De l'influence des maladies du coeur sur les maladies du foie et reciproquement
Les relations réciproques des différents appareils organiques ont été jusqu'ici à peine soupçonnées, et le côté de la médecine a été laissé presque complètement dans l'ombre. La raison de cette lacune dans nos connaissances scientifiques est facile à concevoir. Tandis qu'il est relativement aisé, grâce aux méthodes d'exploration et aux instruments perfectionnés, de pénétrer dans l'intimité des lésions anatomiques, il est beaucoup plus délicat de remonter aux troubles fonctionnels qui en découlent. La physiologie pathologique, malgré les incontestables progrès accomplis dans ces derniers temps, est forcément subordonnée à l'état de nos connaissances sur le fonctionnement normal des organes : or, les notions que nous possédons sur la vie intime des tissus, les échanges dont ils sont le siège, les matériaux qu'ils élaborent, sont encore à l'état embryonnaire. Grâce à l'expérimentation, nous savons assez bien la mécanique du corps humain, par exemple la quantité de sang qui circule dans nos organes, la force d'impulsion du cœur, la vitesse de l'onde sanguine : nous connaissons également, dans ce qu'ils ont de XXXIV. 1
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plus général, les phénomènes chimiques qui assurent l'équilibre des combustions, et l'élimination des déchets organiques : mais entre ces termes extrêmes, combien de faits qui nous échappent, et qui, au point de vue de la vie de la cellule ont une importance capitale. Ainsi par exemple, nous constatons qu'à l'état normal, le foie reçoit une certaine quantité de sang : ce sang apporte avec lui des matériaux de nutrition ; il remporte des produits de désassimilation. Par la comparaison d'analyses chimiques délicates, nous voyons que le sang quia traversé la glande est plus riche en sucie, plus pauvre en glol]*iles et en albumine. Nous en déduisons que les cellules hépatiques détruisent une notable quantité d'hématies, dont le pigment est utilisé pour la sécrétion biliaire : nous savons même qu'elles fixent, dans leur intérieur, des particules graisseuses et vraisemblablement aussi des matières albuminoïdes, mais c'est là tout. Au delà de ces connaissances bien vagues, nous ignorons complètement ce qui se passe dans l'intimité de la cellule, comment elle vit, comment elle s'entretient ; chaque cellule est-elle une individualité isolée, ou s'influencent-elles réci!)roquement? reçoivent-elles passivement une quantité de sang qui peut être variable, ou au contraire règlent-elles, dans une certaine mesure, l'aftlux de ce sang? Cette régulation se fait-elle nécessairement par l'intervention du système nerveux, ou suffît-il d'un fonctionnement plus actif du protoplasme cellulaire pour servir de stimulant à l'apport nutritif? Autant de questions qui pour le moment demeurent sans réponse, et qui, suivant toute apparence, ne sont pas près d'être expérimentalement résolues.
Si l'étude d'un organe isolé présente autant d'obscurité, combien, à plus forte raison, la recherche des influences réciproques que cet organe exerce et reçoit des autres viscères de l'économie? L'acte physiologique le plus simple est la résultante d'une série d'actes partiels, tous convergeant vers un but déterminé, et nécessitant le concours d'appareils compliqués solidaires les uns des autres. Quand je veux étendre le bras il faut que l'impulsion initiale, émanée du cerveau, se transmette par des conducteurs nerveux intacts, à dos fibres musculaires é(j;alement intactes, que ces fibres, pour se contracter, soient dans un équilibre de nutrition parfait, ce qui suppose un apport régulier du sang, et une assimilation exacte des matériaux fournis par ce liquide; il faut également, pour que l'extension du bras se produise, que les muscles de
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l'épaule se contractent, que ceux du cou fixent le tronc, et que la sensibilité propre de tous les muscles leur donne la notion instinctive du degré d'effort à produire. Que de conditions multiples pour réaliser le phénomène dynamique le plus élémentaire! Ce qui se passe dans la sphère des mouvements extérieurs a lieu également, d'une façon incessante, et sans que nous en ayions conscience, pour les actes organiques. L'ahment que nous avalons provoque, par sa seule présence dans l'estomac, une série de réactions sécrétoires presque simultanées, auxquelles prennent part l'estomac, le foie, le pancréas, et les innombrables glandes de l'intestin; en même temps, des mouvements vermiculaires agitent toute la masse intestinale, le sang y afflue plus activement : une série d'appareils de structure différente entrent en jeu harmoniquement pour l'élaboration commune de la digestion alimentaire.
L'histoire de ces réactions physiologiques et de ces influences réciproques est donc l'histoire de la vie elle-même. C'est une pure abstraction de l'esprit que d'étudier séparément la physiologie d'un organe. Chez l'êlre vivant, il n'y a pas d'appareil isolé, travaillant à part : tous sont adaptés au but commun, et chacun est nécessaire au libre fonctionnement des autres. C'est là assurément une vérité banale, mais on a de la tendance à l'oublier précisément à cause de l'analyse minutieuse à laquelle les physiologistes nous ont habituée.
Les relations du cœur et du foie, qui font le sujet de ce mémoire, ne sont qu'un cas particulier de la loi générale, d'après laquelle tous les organes sont solidaires les uns des autres. Mais indépendamment de cette influence commune, il semble que par leur situation et leur connexité anatomique, ces deux viscères doivent être plus immédiatement sous la dépendance l'un de l'autre. Le cœur, il est vrai, est situé dans le thorax, tandis que le foie fait partie de la cavité abdominale, mais une simple cloison les sépare, et le centre aponévrotique du diaphragme n'est pas une barrière suffisante pour empêcher les rapports d'une étroite contiguïté. Par toute sa surface convexe, le foie se moule sur le diaphragme : à l'état normal, et sans aucune augmentation de volume, il occupe la majeure partie de la région épigastrique : il est donc en intime connexion avec la cavité péricardique. D'autre part, le cœur repose, par tout son bord droit et sa face postérieure, sur la convexité du centre diaphragmatique : on peut donc dire, sans exagération,
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que chaque battement de cœur se transmet presque intégralement au lobe gauche du foie, et il suffit de se rappeler avec quelle énergie se perçoivent, au niveau de l'épigastre, les secousses déterminées par les palpitations cardiaques. Que le cœur vienne à s'hypertrophier et à s'alourdir, c'est le foie, qui, par l'intermédiaire du diaphragme abaissé, en subira le contre-coup et en portera le poids. Inversement, si le foie subit un développement exagéré, il refoule le diaphragme, déplace le cœur, dont la pointe se dévie en dehors vers la région axillaire, et il s'ensuit une perturbation dans le fonctionnement cardiaque. Par leur seul voisinage, cœur et foie sont donc appelés à s'influencer réciproquement.
Ces rapports de contiguïté ne sont pas les seuls : ils n'ont même, en réahté, qu'une importance secondaire. Bien plus étroites sont les connexions vasculaires des deux organes. La veine cave, en effet, logée dans le sillon que lui fournit la face postérieure du foie, traverse l'ouverture aponévrotique du diaphragme, et de là vient s'ouvrir après un court trajet dans la partie postérieure et inférieure de l'oreillette droite. Le cœur et le foie sont donc en communication directe par ce gros tronc veineux qui leur sert de trait d'union et assure leur fixité relative. Grâce aux ligaments du foie, à l'adhérence de la veine cave au diaphragme, à son très court trajet dans la cavité péricardique, les deux organes sont immobilisés, pour ainsi dire dans leur position respective, et se trouvent complètement solidaires l'un de l'autre. Les mouvements de locomotion du cœur ne peuvent s'exercer que dans sa portion ventriculaire : l'oreillette, elle, reste fixée et appliquée contre le diaphragme. De cette disposition résulte une béance nécessaire et constante de la veine cave dans toutes les parties de son trajet. Au niveau du diaphragme, l'orifice auquel elle est adhérente est inextensible; au-dessus elle s'abouche immédiatement dans l'oreillette qui semble lui servir d'expansion; au-dessous, elle est maintenue dans l'intérieur du sillon hépatique par des tractus fibreux, et surtout par les veines sus-hépatiques qui s'ouvrent perpendiculairement à sa direction. Ces dernières affectent une disposition bien connue. On sait qu'elles sont dépourvues de valvules, tout comme le tronc principal auquel elles vont se rendre. A leur face externe, elles n'ont point de gaîne conjonctive, et adhèrent immédiatement au tissu propre du foie,
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vers la base des lobules, où elles reçoivent les veines centrales intralobulaires. Cette organisation anatomique entraîne, pour la circulation respective du cœur et du foie, des conséquences de premier ordre. Grâce à la béance des conduiis veineux depuis l'oreillette jusqu'aux plus fines ramificalions hépatiques, à chaque inspiration la tendance au vide qui se produit dans le médiastin aspire pour ainsi dire le sang de la cavité thoracique, et vient puissamment en aide à l'impulsion de la vis à tergo. Le système veineux ne reste pas moins empli, mais la différence de tension qui existe au niveau de l'oreillette pendant la période inspiratoire, règle le sens du courant, et précipite l'ondée sanguine vers les cavités cardiaques. Comme, simultanément l'abaissement du diaphragme élève la tension du sang dans la veine porte, l'équilibre est de cette façon compensé, et le liquide sanguin se trouve distribué sous une pression à peu près régulière dans l'intérieur du parenchyme hépatique (Voir à ce sujet le travail de Rosapelly). Pendant l'expiration, des phénomènes inverses s'accomplissent : la tension veineuse augmente dans la veine cave, mais elle diminue dans la veine porte par suite du relâchement du diaphragme. Ainsi se trouve assuré l'écoulement régulier et continu du sang hépatique vers les cavités du cœur.
Il n'en est plus de même lorsque, sous une influence pathologique, le fonctionnement du cœur ou celui du foie se trouvent entravés. Le cœur vient-il à se laisser distendre, il s'ensuit un accroissement de pression dans la sphère de la veine cave, et une stase sanguine qui gagne de proche en proche les veines sus-hépatiques. L'effet inverse se produit plus rarement, quand le foie est le premier atteint, parce que les perturbations de la circulation intrahépatique modifient peu l'apport du sang vers la veine cave : néanmoins, nous aurons l'occasion de montrer que là encore les troubles circulatoires hépatiques retentissent manifestement sur l'organe cardiaque.
Ainsi, non seulement les rapports de voisinage, mais la communauté de circulation vasculaire créent entre le foie et le cœur des affinités étroites. Une dernière condition anatomique, l'analogie d'innervation, achève d'en faire un . seul et même système solidaire. Les filets nerveux qui se rendent à ces deux viscères proviennent, en effet, de deux sources communes, le pneumogastrique et le grand sympathique. Par le pneu-
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mogastrique, le cœur reçoit un certain nombre de filets émanés, soit du tronc principal, soit du laryngé inférieur : c'est surtout le pneumogastrique droit qui paraît contribuer à l'innervation cardiaque ; mais l'associalion de ses rameaux nerveux avec ceux du sympathique est tellement intime, que les nerfs cardiaques sont en réalité des nerfs d'origine à la fois spinale et cérébrale dont la physiologie seule peut éclairer la véritable nature. Pour le foie, la disposition anatomique est presque identique. Les nerfs qu'il reçoit lui viennent de deux sources, du plexus solaire (l'analogue du plexus cardiaque pour le cœur) et du pneumogastrique gauche directement. De même que les ramifications du plexus cardiaque, celles du plexus solaire suivent de préférence la voie des vaisseaux, et cheminent le long de l'artère hépatique qu'elles enlacent de leur réseau, et accessoirement aussi le long de la veine porte. Or le plexus solaire étant constitué par des branches nerveuses de multiple origine, il s'ensuit que les nerfs du foie proviennent simultanément du grand sympathique, par l'intermédiaire des splanchniques, du pneumogastrique droit et des deux phréniques, surtout du phrénique droit. Quant au pneumogastrique gauche, il aborde d'emblée le sillon transverse du foie, après avoir couvert de ses rameaux la petite courbure de l'estomac, et suivi les feuillets de l'épiploon gastro-hépatique.
L'innervation du foie est donc fort complexe, et il serait désirable de savoir exactement à quelle région de la glande viennent se distribuer les filets émanés de ces sources diverses. Mais jusqu'ici, les notions que l'on possède sur ce point d'anatomie sont presque nulles. Tout ce que l'on sait, c'est que la plupart de ces nerfs accompagnent les vaisseaux jusqu'à leurs derniers ramuscules interlobulaires et semblent s'y perdre. Tel est du moins l'avis de Macarius Nesterowsky, lequel, dans un travail récent (1), admet un réseau terminal aboutissant aux capillaires, sans connexions intimes avec les cellules glandulaires. Mais c'est là une question encore en htige, et il suffît de rappeler que d'après Pflûger, les nerfs du foie se comporteraient comme ceux des autres glandes, et iraient s'aboucher directement dans le protoplasma des cellules parenchymaleuses.
Quelle que soit la vérité sur ce point d'anatomie, il n'en reste pas
(1) JJeber die herven der Leber (Arch. f. path. An. LXIII, p. 412).
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moins acquis que l'appareil hépato-cardiaque est sous l'influence d'une innervation commune. Cœur et foie reçoivent un système de nerfs complexes, émanés d'origines multiples, mais également répartis sur deux viscères : par le pneumogastrique, une incitation émanée du bulbe va se transmettre simultanément au muscle cardiaque et à la giande hépatique; réciproquement une impression sensitive perçue dans l'un de ces organes est susceptible de réagir sur l'autre, en provoquant des actions réflexes. Toute la théorie de l'influence respective des deux viscèreS;, à l'état physiologique et pathologique, réside, coaime nous le verrons, dans celte disposition anatomique.
Historique. — Le premier auteur qui semble avoir porté des investigations sur les relations du cœur et du foie dans les maladies est Portai. Dans son ouvrage, il consacre un chapitre à l'étude des palpitations qui surviennent chez des individus atteints de maladies hépatiques, et il cite des observations qui prouvent que des malades, souffrant d'oppression et d'anxiété précordiale avaient le foie gros et tuméfié. Mais ces observations, empruntées aux vieux auteurs anaîomo-pathologistes, tels que Tulpius et Lieutaud, ne sauraient aujourd'hui présenter d'autre inlérêt que celui d'une étude rétrospeclive. Ainsi, à l'appui de sa thèse. Portai raconte l'histoire (p. 525) d'une dame obèse, depuis longtemps travaillée par des coliques hépatiques, et qui meurt subitement après avoir été sujette pendant plusieurs mois à de fortes palpitations. L'autopsie monîre un foie volumineux, des calculs bihaires et une rupture du cœur. Assurément, personne n'oserait affirmer aujourd'hui que cette dernière lésion fût d'origine hépatique : cepandan! l'auteur admet que l'engorgement du foie, en pareil cas, a déterminé un soulèvement du diaphragme, d'où la compression du cœur, et sa rupture! Les autres faits ne sont guère plus probants. Un homme, atteint de palpilations, meurt après avoir subi des attaques d'angine de poitrine: on constate, à l'autopsie, des altérations valvulaires et de la dilatation du cœur droit. uLe fuie, considérablement plus gros et durci, occupait tout le creux de l'estomac; son lobe gauche soulevait la face supérieure et postérieure du cœur, et retenait ce viscère dans un état de compression totale. On voit, par ces citations, comment Portai comprend rinnuenc3 du foie sur le cœur. Pour lui, le pro-
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bième se réduit à une simple question de mécanique : le foie est gros et soulève le diaphragme, donc il comprime le cœur et va devenir l'occasion des troubles fonctionnels cardiaques. Quant aux lésions valvulaires, aux altérations du myocarde, des vaisseaux coronaires, ce sont là des détails accessoires dont l'auteur ne s'occupe point, et qu'il semble considérer comme négligeables. Assurément, une telle façon de raisonner ne saurait satisfaire aujoud'hui les esprits les moins rigoureux.
Avec les auteurs du commencement du siècle, qui ont écrit sur les maladies du cœur, les rapports des affections cardio-hépatiques sont mieux entrevus. Andral et Bouillaud montrent qu'à une période de l'évolution des cardiopathies organiques, le foie subit le contre-coup do l'affection du cœur, et qu'il devient chroniquement congestionné. Gendrin et Beau, pénétrant plus avant dans la physiologie pathologique, mettent en relief la stase sanguine qui se produit à un moment donné, sous l'influence de l'asystolie dans tous les viscères, et qui atteint le foie l'un des premiers. Nous sommes déjà loin de la conception mécanique de Portai. Toutefois, le problème n'a fait que se déplacer. Bouillaud et Gendrin, en montrant que le gros foie est la conséquence de la maladie du cœur, renversent la proposition de Portai, et la clinique, comme l'anatomie pathologique, leur donne raison. Mais il est facile de voir qu'en subordonnant ainsi la lésion hépatique au trouble cardiaque, ils restent encore sous l'empire de théories presque exclusivement mécaniques, et ramènent les désordres circulatoires à une simple question d'hydraulique.
Celte tendance se retrouve dans tous les écrits des maîtres de l'école clinique française. Habitués à déduire avec une précision rigoureuse les symptômes de la lésion, ils arrivent à une exactitude de diagnostic inconnue auparavant, mais semblent oublier un peu la maladie, pour ne voir que l'altération anatomique : c'est l'époque oii l'on enseigne que la gravité d'une affection cardiaque est en rapport avec l'intensité du souffle, et où l'on base le pronostic presque exclusivement sur la netteté des phénomènes physiques.
A Stokes revient l'immense mérite d'avoir interprété différemment les maladies du cœur, et subordonné les troubles mécaniques aux altérations vitales. Dans son ouvrage, plein d'aperçus originaux et d'idées profondes, il s'attache à montrer que le signe physique de la
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lésion peut manquer, bien que la lésion soit considérable; que le facteur le plus important à considérer, au point de vue du diagnostic et du pronostic, est l'état du muscle cardiaque, et que les affections du cœur les pins graves sont celles où les bruits morbides s'entendent le moins. « L'étude de la pathologie cardiaque, dit-il excellemment (1), amène forcément à cette conclusion : c'est que l'excitation et l'irrégularité des fonctions de l'organe sont causées plutôt par l'état du cœur tout entier, que par les conditions qui se rapportent aux valvules. Il n'est pas une seule forme de lésion valvulaire simple, qu'on n'ait rencontrée avec un fonctionnement parfaitement régulier de l'organe; ce n'est donc pas à la lésion qu'il faut attribuer l'irrégularité ou l'excitation lorsqu'elles existent. Qu'on ne l'oublie pas, l'irrégularité du cœur n'est jamais plus forte que dans les cas oii il n'y a pas de lésions valvulaires. Les palpitations goutteuses, les affections nerveuses et hystériques du cœur, les accidents cardiaques sympathiques de V état de testa-' mac ou du foie^ l'affaiblissement uni à la dilatation du cœur et qui s'accompagne de congestion pulmonaire et hépatique, telles sont les circonstances oti l'on constate, au plus haut degré, l'irrégularité et même l'activité exagérée des fonctions du cœur. Or, ces désordres peuvent se montrer indépendants de toute affection valvulaire : si celle-ci existe, elle est inconstante dans le siège, son étendue et sa nature, et ne saurait, en aucune façon, expliquer les accidents fonctionnels. »
Tout le problème des relations pathogéniques du cœur et du foie est indiqué dans cette remarquable page. La réalité clinique des affections hépatiques retentissant sttr le cœur y est signalée expressément, ainsi quel'influenceréciproqueducœursur les congestionsdufoie; etaveccetle justesse de coup d'œil qui caractérise le grand clinicien, Stokes, met d'emblée la question sur son véritable terrain. Pour lui, les accidents observés en pareil cas ne sont pas l'expression d'un désordre matériel, ni d'une perturbation dans le jeu des valvules : ils dépendent de l'affaiblissement de la contractilité ventriculaire, et de la dilatation cardiaque qui en est la conséquence passagère, ou permanente. C'est donc initialement un trouble d'innervation, etc'estpar l'intermédiaire du système nerveux que les désordres hépatiques retentissent sur le cœur.
(1) Stokes, Traité des malad. du cœur, 18S4, p* 163-
Les successeurs de Stokes vont-ils profiter de ces aperçus nouveaux, et depuis 1854, époque où il écrivait son traité, trouvons-nous des travaux destinés à élucider les points laissés dans le doute par le maître? Chose singulière, cette conception des affeclions cardiaques, admise sans conteste par la plupai-t des cliniciens, pour tout ce qui concerne la myocardite des maladies infectieuses, a passé presque inaperçue, lorsqu'il s'est agi des dilatations cardiaques d'origine gastro-hépatique, et pendant près de vingt ans, la question ne fait aucun progrès. Dans la seconde édition du traité de Friedreich (l),pubhé treize ans après le livre de Stokes, nous lisons bien que dans la pyohémie, dans le typhus, dans la fièvre puerpérale, le cœur droit se dilate d'une façon aiguë, mais pas un mot n'est consacré aux dilatations cardiaques sans lésion d'orifice coïncidant avec des altérations de l'appareil gastrique ou hépatique : l'auteur ne paraît même pas soupçonner que les troubles de ces viscères puissent retentir sur le cœur et provoquer des désordres fonctionnels. Lacune d'autant plus étrange, que dès 1856 Traube avait fait paraître son beau mémoire sur la relation des affections cardiaques et rénales, et que cette question de pathogénie tout à fait à l'ordre du jour, objet de nombreuses discussions en Allemagne (2), semblait devoir naturellement conduire à étudier attentivement les différentes cardiopathies secondaires, d'origine viscérale.
Les médecins qui, pendant cette période, s'occupaient des maladies du foie, et faisaient faire tant de progrès à cette branche de la science, paraissaient, eux aussi, appelés à résoudre la question clinique entrevue par Stokes. Mais, ici encore, l'influence de l'école anatomique faisait attacher une importance trop exclusive à l'étude de la lésion, au détriment de la maladie. L'ouvrage de Frerichs, si consciencieusement élaboré pour tout ce qui concerne l'anatomie pathologique, laisse à désirer au point de vue de la symptomatologie ; quant au retentissement des affections hépatiques sur les organes voisins, c'est là une question qui
(1) Friedreich, Krankheiten des Herzcns, 2= éd., Erlangen, 1867, trad. franç., 1873.
(2) Bergson, Deutsche Klinik, 18o6.
Bamberger, Virchow's Auh, 1837.
Geigel, Deutsche Klinik, 1S,")7.
Erichsen, Petersb. med. Zeitsch., 1862.
Rosenstein, Berlin, Mil. Worh., 1864,
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ne paraît pas avoir attiré son attention, car en aucun point de son traité on ne trouve la moindre allusion à cet égard.
C'est encore en Angleterre que dans ces dernières années, s'est produit un retour à d^s idées médicales plus larges, et moins exclusivement aoatomiques. Ce que Slokes avait fait pour le cœur, Murchison a tenté de le faire pour le foie. Dans son récent ouvrage sur les maladies de cet organe, et surtout dans ses leçons sur les troubles fonctionnels du foie, cet auteur a cherché à mettre en relief les diverses perturbations qu'entraînent dans la santé générale et sur les divers appareils organiques, les modifications de structure de la glande hépatique. Pour la première fois, nous trouvons mentionnés avec précision, non seulement les altérations de nutrition, produites par une élimination anormale et surtout par une désassimilation insuffisante, mais les troubles divers que subissent les organes digestifs, respiratoires, circulatoires et nerveux. Pour l'appareil circulatoire, qui nous intéresse plus particuhèrement, Murchison indique notamment avec soin les palpitations cardiaques, les pulsations exagérées des grosses artères, les irrégularités et les intermittences du pouls, phénomènes déjà expressément signalés par Stokes. Mais, tout en montrant nettement la part que prend le foie à ces désordres cardio-vasculaires, il glisse légèrement sur l'explication de ces phénomènes, et comme nous le verrons, s'attache de préférence aux théories humorales, en vertu desquelles le sang, altéré par ratfection hépatique, retentirait sur le cœur et sur les centres nerveux. Nous aurons l'occasion de montrer que, sur ce point, il convient de faire beaucoup de réserve.
Depuis la publication du traité de Murchison, les recherches se multiphent, et la question des rapports réciproques du foie et du cœur devient à l'ordre du jour. En France, un des premiers travaux pubhés sur ce sujet est la thèse de M. Gangolphe sur le souffle ictérique (1875). Dans ce mémoire, l'auteur rapporte neuf observations d'ictère de causes diverses, dans le cours desquelles on avait constaté un souffle systolique à la pointe du cœur, tantôt permanent, plus souvent passager et temporaire. Se fondant sur le siège du bruit anormal, il le considère comme symptomatique d'une insuffisance de la valvule mitrale, plutôt fonctionnelle qu'organique ; et comme dans ses observations il n'a jamais vu se produire de complications pulmonaires ni d'asystolie, il est tenté d'ad-
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mettre qu'il s'agit purement et simplement d'une dilatation du cœur gauche, produite par la parésie momentanée des muscles papillaires. Cette parésie serait elle-même la conséquence de l'intoxication du muscle par un sang chargé de bile, et à l'appui de celte hypothèse, l'auteur rapporte les expériences de Grollemund et de Kleinpeter relatives à l'action des sels biliaires sur la fibre musculaire. Les idées de M. Gangolphe ont été reproduites par M. Fabre, de Marseille, dans une note publiée en 1877 (1).
En même temps que paraissait la thèse de M. Gangolphe, M. le professeur Potain poursuivait à l'hôpital Necker, une série de recherches cliniques commencées depuis plusieurs années sur les cardiopathies secondaires. Tout d'abord, il avait appris à distinguer cliniquement les affections du cœur d'origine rénale, et montré qu'au lit du malade, elles se caractérisent par un ensemble de symptômes fonctionnels et de signes physiques dont le plus important est le bruit de galop, perceptible un peu au-dessous de la pointe du cœur, vers le foyer des bruits mitraux. Cette première étude, en mettant sur la voie du diagnostic, jusqu'alors à peine soupçonné, de la néphrite interstitielle, permettait de séparer toute une série de cardiopathies, qui, rangées autrefois dans la classe des hypertrophies du cœur, prenaient une place bien définie dans la nosologie générale. Mais, en examinant tous les malades atteints de gros cœur avec bruit de galop, M. Potain ne tarda pas à s'apercevoir que certains d'entre eux ne rentraient pas dans la catégorie des cardiaques atteints de néphrite interstitielle, et que leur maladie offrait quelques caractères un peu différents. Élève de cet excellent maître, nous avons assisté à ces recherches, et nous nous souvenons qu'à cette époque,sans oser rattacher ces cardiopathies à une affection primitive du foie, M. Potain pressentait que les troubles hépato-gastriques devaient exercer sur leur genèse une importance prépondérante. Les malades étaient, en effet, pour la plupart des dyspeptiques, sujets à des congestions du foie, et souffrant beaucoup plus de leur cœur au moment où s'exaspéraient les troubles digestifs.
Une autre catégorie de malades acheva de convaincre M. Potain de la réalité de l'action exercée parle foie sur certaines affections du cœur :
(1) Fabre, Des phénomènes cardiaques dans l'ictère [Gaz. des hôp., 1877, p. 916).
DE l'influence DES MALADIES DU CŒUR.
nous voulons parler des sujets atteints d'ictère. Comme M. Gangolphe, il avait eu l'occasion, à plusieurs reprises, d'entendre des bruits de souffles systoliques de la pointe, manifestement sous la dépendance de l'ictère. Mais il remarqua que ce souffle avait son maximum au niveau du bord droit du sternum, qu'il se propageait peu vers l'aisselle; en un mot, qu'il semblait occuper le foyer des bruits tricuspidiens. Ce qui n'était qu'une présomption devint pour lui une certitude, lorsque chez un malade, atteint d'ictère chronique symptomatique d'un cancer du pancréas, il put constater une véritable insuffisance tricuspidienne, accompagnée de pulsations hépatiques et de battements des jugulaires. Le tracé de ces pulsations, comparativement enregistrées avec celui de la pointe du cœur, montra l'isochronisme parfait de la systole ventriculaire et de la régurgitation jugulaire, c'est-à-dire tous les caractères du pouls veineux vrai. Il paraissait donc probable que le souffle mitral de M. Gangolphe se passait en réalité au niveau du cœur droit, par le fait d'une dilatation passagère de l'orifice auriculo-ventriculaire.
Un dernier fait acheva de mettre en relief le rôle pathogénique des affections hépatiques sur ces cardiopathies. Sur une dame de sa clientèle, M. Potain constata tous les signes d'une insuffisance tricuspidienne sans pouvoir trouver aucune des causes classiques qui amènent cette comphcation; seulement, il apprit de cette dame qu'elle était fort sujette à des crises de coliques hépatiques accompagnées d'ictère, et que c'était à la suite d'un accès plus violent que les autres, qu'étaient apparus les premiers symptômes d'étouffement et d'oppression cardiaques. Le traitement fut dirigé contre la lithiase biliaire, et la guérison du foie fut suivie de la disparition du souffle tricuspidien.
Ainsi, après avoir séparé parmi les cardiopathies sans lésion d'orifices, celles qui dépendent d'une affection rénale, M. Potain a pu démontrer la réahté clinique de celles qui relèvent d^une affection hépatique. Le plus souvent, c'est chez des ictériques qu'il a pu faire cette constatation, mais parfois, l'ictère faisait défaut, alors que les signes d'une affection du cœur droit n'étaient pas méconnaissables. C'est donc à lui que revient le mérite d'avoir précisé ce qui n'avait été qu'entrevu par Stokes, et fourni la possibilité de diagnostiquer au lit du malade, toute une classe de maladies de cœur jusque-là à peine soupçonnées.
Les idées de M, le professeur Potain ont été exposées par lui dans
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une communication non encore publiée, au congrès de Paris de l'année 1878 (1). En substance, elles se trouvent indiquées dans plusieurs thèses, mais sans développement suffisant. Ainsi MM. Straus (2) et Pitres (3) mentionnent la dilatation du cœur droit qui survient parfois chez les malades atteints d'ictère chronique: le traducteur de l'ouvrage de Murcbison, M. Cyr, dans une note importante, résume également les faits observés par M. Potain et la théorie par laquelle il cherche à les expliquer (4) : enfin, tout récemment, le docteur Mossé (5), dans sa thèse d'agrégalion, sur les accidents de la lithiase biliaire, revient sur ce sujet avec de nouveaux détails. Les quelques pages qu'il consacre à ce point de pathogénie sont d'autant plus importantes, qu'il a eu entre les mains Je texte manuscrit de la note de M. Potain, et qu'il donne l'expression môme de la pensée de ce maître.
Depuis la communication faite au congrès de 1878, quelques travaux ont été publiés sur le même sujet, et le côté expérimental de la questioa a été abordé à son tour.
Un élève de M. Potain, le docteur Destureaux (6) a décrit, dans sa thèse inaugurale, la dilalation cardiaque d'origine gastrique.
M. Joseph Teissier, agrégé à la Faculté de Lyon, est venu lire au congrès de Montpellier de 1879, un certain nombre d'observations de lésions du cœur droit, consécutives non seulement aux affections gastrohépatiques, mais aux maladies douloureuses des intestins et des ligaments larges (7) ; enfin, M. Morel (8) vient tout récemment de passer à Lyon sa thèse inaugurale sur le même sujet, en y joignant des recherches expérimentales intéressantes sur lesquelles nous aurons l'occa-
(1) Potain, Congrès de l'Assoc. française. Paris, 1878. Voir Gaz. hebdom., septembre
(2) Straus, Des ictères chroniques. Th. agrég., 1878, p. 110.
(3) Pitres, Des hypertrophies et des dilatations cardiaques indépendantes des lésions valvuluires. Th. agrég., 1878, p. 74.
(4) Cyr, in Murchison, p. 602, 1879.
(5) Mossé, Accidents de la lithiase biliaire. Th. agrég., 1880, p. 44.
(6) Destureaux, De la dilatation du cœur droit d'origine gastrique. Thèse de Paris,
(7) Teissier J., in Progrès médical, 1879, p. 72o.
(8) Morel, Rech . expérim. sur la pathogénie des lésions du cœur droit consécutives à certaines maladies douloureuses de l'appareil hépatique et gastro-intestinal. Paris, J.-B. Baillière, 1880.
DE l'influence DES MALADIES DU CŒUR.
sion de revenir quand nous aborderons cette partie de notre mémoire.
Tels sont les principaux documents publiés sur cette question, née d'hier, dont l'importance clinique n'a pas échappé à l'Académie de médecine, puisqu'elle l'a proposée comme sujet de concours. 1 Le mémoire que nous présentons n'a pas la prétention de la résoudre complètement, mais il n'en sera pas sans utilité, nous l'espérons, pour élucider certains points de détails. Depuis trois ans, nous poursuivons nos recherches dans le même sens, et avec les ressources que fournit la direction d'un service d'hôpital, nous sommes parvenus à recueillir un nombre de matériaux considérable. Mais les faits de ce genre absolument démonstratifs sont toujours rares, et le plus souvent l'influence réciproque du foie sur le cœur reste à l'état de probabilité, plutôt que de certitude. Aussi, dans ce mémoire, nous limiterons-nous à quelques observations bien choisies, appuyées, autant que possible, sur l'examen anatomique, et suivies rigoureusement au lit du malade.
Nous ne nous dissimulons pas que dans une question de pathogénie de ce genre, il serait intéressant d'appuyer les faits cliniques par des recherches de physiologie expérimentale. Mais nous avons la conviction que pour faire de l'expérimentation utile, il faut de longues années d'apprentissage et d'études pratiques : que l'on ne s'improvise pas plus physiologiste que clinicien, et que des vivisections hâtives, faites par une main inexpérimentée, ne peuvent conduire à aucune conclusion sévère. Nous nous sommes donc borné, dans nos recherches personnelles, à la clinique pure, persuadé que les observations recueillies avec compétence et interprétées avec sagacité valent autant, sinon plus, que l'expérimentation sur les animaux, pour la solution de ces difficiles problèmes de palhogénie.
Notre travail se divise naturellement en deux parties distinctes:
En premier lieu, nous examinerons comment une maladie du cœur confirmée agit sur le foie, quelles lésions de structure elle y détermine, et par quel mécanisme se produit l'altération dite cirrhose cardiaque. Inversement, nous serons amené à chercher comment, dans le cours d'une maladie de cœur, l'apparition des troubles hépatiques impressionne l'organe cardiaque, et quelles modifications elle imprime à la marche de la cardiopathie. Chemin faisant, nous chercherons à analyser les symptômes par lesquels se diagnostique la complication hépati-
DE l'influence DES MALADIES DU CŒUR.
que, et les indications pronostiques et thérapeutiques qui en découlent.
Dans la seconde partie de notre mémoire, nous chercherons à élucider l'influence pathogénique du foie sur les maladies du cœur. Nous démontrerons d'abord que nombre de désordres primitivement hépatiques k exercent un fâcheux retentissement sur les fonctions du cœur, et y développent certains troubles fonctionnels, dont le plus saillant est l'arliythmie cardiaque.
Nous verrous ensuite que, dans un certain nombre de cas, se produisent de véritables modifications structurales, aboutissant à la dilatation du cœur et à sa dégénérescence.
Nous discuterons alors par quel mécanisme on doit expliquer cette action pathogénique du foie, et quel fondement on doit faire des expériences tentées sur les animaux. Cette dernière partie de notre travail sera exclusivement critique : mais nous espérons, dans les deux premières, apporter une contribution clinique personnelle, et un contingent d'observations de quelque valeur.
