Thèse de Ravet

Thèse de Casanova.

Thèse dTstria.

maladies du cœur est encore entourée de quelque obscurité.

Est-ce à dire que nous voulions nier cette influence? Bien au contraire, nous nous appuyons pour démontrer la production de l'endocardite, non seulement sur les observations de M. A. Ollivier, mais encore sur les notions qui nous sont fournies par l'anatomie pathologique. Nous avons déjà cité les cas d'endocardite suraiguë; nous allons maintenant montrer que pendant la grossesse les endocardites anciennes peuvent présenter des poussées récentes qui ont été constatées à l'autopsie. Ces faits nous persuadent que l'endocardite peut survenir spontanément.

Depuis Simpson, l'existence de ces poussées récentes d'endocardite n'ont pas échappé à l'attention des observateurs. Rhamsbotham, Hecker et Buhl, Peter, Berthiot, Marty, Lôhlein, etc., en ont donné d'incontestables observations.

Les autopsies où ce fait est signalé ne sont pas rares. J'ajouterai à celles qui sont indiquées dans le tableau une observation d'Andral à la Société anatomique (1874) et dont nous n'avons pu nous procurer l'observation complète.

Ces poussées sont caractérisées par de petits nodules rougeâtres, disséminés en couronne sur les valvules ou réunis en groupe que les auteurs comparent à une mûre. La poussée nouvelle présente une exubérance plus considérable ; on donne alors aux nouvelles productions le nom de végétations verruqueuses ou de végétations pédiculisées. Elles sont séparées ou agglomérées en choux-tleurs. Elles peuvent siéger sur toutes les valvules et, quoique celles de la valvule mitrale soient les plus fréquentes, on a signalé aussi leur présence sur les autres valvules, les valvules aortiques, par exemple. Elles sont recouvei^tes tantôt d'une exsudation fîbrineuse, elles sont tantôt ulcérées, tantôt aussi le sang se coagule a la faveur des irrégularités qu'elles forment et alors de petites coagulations plus ou moins décolorées, récentes ou anciennes, y sont appendues.

On en trouvera des exemples dans les observations résumées 20, 21, 22, 39, 50, 58, 69, 77, 87, des tableaux, et, pour plus de détails, en se reportant aux observations elles-mêmes. On voit que ces poussées récentes ont été signalées neuf fois sur vingtquatre autopsies, c'est-à-dire dans plus du tiers des cas. C'est

donc là un phénomène important de l'histoire des maladies du cœur pendant la grossesse.

La formation de caillots au niveau des végétations, le détachement de ces végétations elles-mêmes, déterminent les embolies souvent observées chez les cardiopathes enceintes.

Ces embolies peuvent être transportées partout : dans les poumons, où elles déterminent des symptômes de dyspnée redoutables et où elles peuvent entraîner la mort rapide par l'obstruction de l'artère pulmonaire ; dans les reins, où on a constaté des infarctus; dans le cerveau, où elles déterminent des phénomènes très variables, suivant l'étendue du département vasculaire obstrué et suivant son siège. Nous n'avons pu nous procurer l'observation d'une malade du service de M. Lasègue, qui fut, de la part du professeur, l'objet de leçons cliniques intéressantes, il y a déjà trois ans. Il s'agissait d'une femme enceinte qui fut prise subitement d'hémiplégie et de paralysie labioglosso-laryngée. On trouva à l'autopsie entre autres lésions une véritable injection des vaisseaux du bulbe par des détritus organiques, débris de caillots ou de valvules cardiaques ulcérées. Nous signalons ce fait à cause de sa rareté ; ordinairement l'embolie s'arrête dans Tartère sylvienne. Nous nous occuperons plus tard des conséquences qui peuvent résulter du transport de ces embolies.

Un certain nombre de cas de mort subite ou rapide pendant la grossesse peuvent être expliqués par des accidents de ce genre.

On conçoit l'importance de ces poussées récentes d'endocardite. Elles sont même susceptibles de déterminer des troubles typhoïdes ou pyohémiques, elles constituent alors l'endocardite suraiguë. Elles peuvent subir les transformations multiples qui caractérisent les vieilles lésions du cœur et aggraver les conditions de la canalisation de cet organe.

C'est un des modes sérieux et fréquents d'aggravation des lésions valvulaires pendant la grossesse.

Influence de la grossesse svir l'aggravation de l'endocardite.

Historique. — Avant ces dernières années, nos connaissances sur les manifestations morbides des lésions cardiaques pendant la gro ssesse étaient peu étendues.

En vain rapporte-t-on à Plenk l'idée première de l'influence de la grossesse sur les maladies du cœur. La première observation incontestable doit être rapportée à Costa, qui en saisit l'Académie en 1827. Nous en donnerons le résumé, à cause de son importance historique :

Une jeune femme de 21 ans, forte, bien constituée, était atteinte d'une maladie du cœur, qui faisait de rapides progrès.... Un médecin conseille à cette femme d'avoir un enfant, pensant que la grossesse la guérirait. Aussitôt que la grossesse fut confirmée, la maladie de cœur ne fit que plus de progrès. Les évacuations sanguines furent sans utilité. A 7 mois de grossesse, les extrémités étaient œdématiées, la position horizontale était devenue impossible et produisait la suffocation ; la malade passait la nuit assise et les fenêtres ouvertes. Elle demandait la mort pour terminer ses souffrances.... La malade est accouchée k 7 mois 1/2 de grossesse; il n'est point survenu d'hérnorrhagie, l'enfant vit et la mère se porte mieux.

Le présentateur demandait si le médecin se trouvant dans de semblables conditions ne serait pas autorisé à pratiquer l'accouchement prématuré artificiel. La commission nommée à ce propos était composée de Désormeaux, Marc, Adelon, Kergaradec, rapporteur.

La réponse de l'Académie fut célèbre, car elle nous mit à la remorque des peuples voisins dans l'emploi de l'accouchement prématuré artificiel.

L'observation de Costa n'était pas seulement intéressante au point de vue de l'indication de l'accouchement prématuré, mais encore au point de vue des complications cardiaques de la grossesse.

MM. Devilliers et Regnault, dans leur mémoire sur les Anasarques de la grossesse (Archives de médecine, 1848), ne méconnaissent pas l'importance des maladies du cœur. Ils leur rapportent l'aggravation et l'apparition de l'anasarque. Selon eux, l'accouchement spontané avant terme soulage la malade et arrête les progrès de l'asphyxie. Les accidents qui peuvent surgir sont si

souvent à redouter qu'on pourrait se demander s'il n'y a pas lieu de pratiquer l'accouchement prématuré artificiel. Cependant l'affection du cœur ne nuit pas toujours à l'enfant; ils ont vu naître dans ces conditions de forts beaux enfants

M. Larcher [Archives de médecine, 1859) pense que, dans certains cas, l'hypertrophie habituelle du cœur pendant la grossesse peut jouer le rôle d'une modification compensatrice favorable d'une lésion valvulaire. 11 a vu, d'autre part, l'affection cardiaque devenir de plus en plus accentuée à mesure que la grossesse avançait et diminuer ensuite d'intensité à mesure qu'on s'éloignait de l'époque de l'accouchement. Chez des malades atteintes d'une lésion du cœur à peine appréciable, la grossesse a pu amener une aggravation marquée.

Avant le mémoire de Larcher, Dehous avait écrit sa thèse, en 185 1, sous l'inspiration de P. Dubois et de M. Pajot. L'auteur discute les indications de l'avortement provoqué ou de l'accouchement prématuré artificiel, dans le cas de grossesse compliquée d une maladie de cœur. 11 ne conseille pas l'avortement provoqué. Il pense que les accidents cardiaques croissent avec la grossesse, et il conseille 'alors l'accouchement prématuré artificiel.

Malgré ces indications, il n'est lait aucune mention de ces troubles dans la plupart des traités d'obstétrique et de pathologie interne. Cazeaux, dans son édition de 1867, est un peu plus explicite. Il montre la gravité des maladies du cœur pendant la grossesse et conseille de terminer rapidement l'accouchement lorsque surgissent des complications pendant le travail.

Martineau, dans sa thèse d'agrégation de \ 866 sur les Endocardites, ne s'occupe que de l'endocardite aiguë ou subaiguë puerpérale. M. J. Simon, dans sa thèse de la môme année sur les Maladies puerpérales, ne s'occupe que de l'hypertrophie de cœur pendant la grossesse. 11 ajoute cependant cette seule phrase : « Les affections chroniques du cœur sont singulièrement aggravées par le développement utérin et le travail mécanique de l'accouchement. »

En 1868, 1869, 1873, M. A. Ollivier publie une série de mémoires où il s'occupe surtout de l'influence de la grossesse sur le développement des maladies du cœur. U signale l'existence

de l'hémiplégie dans le cours de l'endocardite chronique pendant la grossesse. Cette remarquable observation doit être rapprochée des faits de Simpson, qui a donné un grand nombre d'observations d'hémiplégie puerpérale par embolie.

Putegnat (1871) a aussi étudié cette question. Une de ses observations a été souvent reproduite depuis. Il s'agit d'une femme atteinte d'insuffisance aortique et présentant des phénomènes graves. Nous avons dû rejeter cette observation, parce qu'il y avait en même temps une pneumonie. C'est donc un fait complexe, que nous ne pouvions pas utiliser.

C'est à M. Peter que l'on doit d'avoir surtout attiré l'attention sur ce sujet. Il publia ses recherches dans son Traité de clinique en 1873, dont la seconde édition parut en 1877. Il fit une communication très remarquée au Congrès médical de Norwich en 1875, et présenta, la même année, au prix Capuron, un mémoire resté inédit et qui fut couronné. Il donna aux manifestations morbides des affections du cœur le nom de gravido-cardiaques, qui lui est resté. M. Peter attribue à la pléthore qui survient dans les derniers temps de la grossesse, à partir du cinquième mois surtout, le rôle le plus considérable dans la pathogénie des accidents gravido-cardiaques. Elle n'entraîne pas seulement une gêne de la grande circulation, mais surtout de la petite circulation, gênée déjà dans les affections du cœur gauche, dans celles de l'orifice mitral surtout. L'auteur insiste donc principalement sur les troubles cardio-pulmonaires si remarquables, en effet. Enfin, il tire de ses intéressantes recherches des conséquences pratiques qui peuvent être résumées ainsi : pour une cardiopathe, pas de mariage ; si elle est mariée, pas de maternité ; si elle est mère, pas d'allaitement. Au point de vue thérapeutique, il faut surveiller attentivement les fonctions respiratoires et intervenir énergiquement dès qu'apparaissent des accidents pulmonaires ; il conseille dans ces cas la saignée. Plus tard, M. Peter soutint les indications de l'accouchement prématuré artificiel. Dans son mémoire de 1875, il signale la fréquence des avortements, et s'appuie sur une observation de M. Budin et sur quelques faits qui lui sont personnels pour expliquer, dans quelques cas, la production de ces avortements par des dégénérescences du placent*.

Depuis cette époque, M. Peter n'a cessé d'attirer l'attention de ses élèves sur les troubles gravido-cardiaques, et c'est à cette impulsion que nous devons un certain nombre de thèses intéressantes. A partir de ce moment les observations qu'on publie sont nombreuses, et si on veut jeter un coup d'œil sur les tableaux annexés à ce travail, on peut voir la place honorable occupée par les auteurs français.

Dès 1873, M. Duroziez avait présenté à l'Académie de médecine un mémoire important sur ce sujet, qui a été publié seulement en 1875. L'auteur montre que les maladies du cœur retardent l'établissement de la menstruation qui est irrégulière et souvent très abondante. Elles seraient une cause de stérilité, d'avortement ou d'accouchement prématuré ; si l'enfant vient à terme, il est chétif, il meurt souvent en naissant, ou dès les premiers jours, dès ses premières années; la vie du fœtus, la vie du nouveau-né, sont donc très compromises. L'auteur insiste encore sur la gravité des troubles cardiaques pendant la grossesse et s'accorde avec MM. Devilliers et Regnault en fixant comme eux les indications de laccouchement prématuré artificiel. Il mentionne les hémorrhagies souvent graves observées après l'accouchement. Tout en montrant combien les maladies du cœur sont sérieuses pendant la grossesse, il prémunit les observateurs contre la tendance qu'ils pourraient avoir d'exagérer outre mesure le pronostic de ces accidents.

M. G. Sée consacre aussi une remarquable leçon à cette question [Union médicale, 1874). Il étudie surtout le pronostic des lésions valvulaires au point de vue de la marche de la grossesse; il rapporte une observation très intéressante.

Quelques thèses sont soutenues à la Faculté de médecine depuis lors; celles de MM. Berthiot, Marty, Casanova, en 1876, méritent surtout d'être signalées. On trouve dans ces mémoires de nombreuses observations, qui, malheureusement, sont loin d'avoir toutes une bien grande valeur. La question des troubles gravido-cardiaques y est cependant envisagée d'une façon beaucoup plus large ; l'ensemble symptomatique se dégage avec plus de netteté et enfin un nouveau chapitre, celui qui avait été indiqué par M. G. Sée, y est étudié; c'est le pronostic des différentes lésions valvulaires. Il résulte des considérations précé-

dentés que les affections mitrales sont beaucoup plus graves que les affections aortiques.

Pendant que les travaux se multipliaient en France sur cette question, on ne restait pas inactif à l'étranger.

Les traités didactiques sont aussi muets en Allemagne qu'en France. Une phrase de Plenk, de Busch, une autre de Hohl, perdues dans leurs traités d'accouchements, ne doivent pas nous arrêter plus longtemps.

C'est à partir du traité de Hecker et de Buhl (1861) que l'attention est définitivement attirée en Allemagne sur les complications cardiaques de la grossesse. Hecker et Buhl publient deux observations intéressantes et ils tentent une explication des troubles qu'ils ont observés. Pour eux, les lésions valvulaires du cœur deviennent infiniment dangereuses pendant la grossesse : 1" parce que, mécaniquement, la capacité du thorax est réduite par le fait seul de la distension de l'abdomen et du refoulement du diaphragme dans les derniers mois de la grossesse ; 2° parce que les efforts de l'acte de l'accouchement exigent un surcroît de travail de la part du cœur.

Spiegelberg (1871), dans un mémoire très remarqué, donne deux observations d'aggravation des troubles cardiaques pendant la grossesse, consécutifs dans l'une d'elles à une insuffisance aortique, dans l'autre à un rétrécissement avec insuffi sance mitrale. Pour lui la tension dans le système aortique est augmentée pendant la grossesse. Il en résulte une aggravation des troubles cardiaques dans les derniers mois, lorsqu'il s'agit d'une insuffisance aortique, troubles qui s'amendent très rapidement après l'accouchement. Lorsque l'accouchement a eu lieu, la tension est augmentée dans le système veineux par le refoulement du sang antérieurement contenu dans les vaisseaux de l'utérus. C'est alors que les dangers de l'insuffisance mitrale récente sont à redouter. Il pense que le traitement médical doit se borner à augmenter les forces du muscle cardiaque pour qu'il puisse surmonter les obstacles et que la digitale est un médicament dangereux. L'accouchement prématuré artificiel est bien indiqué dans l'insuffisance aortique, mais non pas dans l'insufflsance mitrale.

Lebert(1872) s'occupe surtout de l'endocardite suraiguë, mais il insiste sur l'existence méconnue pendant longtemps des lésions valvulaires qui ne se manifestent par aucun trouble. Il mentionne l'abondance de la menstruation dans ces cas. Les lésions mitrales sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes enceintes que les autres lésions valvulaires; elles ne se manifestent par des troubles pendant la grossesse que lorsque la compensation devient insuffisante. La grossesse d'ailleurs a une influence marquée sur la production de la dégénérescence graisseuse du myocarde et, par conséquent, sur le développement des troubles asystoliques.

Pour Fritsch (1875), le cœur ne s'hypertrophie pas pendant la grossesse; il s'accommode par sa dilatation à l'augmentation de la masse du sang; il n'admet pas qu'il y ait une augmentation de tension dans le système artériel. Lorsqu'il y a une affection du cœur, l'accommodation de cet organe peut ne pas être normale et il en résulte des accidents. Il n'admet pas qu'il y ait une augmentation de tension du système veineux après l'accouchement. L'appareil vasculaire utéro-ovarien n'apporte surtout un oi)stacle à la circulation qu'après l'accouchement. Le fait capital est la tendance au vide dans la cavité abdominale, consécutive à la diminution de volume de l'utérus; il en résulte un appel de sang dans cette cavité. Le sang qui doit aboutir à l'oreillette droite y arrive par conséquent en moins grande quantité, l'hématose diminue donc, la vitalité du cœur est moindre et il en résulte des troubles graves, observés dans les affections mitrales, en particulier.

Lôlhein (1876) pense que, pendant la grossesse, il y a bien une augmentation des résistances à la circulation, mais que le cœ.ur dans les conditions normales s'accommode progressivement et suffisamment pour les surmonter. Il y a une légère dilatation du cœur droit, qui le prédispose aux irrégularités de sa fonction dans certaines conditions, comme lorsque le champ de l'appareil respiratoire est diminué par une élévation exagérée du diaphragme dans les derniers mois de la grossesse (grossesse gémellaire, ascite, etc.), ou par une lésion inflammatoire (catarrhe bronchique, pneumonie, épanchement pleural). Les complications cardiaques observées pendant la grossesse sont intercurrentes ou détermijiées par des poussées récentes d'endocardite.

Pendant l'accouchement, surtout clans la deuxième période, sous l'influence des efforts, il y a des modifications variables et transitoires de la tension vasculaire qui sembleraient devoir prédisposer à des accidents qui se manifestent rarement par des phénomènes graves, comme la mort subite, par exemple. Il ne pense pas qu'une augmentation notable de la tension veineuse se produise après l'accouchement par le refoulement dans le torrent circulatoire du sang contenu auparavant dans l'appareil vasculaire de l'utérus. En effet, il y a ordinairement une amélioration des symptômes après l'accouchement. Il admet cependant que la circulation pulmonaire est gênée et que c'est bien à ce fait qu'il faut rapporter les accidents survenus pendant les couches dans le cours d'affections mitrales; ils sont dus à une gêne notable de la circulation dans le cœur droit.

Dans les traités d'accouchements de Schrôder et de Spiegelberg quelques considérations sont consacrées aux maladies du cœur, dont ils étudient surtout le pronostic.

En Italie, des travaux déjà anciens ont été publiés sur la matière. Nous devons signaler en particulier le mémoire de Christoforis-Malachia, publié en 1863. Cet auteur indique le rôle de la compression de l'utérus sur les gros vaisseaux, situés en avant de la colonne vertébrale, compression qui survient surtout dans les derniers mois de la grossesse. Il attribue à ce fait une hyperémie artérielle au-dessus du point comprimé, et une stase veineuse au-dessous. Il accorde enfin à l'hypertrophie du cœ.ur une importance exagérée. C'est là pour lui la raison des accidents observés pendant la grossesse. L'hyperémie supérieure va déterminer dans les différents viscères des altérations qui mettront en danger la vie de la femme ; il insiste, en particulier, sur l'apoplexie pulmonaire et cérébrale, sur l'œdème du poumon, qui en sont les conséquences. Il montre que l'excès de tension dans le système artériel a pour conséquence non seulement de déterminer l'hypertrophie du ventricule gauche, mais d'occasionner finalement des modifications du cœur droit et d'entraîner la dégénérescence du myocarde. 11 indique l'aggravation des troubles cardiaques pendant les efforts de travail et l'amélioration des symptômes pendant l'accouchement. Enfin, il est

partisan de l'accouchement prématuré artificiel pour sauver la mère ; l'enfant d'ailleurs succombe dans presque tous les cas.

M. le professeur Chiara (1877) a consacré à ces complications une remarquable leçon. On trouvera dans son livre des observations intéressantes. Il pense que la grossesse n'aggrave pas seulement les affections du cœur, mais encore qu'elle peut les développer; il signale la fréquence des avorlements et des accouchements prématurés, la mort du fœtus, les hémorrhagies des couches, la mort subite de la mère. Il donne une classification des types cliniques observés le plus ordinairement.

Signalons encore les observations de M. Grassi et les remarques dont il les fait suivre.

Les Italiens se sont surtout occupés du traitement, en particulier de l'opportunité de l'accouchement prématuré artificiel ou forcé. Nous devons signaler à ce sujet un travail de Verardini, qu'on consultera avec fruit, en particulier à propos de l'historique de l'accouchement forcé.

Nous arrivons enfin à un travail important de M. Angus Macdonald, publié en 1877 à Londres.

L'auteur base ses conclusions sur l'étude de 28 observations. Il admet qu'il y a une augmentation de tension artérielle pendant la grossesse, et aussi pendant les couches, quoiqu'à un moindre degré. Elle est surtout observée pendant les contractions utérines au moment du travail. Il admet l'existence d'une hypertrophie du cœur, générale et non pas localisée au ventricule gauche. Ces modifications de la circulation, l'existence de poussées d'endocardite récente, pouvant prendre la forme ulcéreuse, sont les causes de l'aggravation des maladies de cœur pendant la grossesse. Il insiste aussi sur les modifications du myocarde et sur l'importance qu'on doit leur faire jouer dans le genèse des accidents gravido-cardiaques. Il montre avec plus de soin que ses devanciers l'aggravation des troubles cardiaques au moment de la deuxième période du travail, pendant laquelle il a vu se produire une insuftisance momentanée de la valvule tricuspide; il conseille dans ce cas l'emploi du chloroforme. 11 étudie enfin le pronostic des diverses lésions valvulaires chez la femme enceinte.

Nous voyons que dans les recherches qui ont été entreprises sur le sujet qui nous occupe, il y a, pour ainsi dire, deux courants. Les auteurs français, italiens, Macdonald en Angleterre, appuient surtout leurs conclusions sur les données qui leur sont fournies par la clinique. Quel que soit le soin que les auteurs allemands mettent dans la rédaction de leurs observations, celles-ci sont trop peu nombreuses pour donner un appui bien solide aux conclusions cliniques qu'ils cherchent à en tirer. Ils sont plus enclins à développer des théories, des hypothèses qui sont peut-être un peu prématurées, quelque intérêt cependant qu'elles puissent avoir.

Troubles gravido-cardiaques. — Les lésions cardiaques peuvent ne se manifester par aucun trouble pendant de longues années, ou bien elles peuvent ne provoquer que des malaises ou des troubles passagers. Ces manifestations morbides sont de différentes sortes. Ce sont des troubles de l'innervation, des congestions, des hémorrhagies, des inflammations, des œdèmes et des infarctus, etc.

Nous pouvons comprendre parmi les troubles de l'innervation les palpitations, la syncope, la dyspnée cardiaque sans signe stéthoscopique pulmonaire, quelques autres troubles tels que les vertiges, la céphalalgie avec battements, l'angine de poitrine, etc.

La congestion peut être observée sur tous les organes, avec une prédilection toute spéciale pour le poumon alors que les troubles de la circulation générale ne se sont pas encore accusés d'une façon importante, sur les viscères lorsque ces troubles sont survenus. Ces congestions, quelquefois rapides, violentes, passagères dans leur marche, se terminent souvent par des hémorrhagies (hémoptysie, épistaxis, etc.), par de véritables apoplexies; par un catarrhe (bronchorrliée, dyspepsie, etc.). Ces congestions sont d'autres fois plus lentes, plus persistantes, plus tenaces, passives ; elles s'accompagnent d'œdème (œdème pulmonaire, par exemple) ou d'inflammations chroniques (scléroses pulmonaire, hépatique, rénale).

Mais, quelque courts que soient tout d'abord ces troubles, ils finissent par se répéter, par persister plus longtemps à mesure

que le cœur se défend moins bien contre la lésion qui existe à l'un de ses orifices; la tension artérielle tend à diminuer, la tension veineuse à augmenter et une série d'accidents s'enchaînent les uns aux autres et conduisent le malade par étapes à cette terminaison pour ainsi dire nécessaire, l'asystolie confirmée. Précédés d'abord par l'œdème localisé, se terminant par l'anasarque, les épanchements dans les grandes séreuses et tout un cortège de phénomènes redoutables, les troubles de nutrition qui accompagnent forcément de pareils désordres, mènent les malades à cet état qu'on a désigné sous le nom de cachexie cardiaque.

Enfin des végétations, des caillots peuvent se détacher du cœur et aller se fixer dans différents organes où ils provoqueront des lésions spéciales (Infarctus viscéraux).

Mais que de modifications dans la façon dont ces phénomènes vont apparaître! Que de variétés symptomatiques dans les accidents cardiaques !

L'une des conditions qui rend ces accidents si différents est le siège de la lésion valvulaire. Une lésion du cœur droit aboutit d'emblée à l'asystolie, la lésion de la valvule mitrale n'y arrive qu'après avoir déterminé des troubles pulmonaires plus ou moins intenses; enfin la lésion aortique se termine beaucoup plus rarement de cette façon, mais peut aussi y aboutir.

En arrière de chaque valvule malade, les parois de chaque cavité s'hypertrophient pendant un temps plus ou moins long, puis se dilatent, la valvule suivante s'oppose à cette rétro-dilatation fatale du système vasculaire; mais elle finit par être forcée et les accidents aboutissent à l'asystolie, lorsque les derniers remparts, la valvule tricuspide, l'oreillette droite, ont cédé à leur tour.

Il y a donc un grand intérêt pour juger de l'influence de la grossesse sur les maladies du cœur de savoir quelle est la fréquence des lésions valvulaires observées. Telle est cette fréquence, établie d'après les observations que nous avons pu réunir :

Insuffisance mitrale 22 observ. ]

Rétrécissement mitral 13

Rétrécissement et insuffisance de l'orifice mitral. 22

PORAK

Insuffisance aortique 9 » \

Rétrécissement aortique 2 » 13 observ

Rétrécissement et insuffisance de l'orifice aortique 2 » )

Lésions complexes 22 »

Un premier fait nous frappe dans ce résultat, c'est que nous trouvons soixante-dix-neuf observations de lésions de l'orifice niitral seules ou compliquées d'altération des autres orifices, tandis que les lésions siégeant à l'orifice aortique seulement sont rares.

Plusieurs raisons peuvent nous expliquer cette rareté des lésions aortiques. — Cela tient d'abord à ce qu'elles présentent moins de complications qui aient été jugées assez intéressantes pour qu'on en ait donné la relation. C'est donc par le fait de leur pronostic relativement favorable que l'on peut expliquer le petit nombre de lésions aortiques publiées. — Cela peut encore résulter de la fréquence beaucoup plus grande des lésions mitrales, en particulier du rétrécissement chez la femme. La statistique de M. L^ndouzy, et celle de Mad. Mary, A. Marshall [Thèse de Paria 1879) démontrent bien ce fait; mais elles ne rendent pas compte de l'écart considérable qui existe entre les lésions aortiques et les lésions mitrales pendant la grossesse. — Une troisième raison de ce fait se déduit de la fréquence des lésions mitrales, développées sous l'influence du gravidisme ou de la puerpéralité Si la grossesse développe une lésion du cœur primitive ou ajoutée, la poussée d'endocardite se produira ordinairement sur la valvule mitrale, ainsi que M. A. Ollivier l'avait déjà indiqué dans ses premiers mémoires. Lebert a confirmé ces résultats. Nous n'avons pas trouvé un seul cas concluant où la lésion portait sur le cœur droit seulK

La fréquence des lésions mitrales nous rendra compte de la fréquence des troubles pulmonaires observés pendant la grossesse. Mais il ne faut pas croire que la grossesse détermine ou Çïxagère nécessairement les troubles cardiaques.

Une femme est enceinte pour la troisième, quatrième, cinquième fois ou plus, on l'ausculte, on trouve des bruits rudes, de l'hypertrophie cardiaque dénotant une affection ancienne. On

1. Voy. thèse de Berthiot, p. 75, une observation de Robert Lee.

l'interroge et elle ne donne aucun renseignement sur le débul de son aiïection. D'autres fois, elle nous dit que lorsqu'elle se fatigue, qu'elle monte les étages, elle ressent des palpitations, elle a des étouffements ; elle a eu même quelques crises de suffocation, elle s'enrhume facilement, mais elle n'a attaché que peu d'importance à ces symptômes. Si on la retrouve plus tard, les troubles, quoiqu'encore supportables ont fini par lui occasionner plus de gène, ils ne se pi^oduisent plus sans l'inquiéter. Elle rappelle qu'elle a eu une exagération de ces phuiiomènes pendant ses grossesses successives, que même ils ont augmenté à la suite des dernières et que maintenant ils sont devenus plus pénibles. Enfin dans la grossesse actuelle, les troubles cardiaques se sont aggravés beaucoup, ils se sont accrus à mesure que la grossesse était plus avancée, ou bien ils sont survenus brusquement, plus tard ils se sont amendés. Ici la grossesse a agi comme une cause déterminante, et une cause occasionnelle quelconque y a ajouté son action. C'est après un travail pénible, à la suite d'une émotion morale, surtout à la suite d'un rhume ou d'un refroidissement que les troubles se sont produits. C'est surtout chez des femmes misérables que ces accidents sont graves.

On voit dans ces cas que la maladie du cœur est restée stationnaire pendant un temps plus ou moins long, et on ne peut que bien difficilement fixer le début de l'affection cardiaque.

On trouve des exemples de ces affections bien supportées dans les observations 8, 9, 16, 17, 26, 37, 45, 58', 60, 67, 71, 75, 80. On verra dans les observations 10, 19, 19 bis, 28^, 53, 70, 76, 85, comment après être restés latents plus ou moins longtemps les troubles se sont aggravés plus tard.

Après une immunité nulle ou plus ou moins longue, pendant la grossesse, les accidents surviennent et peuvent présenter quatre types différents. Ces distinctions n'ont d'ailleurs d'importance que pour rendre la description plus claire, les variétés pré-

1. Dans l'observation 58, les troubles sont survenus pendant les couches et non pas pendant la grossesse.

2. Dans l'observation 28, l'existence des avortements terminant les grossesses antérieures nous fait penser que la maladie du cœur est plus ancienne que ne le suppose Macdonald.

sentées par les troubles gravido-cardiaques étant si considérables, qu'il est difficile d'en donner une classification satisfaisante.

Dans un premier groupe, nous signalerons les troubles de l'innervation cardiaque; dans le second, les phénomènes de congestion pulmonaire; dans le troisième, les phénomènes de stase dans la grande circulation. Ces accidents forment une gamme ascendante. On voit survenir dans l'une des grossesses les accidents de la variété moins grave, dans une autre grossesse les accidents plus sérieux. Les troubles les plus communs, au moins pendant la grossesse, sont bien certainement les troubles pulmonaires; les troubles de la circulation générale dont l'expression extrême est l'asystolie, s'observent relativement avec plus de fréquence pendant les couches ou lorsque les lésions cardiaques sont complexes. Quoique les troubles pulmonaires soient atténués, on peut déjà voir des congestions éloignées ou viscérales assez accusées : dyspepsies, troubles hépatiques, rénaux, hémorrhagies diverses. Ces désordres et enfin l'asystolie constituent deux formes du troisième groupe.

Enfin dans un quatrième groupe, nous étudierons les embolies, dont la pathogénie est toute différente. Elles résultent de poussées récentes d'endocardite et d'une certaine disposition du sang à se coaguler. Et si, bien certainement, on trouve ces accidents compliquant les désordres des groupes précédents, quelquefois les symptômes qui caractérisent ceux-ci sont assez peu accusés pour que les troubles emboliques aient le pas sur les autres manifestations morbides et absorbent tout l'intérêt.

Les troubles de Vinnervation cardiaque échappent à notre appréciation, car ils ont été, sans doute, moins fréquemment indiqués dans les observations qu'ils n'existent réellement. Les palpitations, la dyspnée cardiaque sans congestion ni œdème pulmonaire, accompagnées d'autres troubles, tels que la syncope, peuvent devenir une complication au moins très gênante pour la malade, quelquefois assez sérieuse pour la forcer de suspendre ses occupations. La plus petite fatigue est pour elle la cause de ces battements de cœur pénibles. On en trouvera des exemples dans les obs. 5, 57.

Les palpitations ne surviennent que d'une façon irrégulière,

mais elles deviennent aussi d'autant plus violentes et d'autant plus fréquentes que la grossesse est plus avancée, comme dans les observations 11, 13, 51, 55.

Des accès de dyspnée cardiaque, les suffocations, ordinairement passagères, sont quelquefois assez violentes pour obliger la fenmie à se tenir assise dans son lit et pour troubler son sommeil, pour l'empêcher même complètement.

L'observation suivante se rapproche de cette première variété des accidents gravido -cardiaques.

Insuffisance aortique probable. Accidents gravido-cardiaques à chacune de ses trois grossesses par M. Budin, chef de clinique d'accoiichemenl de la Faculté. Observation inédite^. — La nommée Ph., vingt-six ans, Iripare, est entrée dans le service de M. le professeur Depaul le 25 avril 1880. Antécédents héréditaires nuls. Elle a été atteinte dans le cours de sa deuxième nnée d'une affection mal déterminée et ensuite d'une attaque de rhumaisme articulaire aigu. Nouvelles attaques de rhumatisme articulaire aigu èl'àge de treize et seize ans, s'accompagnant la première fois d'œdème des membres inférieurs, la seconde fois d'anasarque. Depuis, elle eut des épistaxis abondantes.

Les règles, qui ont débuté à l'âge de seize ans, durent chaque mois pendant six jours; elles sont assez abondantes. Elles ne furent irrégulières que pendant les premiers mois de son mariage.

Un an après son mariage, elle était alors âgée de vingt-deux ans, elle devint enceinte pour la première fois. Vers le sixième mois, elle est prise de violentes palpitations et d'une grande gêne de la respiration. Le moindre effort, soit pour travailler, soit pour monter un escalier ou pour soulever un fardeau détermine chez elle des accès de suffocation à avoir des syncopes et à tomber sans force et sans connaissance. Elle présente tous les mois, au moment où elle aurait dû avoir ses règles, des épislaxis. Au septième mois, en faisant un effort, elle ressentit un battement de cœur tel qu'elle eût une syncope et tomba du haut en bas de l'escalier où elle se tenait.

Il n'y avait aucun amendement, de son état, et même depuis ce temps il y eut aggravation. Les palpitations augmentèrent, les syncopes devinrent de plus en plus fréquentes, dyspnée de plus en plus intense, et, au huitième mois, elle fut obligée de s'aliter; elle ne pouvait plus respirer qu'assise.

Elle accouche à terme le 24 février 1877 d'un enfant vigoureux et très bien portant, qu'on fut obligé d'extraire avec le forceps, parce que les contractions se suspendirent trois heures après le début du travail. Au moment de la sortie de la tête, la malade eut une syncope qui dura au moins trois quarts d'heure. Elle eut ensuite une hémorrhagie très abondante qu'on put arrêter à l'aide de l'ergot de seigle.