effets que l'on ne pourrait concevoir d priori. Les modifications qui se produisent alors dans la production de la chaleur ont fait l'objet des recherches consciencieuses de Liebermeister (1) et de Kemig (2), et malgré le*s défauts et les lacunes de leur méthode, malgré les critiques de leurs contradicteurs, il semble, sinon complètement prouvé, du moins ac<îeptable, que la production de chaleur s'accroît quand les pertes de

(1) Liebermeister. Die Regulirung der Wârmebildung bei dcD Thieren von constanter Temperatur. Deutsche Klînik, 1859, n» 40.

Physiologische Untersuchungen ûber die Quantitat, Toa Verfindemn* gen der Wàrmeproduction. Arch. f. An. Phys., p. 520, 1860; p. 589, 1861; p. 28,1862, etc.

Deutche Klinik, p. 531, etc.

(2) Kermig. Experimentelle Beitrâge zur Kenntniss der Wfirmere gulirung beim Menschen. Dorpat, 1864.

calorique augmentent. Les preuves données à l'appui d'une production de chaleur lorsque les soustractions sont exagérées reposent sur plusieurs ordres de phénomènes. D'abord, de la comparaison du nombre de calories enlevées au sujet en expérience, mais aussi de l'exhalation d'acide carbonique et de l'augmentation de la quantité d'urée contenue dans les urines. Il est certain que malgré toute la minutie des recherches de Liebermeister et de Kernig, ils n'ont pu éviter certaines causes d'erreur. C'est surtout à mettre en relief ces dernières que se sont appliqués quelques auteurs, et plus particulièrement Winternitz (1). Cet auteur a insisté sur ce fait que la température de l'aisselle ne présente plus les mêmes modifications que celles du rectum ; sur cet autre, que la température de l'eau dans la baignoire varie avec les différents points où on la prend, etc. Cependant, comme Gildemeister (2), il a constaté l'augmentation de l'acide carbonique excrété dans un bain froid. Le sujet d'une expérience, âgé de 42 ans, prend un bain a la température de 18<>,4 C, pendant 30 minutes. Dans les 10 premières minutes, l'acide carbonique exhalé est de 8 grammes, de 12 dans les 10 minutes suivantes, et de 18 dans les 10 dernières. Cette augmentation persiste après le bain pendant un quart d'heure environ. En même temps le chiffre do l'urée est augmenté. Ensuite les phénomènes se passent dans un ordre tout à fait inverse. D'après Ludw^ig Schrôder, de Dorpat (3),

(1) Winternitz. Influence des fonctions de la peau sur la température du corps. M. Jahrb. de Stricker, 1875, p. 1, analyse in Revue des 9C. méd., t. VI, p. 439, 1875.

(2) LoRAiN. Loc. cit.^ p. 473.

(3) L17DWIG Schrôder. Influence exercée par les bains sur Texcrétion de Tacide cartK>nique. Arch, f. klin. méd., VI, 4, p. 385, 1869.

l'acide carbonique diminuerait alors de 24 pour 100, et ne reviendrait à son chiffre normal qu'après deux ou trois heures. L'urée diminuerait également, de sorte qu'on a quelques motifs de supposer qu'il y a une diminution dans la production du calorique.

Wmternitz trouve encore l'argument suivant à opposer à Liebermeister : C'est qu'il serait incompréhensible que l'on put abaisser la température d'un fébricitant par l'action du froid, si la production de chaleur augmentait en proportion de la dépense. Cet argument n'est que spécieux. D'abord Liebermeister n'a jamais prétendu qu'il n'y ait pas de limite au parallélisme de la production et de la dépense du calorique. D'autre part, nous ferons remarquer que Winternitz déplace la question en la transportant d'un organisme sain dans un orga-^ nisme malade ; or cette distinction a été nettement établie par Liebermeister : « Dans la fièvre, dit-il, le corps n'est plus réglé pour une température de 37^ à 38°, il l'est pour une température de 39° à 40°. Enlevez-lui thérapeutiquement un ou deux degrés, et immédiatement il se refera de la chaleur qui élèvera de nouveau la température du thermomètre au chiffre précédemment noté. » La clinique démontre en effet que les abaissements thermiques de 1 ou 2 degrés obtenus par les bains froids ne sont que passagers, tant que n'est pas diminuée la suractivité morbide de la production de chaleur^

Pour résumer notre pensée sur ce intéressant problème^ nous dirons que nous ne connaissons que très-imparfaitement les sources de la chaleur et les phénomènes qui accompagnent sa production, qu'il est très- difficile de mesurer la température moyenne de l'homme, et que les causes d'erreur qui empêchent d'apprécier rigoureuse*

ment la chaleur perdue ne peuvent être toutes élimi* nées ; qu'il en résulte que la loi de Liebermeister n'est que probable et non prouvée, mais aussi que personne n'a démontré jusqu'à présent qu'elle fût erronée.

Après ces généralités nécessaires pour l'intelligence du sujet, étudions successivement les modifications produites dans la circulation et la calorification par l'eau chaude ou l'eau froide agissant sur la surface de la peau.

L'action de l'eau froide sur la peau modifie le calibre des vaisseaux de tout le corps, et par conséquent la tension sanguine. On peut s'en convaincre par l'examen de tracés sphygmograpbiques pris avant, pendant et après la douche. La ligne d'ascension a diminué de hauteur. Cette augmentation de la pression sang'iine se produit trop rapidement pour qu'il soit possible de la rapporter à une soustraction de chaleur, elle est l'efiFet de l'excitation de la peau, et ce qui le prouve, c'est qu'une douche à 50** C. produira d'abord Je même effet.

Cette rétraction des vaisseaux se manifeste sur la peau par un changement notable de sa coloration. Elle s'anémie et devient d'une grande pâleur. Ensuite se produiront des variations dans la coloration plus ou moins rapides, et plus ou moins durables suivant la durée du contact de Teau, sa température, son mode d'administration et surtout suivant le degré de réaction du sujet. Si par exemple on soumet à une douche à 6° C. un sujet bien portant, la peau ne tardera pas à devenir turgescente et à présenter une teinte rouge, vive et foncée. C'est l'effet local produit sur la peau par une excitation d'ordre quelconque. Si l'eau est très-froide, et que le sujet soit maintenu dans un bain à 5* C, le resserrement des

vaisseaux se produit d'abord, puis la dilatation sera plus marquée que dans le cas précédent et sera telle qu'il y aura un ralentissement marqué du cours du sang dans les vaisseaux élargis, une stase sanguine qui donnera à la peau une teinte cyanotique. Si la température est moins abaissée, de 16' à 18^, par exemple, comme avec les autres excitations légères, l'effet consistera dans un resserrement que l'on pourra généralement maintenir aussi-longtemps que l'on voudra par le maintien de l'eau à la température première. Ensuite, lorsque le bain sera terminé, la peau reviendra à sa couleur habituelle et même deviendra plus colorée, détail important à retenir pour s'expliquer le refroidissement qui se produit ulors»

Liebermeister et Kernig ont démontré que chez un homme sain il y avait équilibre, dans un bain à 34*, entre la perte et la production de chaleur. On peut donc prendre ce chiffre de 34° comme celui qui représente une excitation nulle de la température sur la peau; à mesure que l'on s'en éloignera l'excitation sera plus forte. Mais l'intensité des excitations ne sera pas graduée proportionnellement au nombre de degrés. C'est ainsi qu'une douche à 9® G. (c'est-à-dire 25° au-dessous du chiffre où l'excitation thermique est nulle) sera un excitant modérément énei'gique pourvu que son action ne soit pas prolongée , tandis qu'à 59® G. (c'est-à-dire 25^ au-dessus du même chiffre thermique) la douche est absolument intolérable môme pendant quelques instants* Il est, en effet, rare de trouver des personnes qui puissent se soumettre à une douche même très-courte de 55*" Cm peu de personnes la tolèrent à SO"" G. et la plupart ne peuvent aller au delà de 45^ G«, de sorte

qu'ici comme pour la chaleur atmosphérique la limite est plus éloignée pour le froid que pour le chaud.

Il faut tenir compte de cette différence pour étudier comparativement l'action de l'eau chaude et de Teau froide. Pour les applications courtes dans lesquelles n'interviennent guère les modifications à la déperdition de chaleur, l'effet est le même ; mais si l'effet est prolongé, le chaud agit plus vite comme excitant énergique et donne lieu de la sorte à des actions vaso-dilatatrices plus considérables. Comme cela a déjà été dit, l'efiFet est d'autant plus marqué que la différence sera plus grande entre la température de l'eau et celle du tégument externe, de là la possibilité de rendre la douche plus puissante en faisant succéder une douche froide à une douche chaude ou inversement. On obtient par ce moyen des dilatations vasculaires de la peau très-prononcées et assez lentes à s'effacer.

11 est nécessaire de bien comprendre cet effet contrastant pour saisir la différence qui existe entre la douche et le bain. Dans ce dernier l'action plus ou moins marquée suivant sa température est constante et monotone, elle n'agit que par sa durée c'est à peine s'il se produit une réaction modérée. Dans la douche, au contraire, et aussi bien dans la douche froide que dans la douche écossaise, l'effet produit n'est pas obtenu par la persistance de l'action excitatrice mais par le contraste d'excitations opposées. Pour le prouver il suffira de rappeler que dans la douche froide vulgaire on distingue trois temps : la préaction, l'action et la réaction. La préaction pendant laquelle on échauffe la peau généralement par l'exercice musculaire, l'action pendant laquelle on fait agir l'eau à une basse tempé-

rature sur toute la surface cutanée et enfin la réaction pendant laquelle on maintient à un certain degré d'activité par un exercice modéré, la circulation de la peau.

Il est à remarquer que la rougeur de la peau qui se produit sous l'influence de la douche ne paraît constituer qu'une modification locale de la circulation générale. Tout au moins ne trouve-t-on rien qui corresponde à cette période dans les tracés qui ont été pris dans des conditions de ce genre. Ce qui paraît constant c'est une augmentation marquée et persistante chez certaines personnes, de la tension sanguine.

Dans le bain froid Taugmentation de la tension vasculaire se manifeste également et augmente avec l'intensité du froid. On sait qu'alors le pouls devient insensible et la peau complètement livide, et comme on le verra plus loin la tension dans les viscères est tellement accrue qu'elle devient fréquemment en thérapeutique le point de départ d'accidents plus ou moins graves.

Avec l'eau chaude, on produit vraisêmblablemept les mêmes phénomènes. On n'a pas recueilli comme pour l'eau froide de tracés graphiques indiquant la mesure dans laquelle le pouls diminue d'amplitude, mais on peut déduire de la similitude des premiers changements que l'on constate dans la peau, la similitude des modifications qui surviennent dans les vaisseaux profonds. Sous l'influence d'une douche chaude à 40 ou 42* par exemple, la peau pâlit avec autant d'intensité que sous le jet de la douche froide. Du reste, on devait théoriquement s'y attendre, car ce qui agit immédiatement dans ce cas, comme dans celui de la douche froide, c'est l'excitation des terminaisons des nerfs cutanés, et l'effet dépend non de la nature mais de l'intensité de Texci-

tation périphérique. Mais pour peu que Faction se prolonge, la différence devient bientôt très-grande entre les deux agents, le chaud et le froid, parce que Télément chaleur (soustraction exagérée du calorique, ou bien, au contraire, obstacle à sa déperdition) vient ajouter son influence à l'excitation première qui persiste ou diminue. Alors la circulation et la calorification offrent des modifications particulières dont on ne pourrait se rendre compte si Ton refusait à voir dans l'action de l'eau chaude ou de l'eau froide deux modes d'action combinés, le premier consistant en une excitation cutanée, dont l'influence prédomine d'abord, le second consistant dans une augmentation ou dans une diminution de la déperdition du calorique par la peau, et dont Tinrinfluence devient déplus en plus prédominante avec sa durée.

Cette distinction capitale permet de comprendre pourquoi les effets de l'eau froide et de l'eau chaude sont les mêmes lorsque leur action est brusque et instantanée et pourquoi les effets qu'elles produisent sur la circulation et la température sont opposés lorsque leur action est prolongée.

Il résulte en effet de l'observation que dans un bain froid le cœur se ralentit et la température baisse, et que dans un bain chaud c'est le contraire qui a lieu. Gela dépend moins alors d'une excitation cutanée que d'un changement survenu dans la chaleur du sang. Cl. Bernard a en effet démontré expérimentalement que le cœur bat plus vite et que la circulation s'accélère à mesure que la température s'élève, du moins jusqu'à certaines limites signalées antérieurement ; et qu'inversement le cœur bat moins vite quand le sang se refroidit. En

même temps sa force de contraction diminue quand le ralentissement est très-marqué. On peut donc pour Faction prolongée du froid et du chaud s'en tenir à cette double conclusion : le refroidissement du sang par action prolongée du froid sur la peau augmente la pression sanguine et ralentit le cœur. L'échauffement du sang par action prolongée de la chaleur sur la peau diminue la pression sanguine et accélère le cœur.

Mais que devient le pouls dès l'abord, au moment même où agit l'eau chaude ou froide sur les nerfs de la peau.

Lorsqu'il s'agit d'une douche froide par exemple, le pouls présente d'abord une légère accélération. D'après Winternitz (1), il y auraitd'abord une augmentation de 5 ou 6 par minute dans le chiffre des pulsations, puis presque aussitôt le pouls reviendrait à la normale et subirait une diminution de 6 pulsations par exemple, persistant pendant un certain temps.

La première période d'augment du nombre des pulsations est fort courte, et peut être n'est-elle pas toujours aussi marquée que Winternitz l'indique. Entons cas elle avait échappé à l'observation deFleury. Par contre, la diminution du nombre des pulsations après la douche ou l'emploi rapide de l'eau froide a été notée par beaucoup d'observateurs.

Fleury (2) Ta parfaitement observée, etàindiqué comme moyenne dans les conditions normales une diminution de 9 pulsations après la douche froide de courte durée* Johnson (3) n'a pas fait d'observations très-précises sur

(1) Winternitz. Loc. cit., p. 133.

(2) Fleurt. Loc. cit., p. 144.

(3) Johnson. Die Behandlung unheilbarer Krankheiten mittelst der Hj^opatischen kurmethode. Trad. Hugo-Hartmann, Weimar, 1853.

les modifications du pouls produites par la douche, et ses résultats doivent être négligés. Riohter (1) indique une moyenne de 15 plusations environ et une augmentation de 6 inspirations à la minute. Pleniger (2) est arrivé aux mêmes conclusions par l'emploi, soit de la douche, soit de l'enveloppement mouillé. Ce sont là les mêmes effets que Ton obtient par une excitation douloureuse, mécanique, faradique ou chimique agissant sur la peau.

Quand la douche froide est très-prolongée, il se produit rapidement une grande dépression du système nerveux sous la double influence qu'exerce l'eau froide. Le pouls peut s'abaisser considérablement et il peut se produire un état lypothymique. C'est ainsi que Bence Jones et Dickinson (3) ont constaté une diminution de 50 pulsations par minute sous l'effet d'une douche en pluie à 18® prolongée pendant vingt minutes. On produit de la sorte une véritable sidération du système nerveux qui pourrait se terminer par la syncope.

Les recherches sont donc assez précises sur ce point. 11 serait intéressant de vérifier avec la même exactitude d'observation ce qui se passe sous Faction brusque et de courte durée de l'eau chaude. La théorie nous porterait à penser que les résultats seraient les mêmes que pour l'eau froide, mais la science expérimentale n'accepte pas les a priori, et les quelques observations qui ont été faites sur cette partie de la question nous ont paru insuffisantes pour permettre d'en déduire des conclusions.

Nous allons maintenant étudier l'influence exercée

(1) RiCHTER. Das Wasserbuch.

(2) Pleniger. Physiologie der Wasserhellyerfahrens, p. 64,

(3) Bence Jones et Dickinson. Loc. cit.

par Teau froide ou chaude sur la température du corps.

Liebermeister et Kernig ont démontré les premiers que, sous rimpression du froid, la température centrale pouvait s' élever.

Le fait est vrai chez Fhomme sain et chez le fébricilant.

Pans un premier mémoire Liebermeister rappelle une observation faite sur un sujet sain qui resta nu, exposé à une température variable de 12 à 22' C. Le thermomètre placé dans Faisselle indiquait une élévation de température, et à 12^ G. le refroidissement ne commença à se faire sentir qu'après une heure. Cet auteur établit aussi que chez un sujet sain Taction peu prolongée de Teau froide ne détermine aucun abaissement de la température du corps, souvent même on observe une légère élévation. Le bain de rivière ne fait pas baisser la température du corps, souvent même il la fait monter. Après le bain, la température intérieure s'abaisse un peu au moment même ou la peau se réchauffant il a se produit une sensation agréable de chaleur. » Il y a là une réaction comme après la douche, les vaisseaux de la peau se dilatant, la circulation superficielle étant plus abondante, il se fait une déperdition de calorique qui peut se traduire par un léger abaissement de la chaleur centrale.

Dans le bain froid, comme dans l'air, la régulation n'est vaincue que par un séjour trop prolongé, à moins que la température ne soit très-basse« Les limites dans lesquelles s'observe ce maintien de la chaleur animale varient suivant les sujets, suivant leur poids, leur embonpoint et leur résistance individuelle. Ces limites sont plus étendues, d'après Liebermeister et Lorain, chez

l'homme sain que chez le malade; lorsqu'elles sont atteintes le sujet se trouvé dans des conditions analogues à celles des animaux placés dans des appareils réfrigé* rantSy avec cette différence que Teau conduisant mieux la chaleur que ne le conduit l'air, le refroidissement sera plus rapide. Dans les deux cas, si la température descend trop bas elle ne se relève plus et la mort survient dans le collapsus.

Pour donner une idée de la résistance de Torganisme sain au refroidissement* nous citerons un seul exemple emprunté aux travaux de Jûrgensen. Un sujet adulte, bien portant, entre dans un bain à 10* G., avec une température rectale de 37^8. Au bout de cinq minutes elle est descendue à 37^1 , après dix minutes elle est encore de 37'1, après vingt minutes elle n'est plus que de 36*9.

Le sujet en expérience sort du bain et sa température descend encore pendant cinq minutes (36^5), après quoi elle remonte à son niveau normal.

Dans le bain chaud , la température du corps s'élève d'autant plus vite que sera plus élevé le degré du bain. Non-seulement la peau n'est plus le siège du refroidisdément habituel, mais elle devient une source de chaleur d'autant plus active que l'air inspiré est lui-même échauffé et saturé de vapeurs par l'eau du bain.

Dans le bain de vapeur les conditions d'échauffement sont encore plus accentuées, mais nous retombons ici dans les expériences de Delaroche et de Cl. Bernard, sur les animaux placés dans des étuves humides à une température élevée.

Nous arrivons maintenant à une question très-importante au point de vue thérapeutique, celle de l'action

Joffroy. 5

exercée sur la température par le» applications locales de froid ou de chaud. Il était faeile de prévoir^ et li^ bermeîster a établi que Von ne produisait ainsi aucune modification de la température centrale si la surface d'action n'était pas suffisamment grande.

Les bains de siège chauds et froids^ ont été étudiés d'une façon insuffisante. Voici comment leur action eat résumée dans le livre de Lorain :

« L'action immédiate du bain de siège chaud consiste dans une notable élévation de la température du corps, une diminution de la perspiration cutanée et une grande plénitude du pouls (appel du sang à la périphérie). Les bains de siège froids agissent sur le rhythme des mou* vements respiratoires, diminuent la perspiration cutanée et amènent la contraction des muscles de ia peau, le retrait du sang à Tintérieur et surtout le refroidissement du corps. Les autres résultats ne sont pas nets. »

Les recherches de KirejeflF(i)^ deWeisflog (2), etc., sur ce point manquent véritablement de netteté. On n'est guère arrivé à des résultats plus précis dans lea applications locales de froid faites aux fiévreux.

Riegel trouve un abaissement insignifiant, de quel-* ques dixièmes, après des applications de gUoa faites sur le thorax.

Les autres observateurs ont obtenu des résultats analogues.

Mais dea recherohea plus précises ont été faites sur le refroidissement local obtenu par des applications de glace.

(1) KiREjEFF. Des bains de siège chauds et froids, leur aciioft sur rbomma saia. Virchow'a Archiv., XXU, 4^ 6» p. 496. 1861.

(2) Wkisflog. Untersuchungen ùber die Wirkuug der Sitzbâder von ▼fei^schindenen Wârmegradon (Archir. f. Klîn. med. II, STO.

D*après Schultze (1), l'abaissemdnt de la température serait de lO^G. à un demi-centimètre de profondeur, il ne serait plusque de 2^G. à deux centimètres au-dessous, de la surface d'application, et seulement de 0^ à 7 centimètres d'épaisseur* On comprend qu'il n'y a là rien d'absolu et que la structure des régions soumises à l'exploration ait la plus grande influence sur le résultat. Schlikoff(2), de Moscou, est arrivé à des résultats analogues : l'application de glace sur la joue abaisse la température du thermomètre placé sur la face interne de 8 à 3° G. suivant l'épaisseur de la joue. Des applications semblables, faites sur le thorax, abaissent la colonne d'un thermomètre introduit dans la plèvre (après thoracentèse), de 3",7 dans un cas, de 1°,9 dans un autre. Enfin, le thermomètre étant placé dans le vagin, sa température descend de 0',8 par l'application d'une large vessie de glace sur tout le ventre. Rien ne prouve qu'il n'y ait pas eu ici un refroidissement général.