II. MYOCARDE

Dans ce chapitre, nous devons étudier : A, l'hypertrophie du cœur ; B, les dégénérescences du myocarde ; G, la rupture du cœur. Nous allons passer en revue chacune de ces modifications»

A. Hypertrophie da cœur pendant la grossesse.

Historique.— Pendant le cours de son internat à la Maternité, en 1826 et 1827, M. F.-P. Larcher fut frappé de la fréquence de l'hypertrophie du ventricule gauche, qu'il observa à l'autopsie de

130 femmes, âgées de 18 à 35 ans, mortes pour la plupart de fièvre puejppérale. Ses résultats ont été mentionnés pour la première fois dans une note ajoutée au mémoire de Ménière, intitulé : Observations et réflexions sur l'hémorrhagie cérébrale considérée pendant la grossesse, pendant et après l'accouchement. Voici, d'ailleurs, ce que nous extrayons de cette note ; « Il s'agit d'une observation faite sur un très grand nombre de femmes mortes à différentes époques de la grossesse ou peu de temps après l'accouchement. Chez presque tous les sujets placés dans ces circonstances, le ventricule gauche était évidemmeiit hypertrophié. Suivant Laennec, les parois de ce ventricule doivent avoir une épaisseur un peu plus que double de celle des parois du ventricule droit. D'après les recherches de M. Larcher, cette proportion est presque constamment augmentée pendant l'état puerpéral, et l'augmentation varie depuis un quart jusqu'à un tiers en sus. Le ventricule droit et les oreillettes conservent leur épaisseur normale : le ventricule gauche seul devient plus épais, plus ferme et d'un rouge plus vif. »

Le fait avancé par M. Larcher a été contrôlé et vérifié par plusieurs observateurs. Sous l'instigation de Beau, Ducrest examina dans ce but le cœur de 100 femmes, âgées pour la plupart de 20 à 30 ans et mortes en couches. « Sur toutes, dit Beau, la mesure des parois du cœur a été prise à la partie la plus épaisse du ventricule gauche. Le maximum de cette épaisseur est de 18 millimètres dans cinq cas ; il s'élève même dans un cas à 22 millimètres ; le chiffre le plus bas est de 1 1 milhmètres dans huit cas; chez la plupart l'épaisseur est de 16 millimètres; la moyenne de toutes ces mesures est de 15 millimètres. Si maintenant on compare le chiffre de cette moyenne avec celui de 10 millimètres donné par Bizot comme représentant l'épaisseur normale du ventricule gauche chez la femme, on voit qu'il est supérieur de 5 millimètres. Il suit de là que le cœur des femmes, pendant la grossesse, est affecté d'hypertrophie, et dès lors on doit considérer comme exactes les premières recherches faites par M. Larcher. »

En 1857, M. F. -P. Larcher présente à l'Académie des sciences un mémoire intitulé : De l'hypertrophie normale du cœur pendant la grossesse et de son importance pathogénique. Pour cet auteur, l'hy-

pertrophiedu cœur est normaleetconstanle. Ce phénomène résulte d'une loi de coïncidence entre l'hypertrophie normale du cœur et celle de l'utérus pendant la gestation. Celte loi est importante : « soit qu'elle détermine le développement de certaines maladies, soit qu'elle les favorise, soit qu'elle rende appréciable une lésion anatomique qui ne s'était pas encore trahie par des signes cliniques; soit qu'elle en hâte la marche et la rende plus funeste, etc. » L'auteur étudie alors l'influence de l'hypertrophie normale du cœur sur la bronchite, sur la pneumonie, sur la tuberculose, sur les congestions et les hémorrhagies, sur l'aggravation des maladies du cœur, etc. On comprend l'importance qu'il y avait à démontrer le fait qu'avançait M. F. -P. Larcher. Une commission fut nommée pour s'enquérir de ces faits. Elle était composée de Rayer, Claude Bernard, Velpeau, J. Cloquet, Jobert de Lamballe, Flourens, Coste; Andral, rapporteur. Nous extrayons du rapport le passage suivant : « M. Larcher, dit M. Andral, avait soumis à l'appréciation de la commission, en 1857, un travail intitulé : De f hypertrophie normale du cœur pendant la grossesse et de son importance pathogénique. Il cherche à établir dans ce mémoire que chez les femmes enceintes les parois du ventricule gauche du cœur s'hypertrophient, ou, en d'autres termes, acquièrent une épaisseur plus considérable, tandis que les autres parties du cœur conservent leur état ordinaire; cette hypertrophie persisterait encore quelque temps après l'accouchement; elle accompagnerait l'hypertrophie de l'utérus ; elle croîtrait et décroîtrait avec elle; l'épaisseur des parois du ventricule gauche serait augmentée, en semblable circonstance, d'un quart au moins, d'un tiers au plus. M. Larcher déduit le résultat qu'il annonce décent trente observations, recueillies par lui à l'hospice de la Maternité. Cependant, ce fait avait une telle gravité, il entraînait avec lui de telles conséquences physiologiques et pratiques, que la commission crut devoir suspendre son jugement, jusqu'à ce que de nouveaux faits pussent venir se grouper autour de ceux rassemblés par M. Larcher. Ces faits se sont produits, et en voici le résumé.

« Un premier travail sur ce sujet a été entrepris à la Maternité par M. Dijcrpst, c^và a mesuré avec soin l'épaisseur des parois du

ventricule gauche chez les femmes enceintes ou récemment accouchées, et qui, comme moyenne de cent cas, a trouvé pour ces parois une augmentation d'épaisseur d'un tiers.

« Sur l'invitation de la commission, M. Zambaco, chef de clinique à l'hôpital de la Charité, a étudié comparativement les dimensions du cœur, d'une part chez les femmes mortes en couches, et d'autre part chez d'autres femmes mortes de diverses maladies, et qui n'étaient ni enceintes, ni récemment accouchées. Chez celles-ci, il n'a trouvé rien de constant dans les dimensions du cœur; chez les premières, il a toujours trouvé que les parois du ventricule gauche avaient une épaisseur au-dessus de la moyenne que l'on constate dans l'état physiologique, chez les femmes qui succombent hors de l'état puerpéral.

« M. J. Béraud, chirurgien de la Maternité, a communiqué à la Société de biologie des observations d'où il résulte que lui aussi a reconnu un excès de volume dans le cœur des femmes pendant la grossesse; mais il a constaté que cet excès de volume ne s'observait pas seulement alors dans le cœur, mais qu'on le retrouvait dans d'autres organes, comme les glandes lymphatiques, la rate, etc. Sur l'invitation également de la commission, M. Blot, agrégé à la Faculté de médecine de Paris, s'est aussi occupé de la vérification du fait annoncé par M. Larcher; mais il s'y est pris d'une autre façon que les précédents observateurs : au lieu de mesurer les cœurs, il les a pesés, après avoir eu d'abord le soin de les vider du sang qu'ils pouvaient contenir. En procédant de la sorte, il a trouvé que chez toutes les femmes enceintes ou récemment accouchées dont il a ainsi examiné le cœur, cet organe avait une pesanteur notablement plus grande que ne l'est la moyenne de cette pesanteur dans l'état physiologique, telle que l'a établie M. Bouillaud.

« En face de ces résultats, obtenus par des observateurs dont l'exactitude est connue, et contre lesquels ne s'est élevé aucun fail négatif, la commission, tout en désirant que des observations encore plus nombreuses soient recueillies pour que le fait annoncé par M. Larcher ne puisse plus laisser de doute dans les esprits, la commission, dis-je, estime que le travail de ce médecin est digne de toute votre attention, et elle vous propose de lui accorder une mention honorable. »

Les résultats des recherches entreprises par MM. Zambaco, J. Béraud et H. Blot, sont donc aussi complètement confîrmatifs que possible des résultats de M. Larcher. M. H. Blot les a même publiés sous une forme plus précise encore que celle qui précède, dans une note remise à M. S. Tarnier et insérée par ce dernier dans les éditions du traité d'accouchement de Cazeaux, qu'il a revues.

« Sur 20 femmes mortes en couches, dit-il, la moyenne du poids total du cœur était de 291 gr. 85 centigr., tandis que dans l'état ordinaire, chez une jeune femme, le cœur ne pèse que de 220 à 230 grammes. Il y a donc, pendant la grossesse, une augmentation de plus du cin([uième du poids total. Cette hypertrophie porte presque exclusivement sur le ventricule gauche et offre cela de remarquable qu'elle est temporaire comme l'hypertrophie utérine. »

Les résultats obtenus par les observateurs français n'ont pas été acceptés à l'étranger.

Bamberger en appelle à un nouvel examen ; Gehrard ne les admet pas. Ce dernier auteur a étudié la matité précordiale chez la femme enceinte dans quatre cas; deux fois elle ne fut pas augmentée, et il s'appuie sur ce résultat négatif pour nier l'hypertrophie du cœur. Dans les deux autres observations, la matité précordiale était plus étendue que normalement. Il explique ce phénomène par l'exagération de la courbure du diaphragme qui applique plus intimement le cœur contre la paroi thoracique.

Duroziez a fait aussi des recherches sur ce point, et il a obtenu des résultats très diff'érents de ceux de l'auteur allemand. Voici ses résultats :

« Chez 135 femmes prises dans les salles de la clinique d'accouchements, c'est-à-dire accouchées ou sur le point d'accoucher, les dimensions du cœur se rapprochent de celles du cœur de l'homme. Au lieu de 9 centimètres en hauteur sur 12 en largeur, le cœur mesure chez elles 10 sur 15. Plus le nombre des accouchements est élevé, plus le cœur tend à rester gros, pouvant atteindre 11 centimètres sur 17 chez une femme qui accouche de son douzième enfant. Pendant la première journée qui suit l'accouchementj le cœur diminue de hauteur et revient à 9 centimètres, puis reprend le chiffre 10 le second jour, le garde le

troisième et le quatrième et redescend â 9 centimètres après dix jours. Chez les femmes qui nourrissent nous trouvons 10 en hauteur et 9 chez celles qui ne nourrissent pas. L'allaitement entretient l'hypertrophie du cœur. »

M. Auguste Ollivier admet l'existence de l'hypertrophie du cœur pendant la grossesse. Il n'a d'ailleurs pas fait de recherches personnelles sur ce sujet. Il pense que la présence du fœtus dans l'utérus est le point de départ d'actions réflexes aboutissant à la congestion ou à l'hypernutrition de certains organes, à une augmentation permanente ou temporaire de leur volume. C'est ce qu'on observe pour le foie, les reins, le corps thyroïde, la mamelle. L'hypertrophie du cœur serait due à un phénomène de cet ordre.

M. Peter admet non pas seulement l'hypertrophie du ventricule gauche, mais de tout le cœur. La masse du sang se répartissant dans tout l'appareil circulatoire, si le travail du cœur gauche est augmenté pour communiquer l'impulsion à la circulation générale, le cœur droit est obligé de s'hypertrophier pour suffire à l'accroissement des résistances dans le poumon.

Friedreich accepte l'explication de Gehrard relativement à l'extension plus grande de la matité précordiale. Quant à l'existence d'une hypertrophie vraie, il avance que ce fait demanderait une constatation plus précise; il ajoute que ses propres observations ne témoignent pas en sa faveur.

Dusch*, cité par Lôhlein, est aussi de cette opinion.

Spiegelberg est un des rares auteurs allemands qui admettent l'existence de l'hypertrophie du cœur pendant la grossesse ; elle résulte, suivant lui, de l'augmentation de la masse de sang et de l'élévation de la tension sanguine dans l'aorte.

Pour Fritsch, il y a bien pléthore, mais non pas augmentation de tension dans telle partie de l'appareil circulatoire plus que dans telle autre; la femme enceinte se trouverait dans la situation d'une personne qui a bu quatre ou cinq litres d'eau dans un temps très court. Dans ce cas, le liquide, qui augmente momentanément ia masse du sang, se loge dans les vaisseaux et le

1. Lehrbuch der spec. Ther., IX,. p. 831, et Niemeyer-Seitz et Kunze. Prat. med., tome I, p. 604. — Gilalion de Lohlein.

cœur distendus. Fritsch n'a d'ailleurs pas observé l'hypertrophie du cœur chez les femmes enceintes. Il pense que c'est la dilatation du cœur qu'on observe chez elles, c'est Vanévrysme passif minimum. Cette dilatation porte sur les parties les moins résistantes du cœur, le cœur droit et les oreillettes surtout : l'oreillette droite serait donc la partie qui se dilaterait le plus.

Lôhlein pense que les autopsies de femmes mortes de complications puerpérales ne peuvent pas donner des renseignements indiscutables. Il faut, en effet, éliminer le cas où à l'autopsie on a constaté la néphrite. En prenant ces précautions, il n'a pas trouvé qu'il y ait hypertrophie de cœur chez les femmes enceintes. Il croit d'ailleurs, comme Fritsch, qu'il peut y avoir une dilatation portant sur le cœur droit. Cela doit surtout être observé lorsqu'il y a trouble de la respiration, comme dans le cas où l'abdomen est très distendu. Cet auteur conteste enfin qu'il y ait des preuves cliniques de T'existence de l'hypertrophie de cœur pendant la grossesse.

Pour Macdonald, l'hypertrophie du cœur existe bien réellement, mais on en a exagéré la fréquence. Il donne la relation de deux observations confîrmatives. Pour lui l'hypertrophie peu marquée du ventricule gauche est le résultat d'une augmentation de la tension sanguine pendant les derniers mois de la grossesse. Il ajoute qu'elle doit s'accompagner d'un certain degré de dilatation des différentes cavités du cœur.

Cohnstein ne nie pas l'existence de l'hypertrophie du cœur chez les femmes enceintes, il pense seulement qu'elle n'est pas constante, qu'elle est comparable à celle qui est observée chez les chlorotiques. Rappelant un travail de Virchow, il assimile l'état des femmes enceintes à celui des femmes chlorotiques, chez lesquelles le cœur peut être hypertrophié ou dilaté. On peut expliquer ce phénomène par le défaut de développement du système artériel, Vhypoplasie vasculaire, comme il la désigne. Il ne nie pas cependant que l'état de pléthore, l'adjonction du système utéro-ovarien pendant la gravidité, n'ait une certaine importance pour produire les modifications cardiaques dont il s'agit. De môme que la chlorose ne détermine pas toujours l'hypertrophie du cœur, mais aussi sa dilatation, la grossesse peut avoir les mêmes conséquences. Pour lui, la dilatation, l'hyper-

trophie du cœur existant séparément, ou bien l'hypertrophie et la dilatation existant simultanément, sont des conséquences de la variété de chlorose observée chez la femme enceinte. Il ajoute qu'on n'observe ces modifications que dans la deuxième moitié de la grossesse.

Tout récemment, M. Du Castel a fait quelques recherches sur ce sujet. Sur trois femmes enceintes ayant succombé à l'éclampsie puerpérale, il a deux fois trouvé une hypertrophie très manifeste, itortant principalement sur le ventricule gauche; de plus, il y avait de la dilatation. Dans le troisième cas, le cœur était normal. Dans deux autres observations, celui d'une femme enceinte ayant succombé aux progrès d'une fièvre typhoïde dans le sixième mois," celui d'une autre femme, morte de fièvre puerpérale, quelques jours après son accouchement, les mensurations du cœur étaient normales. Ces observations, quoique peu nombreuses, justifient donc les résultats mentionnés précédemment. MM. Rendu, LetuUe, dont nous signalerons plus tard les opinions et les recherches, pensent aussi que le cœur est fréquemment dilaté pendant la grossesse.

Ainsi tandis que les Français, peut-être trop affirmatifs dans leur manière de voir, tendent aujourd'hui à diminuer l'importance du phénomène auquel ils ont cru si fermement pendant longtemps, il est à noter que les Allemands reviennent aussi sur leurs négations trop absolues. Il est probable que la vérité se trouve entre ces opinions exclusives.

Une des conséquences que l'on a rapportées à la production de l'hypertrophie cardiaque pendant les grossesses successives est que cet état d'abord temporaire peut devenir permanent. Nous avons donc à étudier l'hypertrophie cardiaque temporaire de la grossesse, l'hypertrophie permanente du cœur consécutive aux grossesses. Ce sont maintenant les deux points que nous allons examiner.

Hypertrophie cardiaque temporaire de la grossesse. — L'aperçu historique que nous venons de développer nous montre combien sont discutables tous les phénomènes qu'on a attribués à l'hypertrophie du cœur.

PORAK 3

Avant de conclure à l'existence de l'hypertrophie du cœur, il faudrait d'abord pouvoir déterminer d'une façon incontestable quelles sont les dimensions normales du cœur. Or, rien n'est plus difficile, le volume du cœur, l'épaisseur des parois dans ses différentes parties, étant très variables suivant le sexe et chez la femme suivant l'âge, les conditions individuelles peu précises, la taille, par exemple, le genre de mort, etc. Pour réunir des renseignements satisfaisants, il faudrait pouvoir mesurer le cœur des jeunes femmes mortes rapidement d'une façon accidentelle, ainsi que le fait remarquer à juste titre M. Du Castel. Or, cette mensuration n'a pas été souvent faite.

M. Sappey a reproduit les recherches de Bouillaud", de Bizot% de Gledinning', de Blot, au sujet du poids et du volume du cœur. D'après les recherches de Blot, le cœur ne pèserait chez les femmes non enceintes de 20 à 30 ans que de 220 à 230 gr.

L'évaluation de l'épaisseur des parois du cœur est sujette aux mêmes objections que nous avons déjà soulevées à propos de son poids. Elle n'a d'ailleurs qu'une valeur relative, car les dimensions obtenues par les mensurations varient selon que le cœur est mort en diastole ou en systole. Suivant Bizot l'épaisseur des parois du ventricule gauche est de 1 centimètre, elle est double de celle du ventricule droit.

L'existence d'oscillations considérables dans le poids et dans le volume du cœur à l'état normal, les recherches trop peu détaillées des auteurs français, les protestations qu'ont soulevées les conclusions qui en ont été tirées, nous obligent de reprendre à nouveau cette question et de voir si au point de vue anatomique et symptomatique l'hypertrophie du cœur existe bien, si elle est constante, si elle est physiologique, normale.

L'hypertrophie du cœur est-elle démontrée par les examens rma tomiques ?

Lôhlein a réuni neufautopsiesdefemmes mortes très rapidement.

1. Bouillaud. Traité des maladies de cœur, 2" édit., tome I, p. 50, 1847.

2. Bizot. Recherches sur le cœur et sur le système artériel chez l'homme (mémoires de la Société médicale d'observation de Paris, 1838, tome I, p. 262).

3. Gledinning. London médical gazettej 1838 {Archives générales de médecine, décembre 1838).

Voici le résultat de son examen :