ARTICLE TROISIÈME

Influence du scorbut sur la marche des lésions traumatiques.

Nous avons vu qu'un certain nombre de cachexies, la cachexie goutteuse, la cachexie alcoolique, les cachexies diabétique et albummuriqae, entre autres, entraînaient la production, dans certains cas, d'un véritable état scorbutique sous l'influence duquel les lésions chirurgicales ou spontanées avaient une tendance extrême à prendre le caractère hémorrhagique. L'étude de la leucocythémie et de ses rapports avec le traumatisme vient de nous en donner un dernier exemple.

Le scorbut véritable, sur la nature duquel nous

(1) Jaccoud et Labadie-Lagrave, loc. cit., p. 411.

n'avons pas à nous étendre, mais dont nous devons mentionner les principales manifestations, afin de pouvoir conclure à son influence sur la marche des lésions traumatiques, est caractérisé surtout par l'apparition d'emblée d'un état constitutionnel analogue, entraînant les mêmes désordres locaux souvent plus prononcés encore.

A quelle circonstance est due cette sorte d'hémophilie acquise que l'on rencontre chez les scorbutiques? Elle n'est que très-imparfaitement connue.

On a incriminé l'altération du sang : le sang, dit Duchek (2), est malade et présente les caractères de l'anémie. On n'a qu'à jeter un coup d'œil sur le microscope, pour voir que le nombre des leucocytes est fort augmenté dans le sang, tandis que les globules rouges sont diminués, qu'ils paraissent en quelque sorte plus liquides, et ne présentent aucune tendance à se superposer en piles, en séries d'hématies adhérentes les unes aux autres par leurs faces. M. Laboulbène (2) avait déjà signalé ce fait qui depuis a été contesté toutefois par M. Leven.

Les proportions de l'albumine et de la fibrine sont-elles modifiées? M. Cauchois (3) l'affirme sans indiquer la source où il a puisé sa certitude.

Dans. tous les cas, il paraît s'y joindre une altération des vaisseaux. « Dans un cas de purpura hœmorragica publié par Wilson Fox, et inséré dans XeBritish and foreign médical Review (4) (oct. 1865), quelques-uns des capil-

(1) Pitha's u. Billroth's Handb,, vol. 1,2° partie, II.

(2) Acad. des sciences, 3 août 1871

(3) Th. Paris 1873, p. 129.

(4) Bouchard, loc. cit., p. 151.

kiires étaient afîectés de dégénération lardacée. Cetle altération des vaisseaux était surtout marquée au voisinage des points où existaient des pétéchies, mais jusqu'ici, cette observation est unique dans son genre. »

Nous en trouvons la confirmation dans un rapport des plus intéressants de Kirchenberger,- sur l'épidémie de scorbut quia régné en 1873, sur la garnison de Prague, et la longue citation que nous allons en faire nous servira de transition pour passer à l'étude des modifications que cet état constitutionnel imprime à la marche des lésions traumatiques (1).

« Au sujet, dit-il, de cette allégation que chez les malades atteints de scorbut, il y a toujours une altération de la paroi des capillaires, je puis donner avec certitude les preuves suivantes : Toutes les extravasations sanguines des scorbutiques^ les hémorrhagies gingivales comprises, peuvent être attribuées à des violences extérieures. La cause del'hémorrhagie doit être recherchée dans les actions mécaniques ou chimiques auxquelles les gencives sont en butte quand le malade parle, quand il mange; ou même par le seul fait des altérations que subissent ces détritus alimentaires que les soins de la propreté la plus scrupuleuse ne parviennent pas à enlever complètement. — Bien des malades m'ont affirmé, que les épancheraents sanguins qu'ils portaient aux membres inférieurs étaient dus à des coups, à des chocs, à des violences qui auraient passé inaperçues chez un individu sain. Du reste, le siège même de quelques-uns de ces épanchoments, qu'ils fussent situés dans la peau, le tissu cellulaire, les muscles ou sous le périoste, était caractéristique. Tandis

(l) Vierteljahrschrift fur die prakt. Heilkunde 1874, vol. l'iH, p. 46.

que les extravasations sanguines, chez les fantassins, se trouvaient situées au mollet, à la face dorsale du pied, au talon, sur les côtés du tendon d'Achille; chez les cavaliers, les hommes du train, elles se produisaient à la face interne du genou, au niveau de l'ischion, parfois sous le périoste du tibia : chez quelques uns de ces derniers , les adducteurs et les extenseurs renfermaient des épanchements sanguins fort étendus. Le siège de ces hémorrhagies correspondait donc exactement aux parties que les exercices du fantassin ou du cavalier exposaient à des violences plus fréquentes. Ce qui fut plus caractéristique encore, ce furent les manifestations scorbutiques qui se produisirent dans deux cas à la ceinture, au point même exposé au frottement du pantalon chez deux hommes qui avaient l'habitude de trop se serrer la taille. »

Je ne sais si ce passage, textuellement cité, du travail de Kirchenberger, prouve qu'au point blessé les capillaires étaient plus friables ; mais ce qu'il démontre jusqu'à l'évidence, c'est que la moindre contusion, le moindre choc, le plus petit frottement, peut chez un scorbutique devenir le point de départ d'une extravasation sanguine ; il montre que la plupart des manifestations dites spontanées du scorbut ne sont que des lésions traumatiques modifiées dans leur marche et dans leur aspect. La même remarque avait été faite déjà par Ducheck (1), et, il faut le dire, par un grand nombre d'autres observateurs dont les recherches ont spécialement porté sur la pathogénie des accidents scorbutiques.

D'autres manifestations scorbutiques, réputées d'ori-

(1) Loc. cit., p. 293.

gine spontanée, les ulcères, reconnaissent aussi le plus souvent pour cause une lésion mécanique qui n'est plus une contusion, un froissement, mais une excoriation, une plaie nette ou contuse. Voici ce que dit à ce sujet M. Quémar, chirurgien de la marine (1). « La rapidité avec laquelle de simples déchirures se transforment en plaies est excessive. Chez un jeune homme de 18 ans, d'une constitution débile, une simple érosion de la peau à la partie antérieure et interne de la jambe amena, au bout de quarante-huit heures, la formation de deux plaies dont la plus petite avait 3 centimètres de largeur sur 4 de longueur. Cette marche, rapide au début, s'arrêta au bout de trois ou quatre jours, et la plaie resta stationnaire.

<( Toutes les plaies contuses, ou par instruments tranchants, survenues dans le courant de l'épidémie développée à bord de la frégate F Alceste^ en 1855, se sont transformées immédiatement en ulcères scorbutiques. Il y a plus ; chez les hommes sains atteints de blessures légères, accidentelles, non-seulement il y a eu transformation scorbutique des plaies, mais eux-mêmes ont présenté peu après les symptômes de l'épidémie régnante. »

Les mêmes détails sont donnés par M. Blanchard (2), dans une bonne thèse inaugurale passée à Paris sur ce sujet.

« Il n'est pas rare, dit ce dernier, de voir les cicatrices des blessures s'ouvrir, s'ulcérer, et donner lieu à de véritables ulcères scorbutiques. » Nous allons trouver l'analogue de ce fait en examinant ce que deviennent les fractures sous l'influence du scorbut.

(1) Scorbut et héméralopie scorbutique, Th. Montpellier, 1858. ,

(2) Du scorbut. Th. Paris 1869, p. 41

Le scorbut est une cause qui favorise éminemment la production des fractures (1), et en rapprochant ce fait de ceux que nous avons observés chez les syphilitiques, les cancéreux, etc., nous pouvons prévoir qu'il retardera le travail de cicatrisation. Cet arrêt du travail réparateur est en effet noté par tous ceux qui ont traité des pseudarthroses, Malgaigne (2) Bérenger-Féraud (3) Gurlt (4), et il est tellement indubitable que l'on peut se passer d'en donner des preuves. M. Le Roy de Méricourt, à la bienveillance duquel nous devons plusieurs renseignements intéressants sur le sujet qui nous occupe, nous disait tout récemment que, dans un voyage qu'il fit à Terre-Neuve, il put constater le défaut de consolidation des quelques fractures qui se produisirent sur les hommes de l'équipage, et que la réparation de l'os ne se produisit qu'après la guérison de l'affection générale. Ce qui n'est pas moins important à noter, c'est que l'on voit le travail de consolidation s'arrêter et même se détruire quand il avait commencé ; le livre de Gurlt (5) renferme cinq ou six exemples probants de disjonction des fragments sous l'influence du scorbut. Cette manifestation profonde de la cachexie- scorbutique n'a rien qui doive étonner, c'est un trait de plus qui relie cet état constitutionnel à ceux que nous avons envisagés jusqu'à présent.

Enfin, à la suite des opérations chirurgicales et des plaies graves atteignant des scorbutiques ou pratiquées

jl) Gurlt. Lehre der Knochenbrùchen, Bd. I, p. 174. 1^2) Loc. cit., p. 142.

(3) Loc. cit., p. 95.

(4) Loc. cit., p. 622.

(5) Loc. cit., p. 622.

sur eux, il faut s'attendre à voir survenir l'hémorrhagie primitive ou l'hémorrhag'ie secondaire, favorisées par la dyscrasie spéciale qu'engendre cette maladie (1). Ainsi, au double point de vue de la tendance aux hémorrhagies et de l'absence de phénomènes réparateurs, la cachexie scorbutique imprime aux lésions traumatiques une marche qui présente les mêmes désordres, mais plus accentués encore, que ceux qu'entraînent les différentes cachexies dont nous venons d'étudier l'influence.

Arrivé au terme de cette longue étude, cherchons à résumer l'enseignement qui doit en ressortir, malgré les nombreuses lacunes qu'elle présente.

En groupant les maladies constitutionnelles suivant les diverses influences qu'elles peuvent exercer sur la marche des lésions traumatiques, nous avons reconnu dans cette action de l'état général sur l'état local deux grandes variétés que nous croyons justifiées par les faits :

Quelques-unes de ces maladies peuvent, dans certaines conditions qui ne sont pas encore déterminées, imprimer à la marche de la lésion un (îachet spécial: celui-ci rappelle les manifestations spontanées de la maladie dont est atteint le blessé. Ainsi la syphilis, en modifiant le processus réparateur d'une plaie, peut transformer cette plaie en un ulcère syphilitique, la scrofule peut convertir l'entorse en tumeur blanche, l'arthritisme peut déterminer en un point contus l'apparition d'une attaque de goutte ou la production d'un tophus. Dans un autre ordre d'idées même, les phénomènes fonctionnels

(1) On trouvera des exemples de cette complication dans la thf'se de M. Cauchois, lac. cil., p. 127.

qui procèdent du traumatisme peuvent, sous l'influence de l'intoxication paludéenne, revêtir le caractère intermittent.

Cette déviation de la marche des plaies n'est pas constante, elle paraît même relativement rare ; elle dépend d'une sorte de cachexie spéciale que nous n'avons ni à définir, ni à étadier.

Mais ces maladies, de même que toutes ou presque toutes les maladies chroniques, de même que certaines intoxications, peuvent mener à une altération profonde de la nutrition, à un trouble de toutes les fonctions, à une cachexie véritable, qui est ainsi l'aboutissant d'une multitude d'affections, de maladies, d'états organiques. Quelle que soit l'origine de cette altération ultime de la nutrition, elle exerce sur la marche des lésions traumatiques une influence bien différente de la précédente ; un mot la caractérise, c'est l'arrêt du travail réparateur.

Cette influence, qui est en rapport avec le degré de la cachexie, est plus constante que la précédente; mais comme elle dépend plutôt des lésions organiques qui produisent la cachexie, que de l'état apparent des forces du malade, comme, du reste, les conditions de résistance varient avec les individus, il est fort difficile de prédire, sinon de prévoir, dans quelle mesure l'état cachectique modifiera la marche de la lésion traumatique dans un cas donné.

Il est sage, néanmoins, de considérer le blessé ou le malade destiné à subir une opération, comme un terrain sensible, prédisposé à des accidents locaux du côté de la plaie ou de la blessure, s'il est en puissance d'une maladie constitutionnelle; surtout s'il est véritablement cachectique.

Au point de vue de l'intervention chirurgicale on ne saurait donner de règles précises dans bien des cas particuliers, à plus forte raison ne peut-on poser d'indications générales. Mais l'on devra toujours se souvenir que l'opération est la partie la moins importante du traitement et que l'état général réclame les premiers soins du chirurgien. En l'améliorant on diminuera d'autant l'influence funeste que la maladie constitutionnelle peut avoir sur la marche ultérieure de la plaie, et l'on augmentera dans une notable proportion les chances de succès.

En dernier Heu,. l'on ne saurait trop insister sur l'examen médical du malade qui doit subir une opération, ou du blessé dont on institue le traitement. En s' entourant à cet égard de toutes les ressources du diagnostic, on évitera souvent de voir se produire des accidents qu'il est trop tard pour combattre lorsqu'ils ont révélé la cause qui les détermine ; s'ils surviennent, on aura du moins la consolation de les avoir prévus et d'avoir cherché à les prévenir.

A. Varent, imprimeur de la Faculté de Médeciiu;, rue il'-lu-l'rir.i;e, ii.