INTRODUCTION

Avant d'aborder notre sujet, nous devons en chercher l'étendue dans les termes mômes de la question qui nous est posée : grossesse, maladie de cœur.

D'une part, la grossesse a une influence manifeste sur les maladies du cœur : elle les produit, elle les aggrave. Mais la grossesse n'est terminée qu'après l'expulsion du fœtus: nous devons donc étudier aussi l'influence du travail sur les maladies de cœur. Après l'accouchement, les troubles peuvent disparaître d'une façon complète, ils rétrocèdent dans un certain nombre de cas, sans que la santé antérieure soit absolument récupérée, enfin les accidents observés pendant la grossesse continuent à s'aggraver et peuvent même déterminer la mort de la patiente : nous devions donc suivre après l'accouchement la marche de la maladie qui a débuté ou qui a été aggravée pendant la grossesse. L'influence prolongée de la gestation se complique alors de l'intluence toute spéciale que peuvent imprimer les couches à la maladie du cœur ou inversement.

D'autre part, que doit- on entendre par maladie du cœur? Il y a là une distinction capitale à faire : nous la trouverons à chaque pas dans ce travail et il est bon de la mettre ici en relief. Il faut bien distinguer entre la lésion et la maladie du cœur. Une personne est atteinte d'endocardite rhumatismale, il se forme un équilibre dans les lois de l'hydraulique cardiaque. Le muscle s'accommode au travail qu'il est obligé de faire pour lutter contre le rétrécissement ou contre l'insuffisance val-

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Vulaire qui se sont produits. Il n'en résulte aucun trouble. Il y a déjà lésion, il n'y a pas encore maladie. Puis, sous des influences nombreuses, la grossesse est l'une de ces influences, le muscle cardiaque ne peut plus s'accommoder à la fonction qu'il doit remplir; il en résulte des troubles : il y a alors maladie. La lésion du cœur peut exister pendant très longtemps avant que la maladie cardiaque se soit développée.

Nous n.'avons trouvé que des observations d'hypertrophie cardiaque, d'inflammation aiguë ou chronique des différentes tuniques du cœur, de persistance du trou de Botal, de la maladie de Basedow. Notre étude se bornera donc à l'examen de ces lésions.

Nous devions même nous demander si nous avions à nous occuper de l'hypertrophie du cœur qui a été considérée comme un phénomène physiologique normal, même constant, de la grossesse. Je n'ai pas à montrer ici comment il est difficile de fixer chez la femme enceinte la limite où l'état physiologique finit et où l'état pathologique commence. L'hypertrophie cardiaque se trouve sur les confins de ces états, et on peut, dans le cas où elle n'occasionne aucun trouble, la considérer comme physiologique; on doit la considérer comme pathologique lorsqu'elle a des conséquences fâcheuses. Et puisque nous devons maintenant comprendre notre question dans son sens le plus large, le plus étendu, on nous aurait certainement reproché de ne pas avoir étudié l'hypertrophie du cœur, si nous nous étions décidé à la l'ejeter du plan que nous nous pro^ posons de suivre.

La persistance du trou de Botal n'est pas à proprement parler une maladie, c'est une anomalie de conformation du cœur; ce n'est pas « une évolution, un processus organique dont le mode « est absolument inconciliable avec l'idée du type physiologique « de l'organisme, celui-ci étant constitué par l'intégrité, par

« l'harmonie parfaite des organes et des fonctions et leur adap- « tation au milieu ambiant'. »

Mais, si nous consultons les traités sur les maladies du cœur, nous voyons que les différents auteurs ont consacré un chapitre spécial à l'état particulier dont nous nous occupons maintenant. Nous croyons donc pouvoir nous appuyer sur cet usage, pour comprendre aussi dans notre étude la persistance du trou de Botal; nous n'aurons pas, d'ailleurs, à lui consacrer une place bien large.

Quant à la maladie de Basedow, la plupart des auteurs sont d'accord pour la considérer comme une névrose du cœur ; nous devions aussi la signaler.

Telles sont donc les limites que nous avons assignées à notre travail. Nous avons à étudier l'influence de la grossesse sur les états que nous avons précédemment énumérés, et inversement leur influence sur la grossesse. Lorsque l'un de ces états a débuté pendant la grossesse, nous l'avons suivi après l'accouchement.

La question que nous avons à étudier est née d'hier et déjà elle est encombrée par les matériaux accumulés; on peut s'en rendre compte en jetant un coup d'œil sur la bibliographie qu'on trouvera à la fln de notre travail. Les observations sont nombreuses, mais elles sont loin d'être toutes entourées des garanties nécessaires. Nous avons dû en faire la critique. Le plus souvent elles sont incomplètes ; elles ont été rédigées dans un but déterminé, pour démontrer un point de l'histoire des maladies du cœur pendant la grossesse. On ne peut donc en tenir compte que d'une façon relative. Le diagnostic laisse souvent à désirer. Aujourd'hui que nous savons combien ce diagnostic est

1 . Délinitioii de Hecht, article Maladie, Dicl. encyclop. des se, médid

quel(iuef()is diflicile, nous devons nous tenir en garde contre une assertion qui n'est pas suffisamment autoiisée pour entraîner notre conviction. On sait qu'il peut y avoir des bruits de souffle anémique à la pointe, on sait aussi qu'il peut y avoir des bruits extra-cardiaques qui simulent les bruits de lésions intra-cardiaques ; il ne peut donc pas nous suffire d'admettre telle ou telle lésion du cœur parce qu'on a entendu tel ou tel bruit à la pointe. Ici l'autorité de l'homme qui a signé l'observation a une grande valeur, et nous avons dû en tenir compte dans les cas dont les détails ont été par trop brièvement rapportés. De plus, nous avons relevé un nombre assez considérable d'observations se rapportant manifestement à la même malade, signées par divers auteurs. Nous avons choisi celle d'entre elles qui nous paraissait entourée de plus de garanties et nous avons, bien entendu, éliminé les autres.

Ce travail, nous l'avons fait, non seulement en compulsant les mémoires français, mais encore en étudiant ce qui a été publié en Angleterre, en Italie et en Allemagne Nous avons résumé et réuni toutes ces observations dans des tableaux qui sont annexés à la fin de notre thèse.

Nous avons tenté de faire la statistique des résultats fournis par ces observations, mais on conçoit que les conclusions ainsi obtenues soient peu satisfaisantes, qu'elles ne constituent que des points de repère servant à fixer l'attention, soit pour qu'on les affirme, soit pour qu'on les modifie ultérieurement.

En effet, la statistique devrait comprendre la totalité des maladies du cœur pendant la grossesse, constatées par un observateur dont l'attention est attirée sur ce sujet, ou tous les cas observés dans une maternité pendant un temps déterminé, en admettant toutefois que l'enregistrement des faits ait été effectué dans des conditions irréprochables. Alors seulement on pourrait établir d'une façon à peu près certainf: l'influence réci-

proque de telle ou telle maladie du cœur et de la grossesse.

M. Duroziez a tenté de faire quelque chose d'analogue et il est arrivé à des résultats dont nous tiendrons par la suite le plus grand compte.

Nous avions un autre écueil à éviter : c'est d'accorder aux théories une trop grande importance. Les maladies qui nous occupent présentent des phénomènes si complexes, qu'il faut se méfier des explications trop simples. Le siège, le degré, la complexité des lésions valvulaires, l'état du muscle cardiaque, la profession plus ou moins pénible de la malade, les règles hygiéniques de son existence, les conditions variables qu'imprime à son organisme la grossesse, des lésions intercurrentes, etc.,olc., modifieront, pour ainsi dire à l'infini, les formes cliniques que nous aurons à décrire.

La grossesse modifie l'organisme de la femme d'une façon profonde et générale; le sang, en particulier, est moclilié dans sa quantité et dans sa qualité; les tissus ne sont pas irrigués de la même manière et leur nutrition ne se fait pas dans des conditions identiques. Il en résulte des changements dans les conditions mécaniques de la circulation, dans la nutrition des tuniques de l'appareil circulatoire, aboutissant à des altérations spéciales soit de la tunique interne, soit de la tunique moyenne : augmentation des résistances circulatoires, lésions possibles de l'endocarde, diminution de puissance du myocarde, tels sont les éléments que nous aurons à étudier au [toint de vue de la physiologie pathologique des troubles gravido-cardiaques.

Les maladies du cœur souvent silencieuses peuvent provoquer nne série de symptômes qui s'enchaînent entre eux et dont le caractère capital est la dilatation de tout l'appareil circulatoire, en arrière de l'obstacie à la progression du sang : rétrodilatation de l'appareil de la petite circulation, rétrodilatation de l'appareil de la grande circulation se manifestant par des

troubles respiratoires et finalement par l'asystolie. Nous chercherons dans un premier chapitre à opposer les conditions de la femme enceinte à celles de la cardiopathe et à montrer comment les premières peuvent modifier les secondes.

Dans le deuxième chapitre, le plus important et le plus étendu de notre thèse, nous étudierons l'influence de la grossesse sur les maladies du cœur. — Dans le troisième chapitre nous aborderons l'influence des maladies du cœur sur la grossesse.

Nous avons étudié ensuite les conséquences pronostiques dans le quatrième chapitre et les indications thérapeutiques dans le cinquième, qui seront comme la consécration des notions précédemment exposées.

Dans les chapitres précédents, nous n'avions en vue que les lésions le plus ordinairement observées, la péricardite, les lésions du myocarde, les endocardites. Nous devions aussi accorder une place à des maladies rares du cœur. Aussi avons-nous consacré notre dernier chapitre à l'influence réciproque de la grossesse et de la persistance du trou de Botal, du goitre exophthalmique.