PRONOSTIC DES TROUBLES GRAVIDO-CARDIAQUES

Les notions que nous devons exposer dans ce chapitre ont trait aux conditions pronostiques générales des maladies du cœur, ou bien aux signes spéciaux fournis par les lésions valvulaires.

Signes pronostiques généraux.

On a attribué à l'hypertrophie du cœur, que l'on observe fréquemment pendant la grossesse, l'existence des palpitations dont se plaignent quelquefois les femmes enceintes; mais on lui accorde une importance bien plus considérable. Elle pourrait aggraver le pronostic de la pneumonie, de la phthisie, déterminer des congestions, causer des bronchites, provoquer des hémorrhagies : épistaxis, hémoptysie. Nous croyons que l'hypertrophie est loin d'avoir cette importance. Lorsqu'elle résulte d'une accommodation parfaite aux nouvelles conditions où se trouve l'appareil circulatoire de la femme, elle est, en réalité, physiologique, et ne se manifeste par aucun symptôme gênant. Lorsque cette accommodation n'est pas parfaite, elle se manifeste par des troubles, elle devient pathologique. Aussi devons-nous tenir compte des causes qui l'ont développée : les causes de sa production peuvent modifier la marche des maladies plus graves du cœur. Enfin, il est possible que l'hypertrophie devienne permanente, et que les troubles qu'elle détermine temporairement persistent. Ces troubles ne sont pas d'ailleurs bien graves.

Il n'est pas nécessaire d'insister sur l'extrême gravité de

l'endocardite suraiguë, qui est presque nécessairement mortelle.

Nous arrivons maintenant aux lésions valvulaires de l'endocardite chronique.

Tandis que M. Peter considère les lésions valvulaires comme pouvant déterminer d'une façon générale des dangers sérieux dans le cours de la grossesse, Spiegelberg, G. Sée, et presque tous les auteurs qui les ont suivis, se sont efforcés d'établir des différences, au point de vue du pronostic, suivant la variété de la lésion valvulaire. Il y a évidemment dans ces recherches des résultats légitimes, dont nous devrons tenir, par la suite, le plus grand compte. Il me semble cependant qu'on a accordé à ces distinctions une valeur beaucoup trop grande et qui n'est d'ailleurs pas justifiée par l'examen des faits. Certainement, le siège de la lésion a une importance capitale, mais il ne faut pas qu'elle nous fasse oublier que des signes pronostiques précieux doivent être surtout cherchés dans le degré de la lésion, quel que soit son siège, dans son ancienneté, dans l'état du myocarde, dans l'état général de la malade. Il faudra s'enquérir avec le plus grand soin de l'état du muscle cardiaque : nous en trouverons les signes dans l'intensité des claquements valvulaires, dans le degré de dilatation des cavités, dans l'état de la tension artérielle.

11 faudra tenir un grand compte de l'appréciation des trembles que la malade a déjà ressentis auparavant; l'existence des congestions pulmonaires antérieures, la constatation de l'œdème, auront une grande importance, puisqu'ils indiquent que les phénomènes de rétrodilatation circulatoire se sont déjà produits.

La grossesse aggrave les maladies du cœur. Les accidents produits sous son influence sont transitoires, comme le sont les modifications de la circulation et de l'innervation ; ils sont permanents, comme le sont les altérations du myocarde et les poussées d'endocardite qu'elle développe. A propos de la marche des troubles gravido-cardiaques, nous avons déjà insisté sur ces conséquences. Nous avons vu comment se développaient, persistaient, se terminaient ces accidents. Nous renvoyons le lectaur à la page 84, pour de plus amples détails.

Il n'est donc pas douteux qu'il soit nécessaire de tenir un grand compte de l'âge, du nombre d'accouchements antérieurs, pour fixer le pronostic. Peter, Macdonald, ont tout particulièrement insisté sur l'aggravation des maladies du cœur chez les multipares. Il faudra encore tenir grand compte de la profession, des conditions hygiéniques, de la fortune de la malade. Enfin, l'existence de complications pendant le cours d'une grossesse devra presque nécessairement faire craindre des accidenis plus sérieux à une grossesse suivante.

On peut voir, pendant le cours de la grossesse, une endocardite, avec son caractère de productions végétantes qui lui est spécial, apparaître spontanément, ou se développer sur des lésions anciennes, et, par le fait du détachement de quelques fragments de cette lésion ou de quelques caillots, des embolies, des infarctus et toutes leurs conséquences, se produire plus fréquemment pendant la grossesse que cela n'a probablement lieu chez les femmes non enceintes.

Ces poussées récentes devront aussi pour leur part augmenter le degré de la lésion. Ce sont là des faits qu'il ne faut pas méconnaître. Ceux-ci étant bien posés, et leur part d'action étant réservée, on peut affirmer que la grossesse n'a pas une action spéciale sur la marche des maladies du cœur; elle en précipite seulement le processus hal)ituel, l'échéance, comme pourraient le faire des fatigues excessives, l'inobservance des lois de l'hygiène, etc. Mais il y a lieu de noter de nombreuses variétés individuelles; outre les conditions de l'état général delà malade, qui sont capitales dans l'interprétation des signes pronostiques, il peut encore y avoir des obstacles plus considérables à la circulation dans certains cas que dans d'âutres. Je suppose que la cardiopathe soit scoliotique, rachitique; je suppose que la distension de l'utérus soit exagérée, comme dans la grossesse gémellaire et dans l'hydramnios ; on conçoit que la circulation pulmonaire sera plus gênée dans ces conditions et produira plus rapidement des troubles de la circulation intracardiaque, et par conséquent toutes les complications qui en résultent.

Signes pronostiques spéciaux.

Le siège de la lésion est aussi important, et nous devons l'étudier. Nous donnerons sous forme de tableau le pronostic considéré, quant à la variété de lésion valvulaire.