CHAPITRE I

DES MODIFICATIONS DE LA CIRCULATION PENDANT LA GROSSESSE DANS SES RAPPORTS AVEC LES MALADIES DU CŒUR.

On doit s'efforcer de trouver dans les lois de la physiologie la cause des troubles pathologiques, et le chapitre de physiologie doit être le chapitre le plus important; il s'en faut cependant que dans l'étude que nous tentons nous ayons trouvé des éléments absolument satisfaisants.

Ces modifications dans la composition chimique du sang et dans les lois de la circulation modifient la marche des maladies de cœur.

Les chamjements dans la composition chimique du sang nous occuperont tout d'abord. — Nous n'insisterons pas sur les recherches anciennes, si connues, si souvent reproduites d'Andral, etGavarret, de Becquerel et Rodier, de Denys (de Commercy), de M. Régnault. Les résultats sont consignés dans toutes les thèses ayant trait à ce sujet et dans tous les traités didactiques. Elles nous ont appris que le sang de la femme enceinte était plus riche en eau, que l'albumine était diminuée, que la fibrine était accrue dans les derniers mois de la grossesse.

M. Quinqaud [Chimie pathologique, A. Delahaye, 1880) dans ses recherches remarquables a confirmé les notions acquises à ce sujet, il les a précisées.

Nous les reproduisons parce qu'elles sont plus récentes. Il a montré que pendant la grossesse :

L'hétaoglobine tombe à 83 gr. 8k pour 1000 gr. de sang chez une femme bien portante, à 62 gr. 50 chez une femme malade;

Lo pouvoir absorbauL à 160 ce. chez la femme bien porlaiile, à 100 ce. chez la femme malade.

Les matériaux solides tombent à 80 et jusqu'à Tt gr.

C'est donc un appauvrissement, de tous les éléments du sang, et dans une même proportion pour chacun d'eux.

La diminution de l'hémoglobine es! progressive depuis le début de la grossesse jusqu'à la On; elle est variable suivant les individus. Chez une femme forte, la diminution régulière de l'hémoglobine est assez considérable pour qu'an terme de la grossesse elle soit moitié moindre qu'au début. Chez une femme anémique, cette diminution se fait beaucoup plus lentcmeul. Il existe donc toujours une destruction tantôt forte, tantôt faible de la substance oxygénifère du sang pendant la grossesse. On constate aussi une diminution progressive du pouvoir respiratoire, de même que cette diminution est observée pour l'hémoglobine el pour les matériaux solides du sang.

Chez le fœtus au contraire le sang est très riche, ainsi que le démontre la composition du sang de la veine et des artères ombilicales.

L'analyse du sang de la veine ombilicale donne les résultats suivants :

Hémoglobine de 88 gr. 5 ;i 119.5.

Pouvoir oxydant de 170 ce. à 230 ce.

Matières solides do sérum de 88 à 92.

L'analyse du sang des artères fournit les résultats suivants :

Hémoglobine de 88 gr. à 125.

Pouvoir oxydant, 250 ce. en moyenne.

Matières solides de sérum de 58 gr. à 67.

Ces résultats nous donnent une explication satisfaisante de l'anémie observée chez la mère. « Le fœtus joue vis-à-vis de l'organisme maternel le rôle d'un parasite qui s'accroît en épuisant le milieu aux dépens duquel il se développe. »

Ces modifications importantes du sang pourront nous permettre quelques conclusions utiles.

Un a trop abusé de l'analogie que présentait la composition chimique du sang penda.it la grossesse avec celle que l'on a crue exister dans certains états morbides. — Il y a plus de fibrine dans le sang de la femme enceinte, et immédiatement on

pense au sang des états pyrétiques ; il y a moins de globules, et on suppose aussitôt la chlorose.

Est-on autorisé, parce que la fibrine est augmentée dans le sang des derniers mois de la grossesse, à comparer celui-ci au sang deii rhumatisants? Peut-on, s'appuyant sur ce fait vrai, établir une analogie entre le gravidisme et l'arthritisme ?

Faut-il admettre avec Piorry et Monneret que dans les deux cas il y a inflammation du. sang, hémite? On sait aujourd'hui que la présence de la fibrine dans le sang n'autorise pas certainement ces conclusions et que l'importance qu'on attribue à ces théories est loin d'être réelle. D'ailleurs, si l'on veut jeter un coup d'œil sur les chapitres consacrés au rhumatisme dans le traité de M. Quinqaud, on reconnaîtra que les modifications du sang chez ces malades ne suivent pas les mêmes lois que celles observées pendant la grossesse. M. Quinqaud n'hésite pas à affirmer que chez les arthritiques il y a des altérations spéciales et caractéristiques du sang, nullement comparables à cet appauvrissement progressif et si caractéristique du sang pendant la grossesse (communication orale). La comparaison que l'on a établie entre le gravidisme et l'arthritisme à cause de la production des endocardites dans les deux cas doit donc être appuyée sur d'autres bases dont nous n'avons pas trouvé de notion satisfaisante dans les ouvrages que nous avons consultés à ce sujet.

J'en dirai autant de l'ingénieuse conception de Simpson sur la présence de l'acide lactique dans le sang. Les recherches de Virchow et de Reyher ont détruit cette théorie.

Il en est de même de l'analogie qu'on a cherché à établir entre la yrosse>i^e et la chlorose.

Pendant la chlorose, on constate dans le sang une destruction de la matière albuminoïde soufrée et ferrugineuse, destruction de l'hémoglobine qui oscille entre 70 et 30 grammes. Le taux de Lhémoglobine est toujours très bas, même chez les chlorotiques qui ne présentent aucun accident. Le pouvoir absorbant oscille entre des limites considérables, il est de 80 ce. en moyenne. Mais ce qui caractérise cette maladie, c'est que les matériaux solides ne diminuent pas dans la même proportion;

ils sont de 92 grammes en moyenne. C'est donc une lésion des globules du sang. Ce n'est pas cet appauvrissement général du sang de la grossesse, il ne présente pas les mêmes caractères, puisque chez la femme enceinte les modifications sont essentiellement transitoires, tandis que dans la chlorose elles sont essentiellement permanentes. Nous ne pouvons donc pas dire que tel caractère de la chlorose, l'hypertrophie du cœur, par exemple, devra se retrouver chez la femme enceinte.

On a cherché à étàblir la comparaison de la grossesse et de la chloï'ose sur les modifications du câlibre des vaisseaux. Yirchow et Cohnstein ont pensé que les artères étaient alors moins développées, qu'il y avait hypoplasie vasculaire. Les recherches qui ont été faites sur ce point ne nous paraissent pas suffisamment démonstratives.

Les modiftcatiôns bien évidentes du sang pendant la grossesse pourront nous expliquer certains troubles de la nutrition. Ceux-ci peuvent tenir à deux causes : à cette composition du sang; à une action obscure du système nerveux. Ces modifications ne seront pas seulement observées pendant la grossesse où le fœtus vit aux dépens du sang de la mère, mais encore au moment de l'allaitement, où elle est obligée de fabriquer la quantité de lait nécessaire pour nourrir le nouveau-né.

Cette pauvreté du sang est susceptible de déterminer des altérations du myocarde. Ceci peut être démontré par des expériences. LéopoldPerP a, en effet, produit la dégénérescence graisseuse du myocarde chez les chiens, en leUr pratiquant des saignées successives. Nous insisterons par la suite beaucoup sur l'importance qui appartient à l'intégrité du myocarde pour rendre compte des symptômes des maladies du cœur. On a trop attaché d'importance aux lois mécaniques de la circulation pour expliquer ces symptômes et la gravité de telle ou telle lésion des valvules du cœur. Tant que le myocarde est sain, il suffit à l'excès du travail qu'il doit fournir pour compenser une insuffisance ou un rétrécissement vaivulaire. Aussitôt qu'il est touché, il ne s'accommode plus à ses fonctions, et tous les troubles mécaniques de la

\. Article CtËUR ïïe mM. Votdiin A 'Rendn. Diction, clés scténœs medicàles, p. 463,

circulation se déroulent pour aboutir aux troubles cardio-pulmonaires et à l'asystolie. Tant vaut le muscle cardiaque, tant vaut le cardiopathe. Aussi consacrerons-nous une place importante à l'étude des altérations du myocarde. Pendant la grossesse, elles sont expliquées par une irrigation d'un sang qui n'est pas assez riche. Immédiatement après l'accouchement, si la femme ne subit pas de nouvelles déperditions, la nutrition du muscle cardiaque tend à se faire d'une façon satisfaisante. Au moment de la montée du lait et de l'allaitement, de nouvelles déperditions viennent de nouveau compromettre sa nutrition, provoquer des altérations de son tissu, diminuer sa puissance fonctionnelle. Je ne parie pas, bien entendu, des fièvres qui peuvent survenir pendant les couches et altérer le muscle cardiaque à la façon des fièvres graves. Nous n'avons pas à nous occuper des troubles qui appartiennent en propre aux suites de couches.

Édiis y a-t-il d'autres modifications nutritives qui nous intéressent? Comment expliquer, par exemple, cette tendance à l'hypertrophie des divers organes, si remarquable pendant la grossesse? Le corps thyroïde, le foie, les reins, la rate, les mamelles, augmentent de volume. Les os présentent aussi des modifications (ostéophytes), le derme se pigmente. Faut-il rattacher l'hypertrophie du cœur à un phénomène de cet ordre? Nous ne le croyons pas. Les muscles s'hypertrophient, lorsque leur travail devient plus considérable, et l'hypertrophie du cœur nous paraît liée à l'accroissement de sa fonction.

Mais ces modifications de la nutrition, si constantes qu'on peut les considérer comme physiologiques, peuvent bien présenter des anomalies, créer, par conséquent, à la femme des imminences morbides. Nous verrons plus tard que, sous l'influence de la grossesse, des endocardites se développent, des poussées inflammatoires récentes s'ajoutent à des lésions d'endocardite ancienne. C'est là une anomalie nutritive. Nous ne chercherons pas à pénétrer plus profondément dans le mécanisme de cette altération. Nous ne possédons pas de base suffisante pour appuyer nos déductions.

Pendant la grossesse, l'hématose doit se faire plus difficilement. Le pouvoir respiratoire du sang est diminué. Puisque les

mouvements respiratoires ne sont pas plus fréquents, ni en tout cas accrus dans une proportion inverse à l'appauvrissement du sang, il s'ensuit qu'une quantité moins considérable d'oxygène doit se combiner à l'hémoglobine, ou qu'une proportion plus considérable d'acide carbonique doit rester unie au sang. Il y a là une cause importante de déchéance nutritive. Si une maladie du cœur vient ajouter son action nuisible à ces conditions déjà peu favorables, on comprend qu'il puisse surgir des conditions graves pour le fœtus. Mais faut-il insister sur ce caractère pour expliquer les contractions prématurées de l'utérus et l'expulsion avant terme du fœtus? On connaît les expériences si souvent reproduites de Brown-Séquard à ce sujet. Il me semble qu'on et tire des conclusions trop absolues et que les phénomènes sont bien autrement complexes. Nous verrons que l'avortement ou l'accouchement prématuré surviennent en l'absence de toute manifestation de l'affection cardiaque, dans des cas où la lésion est parfaitement compensée, tandis qu'on voit des femmes en proie à une asphyxie imminente ne pas avorter. Il y a dans cette question encore bien des obscurités à dissiper. A plus forte raison, la théorie de Brown-Sequardne peut-elle pas nous rendre compte de la mise en jeu de la contraction utérine au moment de l'accouchement normal.

La circulation elle-même n'est-elle pas modifiée?

Elle peut être gênée parce que la quantité du sang est augmentée, parce qu'il peut se produire, pendant la grossesse, des obstacles à l'écoulement du sang.

Y a-t-il augmentation du sang pendant la grossesse? Y a-t-il pléthore? Certains troubles : la céphalalgie, les rougeurs subites du visage, les palpitations, les étouffements, les vertiges, les battements céphaliques pénibles peuvent bien n'être que des troubles nerveux. Leur amélioration par la saignée est le seul argument qu'on puisse faire valoir pour les expliquer par la pléthore. D'autres phénomènes ont plus d'importance. Il est bien certain quo le faciès de certaines femmes devient plus florissant, plus coloré pendant la grossesse. Les capillaires paraissent plus di.stendus, et quelques personnes racontent que pendant leur grossesse elles ne peuvent faire glisser sur leurs

doigts les bagues qu'elles pouvaient auparavant retirer avec la plus grande facilité. Enfin, les accoucheurs ont souvent été surpris du peu d'accidents, du peu de symptômes anémiques observés pendant la grossesse à la suite de saignées abondantes, après la délivrance à la suite des hémorrhagies qui peuvent l'accompagner. On s'est encore appuyé sur les caractères du pouls pour démontrer l'augmentation de la quantité du sang pendant la grossesse. On n'admet pas généralement qu'il y ait des modifications dans sa fréquence. Telle n'est pas l'opinion de Robert Barnes qui l'a trouvé plus fréquent, plus plein, moins dépressible. Les tracés sphygmographiques viendraient encore à l'appui de ces assertions. Nous relaterons à ce sujet les recherches de Robert et de Fancourt Barnes, de Macdonald, mais nous devons ajouter que, malgré toutes les tentatives faites dans ce sens, il est impossible de déterminer rigoureusement avec les différents sphygmographes la valeur de la pression sanguine. Lesauteurs précédents se serventdu sphygmographedeMahomed: ils prétendent qu'on peut, à l'aide de cet instrument, mesurer d'une façon exacte le degré de pression exercé sur l'artère : nous en doutons fort. Quoi qu'il en soit, ils confirment les recherches antérieures de Marey et de Lorain. A leur avis, les expériences qu'ils ont entreprises démontrent l'existence d'une augmentation de la tension artérielle pendant la grossesse, seulement pendant les derniers mois, augmentation d'autant plus considérable que la grossesse est plus avancée.

11 existe enfin des expériences directes tendant à démontrer l'augmentation de la quantité de sang pendant la gestation. Suivant Heidenhain [Archivfûr Heilkunde, N. F. 1, p. 536i, chez les lapines grosses, le sang s'élève de 1/18 à 1/14,6 du poids de leur corps. Les expériences de Spiegelberg et Gschleiden (Arc/ilv fûT Gynàk., t. IV) démontrent que chez la chienne grosse la quantité du sang relativement au poids du corps monte de 1/12,7 à 1/11,3. Suivant les derniers auteurs, l'augmentation de la quantité de sang n'aurait lieu que dans la deuxième moitié de la grossesse et acquerrait son maximum au moment de la mise à bas. Ces recherches confirment les pesées que Gassner [Monats, fur Gehurtskimde,XlX, p. 62 63) a effectuées chez les femmes enceintes.

Ces différentes raisons nous font donc admettre qu'en réalité la masse de sang est plus considérable pendant que hors l'état de gestation.

11 serait important de déterminer comment se lait cette augmentation de la quantité du sang pendant la grossesse. Est-elle proportionnelle à l'accroissement de volume de l'utérus? Devientelle manifeste vers le cinquième mois (Peter)? Se fait-elle d'une façon régulière et progressive? Ce sont autant de questions auxquelles nous ne pouvons pas répondre actuellement. Si on s'en rapporte aux expériences que nous avons signalées plus haut (Spiegelberg et Gschleiden), ce serait surtout dans la deuxième moitié de la grossesse qu'elle serait évidente.

Mais à mesure que l'augmentation de la quantité de sang se produit, il se développe tout un appareil vasculaire qui n'existait pas avant la grossesse. L'utérus, qui ne pèse que 45 à 60 grammes, pèsera à la fin de la grossesse près d'un kilog. et même plus. De nombreux vaisseaux vont se développer dans son intérieur, vaisseaux si nombreux qu'on a pu comparer cet organe au tissu érectile. La capacité de l'appareil circulatoire va augmenter. Or, à priori, n'envisageant que les modifications circulatoires qui peuvent dépendre de l'augmentation de la masse du sang, il sera nécessaire de tenir un grand compte de cette augmentation de volume des vaisseaux. Si le sang est augmenté en moindre ou en aussi grande quantité que ne le suppose l'adjonction de l'appareil vasculaire utérin, on ne comprend pas pourquoi la tension sanguine serait augmentée. Si au contraire la quantité de sang est relativement plus grande, elle ne pourra plus se loger seulement dans les vaisseaux utérins ; il faudra qu'elle se distribue dans tout l'appareil circulatoire. Cette répartition tend à se faire d'une façon régulière, déterminant la distension des vaisseaux qui lui offriront le moins de résistance : les capillaires, les veines d'abord, les artères ensuite. Les parties les plus épaisses et les plus résistantes, le cœur, ne subiront de dilatation qu'en dernier lieu. Et si celte distensiori porte aussi sur le cœur, on conçoit que ses parties les plus minces soient celles qui la présenteront au plus haut degré. C'est donc sur la moitié droite du cœur et surtout sur l'oreillette qu'elle sera observée.

La masse plus grande du sang à mouvoir, l'excès de tension sanguine aura pour résultat de nécessiter une augmentation de la contraction du cœur, qui ne peut aller sans une hypertrophie de l'organe. Cette hypertrophie, du fait seul que nous signalons, devrait donc porter sur tout l'organe, aussi bien sur le cœur droit que sur le cœur gauche. Cette augmentation de la masse du sang doit être très variable suivant les individus, d'où nécessairement des variétés dans les conséquences qu'elle peut entraîner, des variétés dans le degré de l'hypertrophie, qui pourra manquer même dans certains cas.

Mais ce n'est pas tout; la tension sanguine n'est-elle pas augmentée dans certains départements de l'appareil circulatoire, le travail du cœur n'est-il pas plus considérable dans l'une de ces moitiés que dans l'autre? Nous devons envisager ces- modifications de la circulation pendant la grossesse, pendant l'accouchement et pendant le travail.

Pendant la grossesse, la fonction du cœur gauche est-elle accrue par l'augmentation de la tension dans l'aorte, parce que celle-ci est comprimée par l'utérus gravide, parce que des résistances plus considérables se sont développées par l'adjonction de l'appareil utéro-ovarien? La fonction du cœur droit est-elle augmentée par la diminution du champ respiratoire?

De Christoforls Malachia, Jaccoud, Maurice Raynaud, ont soutenu que la compression de l'aorte par l'utérus gravide augmentait la tension aortique. La compression de la veine cave, si elle existe, démontre la compression de l'aorte, et on a voulu appuyer cette conclusion sur la difficulté du retour du sang des membres inférieurs. On a argué des phénomènes de stase qui y étaient observés, de la production de l'œdème, de l'existence des Varices.

L'œdème des membres inférieurs est bien mieux expliqué par l'hydrémie, même en dehors de l'albuminurie, et par l'action de la pesanteur. Cela ne constitue pas un argument suffisamment démonstratif.

Quant aux varices, on les voit souvent apparaître dès ïets premiers mois de la gestation, au moment où f utérus n'est pas

assez volumineux pour comprimer l'aorte; on ne les voit pas forcément augmenter à mesure que l'utérus s'accroît. Souvent même les femmes enceintes disent que leurs varices diminuent dans les derniers mois de lu grossesse.

Ces arguments ne sont donc pas concluants. Mais on peut adresser à cette théorie des objections d'une autre nature. L'utérus n'est pas, en effet, appliqué contre la paroi postérieure de l'abdomen, il est ordinairement placé à droite et en avant. Dans certains cas même, il présente une antéversion notable. Je ne sache pas que dans ces circonstances on ail observé que l'hypertrophie du cœur soit moins fréquente, ni moins prononcée. Cette hypertrophie, enfin, ne semble pas avoir été observée chez les femmes atteintes de tumeurs abdominales qui compriment l'aorte d'une façon bien plus certaine que ne peut le faire l'utérus gravide. Nous ne pensons donc pas qu'il faille attribuer à la compression de l'aorte l'importance qu'on lui a accordée.

L'adjonction du système vasculaire utéro-ovarien est-il de nature à apporter un obstacle à la circulation et à augmenter la tension artérielle? Ce point a été assez vivement discuté en Allemagne. A ce sujet les opinions sont contradictoires.

Spiegelberg avait admis que ces obstacles à la circulation existaient. Voikman et Lahs ont soutenu que cet appareil circulatoire n'apportait pas d'obstacle, qu'au contraire il facilitait l'écoulement du sang. Ils se sont appuyés sur l'expérience suivante pour soutenir leurs opinions. Si on compare l'écoulement d'un liquide pendant un temps déterminé : 1° à travers un tube droit d'un calibre donné; 2° à travers un tube analogue auquel est réuni un autre tube s'y abouchant par ses deux extrémités, le débit du liquide est moins abondant dans le premier cas que dans le second. Si on compare le tube accessoire qui s'abouche dans le tube principal de la seconde expérience au système vasculaire utéro-ovarien, on devait en conclure que la circulation est plus facile pendant la grossesse que hors l'état de grossesse.

Frilsch a répondu en montrant que, si l'on prend des tubes contournés de différentes façons, de calibres très différents, l'écoulement est d'autant plus difficile que les changements de direction ou de calibre des tubes sont plus considérables. Il fait bien voir qu'on ne peut comparer les expériences dans des tubes n-

gides à ce qui se passe dans les vaisseaux. On ne peut surtout pas comparer un tube droit aux vaisseaux de l'utérus, à ces artères tortueuses, à ces sinus si volunmineux au niveau du placenta, à ces veines adhérentes à la paroi musculaire et susceptibles de modifications incessantes de leur calibre. La simplicité des expériences de laboratoire ne peut pas rendre compte des conditions complexes et très différentes de la circulation utérine.

Fritsch objecte encore à Volkman et à Labs que, si la circulation utérine rendait l'écoulement du sang plus facile pendant la grossesse, il ne devrait pas y avoir de tendance à la congestion rénale et que les népbrites devraient être amendées dans le cours de la gestation. Or, il n'en est rien ; bien au contraire, ces affections sont aggravées cbez les femmes enceintes.

Enfin, vers la fin de la grossesse, l'utérus présente de fréquentes contractions indolores qui rétrécissent temporairement les vaisseaux et augmentent notablement la résistance; il y a donc de temps à autre une augmentation du travail du cœur.

De toutes ces considérations il résulte cependant que l'adjonction du système utéro-ovarien n'augmente pas d'une façon très importante les résistances.

Les modifications de volume du thorax, du charnp de l'hématose, peuvent-elles rendre plus difficile la circulation pulmonaire et amener des modifications du côté du cœur droit? Tel' est le dernier point que nous devons envisager pour nous rendre compte des modifications de la circulation, observées pendant la grossesse. De nombreux travaux ' ont été faits sur cette ques-

1. Sibson. Medic. and chirurg. Trans., tome XXI, 1848. — Kuchenmeister in Simon, Dissert, inaug. Giessen, 1848, et in Arcliiv des Vereins fur gemeinsciiafliche Arbeilen, tome I, livie ni, p. 504, 1854. — Fabius. De spirometro ejiisque usu observationibus tum aliorum tuni propriis illustrato. Amstelodami, apud vanHeteren, 1853. — Wintrich. Handbuch der specieilen Pathologie und Thérapie von Virchow, tome V, 1854. — Schneevogt. Zeilschrift fiir ralionelle Medicin, tome V, 1854. — Arnold. Ueber dei Athmungsgrôsse des Menschen. Heideiberg, 1855. — Hecht. Essai sur le spiromètre (Thèse de Strasbourg, 1855). — Gehrard. In Prager viertel Jahrsbericht, tome IV, 1864, et Lehrbuch der Auscultation und Percussion. Tubingen, 1871. — Dolirn. Monatschrift fur Geburtskunde, tome XXIV, 1864, et tome XXVIII, 1866. — Reinhart. Diss. inaug. Marburg, 1865. — Braune. Die Lage des Utérus und Fœtus air. Ende der Schwangerschaft. Leipzig, 1872. — Eichorst. Archiv fur klinische Mcdicin, tome XI. — Waldenburg. Derlin. Klinis. Wochens. 1871-73-74. — Chenneviére , Thèse de Strasbourg, 1874.

PORAK 2

tion, mais les conclusions n'en sont pas très satisfaisantes à cause des différences individuelles. Il semble que les dimensions du thorax, l'étendue des mouvements respiratoires, l'expiration et l'inspiration souvent normales, peuvent être diminuées dans certains cas. On conçoit qu'alors il puisse y avoir obstacle à la circulation pulmonaire. Ces phénomènes rendraient donc compte d'un certain degré de dyspnée observée vers la fin de la grossesse surtout chez les femmes petites « qui portent leur enfant trop haut », comme dit Delamotte. Mais cette diminution du champ respiratoire n'étant pas constante, nous sommes obligé de conclure qu'il ne faut lui attribuer qu'un rôle secondaire.

Enfin tout récemment on a fixé avec plus de netteté l'influence que peut avoir sur la circulation inlra-cardiaque l'état des viscères abdominaux. On trouvera l'analyse de ces faits dans un travail de M. F. Frank (sur les signes et la pathogénie des cardiopathies d'origine gastro-hépatique, Gazette hebdomadaire, 4 juin 1880). C'est surtout à la suite des troubles gastro-hépatiques qu'on a constaté la dilatation du cœur qui est vraisemblablement consécutive à la constriction des capillaires du poumon. On est autorisé à se demander quel est le régulateur des modifications organiques si multipliées et si nettes qui sont observées pendant la grossesse. Depuis longtemps les auteurs avaient posé le problème, et on s'efforçait d'attribuer au fœtus un rôle déterminé dans les phénomènes maternels éloignés. L'objection s'imposait : le fœtus est un parasite, et ses organes ne se confondent pas avec ceux de la mère, c'est donc à l'hypertrophie de l'utérus qu'il faut rapporter l'influence primordiale des actions réflexes qui vont retentir au loin, qui peuvent modifier l'état du cœur et par conséquent sa nutrition, comme elles influencent l'état des autres organes. Mais ces études sont encore trop peu avancées pour que nous puissions nous servir des résultats encore bien vagues qu'elles nous fournissent. Je les signale pour ne pas être incomplet.

Nous concluons que de tous les faits que nous avons passés en revue, le plus important est incontestablement Taugmentation de la masse du sang; celui-ci se répartit dans l'appareil circulatoire, suivant les résistances variables qui lui sont offertes

par les parois des vaisseaux. Chacun d'eux réagit contre cet excès de distension, et le cœur, qui en est la partie la plus puissante, réagit d'une façon plus énergique : d'où une tendance à la dilatation contre-balancée par une tendance à l'hypertrophie générale de l'organe. Les obstacles possibles de la circulation artérielle ou pulmonaire pourront exagérer le travail de l'une ou de l'autre moitié du cœur, et par conséquent déterminer une hypertrophie partielle.

Au moment du travail, des modifications brusques se produisent dans l'appareil circulatoire à l'occasion de chaque contraction utérine, et ces contraclions acquièrent leur maximum dans la deuxième période du travail, au moment où des efforts produisent l'expulsion du fœtus. Gela est démontré par l'essoufflement si souvent observé dans l'intervalle des contractions utérines chez des personnes d'ailleurs indemnes de toute affection cardiaque et pulmonaire.

Winckel (Pathologie des Wochenbettes) avait déjà indiqué depuis longtemps que même dans la première période du travail les mouvements respiratoires devenaient moins fréquents au moment de chaque douleur, puis s'accéléraient notablement dans l'intervalle des contractions.

Mais c'est surtout au moment de la période expulsive que ces phénomènes présentent des particularités qu'il est important de signaler. Nous ne voulons pas passer en revue les opinions des auteurs sur les troubles de la circulation intra-cardiaque à la suite de l'effort, il nous suffira de reproduire l'opinion suivante de M. Franck (-Socié/é de biologie, 17 mai 1879) :

« Pendant l'effort, dit-il, la glotte étant fermée, le sang artériel est mécaniquement chassé du thorax, et le sang veineux n'y peut rentrer, si l'augmentation de la pression intra-thoracique a acquis une valeur suffisante pour faire équilibre à la pression veineuse croissante qui tend à faire entrer le sang des veines dans la poitrine. Mais à la. cessation de l'effort, tout ce sang veineux accumulé sous pression aux abords du thorax s'y précipite en abondance, et le cœur se trouve ainsi brusquement surchargé. Il exécute dès lors un travail qui peut être notable pour se débarrasser de cette surcharge sanguine : d'où la possi*-

bilité d'une véritable fatigue avec dilatation du cœur, si les efforts se répètent avec intensité et à courts intervalles. »

Mais l'augmentation considérable de la tension dans le système veineux pendant l'effort ne résulte pas seulement des ondées sanguines projetées à chaque contraction du cœur dans le système artériel, tandis que le sang veineux n'est pas aspiré par l'inspiration, elle résulte encore de la contraction utérine ellemême. En effet, celle-ci a pour conséquence d'effacer les vaisseaux de l'utérus et d'en exprimer le sang qui est refoulé dans la veine cave. Même pendant l'effort, le travail du cœur droit est augmenté, car les capillaires du poumon comprimés, entre l'air emprisonné dans les alvéoles et le retrait de la cage thoracique, sont aplatis et offrent à la circulation du sang des résistances considérables. Le sang s'accumule dans le cœur droit. La circulation pulmonaire est donc remarquablement gênée. ♦ Macdonald s'est efforcé de montrer par des tracés sphygmogra-

phiques pris au moment et dans l'intervalle des contractions utérines, que celles-ci s'accompagnaient d'une augmentation notable de la tension artérielle. Dans les conditions ordinaires, le cœur s'accommode fort bien de ces conditions spéciales de la circulation; il n'en résulte aucun trouble. Mais s'il existe une affection du cœur, si un commencement de rétrodilatation vasculaire s'est déjà produit, si le cœur droit lutte difficilement contre les obstacles qu'il a à surmonter, on conçoit facilement que la succession des efforts pendant le travail, les profondes modifications de la circulation qui en résultent, contribuent à le forcer.

C'est ce que Macdonald, qui a étudié les modifications de la circulation pendant le travail, a parfaitement vu. 11 a observé des insuffisances tricuspidiennes momentanées. Nous renvoyons à ce propos aux observations 29, 30 et 54 des tableaux. On y reconnaîtra l'existence pendant le travail d'un bruit de souffle systolique et du pouls veineux qui disparaissent immédiatement après l'accouchement. C'est là un phénomène très important qui devra à l'avenir attirer l'attention des observateurs.

Après l'accouchement, l'utérus revient sur lui-même et diminue la capacité de l'appareil circulatoire d'une partie du volume des vaisseaux de cet organe, auparavant béants. Dans ({uelle mesure

l'hémorrhagie qui suit la délivrance va-t elle rétablir l'équilibre? Si elle est peu considérable, le sang contenu auparavant dans l'utérus sera refoulé dans l'appareil circulatoire. Si elle est abondante, il y aura une diminution plus ou moins notable de la masse totale du sang. On ne peut guère penser que l'hémorrhagie se fera justement dans la quantité nécessaire pour que le rapport entre la masse du sang et le nouveau calibre des vaisseaux utérins soit conservé. Mais il nous semble que l'on accorde à ces considérations une importance exagérée et que l'on ne donne pas à l'organisme l'action prépondérante qui lui appartient. Pendant la grossesse, s'il y a plus de sang, c'est que l'organisme le fabrique, et le fabrique sans cesse, de façon à reproduire peu de temps après une saignée, par exemple, la quantité qui existait auparavant. Pendant les couches, ce n'est que petit à petit que les modifications organiques reprennent les propriétés qu'elles ont chez la femme non enceinte; il en résulte que rhémorrhagie de la délivrance, si elle ne dépasse pas certaines limites, est rapidement compensée, de telle façon que la quantité de sang que doit avoir la femme en couches soit en toute circonstance établie dans des conditions physiologiques déterminées, bien qu'elles nous soient inconnues. Si nous nous en rapportons aux tracés sphygmographiques de Macdonald, nous devons reconnaître que pendant les couches, jusque vers le dixième jour, la tension du sang dans les artères, quoique inférieure à ce qu'elle est observée pendant la grossesse, est supérieure à l'état normal.

Cette augmentation de la tension peut encore être expliquée par les résistances offertes à la circulation dans l'appareil utérin. Les vaisseaux n'offrent plus ce large débouché que nous avons observé pendant la grossesse; ils sont revenus sur eux-mêmes, et les résistances sont évidemment plus considérables.

Donc pendant les couches la tension artérielle tend à reprendre lentement les caractères qu'elle présente en dehors de l'état de grossesse.

On observe du côté de l'appareil respiratoire quelques modifications. Le champ de la respiration peut être accru dans les proportions inverses à son ,i'étrécissement possible pendant la grossesse. Cela ne nous paraît pas constant. Mais le^ niouve-

ments respiratoires sont en tout cas plus étendus et déterminen vers le thorax un appel plus considérable du sang veineux; il en résulterait une augmentation du travail du cœur droit, si la même cause qui provoque un afflux sanguin plus abondant vers le thorax ne favorisait d'autre part l'écoulement du sang à travers le poumon : ce dernier point a été établi nettement par les expériences du professeur Héger de Bruxelles {De la Circulation pulmonaire, Bruxelles, 1873 et 1878). Quoi qu'il en soit, les modifications survenues pendant les couches ne sont pas très importantes. Les obstacles à la circulation sont moindres qu'ils n'étaient dans les derniers temps de la grossesse et pendant le travail. De ce fait seul, il doit y avoir une amélioration dans les troubles produits par les maladies du cœur.

Une maladie du cœur étant donnée, quelles sont à priori les complications qu'elle va présenter pendant la grossesse, le travail et les couches?

L'état puerpéral, compris dans sa définition étendue, agit sur la marche des affections du cœur de trois façons :

1° Par la dégénérescence du myocarde et son affaiblissement;

2° Par des poussées récentes d'endocardite, l'apparition ou l'aggravation des lésions de l'endocarde;

3° Par les modifications dans l'état mécanique de la circulation et l'augme^ntation du travail du cœur.

Ces trois facteurs ne se produiront pas constamment ni toujours associés dans les différents cas : d'où des variétés pour ainsi dire infinies dans les troubles observés.

La dégénérescence du myocarde et son atfaibliss^ent constituent le phénomène capital. Tant que le muscle cardiaque se contracte bien, la lésion valvulaire peut bien exister, mais la maladie ne se développe pas. Suivant qu'il sera forcé, altéré d'une façon irrémédiable ou non, nous aurons des troubles transitoires, disparaissant rapidement ou lentement, ou des troubles permanents qui, par une aggravation progressive, se termineront par la mort.

Les poussées d'endocardite récente auront une signification très

variable suivant leur siège, suivant le degré de la lésion qu'elle provoqueront. Elles peuvent être le point de départ d'ulcérations, de coagulations, de^détachement de végétations et entraîner, par conséquent, une série de complications qui seront étudiées plus tard.

Les modifications de la circulation se manifestent surtout par la rétrodilatation des vaisseaux, en amont de l'obstacle. Or, le cœur gauche est tributaire du poumon, et les troubles observés à la suite des lésions mitrales, surtout aussi, mais à un bien moindre degré, des lésions aortiques, retentiront sur la fonction du poumon. D'où l'un des types si caractéristiques des troubles gravido-cardiaques : ces congestions brusques et redoutables du poumon, produisant ces suffocations, cette dyspnée poussée jusqu'à l'orthopnée, d'où ces bronchorrhées abondantes, mêlées ou non à du sang, d'où cet œdème pulmonaire, etc. Les infarctus sont la conséquence d'embolies, et ils n'appartiennent pas en propre aux lésions que nous étudions maintenant. Si les accidents se développent à grand fracas, les complications pulmonaires absorbent tout l'intérêt de la scène pathologique. S'ils se développent plus lentement, ils aboutissent à forcer le cœur droit et à produire l'asystolie.

Le cœur droit est tributaire du système veineux. S'il est atteint secondairement ou simultanément aux lésions du cœur gauche, on voit alors se dérouler tout l'ensemble symptomatique si frappant de l'asystolie.

En somme, la grossesse n'agit que comme une des causes puissantes qui précipitent la marche des maladies du cœur, et les phénomènes qui s'enchaînent nécessairement, mais avec une certaine lenteur en dehors de la grossesse, peuvent se dérouler avec une rapidité plus ou moins grande sous son influence.

Le travail agit en forçant le cœur droit et en produisant, par conséquent, les troubles qui en sont la conséquence. Il est logique d'admettre que cette action aboutisse à l'impuissance du cœur, et par conséquent à la mort rapide, à la mort subite. Nous n'avons cependant trouvé que peu d'exemples de cette conséquence.

Cette action de la grossesse peut être transitoire lorsqu'elle ne s'est pas accompagnée d'une aggravation de la lésion valvulaire, d'une adultération du myocarde. Aussi voyons-nous même chez des multipares la santé revenir d'une façon à peu près complète après quelques couches. Mais ce n'est pas impunément que ces causes importantes d'aggravation de la maladie du cœur se répètent, et nombreuses sont les observations où des troubles persistants ont été la conséquence d'une ou de plusieurs grossesses.

Les couches elles-mêmes amendent les conditions défavorables de la grossesse. On observe fréquemment une amélioration qui suit rapidement, immédiatement l'accouchement. Lorsque l'aggravation persiste, c'est l'état du myocarde qui est en cause, c'est lui qui ne fonctionne plus ou qui ne fonctionnera plus comme il le faisait auparavant.

On voit enfin une aggravation au moment du deuxième, troisième, quatrième jour. Ce fait est rapporté trop souvent dans les observations pour que nous ne cherchions pas à l'expliquer. Les conditions circulatoires ne nous en fournissent pas une raison plausible. Il nous semble qu'il faut alors incriminer la montée du lait, les déperditions qui en sont la conséquence, surtout lorsque la femme nourrit, les complications puerpérales dans un certain nombre de cas. Il y a là une cause de déchéance organique, de nutrition insuffisante. Le myocarde nous paraît encore être atteint dans sa vitalité; c'est lui, dont la nutrition est imparfaite, qui faiblit. C'est à son fonctionnement anormal qu'il faut rapporter les troubles observés alors.