ARTICLE DEUXIÈME

Influence de l'albuminurie sur la marche des lésions traumatiques

Les rapports qui unissent l'albuminurie au diabète nous font un devoir de parler en quelques mots de troubles, jusqu'à présent entrevus surtout par les médecins, et que l'on voit survenir dans la marche de lésions traumatiques souvent insignifiantes, chez les malades qui présentent cette altération symptomatique des urines. Car l'albuminurie n'est qu'un symptôme, mais le symptôme d'une lésion rénale grave. La dégénérescence amyloïde des reins ne suffit pas pour le produire ; Dickinson (I) ne l'a rencontrée que 18 fois sur 32 observations de cette affection, et elle indiquait toujours une complication inflammatoire du parenchyme rénaL M. Lécorché (2), dans un récent travail, est arrivé à la même conclusion. Ainsi donc, et ceci, au point de vue chirurgical, est essentiel à noter, ce que nous allons dire de la gravité des lésions traumatiques chez les albuminuriques ne s'applique pas à la dégénération amyloïde des reins, si fréquente à la suite de suppurations osseuses et articulaires prolongées. Afin qu'il n'y ait pas la moindre équivoque sur ce point, nous dirons immédiatement que si la néphrite interstitielle ou parenchymateuse chronique est une contr'indication formelle à toute opération, on n'en saurait inférer que dans le cas de dégénérescence lardacée le chirurgien doive observer la

(1) Pathology and treatment of albuminuria. London 1868

[2) Déj^énérescence amyloïde des reins. Arch. gén. de méd. 1874, sept., p. 287.

même abstention. Bien au contraire dans ces derniers cas, on a retiré de très-bons effets d'une opération hâ tive ('!)."

Revenons à l'albuminurie. Sans avoir le moins du monde la prétention d'en aborder la physiologie pathologique, nous pouvons affirmer que la lésion rénale qu'elle révèle a produit deux effets : l'accumulation d'urée dans le sang ; l'altération de la constitution même du sang, dont le plasma a perdu ses propriétés physiques, se dialyse plus aisément et produit alors l'œdème. Certains auteiirs, avec Todd., admettent que cet empoisonnement du sang trouble la nutrition des tissus etJes prédispose ainsi à une dégénération rapide. D'autres pensent avec Frerichs que l'urée contenue dans la sérosité de l'œdème se décompose en carbonate d'ammoniaque et joue ainsi le rôle d'agent irritant. Quelle que soit l'hypothèse à laquelle on ait recours, il est certain que l'on voit, sur les membres œdématiés, se développer spontanément des inflammations de mauvaise nature, à la fois hémorrhagiques et gangreneuses (2). Tous les auteurs modernes mentionnent cette complication que l'on peut rapprocher des inflammations gangréneuses spontanées que l'on observe chez les goutteux, mais surtout chez les diabétiques (3).

Or, ici comme dans le diabète, la moindre cause occasionnelle suffira pour provoquer et aggraver l'action de cette cause prédisposante. Rayer cite deux exemples d'érysipèle phlegmoneux de mauvaise nature, consécutifs, l'un à l'application de ventouses scarifiées, l'autre

(1) Voir Casalis. Th, Paris 1875, p. 26 et suiv.

(2) Rayer. Maladies des reins, t. II, p. 409, etc.

(3) Ctiarcot. Maladies des vieillards, p. 94.

h ces mouchetures pratiquées pour évacuer la sérosité, et qui sont si souvent le point de départ de cette complication. Nous avons mentionné les causes que les auteurs assignent à ces graves accidents : pour l'un, c'est l'état urémique du sang, pour l'autre l'action irritante du carbonate d'ammoniaque, pour Rayer, qui s'appuie sur la différence que présente à ce point de vue l'œdème de la maladie de Bright, et celui qui survient dans les maladies du cœnr, une disposition phlogistique spéciale.

La fréquence même du fait est plus ou moins discutée. Rosenstein (i ), à la suite de ces piqûres, a vu se développer des phlegmons étendus avec suppurations graves, des érysipèles gangréneux , enfin le charbon (?) — Dickinson (2) semble admettre un pronostic moins grave. Pourtant, il cite le cas d'un albuminurique qui eut les deux membres inférieurs ponctionnés à gauche avec une aiguille, à droite avec la lancette ; les ouvertures de gauche cicatrisèrent; celles de droite donnèrent lieu à une inflammation profonde pendant laquelle une poussée aiguë de néphrite se déclara. L'ancien mode de scarification, dit en effet Grainger-Stewart .''3), est tout à fait propre à faire développer l'inflammation érysipélateuse, mais je n'ai jamais vu une inflammation semblable suivre les simples piqûres.

Puisque nous ne devons plus revenir sur ces manifestations inflammatoires, disons que la distension des mailles du tissu cellulaire nous paraît rendre un compte suffisant de la diffusion des inflammations qui accompagnent les piqûres sur un membre œdématié, et qu'à ce

(1) Rosenstein, p. 160.

(2) Loc. cit., p. 48.

(3) Bright's diseases of the kidneys, London 1871, p. 119.

point de vue il ne nous paraît pas beaucoup plus prudent de pratiquer de larges ponctions sur le membre d'une personne atteinte d'afFection cardiaque grave que sur celui d'un albuminurique.

Un autre phénomène donne également une idée de l'analogie qui existe entre les effets de l'œdème dû à ces sortes de maladies organiques si différentes dans leur principes, lésions cardiaques et maladie de Bright. Les moindres solutions de continuité, alors qu'elles ne s'accompagnent pas d'une exagération des phénomènes inflammatoires, peuvent prendre une forme atonique et même dégénérer en ulcères. On trouvera, dans un récent travail de M. Marcano (1), l'observation (obs. I) d'un malade qui, à la suite d'un traumatisme léger, vit se développer un ulcère énorme sur un membre œdématié : le sujet de cette observation était atteint d'insuffisance mitrale ; et d'autre part, l'existence d'ulcères de jambe se développant chez des albuminuriques n'est pas exceptionnelle ; nous en avons sous les yeux une observation recueillie dans le service de M. Bondet, àl'Hôtel-Dieu de Lyon. • Il nous reste à parler d'un dernier accident qu'on a vu compliquer les plaies chirurgicales chez les urémiques, et qui a été signalé par M. Verneuil à son cours, professé à la Faculté en 1869 ; « chez les urémiques, chez les albuminuriques, les écoulements de sang sont très-difficiles à arrêter à cause du manque de plasticité du sang. »

L'étude des phénomènes qui se développent spontanément chez les albuminuriques pouvait faire prévoir cette circonstance. Bright, le premier, signala les hémorrhagies nasales et pulmonaires dans le cours de la ma-

(1) Progrès méd. 1875. Ulcères des jambes entretenus par une affection du cœur,

ladie à laquelle il attacha son nom : Rayer, Graves les indiquèrent aussi; depuis, il n'est pas d'auteur qui ne les ait mentionnées, et l'on trouvera, dans la thèse de M. Bouchard (1), près de dix théories émises pour expliquer leur mécanisme. Avec la considération si vraisemblable de l'altération du sang qui diminue sa plasticité, la plus séduisante de ces opinions est celle de S, Kirkes et de Traube, qui placent la cause de ces hémorrhagies dans l'hypertrophie compensatrice du cœur. Nous ne sommes pas à même de discuter la valeur de ces théories, mais le fait existe et a son importance chirurgicale.

L'influence de l'albuminui'ie sur les métrorr-hagies a été constatée par MM. Blot(2), Devilliers, Imbert-Gourbeyre(3), et M, Blot, dans la discussion de la Société de chirurgie, à propos des opérations chez les diabétiques, fit observer que le diabète et l'albuminurie allaient souvent de pair, et qu'il serait désirable, dans les cas d'hémorrhagies chez des glycosuriques, qu'on s'assurât avec soin qu'il n'existait pas en même temps de l'albuminurie. Un exemple patent d'hémorrhagie secondaire, survenue à la suite d'une plaie du cou et coïncidant avec l'apparition d'albumine dans les urines, est cité par Cornillon dans sa thèse (4) et confirme, au point de vue de son application chirurgicale, ce faii noté depuis longtemps par les médecins et les accoucheurs.

Nous n'avons point d'autre document sur la manière dont se comportent les lésions traumatiques dans la cachexie albuminurique. La situation misérable des in-

'1) Pathogénie des hémorrhagies. Paris 1869, p. 63 (note).

(2) Th. inaug., 1849.

(3) Mimoire à L'Acad. de méd. 1856.

(4) Accidents des plaies pendant la grossesse. Paris 1872.

Berger. i 1

dividus qui en sont atteints les met peu en état de s'exposer à des traumatismes accidentels , et à moins que l'albuminurie soit peu grave et soit évidemment liée à une dégénérescence amyloïde causée par une longue suppuration, aucun chirurgien n'oserait proposer une opération dont les conséquences les plus immédiates, en activant la production des matériaux de désassimilation dans le sang, serait de provoquer les accidents urémiques, ou d'aggraver au moins la lésion organique des reins.

L'influence que peut exercer la leucocythémie sur la marche des lésions traumatiques est trop mal connue pour que nous tentions de rechercher, au moyen d'hypothèses plus ou moins hasardées, la manière dont pourraient se présenter des faits qui ne se sont jamais observés. Parm*i tous les phénomènes qui signalent la marche de la leucémie, il n'en est qu'un encore qui ait trouvé son application chirurgicale, son analogue dans les phénomènes que le traumatisme provoque : c'est l'hémorrhagae. On sait la fréquence de cet accident chez les leucocytkémiques et, quels que soient sa pathogénie et son mode de production, nous le trouvons mentionné 50 fois dans 41 cas qu'embrasse la statistique de M. Isambert (1); c'est dire que chez les mêmes malades l'hémorrhagie se fait parfois par plusieurs voies différentes. MM. Jaccoud et Labadie Lagrave (2), dans un intéressant article , Mosler (3) dans un des ouvrages les plus récents qui soient parus sur ce

(1) Dict. encyclop. des Se. méd. Leucocythémie, p. 319.

(2) Dict. de méd. et de cliir. prat. Leucocytliémie.

(3) Pathologie and Thérapie der Leukâmie. Berlin, 1872.

point, comparent l'état que produit cette disposition à une véritable diathèse hémorrhagique, sorte de scorbut, 011 l'on trouve des suffusions sanguines dans les tissus et les divers parenchymes, et jusqu'à des pétéchies.

Ceci pouvait faire prévoir que les plaies chirurgicales chez les leucémiques s'accompagneraient souvent d'un écoulement sanguin considérable , parfois peut-être incoercible; aussi, quoique les observations de leucocythémie ne soient pas très-fréquentes, sommes-nous arrivé à recueillir cinq exemples d'hémorrhagies plus ou moins rebelles, survenues sous l'influence du traumatisme chez les blessés atteints de cette afïection. Il s'agissait presque toujours de blessures légères, et seulement une fois d'une grande opération chirurgicale. Nous croyons devoir mentionner rapidement ces observations dont quatre sont encore inédites ou n'ont pas été traduites. — En voici le résumé :

Obs. I (1). — Trschak (Frantz), âgé de 60 ans, entre le 29 janvier 1861, à l'hôpital. A l'âge de 24 ans, il eut une fièvre intermittente qui dégénéra en fièvre nerveuse (?). A 58 ans, il a eu une hépatite, depuis lors le foie et la rate sont gros. Le malade est fort pâle, il présente une coloration d'un gris brunâtre. Il a quelques symptômes de phthisie et de maladie rénule. L'examen du sang fait constater l'existence de leucocythémie.

Le 23 février 1861, on lui pratiqua la taille latérale (Seitensteinschnitt). L'hémorrhagie fut faible ; mais le sang avait la couleur brun pâle du foie, devenait rouge brique à l'air, son coagulum était mou, composé de deux parties, l'une rosée et l'autre blancjaunâtre.

Aucune artère ne donnait, mais le sang coulait en nappe d'une façon continue, et tous les moyens furent impuissants pour l'arrêter. Enhn le malade s'affaiblit toujours davantage, et il mourut

(1) Schuh. Chirurgie et méd. opératoire, p. 759.

quatre heures après l'opération. Pendant ce temps la rate avait diminué dans toutes ses dimensions.

Autopsie. 17 heures après.

Corps thyroïde et ganglions des bronches un peu augmentés.

Le sang épais, gris-rouge, sale. Dans l'artère hépatique, un caillot à aspect purulent. Le foie gros, brun, exsangue; la rate pèse ■4 livres 22 loth ; sa substance molle, d'un gris-rouge sale, présente les altérations de la leucocythémie.

Obs. II (1). — Leucocythémie splénique chez un homme de 40 ans. — Tuberculose mil iaire abdominale; tubercules anciens du poumon ; ascite; épistaxis : hémorrhagie interne à la suite d'une paracentèse abdominale. — Mort subite.

Chez ce malade, arrivé à un degré extrême de cachexie, l'ascite développée par la tuberculose péritonéale, avait indiqué la ponction ; celle-ci avait été pratiquée deux fois. — 6 jours après la seconde ponction, le malade est pris à deux heures du matiil de frisson, qui dure quarante minutes, ce frisson se renouvelle à9 heures, et deux heures après, au moment où le malade s'asseyait pour prendre un bouillon, on le voit s'affaisser brusquement. Il était mort.

A l'ouverture de Tabdomen, il s'écoule une très-grande quantité de sérosité sanguinolente. Au niveau de la piqûre faite par la paj acentèse, se voit un énorme caillot rougeâtre se prolongeant dans la cainlé du petit bassin.

L'existence de ce caillot empêche^ suivant M. Ollivier, de placer la cause de la mort autre part que dans l'hémorrhagie survenant il est vrai chez un homme profondément cachectique. Ce que cette observation présente en outre de curieux, c'est l'époque à laquelle se fit l'hémorrhagie, qui fut dans ce cas une hémorrhagie secondaire.

Nous devons à M. Longuet la communication d'une troisième observation dont nous citons le passage qui a trait au point qui nous occupe.

(1) Arch. de physiologie, 1869, mai, juin, p. 417. Tirés de l'important travail de MM. Ollivier et Ranvier sur la leucocythémie.

Obs. 111 (1). — St..., 2'2 ans, entre à l'hôpital de la Pitié, service de M. Gallard, le 19 juillet 1874, pour un phénomène étrange, inobservé encore dans le cours de la leucocythémie, pour un priapisme des plus douloui'eux, contre lequel on épuisa toutes les médications. Il présentait tous les caractères de la leucémie, dont Texistence fut démontrée par l'examen microscopique du sang.

Le 20 juillet, M. Beaumetz ordonne une application de 10 sangsues au périnée. Les piqûres ont donné lieu dans la journée à un écoulement de sang assez considérable pour nécessiter le soir l'emploi de la compression et d'agents hémostatiques, amadou imbibé au perchlorure de fer. Cette hémorrhagie était arrêtée le lendemain.

Mais, quinze jours après, le malade est pris d'hémorrhagies spontanées, selles sanglantes et épistaxis, qui durent plusieurs jours, etc.

Ubs. IV et V. — Mosler (2) cite encore deux cas d'hémorrhagies des plus rebelles et des plus considérables qui succédèrent, chez des leucocytliémiques, l'une à l'avulsion d'une dent, l'autre à Tapplication de ventouses sur la région rachidienne.

La susceptibilité de la peau, chez les leucocythémiques, la fréquence des érysipèles qui s'y développent spontanément, et qui sont probablement favorisés par l'hyperleucocytose et la diapédèse exagérée qui en résulte (ce fait serait parfaitement d^accord avec les recherches de Vulpian, de Volkmann et Steudener, etc., sur la nature de l'érysipèle, ainsi que le fait remarquer M. Hanot) (3), peuvent faire supposer quel'érysipèle chez eux est une conséquence fréquente des plaies chirurgicales ou accidentelles : Nous ne connaissons aucun fait qui justifie cette manière de voir.

L'anoxémie, dépendant de l'aglobulie, est un des ea-

(1) Elle sera publiée en entier dans le Progrès méd.

(2) Loc. cit., p. 175.

(3) Sur l'érysipèle comme complication de la leucocythémie, Progrès méd. 1875, p. 139.

ractères constants de la leucémie : « D'où le trouble et l'insuffisance de toutes les combustions (1) que nous retrouvons dans toutes les formes de la maladie. >; Il faut y joindre le trouble de la nutrition résultant de ces altérations du sang, « qui, ainsi que l'a fait observer G. Sée, ne se voient jamais dans les anémies, même dans les anémies palustres, qui sont cependant toujours accompagnées d'engorgement splénique. «On peut donc penser que la marche des phénomènes réparateurs sera fâcheusement influencée par cette perturbation de la nutrition générale; ici encore, nous sommes forcés d'émettre une simple hypothèse , et de terminer ici ces considérations sur un terrain oii nous manquons, pour les appuyer, de tout fondement clinique donné par des observations.