Obs. 59 bis des tableaux

épaules, pas de fièvre. Les battements du cœur sont tumultueux et irréguliers. Les bruits du cœur éiaient sourds, et il y avait un souffle au second temps et à la base ; le cœur était hypertrophié (pointe du cœur déviée h. gauche et chocdans le sixième espace intercostal, la matité précordiale était exagérée). 11 s'agissait donc d'une insuffisance aortique. Malgré un traitement approprié, les accidents s'aggravent, la dyspnée augmente, l'œdème s'étend ; il y eut un anasarquedes plus prononcés; les membres en avaient perdu leur forme. La malade était dans un état de dyspnée et dans une hébétude semi-comateuse, faisant supposer qu'elle était atteinte d'œdème cérébral. Il y avait du pus dans l'urine. L'aggravation fut telle que la mort était imminente et les battements du cœur fœtal devenaient de moins en moins foris.

Verardini se proposa alors de faire la dilatation forcée du col; il y arriva en introduisant deux, jusqu'à trois doigts dans le canal cervical. Cette opération provoqua le travail - mais les contractions utérines étaient cependant faibles. Elles devinrent plus énergiques à la suite d'une douche d'eau chaude dans le cul-de-sac vaginal. Alors le travail se fit plus rapidement, et l'accouchement se termina par l'expulsion d'un fœtus vivant qui put être allaité et qui survécut. L'enfant pesait 3000 grammes. Le lendemain de cette opération, il y eut une amélioration de la dyspnée, l'appétit revint, l'œdème avait un peu diminué aux parties génitales et à l'abdomen. Il n'y eut pas de sécrétion lactée; les urines, qui étaient peu abondantes auparavant, augmentèrent en quantité. Les jours suivants, la malade était encore hébétée, indifférente à ce qui l'entourait et même à la santé de son enfant; elle ne reconnaissait pas son mari. Mais cet état s'améliora par la suite. Elle commença, même à se lever au vingtième jour de ses couches, et un mois et demi après son accouchement, elle put quitter l'hôpital tout à fait guérie : l'œdème avait complètement disparu.

Nous nous trouvons ici en face d'un de ces cas où la responsabililé et la conscience de l'accoucheur sont si vivement engagées. Voilà une femme dont l'état est tellement grave que nous sommes convaincu que la prolongation du travail va être funeste à elle et à son enfant; qui s'asphyxie en même temps qu'elle, qui meurt de sa mort; voilà une femme agonisante, dont l'existence ne peut plus compter dans nos décisions, et cependant nous pouvons encore sauver l'enfant; que faire? C'est là une des faces de ce redoutable problème où le médecin est obligé de faire couriK des risques à l'un des deux êtres qu'il a mission de sauver, ces risques pouvant aller jusqu'à compromettre l'existence de l'un des deux. Le problème a donc un intérêt palpitant: il est des plus graves.

Nous avons vu que dans certains cas, surtout dans les lésions aortiques, la terminaison de l'accouchement peut amender les

symptômes les plus inquiétants, et l'observation que nous venons de rapporter donne un exemple bien démonstratif de l'amélioration qui peut survenir dans les cas considérés comme désespérés. Les médecins italiens, qui se sont surtout occupés de cette question, n'hésitent pas à pratiquer l'accouchement forcé* dans ces cas. Nous allons voir les résultats qu'ils ont obtenus.

Amato. Accouchement forcé d'une femme enceinte de sept mois, atteinte d'une grave affection du cœur : incisions sur le col et application de forceps : enfant meurt une heure après sa naissance, et la femme six jours après.

Guelmi, 1855. Accouchement forcé. Succès pour la mère. Enfant vivant; suites non indiquées.

Belluzzi, 1866. Accouchement forcé d'une femme considérée comme agonisante, qui ne succombe que trois mois après; état de l'enfant non indiqué.

Ahlfeld. Femme à terme, en travail, présentant des attaques probablement éclamptiques. L'orifice du col est dilaté de deux à trois centimètres. Dilatation digitale forcée, application du forceps, extraction d'un enfant macéré, mort depuis huit jours à peu près. Mort de la mère le jour même. A l'autffpsie, on constate une endocardite récente, avec des granulations du volume de grain de millet, hémorrhagie méningée.

Verardini^. Dilatation forcée digitale incomplète du col, chez une femme atteinte d'une insuffisance aortique, considérée presque comme agonisante, puis douche vaginale chaude : succès pour la mère et pour l'enfant.'

Ces résultats sont relativement satisfaisants si on songe à la gravité des accidents qui ont probablement nécessité l'intervention. Nous nous demandons si avec le procédé de Robert Barnes qui permet d'obtenir la dilatation du col d'une façon régulière, en faisant courir le moins de risques possibles, on ne serait pas autorisé à terminer le travail soit pour sauver la mère et l'enfant, soit pour sauver l'enfant lorsque la mère est agonisante. Dans le second cas surtout, l'intervention semble légitime. Ladétermination du moment où il faudra intervenir est des plus délicates, car il y a toujours à craindre de commettre une erreur de pronostic. En tout cas la dilatation digitale, les incisions sur le col doivent être absolument rejetées à cause de l'imperfection du premier procédé, à cause du danger des déchirures qui peuvent êti-e la conséquence du second. Ce qui rend les résultats de l'accouchement forcé peu satisfaisants, quoiqu'il constitue la seule

1 . On pourra en étudier deux autres observatiops dans l'ouvrage de Macdonald.