Obs. 19 ter des table&ux

se ressentirait pas par trop de cette complication cardiaque et quelle s'achèverait aisément. — Dans le courant du mois de septembre 1878, Mme X, contracte une pneumonie qu'en l'absence de M. le Empis M. le Dr Roulin fut appelé à traiter et qui se termina bien.

Le 30 octobre suivant, M. le D' Empis me pria de voir avec lui cette malade. — Depuis la veille, onze heures du soir, elle était prise d'une congestion pulmonnaire, avec oppression, cyanose de la face, obligation de rester assise sur son lit, et expectoration incessante de mucosités bronchiques spumeuses et sanglantes. Le liquide expectoré rappelait assez exactement le jus de cerise ou de groseille. Des ronchus sonores et des râles humides emplissaient la totalité du thorax. — Ces symptômes nous parurent fort inquiétants, et nous décidèrent à pratiquer sans hésiter une saignée de 250 grammes, malgré la faiblesse habituelle de la malade. Elle fut faite le 30 octobre à six heures du soir. — Dès la nuit suivante, Mme X. se sentit soulagée, elle put se coucher horizontalement et dormir pendant quelques heures. Le lendemain, la couleur rosée, sanglante, avait disparu dans les crachats, l'oppression avait entièrement disparu. La grossesse toutefois ne résista pas au trouble respiratoire considérable causé par la congestion pulmonaire; dès le 31 octobre au soir, Mme X. éprouvait les premières douleurs de l'accouchement, et le lendemain, 1" novembre 1878, elle accouchait d'un enfant petit, non viable, qui succomba quatre heures après sa naissance.

La mère eut des suites de couches simples.

Dans ces cas l'expulsion du fœtus a été « une délivrance maternelle et une délivrance cardiaque ». 11 n'en est malheureusement pas toujours ainsi, et dans les observations 18, 31, 32, 35, 38,39,62, 68,88, les accidents n'ont pas été notablement améliorés-

Quelquefois l'avortement est consécutif à des troubles asysloliques s'amendant rapidement ou lentement après l'expulsion du fœtus, comme dans les observations 15, 79, 86. Dans d'autres circonstances (obs. 27, 76) il n'y a pas eu d'amélioration notable.

Ces phénomènes nous paraissent dus aux troubles de nutri tion, résultat nécessaire d'une hématose imparfaite. On a trop exagéré, à notre avis, la surcharge du sang en acide carbonique, et on a décidément abusé de l'influence de ce gaz sur la provocation des contractions utérines. Si, en effet, l'acide carbonique, dont l'action peut bien être démontrée au point de vue expérimental, avait cette influence dans les conditions que nous étudions actuellement, on verrait le travail se déclarer rapidement dès qu'existent les troubles de la respiration; on ne verrait pas

la grossesse continuer à évoluer pendant des semaines chez des femmes qui présentent des troubles pulmonaires et asystoliques cependant marqués. En d'autres termes, il y aurait un rapport entre la fréquence des accidents asphyxiques et des cas d'expulsion prématurée du fœtus. Il n'en est rien.

Le travail peut survenir chez des femmes qui ne présentent aucune autre manifestation de leur maladie du cœur, ou des manifestations peu importantes. Néanmoins, chez ces femmes, la nutrition se fait évidemment dans des conditions anormales et le développement du fœtus en souffre.

Les faits que nous allons maintenant exposer nous donneront quelques preuves à l'appui de ce que nous avançons.

Altérations du placenta.

Nous n'avons pas encore de notions bien précises sur les lésions du placenta ni sur les accidents qui peuvent en résulter. Une expérience plus complète et plus étendue que celle dont nous pouvons profiter actuellement nous permettra, dans un avenir prochain, d'indiquer, avec plus de précision que nous ne pouvons le faire, ce qu'il faut penser au sujet de ces lésions placentaires.

Dans l'observation 6, on a trouvé une môle partielle du placenta; dans l'observation 19 èis, des plaques fibrineuses, dans les observations 38, 43, de la dégénérescence graisseuse ; dans l'observation 12, de l'œdème; dans les observations 49 et PO, le placenta était adhérent, et on dut pratiquer la délivrance artificielle pour l'extraire.

Sur le nombre peu considérable d'observations que nous avons pu réunir, ces altérations du placenta sont certainement beaucoup plus fréquentes qu'on ne l'observe à l'état normal. On doit donc prêter attention dorénavant à ces complications. Elles sont, d'ailleurs, trop différentes entre elles pour qu'on puisse en donner maintenant une explication satisfaisante.

Mort du fœtus.

Cette complication a été souvent observée, et elle témoigne plus certainement des troubles de nutrition que ne peuvent le

faire les altérations placentaires dont nous venons de nous occuper. Nous la trouvons notée 19 fois, c'est-à-dire un peu moins d'une fois sur dix accouchements. Il faut remarquer que nous ne faisons entrer dans cette évaluation que la mort du fœtus pendant les trois derniers mois de la grossesse. La mort du fœtus serait bien plus fréquente que ne l'indique cette proportion, si nous indiquions i'avortement consécutif à la mort du produit. Sur ce point, nous n'avons pas trouvé de renseignements satisfaisants.

L'influence de la maladie du cœur sur cette complication n'est donc pas douteuse. Et encore est-il probable qu'un certain nombre de cas de ce genre n'ont pas été signalés dans les observations, car bien souvent l'état de l'enfant n'est pas noté. La mort du fœtus a été habituellement observée dans les deux derniers mois, souvent du septième au huitième mois.

Les troubles cardiaques présentés par la mère sont quelquefois peu marqués, et il faut bien admettre alors que la mort du fœtus résulte presque uniquement des troubles de nutrition que nous invoquions plus haut. On a signalé dans une observation une hémorrhagie avant l'expulsion de l'enfant (obs. 10). — Ce serait une observation discutable et à retrancher, car cette hémorrhagie a pu entraîner la mort du fœtus.

Le plus souvent la cause de la mort résulte des accidents pulmonaires et cardiaques graves présentés par la mère. Dans ces cas, la surcharge du sang en acide carbonique a bien certainement une influence. L'enfant s'asphyxie en même temps que la mère

Cette conséquence a une portée thérapeutique très grande. Elle nous expliquera pourquoi l'accouchement prématuré artificiel donne des résultats si mauvais, pourquoi l'opération césarienne /iosi mortem n'a guère de chance de permettre l'extraction d'un enfant encore vivant.

Santé des nouveau-nés.

Devilliers et Regnault disaient dans leur mémoire sur l'anasarque, que les femme? atteintes de maladies du cœur pouvaient

avoir de fort beaux enfants, et l'on voit dans quelques observations que le nouveau-né était bien constitué. Macdonald indique ce fait dans plusieurs des faits qu'il rapporte. Ce résultat ne paraît donc pas douteux. Les cardiopathes peuvent mettre au monde des enfants vigoureux; cependant il faut ajouter que le plus souvent les auteurs n'ont pas indiqué l'état de santé des enfants, et que dans beaucoup d'observations on voit notés des cas d'enfants à terme très chétifs (obs. 16 et 37). Nous en fournirons quelques exemples. Dans l'observation 55, nous constatons l'observation d'une femme à terme, atteinte d'insuffisance aortique, qui n'a pas souffert beaucoup dans la grossesse et qui met au monde un enfant qui ne pèse que 2700 grammes. Dans l'observation 61 que nous avons publiée in extenso à la page 69, nous avons une grossesse qui aurait dépassé le terme, si la date de la suppression des règles correspondait bien à l'époque de la conception, ce qui n'est pas probable, bien entendu. Suivant toute probabilité, la femme a accouché à terme; cependant l'enfant ne pesait que 2930 grammes'. Nous donnerons l'observation suivante, dans laquelle la femme à terme met au monde un enfant qui ne pèse que 2200 grammes.

Rétrécissement mitral. — Asystolie survenant vers le sixième mois, amendement très notable des troubles gravido-cardiaques ; par M. Budin, chef de clinique d'accouchements de la Faculté. — Observation inédite^. — La nommée BIo, vingt-sept ans, primipare, couturière, est entrée à l'iiôpital des cliniques le 18 mars 1880.

Antécédents héréditaires nuls. Le k décembre 1876, s'étant hasardée sur la glace, cette dernière se rompit, elle tomba dans l'eau. A la suite de, cette chute, elle eut une pleuro-pneumonie, et des accidents dont elle ne put déterminer la nature : elle eut du délire pendant quelques jours. Depuis ce temps, elle se plaint de violents battements de cœur, s'exagérant à la suite des mouvements, lorsqu'elle monte les escaliers, par exemple.

Les phénomènes cardiaques se sont amendés dès la fin de l'année 1877. La menstruation a toujours été régulière, excepté pendant la durée de la pleuro-pneumonie que nous avons signalée plus haut.

Dernières règles dès les premiers jours d'août 1879, date probable de la grossesse.

Au mois de janvier, par conséquent vers le sixième mois de sa grossesse, elle ressentait de nouveau des palpitations de cœur, surtout lorsqu'elle montait les escaliers.

l. Obs. 25 des tableaux. — 2. Voir aussi l'observation suivante, p. 110.

A la suite d'une vive frayeur, elle fut prise d'une hémoptysie qui se reproduisit ultérieurement pendant deux mois tous les jours, surtout pendant la nuit, s'accompagnant de toux, de point de côté à gauche, d'oppression; le sommeil était agité.

La dyspnée était telle que la malade ne pouvait pas s'étendre sur son lit; elle dormait assise; les palpitations devinrent si violentes qu'elle ne pouvait faire aucun mouvement. Enfin il se développa de l'œdème des membres inférieurs, remontant jusqu'aux genoux, et s'exagérant lorsque la malade restait debout.

Cet état ne s'amenda pas dans le courant du mois de février.

Etat actuel, 18 mars 1880. — La malade est dans un état d'asystolie complet: teint jaunâtre, pommettes violacées, orthopnée, œdème des jambes assez marqué, battements de cœur irréguliers, pouls faible et irrégulier; quelques râles aux poumons, a la base, en arrière ; un peu d'albumine dans les urines. A l'auscultation, roulement présystolique.

L'utérus s'élève à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic; il est dur, contracté ; l'enfant vit.

A la suite d'un traitement approprié et du repos, cet état s'amende très notablement et la malade demande son exeat un mois après son admission.

La fin de sa grossesse s'est passée normalement, sans accidents. Les douleurs du travail sont survenues le 19 mai à onze heures et demie du soir. Elle accouche le lendemain matin à sept heures et demie.

L'accouchement fut normal. La délivrance est achevée sans difficulté; pas d'hémorrhagie. Les suites de couches ont été normales. Elle a mis au monde une petite fille qui ne pesait que 2200 grammes. La malade, actuellement à l'hôpital, présente encore de l'œdème des jambes.

La dernière époque des règles ne coïncide pas d'une façon certaine avec le moment de la conception ; mais cette objection n'a pas trait à l'observation précédente. En effet, si l'affirmation de la malade esl bien exacte, ce n'est pas au moment de la dernière menstruation, mais à celui de la première suppression des règles qu'il faut faire remonter la conception. On peut rapprocher de cet état de débilité des nouveau-nés la mortalité considérable observée dans le premier âge. Duroziez a insisté beaucoup sur ces faits; nous relatons les observations suivantes, qui peuvent' corroborer cette conclusion :

Obs. 19 ter. — Enfant né avant terme, au septième mois, meurt bientôt. Obs. 35. — Enfant meurt au bout de quelques jours. Obs. 36. — Enfant meurt seize jours après. Obs. kk. — Cinq enfants meurent en bas âge.

Obs. 37. — Les cinq premiers enfants de cette femme étaient morts au moment où on l'a observée. — Accouchement prématuré à sa huitième grossesse, au septième mois, d'un enfant qui meurt bientôt.

Obs. kO. — Enfant né avant terme au septième mois ; meurt huit jours après.

Obs. (12. — Accouchement prématuré artificiel; l'enfant meurt au bout d'une heure.

Obs. 50. — Enfant meurt six semaines après sa naissance. Obs. 60. — Un enfant est mort jeune.

Obs. Tk. — Enfant meurt trente-six heures après sa naissance. (Il est vrai qu'il est venu par le siège et qu'il était asphyxié au moment de sa naissance.)

Obs. 75, — Accouchement prématuré à huit mois; l'enfant meurt à trois semaines.

Obs. 76. — Enfant meurt quelques jours après sa naissance. (Il s'agit dans ce cas d'un enfant né avant terme, au septième mois.) Obs. 85. — Enfant meurt au neuvième mois. Obs. 88. — Enfant meurt à quinze jours.

Nous avons eu soin d'indiquer les circonstances qui peuvent diminuer la valeur des résultats que nous venons d'énumérer. Les faits que nous signalons ne sont peut-être pas assez nombreux pour entraîner la conviction. Dans l'énumération précédente se trouvent, en effet, beaucoup d'enfants nés avant terme, et les détails font défaut à propos des autres. Mais si on remarque que l'attention des observateurs n'a généralement pas été attirée sur ce point, et que les relations sont certainement incomplètes, parce qu'on n'a pas recueilli de renseignements ultérieurs sur les malades qui quittent de bonne heure l'hôpital, on ne peut s'empêcher de considérer les faits ci-dessus rapportés comme ayant une grande importance. Aussi devra-l-on à l'avenir relater avec soin cette particularité dans les observations.

Les maladies du cœur ont donc une influence évidente sur la grossesse, en provoquant des métrorrhagies, en déterminant très souvent l'avortement ou l'accouchement prématuré, en produisant peut-être des lé^ ions placentaires, mais en nuisant bien certainement au fœtus, qui tantôt meurt avant sa naissance, ou naît dans des conditions de développement peu favorables et le disposant plus que les autres enfants à une mort prématurée.