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Somme toute, il faut admettre qu'il faille incriminer tantôt une insuffisance de la nutrition de l'œuf, mais tantôt aussi une fragilité vasculaire spéciale.

Pour certains, comme Ascnorr (f), c'est parce que les vaisseaux sont plus courts et plus droits que ceux de l'utérus (disposés en vrille et pouvant s’allonger), qu'ils peuvent se rompre plus facilement

Mais si cette fragilité est évidemment due parfois aux mauvaises conditions de développement de l'œuf, à ce facteur il semble légitime d'en ajouter un autre : c'est l'infection.

Non seulement celle-ci prédispose en effet à la grossesse tubaire elle-même, mais par l'hyperhémie et la néoformalion vasculaire qu'elle détermine, elle semble bien devoir jouer un rôle dans cette fragilité vasculaire : les vaisseaux néoformés, composés seulement d’un endothélium, étant évidemment prédisposés à devenir une cause d'hémorragie.

Pourtant on ne peut affirmer l'infection comme conslante d’après les observations que nous avons recueillies : dans certains cas, on ne relève aucun passé génital, ni lésions de salpingite même histologique, mais, par contre, dans ces cas, nous avons trouvé des /ésions kystiques plus ou moins accentuées sur l'ovaire du même côté. Et l’on

(1) Ascnorr, « Die Besichungen der tuburen Placenta zum Tubenabort und zur Tubenruptur », Arch. für Gynak., t. LX, fasc. 3, p. 523-533.

peut se demander comme l’a fait Louis Bazy «s'il ne faut pas voir dans la présence du kyste plus qu'une simple coïncidence et si la transformation kystique de l'ovaire ne peut pas Jouer un rôle, non seulement dans l'insertion vicieuse de l'œuf au niveau de la trompe, mais encore dans sa destinée, c’est-à-dire dans l'interruption précoce de la grossesse. Cela cadre d’ailleurs tout à fait avec les idées exprimées par FRAENKEL (1), dans un mémoire des plus intéressants sur la fonction du corps jaune et sur les rapports des maladies de l'ovaire et plus spécialement du corps Jaune avec les anomalies d'insertion et de développement de Pœuf humain. »

Bien plus, ForGues et Massapuau, dans un récent travail sur l'ovaire à petits kystes, ont montré combien celui-ci influait sur l'état congestif et la tendance aux hémorragies (2).

Quoi qu'il en soit de cette dernière hypothèse, on peut, en résumé, dire que l’apoplexie ovulaire est, d’une façon générale, due à l'insuffisance de nutrition, à la fragilité vasculaire par néoformation, conséquence de la greffe ovulaire et souvent de l'infection, à l'excès de tension, à la congestion par hyperhémie due aux mêmes causes, sans compter les causes occasionnelles : menstrues, traumas, examen, excès, coit, etc.

Donc, ayantainsiétudiéles causes de l'apoplexie ovulaire, quelles sont à présent les conditions .qui favoriseront

plutôt l'avortement ou la rupture?

(1) Fraenkez, « La-/fonction du ie jaune », Arch. für Gyn., 1903,

Bd. LXVII, Heft IL.

(2) Forcues et MassaBuau, Revue Le gynécologie, avril 1910, p. 319.

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Deux éléments surtout sont intéressants ; c'est le siège de la grossesse d’une part, son âge d'autre part.

Le siège, tout d'abord, est évidemment un fait primordial : l'avortement tubaire est l'apanage exclusif des grossesses ampullaires et on ne le rencontre jamais dans les grossesses isthmiques; Tavzor (1), Doreris (2), PinarD (3), WERTH (4), AGUINET (5) et surtout CouveLAIRE (6) ontinsisté sur ce fait; ce dernier résume ainsi les grands caractères des grossesses Isthmiques : apoplexie ovulaire précoce, s'accompagnant de rupture primaire intrapéritonéale du sac et d'hémorragie diffuse. Ces caractères seraient dus au calibre réduit de la trompe à ce niveau, ce qui causerait la greffe de l'œuf sur toute l'étendue de la paroi ; et aussi au peu d’extensibilité de la portion isthmique.

On a invoqué aussi l'absence, dansla grossesse isthmique, d’orifices tels que l’ostium abdominale qui laisse au sang une voie d'échappement, sorte de « soupape de sûreté » : cela favoriserait la rupture. En réalité, cela ne nous semble pas très Juste, car l'ostium utérinum peut jouer le même rôle.

Donc toute grossesse isthmique est vouée à une rupture précoce. Cela n'exclut pas d’ailleurs la rupture dans la grossesse ampullaire : mais c’est dans celle-ci seulement que nous rencontrerons l'avortement. Quant à la rupture,

(4) TayLor, « On extra-uterine pregnancy ». The Lancet, 28 mai, 4, 18, 25 juin, 1898.

(2) DorEnis, « Sur le traitement de la grossesse ectopique » Société d'obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie de Paris, avril 1900, p. 84.

(3) Pixar», Ibid, (discussion).

OS Wertu, X° Congrès de la Société allemande de gynécologie, Würtzburg, (5) Aeuixer, Thèse de Paris, 1903.

(6) CouveLaire, Thèse de Paris, 1901.

dans ces cas, COUVELAIRE s'exprime ainsi à son sujet : la rupture primaire est plus tardive dans la grossesse ampullaire que dans l’isthmique.

Et cela nous amène au second élément influant sur l'avortement et la rupture, c’est l'âge de la grossesse.

L'avortement se produit dans les grossesses ampullaires Jeunes. Certains même, comme Viaz, prétendent que l'avortement complet après le deuxième mois est impossible (1). Marnn, par contre, l’a vu se produire au neuvième mois (2): mais ce fait semble bien exceptionnel; dans les cas que nous rapportons, en effet, il s’agit presque loujours de grossesses minimes, si minimes que, cliniquement, il n’y à souvent pas de signes de grossesse ; il n'y à que peu ou pas de retard dans les règles; c’est souvent au moment de celles-ci que les phénomènes apparaissent : c’est la congestion menstruelle qui décolle l'œuf.

On peut se demander d'ailleurs pourquoi cela se fait plus facilement dans certaines grossesses que dans d'autres : c’est là qu'intervient probablement cette fragilité vasculaire spéciale où l'infection et les autres causes dont nous parlions plus haut jouentsans doute leur rôle.

L'ercès de tension à du reste sa part et se manifeste même nettement dans certains cas, comme celui (3) que nous rapportons où les accidents apparurent après des excès de table et de coït.

Il ya un fait certain, c’est que la grossesse est ordinai-

(4) Vrac, Thèse de Nancy, 1898-1899.

(2) Marin, « Krankeiten der Eïleiter », Leipzig, 1895. GROS I pe 52.

rement si jeune que la trompe semble normale à première vue et que cela à pu être une cause d'erreur, le point qui saigne étant passé inaperçu. À peine, dans cerlans cas, semble-t-elle un peu œdématiée par gène circulatoire. Parfois elle est un peu augmentée de volume, à cause du sang y contenu qui s'est coagulé et durci.

En tous cas, ce n'est pas, comme le dit BLaxD Surrox (1) parce que la trompe revientsur elle-même mais bien plutôt parce que, la grossesse étant si jeune, l'embryon si petit (5 millimètres à peine), la trompe n'a pas encore pris de volume : et cela est bien prouvé par les examens histologiques; la trompe est partout normale sans éléments de dilatation.

Examinons à présent les raisons que l’on a pu donner de la jeunesse habituelle de la grossesse dans l'avortement tubaire.

Tout d’abord on à invoqué l'union peu intime entre la muqueuse de la trompe et les villosités placentaires à ce moment : le moindre épanchement sanguin suffirait done à détruire leurs rapports réciproques.

Cela pourrait être vrai s'il s'agissait d'une grossesse ulérine, mais en réalité, dans la grossesse tubaire les choses se passent différemment; l'œuf pénètre la trompe en la détruisant devant lui, couche par couche, progressivement,jusques et y comprisle péritoine : {n'y a pas union. y a substitution.

C'est pour cela que le second argument proposé nous semble plus exact. Le voici : on à fait observer que /a trompe, encore peu distendue quand la grossesse est jeune,

(4) Braxn Surrox, « On some points in the patology of tubal pregnancy » The Lancet, 8 fév. 1891, p. 474.

Le] SI

oppose à la rupture une résistance plus considérable, ce qui favorise plutôt l'avortement. Mais on a ajouté aussi que l'augmentation du système musculaire encore présent dans les grossesses jeunes fournit des contractions assez puissantes pour exercer sur l'hémorragie une action frénatrice indubitable. Cette dernière affirmation, primiüivement admise par Louis Bazy, lui a semblé comme à nous, après examen approfondi, moins exacte. C’est vouloir pousser trop loin l'analogie avec ce qui se passe dans l'utérus : si dans celui-ci, en effet, le système museulire s’hypertrophie, s’il se produit même des néoformations musculaires, il n’en va pas de même dans la trompe. Nous venons même de voir que l'œuf détruisait devant lui le issu tubaire et se substituait à lui; si done le tissu musculaire qui persiste à distance de l'insertion ovulaire a quelque action, elle est diamétralement opposée à l'action frénatrice en question : elle {end au contraire à augmenter la tension au niveau du point d'implantation de l'œuf, là où la tunique musculaire disparaît rapidement et où la résistance est plus faible ; elle tend donc à le décoller, à le chasser ou à le faire éclater, et, loin de s'opposer à l’hémorragie, elle ne peut que l’augmenter et l’entretenir. Et cela est très important car c’est, à notre sens, età l'encontre de l'opinion émise jusqu'ici, une explication de la continuité de l’hémorragie dans l'avortement, s’ajoutant aux autres causes que nous avons déjà signalées.

Enfin on à pu dire que si l'avortement se fait dans les grossesses jeunes, c'est que l'orifice abdominal de la trompe est encore ouvert au début de la grossesse.

Bcanp Surron, en effet, a montré (1) que l’ostium

(4) Braxp Surron, The Lancet, 8 fév. 1891, p. 474.

abdominale reste ouvert pendant le premier mois mais que par la suite, et souvent très rapidement, il se ferme par lurgescence et agglutination de ses franges — mécanisme à rapprocher de celui qu'à étudié ReymoxD dans les salpingites — et surtout par une modification curieuse de la collerette péritonéale adjacente à l'ostium, laquelle est œdématiée, participant à la congestion de la trompe; elle devient très apparente, formant une sorte d’anneau irrégulier qui est comme projeté au-dessus du plan de l'orifice abdominal, et finalement vient le fermer hermétiquement. Cette fermeture de l’orifice abdominal est, en général, complète vers la huitième semaine.

Il convient d'ajouter pourtant que tous les auteurs ne partagent pas entièrement la manière de voir de BLaxp Surron et admettent que dans certains cas l'orifice abdominal peut rester ouvert jusqu’au stade le plus avancé de la grossesse ectopique : témoin, d’ailleurs, le cas cité par MARTIN d'un avortement au neuvième mois.

Quoi qu'ilen soit, il est bien évident que la perméabilité de l'orifice abdominal de la trompe est une condition absolument indispensable à la production de l'inondation péritonéale.

in résumé, d'après ce qui précède nous savons donc maintenant que nous avons affaire à une grossesse ampullaire, jeune.

Que l’apoplexie soit extra ou intra-ovulaire, l'œuf est décollé, les sinus placentaires ouverts.

Quels seront les caractères de l'hémorragie qui en est la conséquence ?

Elle sera toute différente de l'hémorragie de rupture, car dans celle-ci l’hémorragie veineuse s'accompagne de l'hémorragie artérielle due à la déchirure de la paroi. Dans l'avortement, au contraire, le sang des sinus est veineux, coule, sous faible pression, par un étroit orifice ; et l’hémorragie devient gravé non par sa rapidité mais par sa continuilé: comme nous l'avons déjà dit, la contraction des fibres musculaires, quisont détruites au niveau de l'œuf, mais qui peuvent persister à distance, loin de limiter l'hémorragie, comme on serait au premier abord tenté de le croire, l'entretient au contraire.

Si l’on tient à comparer ce quise passe là avec ce qui se passe dans lPutérus, nous comprendrons que le mécanisme en est diamétralement opposé. Dans l'utérus les fibres musculaires forment, à dit Pixarp, de vraies ligatures vivantes; quand l'utérus se contracte, c’est toute la zone d'insertion du placenta, tout ce qui est au-dessus de l'anneau de Bandl qui vient former le «globe de sûreté », comme l’a encore dit PrNarp. Le reste est flasque; et c’est même une cause d'hémorragie dans les cas de placenta inséré bas.

Dans la trompe, c’est justementla partie qui devrait se contracter, le point d'insertion ovulaire, la zone où est inséré le placenta, qui reste flasque, tandis que le reste se contracte et forme ainsi ce qu'on pourrait appeler par symétrie le « globe de danger ».

La démonstration expérimentale de ce que nous exposons là se fait tous les jours lorsqu'on pratique une saignée : à chaque contraction des muscles de l'avant-bras, le Jet de sang se fait plus intense. El c'est ainsi qu'est pressé et exprimé le placenta dans la trompe gravide par les

fibres musculaires voisines intactes et qu'est entretenue la continuité el la persistance de Fhémorragie.

Cette continuité explique la progression lente des acerdents, l'abondance finale du sang épanché, comme le montrentles observations, d'où laspectclinique bien particulier.

«Il y a là, dit Louis Bazy dans son observation (1), une véritable inertie tubaire en tout point comparable à l'inertie ulérine, qui s'explique par ce fait que la trompe est un organe beaucoup moins contractile que l'utérus, non préparé comme celui-ci à remplir le rôle d’organe de la geslation, dans lequel enfin l'infection prolongée n'a pas été souvent sans jouer un rôle, en diminuant la vitalité des issus et en produisant, comme le veut la loi de Stokes, la paralysie de la couche musculaire sous-jacente à la muqueuse infectée.» Mais nous ajouterons de plus, d’après ce que nous avons dit sur la disposition et l’état des fibres de la trompe au moment de l'avortement, que celles qui peuvent subsister ne font, par leur contraction, qu'augmenter plutôt et entretenir l’hémorragie.

Entin différents auteurs — parmi lesquels Murer (2), BLanp Surron, les premiers — ont essavé d'établir une différence entre les avortements complets el incomplets au point de vue de l'hémorragie, ces derniers donnant des hémorragies plus abondantes.

Rappelons d'abord que nous avons déjà dit comment l'avortement complet n’est que théorique, et comment, au point de vue histologique, ilreste toujours quelques débris,

(1) Louis Bazv, Presse médicale, 1906, n° 87. (2) Rev. de gyn., 10 avril 1898.

villosités, cellules déciduales, qui font que l'avortement n'est Jamais complet; mais, à part cela, les cas que nous avons étudiés, complets et incomplets, ont évolué d’une façon analogue en clinique.

La théorie ne semble done pas exacte : cela tient d’ailleurs à ce que l’on veut, là encore, trop assimiler les phénomènes quise passent dans la trompe à ceux de Futérus. . Dans celui-ci les débris placentaires sont l'épine irritative,

cause de l'hémorragie; ils génent le fonctionnement des fibres musculaires qui devraient l'arrêter. Dans la trompe, au contraire, nous le répétons, c’est la perte du muscle el le défaut de faculté de se régénérer qui causent l'hémor-

ragie.

En dernier lieu 1l nous faut noter aussi une conséquence due à l’hémorragie, lorsque l'ostium de la trompe est bouché : c’est l'éclatement de la trompe.

Ce processus diffère de la rupture en ce sens que celleei est primitive, se produisant essentiellement au niveau de l'insertion de l'œuf pour les raisons de substitution que nous avons exposées plus haut; l'éclatement, au contraire, est secondaire à un avortement qui s’est effectué tout d’abord, puis l'hémorragie se continuant et ne pouvant forcer l’ostium déchire alors la paroi de la trompe en un point quelconque.

Ce point de détail à son importance car 1l transparait en clinique : Finondation péritonéale est brusque comnre dans les cas de rupture, mais elle est précédée de quelques prodromes comme dans les cas d’avortement. Cela est inté-

ne ————————————— ———

ressant quant à l'indication opératoire : nous en rapportons plus loin (1) une observation.

* er

Avant de clore ce chapitre, il est encore un point sur lequel il nous faut insister parce qu'il fut un sujet de discussion lors de la récente (2) séance de la Société de Chirurgie à laquelle nous avons déjà fait allusion.

A cette séance, M. PoraerarT demanda sur quoi Louis Bazy s'était fondé dans l'observation qu'il avait publiée en 1906 pour affirmer qu'il avait affaire à une grossesse récente. Il rappela d'anciennes observations de Rogix en 1855 où des hématosalpinx dus à des grossesses tubaires anciennes avaient provoqué des hémorragies pelviennes et même abdomino-pelviennes. PicLrer, en effet, étudia également ces cas et retrouva des tracesde placentation au niveau de la muqueuse tubaire.

La réponse à M. Pornerar est facile. En premier lieu nous ferons remarquer que depuis 1855 les conditions d'observation ont bien changé. A cette époque la laparotomie pour grossesse extra-utérine n’était pas chose précisément courante. Les pièces que les anatomo-pathologistes pouvaient examiner étaient plus facilement des lésions déjà anciennes chez des malades qui avaient très bien pu ne pas mourir immédiatement de leurs accidents hémorragiques.

D'ailleurs, la question n’est pas là. Il est très facile de savoir, de par les seuls caractères histologiques, si une grossesse est récente ou si elle est ancienne. Dans le cas

(4) Rf. Obs. IL, p. 59.

(2) 12 janvier 1910.

ne mis ni TTC TR TETE TRACER e ANATOMIE ET PATHOGÉNIE 29 RE

qui à donné lieu à la discussion, et dont on trouvera plus loin (1) l'exposé complet, on peut facilement affirmer deux choses :

1° La grossesse est jeune. Cela est est évident de par la petitesse extrême du placenta et l'absence de modification de la trompe. Les franges de la trompe ne sont pas modifiées et le caillot qui les baignait, d’ailleurs uniquement composé de globules rouges vivants et non mélangés à la fibrine, n'adhérait pas à la muqueuse, ce qui ne peut se produire que dans les lésions tout à fait récentes.

3 L'interruption de la grossesse venait de se faire. — C’est un phénomène que nous pouvons déduire de laspect que présentaient les villosités qui, dans le cas particulier, étaient absolument complètes et caractéristiques dans tous leurs éléments.

Or, rien n'est plus fragile qu'une villosité: cecin’estpasun fait nouveau et Corniz l’a mis en relief depuis longtemps déjà. Très rapidement, lorsque les villosités ont perdu leur raison d'être, c'est-à-dire lorsque la grossesse a été interrompue, elles perdent en même temps leur aspect caractéristique : leur bordure cellulaire disparait très rapidement et est remplacée par une mince bande de fibrine.

Donc on voit qu'il est facile d'affirmer que la grossesse est récemment interrompue.

D'ailleurs, Louis Bazy, dans son travail sur les hémorragies de la trompe non gravide, a forcément été obligé d'insister sur tous ces signes de reliquat de grossesse ancienne et on les trouvera longuement déerits et figurés dans son mémoire (2).

U) RF Obs. IV, p. 62.

(2) A paraître dans la Revue de gyn., juillet 1910.