I. EXCITATIONS DE COURTE DURÉE ET A EFFETS RAPIDES

Les excitations cutanées constituent parfois le principal ou Tunique moyen dirigé contre certains accidents dont la disparition est due aux modifications vasculaires qu'elles produisent. Parfois les accidents que l'on aura à combattre n'auront aucune gravité, du moins immédiate, d'autres fois, au contraire, le danger sera grand et pressant et exigera une action rapide. Dans le

Jofifroy. 7

premier cas il s'agira, par exemple, d'une épistaxis survenue chez une jeune fille, et Thémorrhagie prendra fin par le simple contact d'un corps froid appliqué sur la partie supérieure de la colonne vertébrale. Parmi les cas de la seconde catégorie, on peut citer la syncope, l'asphyxie, la mort apparente, l'hémoptysie, etc. La soudaineté des accidents, leur gravité exigent une médication instantanée et c'est presque instinctivement que l'on s'adresse à la sensibilité, surtout à celle de la peau, pour obtenir, par action réflexe, le retour régulier des fonctions du cœur, des vaisseaux, des poumons, etc.

Les excitations cutanées auxquelles on a recours dans ces cas graves sont généralement très-énergiques et elles doivent l'être. Souvent, en effet, la sensibilité cutanée sera émoussée et une excitation faible ou modérée ne serait pas perçue; parfois même la sensibilité cutanée sera presque partout abolie et Ton devra porter les excitations les plus violentes dans quelques points qu'il faut bien connaître, Duchenne (de Boulogne) (1) a indiqué le mamelon comme devant être excité violemment par la faradisation pour faire disparaître l'accès d'angine de poitrine. Dans les cas de syncope, d'asphyxie, de mort apparente, etc., les excitants cutanés tiennent une place importante parmi les nombreux moyens employés. Si nous prenons l'asphyxie comme exemple, parmi les moyens recommandés on peut mentionner plus particulièrement les frictions, qui doivent activer la circulation capillaire, et que Ton pratique souvent méthodiquement de la périphérie vers le centre dans le but de venir en aide au rétablissement de la circulation veineuse.

(1) Duchenne (de Boulogne). De Télectrisation localisée, 1872, p. 809.

Les frictions doivent être énergiques, mais ce conseil n'a pas, à ce qu'il semble, besoin d'être donné si Ton en juge par les traces qu'elles laissent souvent sur le corps ou sur le cadavre ; elles sont plus actives sur le tronc que sur les membres. La flagellation, les piqûres, les tractions sur la barbe et sur les cheveux, etc., ne sont pas plus actives que les frictions.

Les affusions froides doivent aussi être citées ici en première ligne : D'après Harmant (1), le promoteur de ce moyen, l'eau aussi froide que possible sera projetée violemment par verrées sur le visage jusqu'à ce que le patient ait reco.uvré connaissance. On excite ainsi les extrémités cutanées du trijumeau et l'on produit dans le bulbe une irritation dont l'efiFet est de remettre en activité les poumons et le cœur. On pourra exciter de cette manière, non-seulement la face, mais la partie supérieure du tronc, mais il y aurait inutilité à faire porter Texcitation sur tout le corps par des afifusions générales dont l'inconvénient serait de produire une diminution considérable de la chaleur.

La faradisation très-violente de la région précordiale serait, d'après Duchenne (de Boulogne) (2), un moyen également très-puissantpourremédierauxtroublesgraves de l'innervation du cœur et de l'appareil respiratoire dans l'asphyxie.

On pourrait même, jusqu'à un certain point, suppléer ainsi à la faradisation des nerfs phréniques, mais en tout cas on ne s'exposerait pas aux mêmes dangers.

(1) Harmant, cité par Tourdes. Dict. encycl. des se. méd., 1875, p. 630.

(2) DucRENN£ (de Boulogne). Arch. gén. de méd., 6« série, XVI, juillet 1870, p. 378 et suiv.

C'est donc ce moyen que Ton doit recommander à ceux qui n'ont pas une habitude suffisante du maniement des agents électriques. Son efficacité est surtout manifeste pour empêcher le sujet de retomber dans le coma après un retour plus ou moins long à la connaissance. D'après Duchenne, cet emploi de l'électricité serait indiqué dans Tasphyxie des nouveau-nés.

Les recherches de cet auteur établissent qu'il y aurait grande importance à^exciter la région précordiale , au voisinage de la pointe du cœur dans les cas de syncope et ou de troubles fonctionnels cardiaques ; ce serait en ce point qu'on obtiendrait les meilleurs résultats^ tandis que pour exciter les mouvements affaiblis ou disparus de la respiration, l'excitation devrait porter sur la partie postérieure du thorax.

Enfin, nous indiquerons encore la cautérisation superficielle, linéaire ou ponctuée, pratiquée au niveau des quatrième ou cinquième côtes et qui a été indiquée par Faure (1) comme un des moyens les plus énergiques pour rappeler la respiration et l'énergie des battements du cœur dans les cas d'asphyxie^ surtout par la vapeur de charbon. On emploie ainsi le cautère actuel, le marteau de Mayor, le moxa, l'amadou, la cire à cacheter ou une cuiller dans laquelle brûle de l'alcool. Il est utile de savoir que ce que l'on cherche c'est de provoquer une excitation des nerfs sensibles et, en conséquence, il est contre-3ndiqué de produire des lésions profondes. . L'action des sinapiames n'offre guère d'utilité tant que

(1) Faure. I/asphyxie et son traitement. (Arch. gin. de méd., 1856, 5« série, t. VII, p. 20 et 299).

Le chloroforme et Tasphyxie (Arch. gén. de méd», 1S58 ; 5* série, t. X. et XII).

le malade a perdu connaissance mais, en revanche, leur emploi peut être cause d'accidents, la douleur n'avertissant plus de leur action trop énergique sur la peau. Je citerai à ce propos le rapport du professeur H. Friedberg (1), de Breslau, sur un cas de mort causé par l'emploi de cataplasmes de farine de moutarde. 11 s*agit d'un cas de paraplégie par myélite à frigore. On appliqua sur toute l'étendue des membres paralysés des cataplasmes de farine de moutarde qu'on laissa en place pendant 18 heures, et qui produisirent une vésication très- vive, suivie de gangrène et d'accidents mortels d'infection purulente.

Il est à remarquer, que l'excitation produite par l'application d'un sinapisme , varie singulièrement avec son étendue et sa durée. Laissé en place seulement pendant quelques minutes, il provoque d'abord un resserrement vasculaîre, puis une dilatation des vaisseaux avec vitesse plus grande de la circulation. Laissé en place plus longtemps, par exemple, pendant douze minutes, il produira une dilatation vasculaire considérable avec ralentissement local de la circulation et, par conséquent, abaissement de la température en ce point, comme Naumann , Wunderlich (2) et d'autres l'ont observé.

Mais ce n'est pas l'action locale seule qu'il y a lieu d'en- TÎsager dans les applications de sînapîsmes, et îl y aurait matière à étude si Ton voulait rechercher quelles sont les modifications générales que Ton produit de cette mar

(1) H. Friedberg, Rapport sur un cas de mort causée par l'emploi de cataplasmes de farine de moutarde. Wiener med. Wochenschrift,

(2) WuNDERLicK. De la température dans les maladies. Traduction Labadie-La(;raYe, 1872, p. 135.

nière. Celte étude serait d'autant plus justifiée que remploi des sinapismes est plus fréquent; cependant, on ne trouve dans les travaux modernes aucune recherche clinique sur ce point. Nous avons prié notre ami, M. Landouzy, d'examiner avant, pendant et après, une application sinapisée, le pouls, la respiration et la température centrale du sujet. Voici, avec tracés sphygmographiques, Tobservation qu'il nous communique.

Clinique de la Charité, salle Sain te -Anne, 10. Service de M. le professeur Hardy, (Examen par M. Landouzy, chef de clinique).

Chartier (Marie), 23 ans, blanchisseuse, entrée le 25 février 187é pour tuberculose pulmonaire des deux sommets. 16 février 1878, 9 heures 3/4. P. iOO, régulier, faible. Resp. 32. Temp. vaginale, 37<>,7. Voir le tracé A.

Tracé A

9 heures 55. Deux sinapismes sont posés sur la partie antérieure de la poitrine, sur les grands pectoraux.

10 heures. La malade accuse des picotements forts et douloureux, mais supportables. Rougeur des pommettes. Aucune modification des pupilles. P. 120. Resp. 36^ T. v., 37%7. Pouls plus fort, à amplitude plus élevée. Voir le tracé B.

Tracé B.

10 heures ?, les sinapismes sont enlevés. Rougeur très-vive (douleur presque éteinte) sur les régions pectorales.

10 heures 6, P. 92, un peu moins fort que quelques minutes avant. Voirie tracé C. La ligne ascendante e&t moindre qu'en B, le dicrotisme est moins marqué, le tracé tend à se rapprocher un peu du tracé A. Resp. 28. Temp. vag., 37®,7.

Tracé C.

(Le sphygmographe est resté en place pendant tout le temps de Texpérience.)

Dans cette observation on remarquera que les modifications observées ne sont pas complètement en rapport avec les données physiologiques exposées dans la première partie de ce travail. Il n'y a là rien qui doive surprendre, si Ton considère que le sujet de Texpérience actuelle est dans un état pathologique qui porte surtout son action sur les organes de la respiration. C'est peut être à Toxistence des lésions pulmonaires que l'on doit d'observer d'abord une accélération des mouvements respiratoires en même temps qu'une accélération du pouls, alors que théoriquement les inspirations devraient être plus profondes et plus lentes.

Les mêmes modes d'excitation dont il a été question dans ce paragraphe ont pour but non-seulement de ranimer la circulation, mais encore d'élever la température, qui présente généralement un abaissement plus ou moins notable. Mais pour atteindre ce but, il convient souvent de s'adresser en même temps à des moyens plus spéciaux qui seront, au moins partiellement, indiqués plus loin.

IL — Excitations prolongées et a effets moins immédiats

ou ÉLOIGNÉS.

Les modes d*excitatîon qui trouvent place dans cette classe et dont le vésicatoire est le plus usité s'éloignent des précédents par un point essentiel. Presque toujours il se produit non pas seulement une excitation locale, mais bien une inflammation plus ou moins profonde, avec exsudât séreux ou purulent et dont la durée sera tantôt passagère et tantôt plus longue. Les vésicatoires volants qui sont presque encore des excitations rapides, les vésicatoires permanents, les cautères, les sétons, lesbadigeonnages de teinture d'iode, les huiles irritantes, etc., donnent ainsi lieu à ces deux phénomènes, douleur et inflammation avec prédominance de Tune ou de l'autre. C'est surtout à propos de ces agents thérapeutiques que nous pourrions soulever l'ancienne question de la révulsion et de la dérivation, mais nous ne le ferions pas avec beaucoup plus de fruit que nos devanciers ; on ne trouve rien dans les recherches modernes qui puisse donner quelque éclaircissement sur le mode d'action de ces inflammations cutanées. Il n'est pas douteux, Tobservation clinique le prouve comme l'expérimentation physiologique, que Ton ne produise de la sorte des modifications dans la circulation et dans la température, mais les prévoir est chose souvent impossible che2 le malade.

Chez un sujet sain, Tapplication prolongée d'un large vésicatoire en donnant naissance à une inflammation aiguë sur une grande surface déterminera des phéno-

mènes fébriles, et par conséquent l'augmentation de la chaleur centrale et du nombre des pulsations. Il existera un certain rapport entre l'intensité de la cause et les effets obtenus. Ainsi un vésicatoire de peu d'étendue, laissé seulement on place pendant quelques heures, ne donne lieu qu'à une réaction inflammatoire très-légère, et Teffet local est alors prépondérant. C'est de la sorte qu'il faut agir lorsque par exemple on place un emplâtre vésîcant loco dolenti pour diminuer la douleur : le mode d'action du vésicatoire se rapproche ainsi de celui du sinapisme et des moyens étudiés dans le paragraphe précédent, c'est sans doute plutôt l'excitation douloureuse qui agit que le processus inflammatoire peu intense que l'on a produit. Du moins on peut l'admettre en considérant que souvent on obtiendra le même effet par des excitations uniquement douloureuses, telles par exemple que la faradisation cutanée. Mais déjà ce raisonnement est fort attaquable. En même temps que le vésicatoire a produit une excitation sur les extrémités terminales des nerfs sensitifs en son point d'application, il a suscité un trouble nutritif dans les éléments de la peau et plus particulièrement l'exsudation d'une certaine quantité de sérosité. C'est même ce travail exsudatif qui, pour les anciens , jouait le rôle pi'incipal en soustrayant à l'économie ses principes morbides; c'est encore à cette inflammation thérapeutique que Broussais attribuait le rôle curatif lorsqu'il enseignait que Ton arrêtait une phlegmasie en lui substituant une autre phlegmasie ar^ tificielle assez violente pour faire taire les manifestations de la première. De sorte que humoristes et solidistes ont trouvé dans leur doctrine l'explication des phénomènes observés.

Plus récemment on a voulu expliquer la révulsion par les doctrines modernes et Ton ne s'est pas toujours aperçu que le seul progrès obtenu dans cette voie ne consistait souvent que dans l'emploi d'un langage nouveau : au lieu de sympathie on a dit acte réflexe. Nous avons prouvé dans la première partie de ce travail que c'était en efifet par acte réflexe qu'agissent les irritations de la peau, on a vu quelles modifications locales se produisent dans les points excités directement et quelles modifications générales surviennent dans la circulation et la calorification. Mais peut-on trouver dans ces enseignements de la physiologie rien qui explique soit Faction sédative qu'il exerce sur la douleur, soit son action résolutive sur les phlegmasies. Quel rôle joue ici l'excitation de la peau? Quel rôle joue son inflammation, et jusqu'à quel degré d'intensité celle-ci doit-elle être produite? L'expérimentation, jusqu'ici, du moins, ne répond à aucune de ces questions.

Il faut encore ajouter que pour le vésicatoire, son action locale se complique des effets produits par l'absorption de la cantharide : « Quant à ses effets thérapeutiques, dit M. Gubler, ils découlent naturellement des modifications anatomiques et fonctionnelles produites directement ou indirectement par les cantharides agissant localement pour produire un vésicatoire, ou faisant sentir leurs effets à distance sur les reins ou autres organes, après diffusion de leur principe actif par le moyen de la circulation sanguine » (1). Personne cependant n'attribue à l'absorption de la cantharidine l'action du vésicatoire.

(1) Gubler. Dict. ettcjcl., t. XH. Cantharide, p. 238.

S'il n'est pas possible actuellement de démontrer par quel mécanisme précis un vésîcatoire agit sur un foyer phlegmasique, peut-on comprendre plus facilement les modifications qu'il produit dans certains cas sur le pouls et la température. A po^iori^ puisque le vésicatoire chez l'homme sain produit la fièvre, avec fréquence plus grande du pouls et élévation de la température, on pourrait en conclure que chez le malade il déterminera une aggravation de ces symptômes. Parfois il en est bien ainsi, mais dans d'autres cas, ce serait le contraire que l'on observerait sinon pendant son application, du moins très-rapidement après, et cette différence dans les résultats dépendrait principalement de la période de la maladie. C'est ainsi que dans la pneumonie « quand l'inflammation est très-accentuée, que la fièvre est vive, la température élevée, l'excitation générale très-prononcée, le vésicatoire n'est d'aucune utilité, il peut même devenir dangereux en augmentant l'éréthisme général ; quand, au contraire, la fièvre a diminué et qu'il ne reste plus qu'une fréquence relative du pouls et une excitation modérée, alors le vésicatoire a l'avantage de faire cesser tous les phénomènes, en faisant tomber le pouls et en abaissant la température» (1). D'après M. Laugée à la thèse duquel cette citation est empruntée, ce serait cette ligne de conduite que conseillerait M. Gubler, après Grisolle, Chomel, etc.

Notre but n'est pas de passer en revue tous les cas dans lesquels on devrait avoir recours au vésicatoire, ni de donner les indications et les contre-indications de ce

(1) Armand Laugée. Etude thérapeutique sur le yésicatoire cantharidé, Th. de Paris, 1875, n» 102.

mode de traitement; pour le moment nous voulons seulement attirer l'attention sur les particularités suivantes: Le vésicatoire produirait dans certains cas pathologiques des effets opposés à ceux qu'il détermine chez rhomme sain. C'est ainsi que d'après la citation précédente on le voit faire disparaître ce qui persistait des symptômes fébriles « en faisant tomber le pouls et en abaissant Ja température. » D'autre part , à une période moins avancée de la maladie, il produit un effet inverse ; « il peut même devenir dangereux en augmentant Véréthisme général. » Enfin, il est aussi des conditions où tel praticien en retirera des effets qui lui feront louer le moyen, et tel autre des effets nuls ou malfaisants. Gendrin le recommande par exemple dans la période congestive de la pneumonie, et Grisolle prescrit son usage « non au début, mais à une période plus avancée (1). » A propos de la pleurésie, M. J. Besnier, dans un travail intéressant (2), tout en admettant qu'il est incontestable que quand la fièvre existe, il y ait une certaine augmentation du mouvement fébrile pendant et après Tapplication du vésicatoire (fièvre du vésicatoire) a cherché à établir leur utilité au début de la pleurésie aiguë.

Ajoutons qu'il y a aussi des médecins qui n'accordent que bien peu de valeur thérapeutique au vésicatoire dans la plupart des cas oii son emploi est habituel, et leur opinion s'explique par l'inconstance des résultats obtenus, r^e serait-ce pas le moment de répéter ce que nous

^1) Grisolle. Path. int., p. 354.

(2) J. Bbsnier. De Temploi du Tésicatoire dans la pleurésie aiguë,

disions dans les premières pages de ce mémoire : On pourra bien mesurer l'intensité d*une excitation, sa surface d'action et la durée de son application, mais on ne pourra jamais d'avance en annoncer l'effet tant qu'on ne pourra pas mesurer l'excitabilité du système nerveux.

11 nous faut cependant faire mention d'expériences intéressantes faites sur le mode d'action du vésicatoire en tant qu'irritant cutané. Nous négligerons complètement le rôle plus ou moins marqué que joue l'absorption de la cantharidine auquel quelques auteurs accordent une grande importance et sur lequel M. Galippe (1) attirait dernièrement l'attention.

Ziilzer (2) a étudié les effets locaux du coUodion cantharidé sur le chien. Il fit sur la peau plusieurs applications, et après quinze jours, il constata la dilatalion des vaisseaux et l'inflammation non-seulement de la peau et du tissu cellulaire sous-cutan mais encore de la partie la plus superficielle des muscles sous-jacents. Au contraire, les muscles profonds étaient pâles, et la plèvre et le poumon du même côté paraissaient anémiés. Avec unséton, les résultats étaient les mêmes. W. AinslieHollis (3), qui mentionne les recherches précédentes, tend à accorder beaucoup de valeur aux modifications locales apportées dans la circulation par le vésicatoire. Pour nous, nous croyons trouver là l'explication de certaines exagérations commises dans l'emploi des vésicants et auxquels on doit rapporter quelques cas de trans-

(1) Galippe. Recherches sur rempoisoimement par la poudre de cantharidé. Soc. de biol., 1874.

(2) ZuLZER. In Nothnagel Bandb. d. Arznei und EUectr., 1870.

(3) AV. AiNSLiE HoLLis. Saint-Bartholomew's hospital reports, 1874, ▼ol. V, p. 265.

formation purulente des épanchera ents pleurétiques. Du reste, M, Laborde dans ses expériences sur le chien a produit plusieurs fois la pleurésie purulente par l'application du vésicatoire.

On voit donc les difficultés de la question se multiplier à chaque pas ; les effets sont tour à tour salutaires ou nuisibles, attribués par les uns à une action locale, par d'autres à un retentissement à distance dans le point malade, par d'autres encore à une intoxication. M. Peter (1) attribue un rôle à Taction de voisinage et à l'action à distance, et l'on ne peut pas en effet séparer ces deux modes d'action.