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OBsERvVATION IL (inédite). — Une femme X..., vingttrois ans, arrive à Beaujon, le jeudi 7 juin 1906, à 2 heures 1/2 de l’après-midi.

On ne retrouve chez elle aucun passé génital, n1 aucun relard de règles : celles-ci sont venues à leur date normale, il y à un mois. Mais il est difficile d'interroger la malade car elle est exsangue et présente tous les signes d’une hémorragie interne des plus graves : elle serait dans cet état depuis quelques heures seulement.

Elle est aussitôt opérée par M. RicoLLor-SIMoNNor, interne de garde.— Laparotomie — Sang remplissant le ventre; utérus normal et sain; trompes qui paraissent également normales et saines à première vue: mais, en regardant de plus près, on aperçoit, au niveau de l'ostium péritonéal de la trompe gauche, un caillot sanguin tout petit, le long duquel le sang coule goutte à goutte mais rapidement. Cette trompe gauche, bien que saine en apparence, et sans rupture, est donc enlevée ainsi que l'ovaire

du même côté, qui est d'ailleurs kystique. On étanche le sang et on referme le ventre.

Malheureusement, pour des raisons difficiles à préciser, la femme meurt quelques jours après et l’'autopsie ne put être faite. Mais la pièce enlevée, très intéressante, fut examinée el étudiée par Louis Bazy.

Mais, tout d’abord, notons au point de vue clinique que, comme dans la première observation, il n'y à point de retard de règles: il s'agit d'une foule jeune grossesse décollée à l’occasion du flux menstruel. L’hémorragie a débuté silencieusement, mais est arrivée à une quantité égale, si ce n’est supérieure, à celle de bien des ruptures. Là encore le toucher n'aurait pas donné grand'chose avant l'apparition des accidents graves. Enfin cette femme, comme la première, n'a pas de passé génital et ses trompes sont saines à première vue.

Voyons à présent l'examen histologique dû à LouisBazy.

La trompe enlevée, après séjour dans le liquide fixateur et par suite de la coagulation du sang dans son intérieur, présente à sa partie moyenne une légère boursouflure qui n'existait pas auparavant. A ce niveau, on trouve effectivement à Ja coupe un caillot qui distend légèrement sa paroi. La trompe a été partagée en six fragments, chacun de ces fragments devant être coupé en série.

Au microscope, malgré le très grand nombre de coupes examinées, la grossesse a été infiniment difficile à déceler, et cela pour deux raisons, d'abord son extrême jeunesse, si bien que le point d'implantation de l'œuf était infiniment petit et limité, le reste de la trompe étant peu modifié; ensuite l'absence des signes grossiers, indisculables, de la grossesse.

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Deux points sont à étudier : le foyer de la grossesse et les lésions de l’ensemble de la trompe.

Le foyer, nous l'avons dit, est extrémement petit et, comme on le constate en général, la lésion de la grossesse est essentiellement localisée. L’attention à été attirée sur ce point par deux phénomènes : l’amincissement de Ja paroi, l’adhérence du caillot. Dans tout le reste de la trompe, en effet, le caillot baigne les franges intactes de la trompe, mais n’affecte avec elles que des rapports de contiguité. Au point incriminé, au contraire, la muqueuse disparaît subitement : on n’en peut plus trouver aucune trace. Elle reparaît ensuite sur les limites du caillot: celui-ci, déjà en voie d'organisation fibrinoïde, adhère au chorion dénudé sur une étendue d'un centimètre environ qui marque le point d'implantation de l'œuf. Ce caillot, formé de mailles de fibrine récente emprisonnant des globules rouges, contient également dans son intérieur quelques placards de leucocytes, ce qui laisserait supposer qu'il était en état d'infection. D'après les caractères seuls du caillot, il est impossible de diagnostiquer à coup sûr une grossesse, puisqu'on ne trouve dans son intérieur aucune des figures qui caractérisent cette dernière.

C’est dans l’intérieur de la trompe qu'il faut rechercher les éléments du diagnostic. Encore faut-il se livrer à un examen très minutieux car les lésions sont des plus discrètes. On constate, en effet, au milieu du tissu conjonctif, parmi d'assez nombreuses cellules rondes et des polynueléaires, de grosses cellules très vivement teintées et qu'il est facile de reconnaître pour des cellules déciduales. Ces cellules ne se rencontrent pas seulement dans

le tissu interstitiel de la trompe. La même réaction déciduale peut être décelée au niveau des vaisseaux qui tous, d'ailleurs, sont entourés par un manchon de leucocytes. En un point même, où les cellules déciduales sont plus abondantes, une fente s'est produite dans le tissu conjonctif, et dans cette fente est venue se loger une plaque plasmodiale aisément reconnaissable à son protoplasme bien homogène, très vivement coloré en violet par l'hématoxyline, et à ses multiples noyaux, sans trace apparente de division cellulaire. On peut donc voir en ce point la pénétration de la trompe par les éléments des villosités choriales.

Quant aux lésions de l’ensemble de la trompe, elles sont minimes. La trompe, dans son ensemble, est remarquablement peu modifiée. N'était le sang qui baigne l'épithélium des franges, on croirait voir une coupe de trompe saine. Il est un fait cependant sur lequel nous désirons attirer l'attention : quel que soit le point considéré, en effet, on peut déceler, malgré l'intégrité absolue de la couche épithéliale,une légère infiltration leucocytaire du tissu conjonctif. Au niveau des vaisseaux, en parliculier, il est habituel de voir autour de chacun d'eux un manchon de cellules rondes embryonnaires. On serait tenté d'attribuer cette apparence à des phénomènes d'infeclion, alors que leur présence traduit simplement une réaction de l'organisme maternel.

Enfin cette observation ne serait pas complète si nous ne faisions remarquer que l'ovaire était kystique, ce qui, avons-nous déjà dit, semble avoir une influence non seulement sur la production de l'insertion vicieuse de l'œuf, mais encore dans l'interruption précoce

de la grossesse et sur la tendance aux hémorragies.

LS x *

OBsERvATION IIT (inédite). — Cette observation diffère un peu des précédentes, en ce sens que celles-ei étaient des types de cas où l’hémorragie s’installe silencieusement, le diagnostic étant presque impossible avant les grands symptômes d'hémorragie interne, ei sans qu’on puisse, même à ce moment, affirmer qu'il s'agit d’avortementou de rupture. Ici, au contraire, nous nous trouvons en face d’un de ces cas où on peut, étant prévenu, arriver à poser le diagnostic.

Il s’agit d’une femme X..., âgée de vingt-six ans, qui entre à Beaujon, salle Huguier, dans le service de M. le DocteurBazy, le2#avril 1906. Elle aété réglée àquinzeans, toujours régulièrement, à eu un enfant en 190% mort à sept mois; couches normales. Elle dit avoir eu, vers l’âge de dix-sept ans, des douleurs abdominales sur lesquelles elle ne peut rien préciser ; mais elle a toujours eu, depuis lors, les intestins sensibles et est très constipée ordinairement. On ne retrouve, d'autre part, aucun anamnestique de salpingite: pas de pertes blanches, règles régulières, non douloureuses. Les dernières ont eu lieu le 10 février.

Le 19 mars, jour de la Mi-carème, douleurs assez brusques dans Le côté droit. s’accompagnant de vomissements. Tout ce côté droit était si sensible que le poids des couvertures même était douloureux et que la malade ne pouvait se coucher que sur le côté gauche. La constipation était devenue absolue.

Un médecin appelé dit : péritonite, et prescrit calaplasmes et frictions mercurielles. La crise dure 5 à 6 Jours

et le 25 mars la malade recommence à travailler, mais elle n’a pas eu ses règles.

Le 7 avril, crise identique, mais accompagnée cette fois de perte de sang liquideet lemédecin ditalors : fausse couche. Depuis ce temps la malade perd constamment et les vomissements surviennent chaque fois qu'elle essaie de manger.

Le 20 avril, elle fait une troisième crise; le 24, une quatrième; cette fois elle rend un gros caillot et se décide à entrer à l'hôpital.

A ce moment, elle n’a pas de fièvre. Au toucher, l'utérus est mobile, le col légèrement entr'ouvert. Rien dans le cul-de-sac gauche. Dans le cul-de-sac droit, au contraire, une masse liquide, du volume du poing, dont l'examen est très difficile, car très douloureux.

On l’examine de nouveau le premier mai; la masse du cul-de-sac est très diminuée ; l'examen est plus facile. On pense à une annexile. |

Le jeudi 10 mai, apparaît une cinquième crise, caractérisée par des douleurs vives et brusques dans la région hypogastrique et la fosse iliaque droite, et par des vomissements bilieux durant toute la nuit. La malade change de mine; son teint, jusqu'alors normal, devient un peu pâle. Elle à quelques pertes chocolat et toujours pas de fièvre. Au toucher, la tumeur a augmenté brusquement de volume ; le dimanche on la touche de nouveau et après ce loucher elle à des crises subintrantes.

Le jeudi 17 mai, on voit /e pouls devenir rapide à 190 ou 130 en dscordance avec la tempéralure qui reste à 36°. Au toucher, on [rouve une grosse masse arrondie, presque rénitente, régulière, allongée dans le sens vertical, et du

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volume d'un très gros citron. Elle est située à droite de la ligne médiane et bombe dans le eul-de-sac latéral droit et le cul-de-sac postérieur, remontant à quatre bons travers de doigt au-dessus du pubis et paraissant coiffer l’utéruset lui adhérer. Celui-ci est difficilement perceptible et délimitable. Il est en antéversion. Le col n'est pas ramolli. On décide d'intervenir le lendemain matin.

Mais, au moment où on prépare la malade pour la conduire à la salle d'opérations, elle est soudain prise d'une douleur violente et d'une crise typique de rupture tubaire avec signes de violente hémorragie interne. On l'opère rapidement et on trouve le ventre rempli de sang et de caillots, la trompe droile rompue au niveau de sa face antérieure ; la déchirure s'étend sur trois ou quatre centimètres de long et est située à la partie opposée de l'endroit où s'insère le placenta qui est intact, et d’où se détache le cordon auquel est appendu un embryon de six centimètres de long. On enlève rapidement latrompe, on étanche le sang et on referme.

La malade, guérie, sort de l'hôpital trois semaines après.

Ici donc, les prodromes ont été assez longs pour que le diagnostic soit possible ou tout au moins puisse être soupçonné. Nous retrouvons un léger retard de règles au début et ensuite des troubles nets de la menstruation.

Evidemment, on comprend, lors de la première crise, l'erreur du médecin qui a sans doute pensé à une appendicite, vu le siège de la douleur, sa soudaineté, les vomissements, la constipation complète chez une personne déjà prédisposée à cet accident. Lors de la deuxième crise, la perte sanguine vaginale, après ce retard de règles de

quatre semaines environ, faisait évidemment penser à la fausse couche banale, Mais ce qui était intéressant pour le diagnostic c'étaient les a/ternatives de tension et de diminulion de la trompe au toucher, avec l'absence d’élévation thermique. Plus tard, la pâleur etle pouls plus rapide étaient faits pour l'appuyer:; notons aussi comment une des crises succéda à un examen, ce qui confirme ce que nous avons dit sur cette cause occasionnelle.

Enfin l'examen de la pièce, après l'histoire clinique, montre qu'il s'agissait là d'un de ces cas dont nous avons parlé, où le mécanisme n’est pas celui de la rupture ordinaire, qui se fait au point d'insertion du placenta, par destruction du tissu tubaire à ce niveau, d'un de ces cas d'éclatement de la trompe, dû à la surdistention parle sang y contenu, la déchirure siégeant justement en un point opposé à la zone d'insertion.

D'autre part, la lenteur mais aussi la continuité de l’hémorragie correspond bien à ce que nous avons dit sur la pathogénie et le mécanisme du saignement.

Cette observation n'est d'ailleurs pas rare et on pourrait en trouver d'analogues, mais elle nous a paru particulièrement nette.

OBSERVATION IV. — Cette observation est celle qu'à publiée Louis Bazy dans la Presse Médicale du 31 octobre 1906. C'est celle qui avait éveillé son attention sur ces faits, qui lui à fait rechercher les cas analogues et à propos de laquelle ilesquissa les remarques qui ont été le point de départ du présent travail. Nous la reproduisons Ici 2 exlenso parce que, très soigneusement prise,

tant au point de vue clinique qu'au point de vue histologique (contrôlé d’ailleurs par M. le Docteur Brault), elle est, de ce fait, une des plus probantes que nous ayons rencontrées.

Il s'agit d'une femme de 23 ans, présentant dans ses antécédents une attaque de croup à 16 ans, une pneumonie et une fièvre typhoïde à 17 ans, sujette en outre à tousser tous les hivers. Réglée à 13 ans, les règles ont toujours été régulières mais très douloureuses. Elle a eu trois enfants : un, il y a quatre ans, mort de méningite ; un, ilya 27 mois; un, il y a 13 mois, ces deux derniers bien portants. Ces grossesses ont été normales, sauf la dernière pendant laquelle la malade aurait eu une paralysie complète des membres inférieurs qui aurait duré six mois et disparu aussitôt après l'accouchement. En outre, la malade a fait une fausse couche de six semaines au mois de novembre 1905.

Depuis sa première grossesse, la malade souffre constamment dans le bas-ventre, elle a d'abondantes pertes jaunes tachant le linge. A plusieurs reprises on l’a soignée pour métrite et salpingite gauche.

Dans les premiers jours de mars 1906, la malade vient consulter dans le service, se plaignant de douleurs dans le ventre, de pertes blanches abondantes et d'un léger suintement sanguin. L'examen, pratiqué à ce moment, montre le col gros et ramolli, l'utérus légèrement augmenté de volume, peude modifications du côté desannexes. — Traitement par le repos et les injections chaudes. A ce moment, la malade n'avait accusé aucun retard de règles, les dernières ayant eu lieu dans la dernière quinzaine de février.

Le dimanche 18 mars, à 11 heures et demie du matin, en descendant l'escalier, elle éprouva subitement une douleur extrêmement vive — un véritable coup de poignard — siégeant très nettement au niveau de la fosse iliaque droite : au bout d’un moment, la douleur s'étant calmée, la malade a pu continuer à marcher etremonter chez elle où elle a pris Le lit immédiatement. Malgré le repos, les douleurs augmentaient durant la journée et le soir la malade perdit une petite quantité de sang rouge. Un médecin, appelé àce moment, constatant que ces accidentssurvenaientà peu près au moment des règles, conclut à l'apparition de ces dernières, douloureuses par suite de la métrite. Pendant la nuit du dimanche aulundi, les douleurs devinrent de plus en plus vives, si bien que la malade entra à l'hôpital Beaujon, salle Huguier, le lundi 19 mars, à 11 heures du matin. Vue immédiatement par le chef de service, elle accusaitdes souffrancessi violentes qu'elle désirait leur voir mettre un terme à n'importe quelprix. Elleest très pâle, son facies exprimant la douleur et l'angoisse. Les téguments sont absolument décolorés. Le pouls est petit, rapide, battant à 130 pulsations. Il n°y a pas de température. Le ventre est un peu ballonné, mais surtout très sensible à la pression dans la région hypogastrique. Au niveau des flancs on dénote une matitérelative.

Malgré le peu d'antécédents génitaux, mais surtout beaucoup à cause de l'absence d'antécédents extra-génitaux, on porte le diagnostic d'hémorragie intrapéritonéale d’origine génitale et la malade est immédiatement opérée par M. le Docteur Bazy.

Incision médiane de 15 centimètres environ : l'abdomen

ouvert, il s'échappe une quantité énorme de sang noirâtre qui s'écoule à flots. Cet écoulement tari, on retire du fond du pelvis des caillots en grande quantité. Ce temps très rapidement mené, on se dirige immédiatement vers les annexes.

La trompe droite parait augmentée de volume, mais surtout elle présente une sorte d'épaississement œdémateux. L'ovaire est hkyslique. A gauche, l'ovaire est du volume d'une grosse noix, plus petit qu'à droite. La trompe ne semble pas augmentée de volume. On met tout de suite une pince à chacune des extrémités des ligaments larges. Les deux trompes et les deux ovaires sont ensuite enlevés. L’utérus est gros, globuleux, un peu mou et friable. L'appareil génital présente, en somme, des lésions extérieures si minimes qu'elles peuvent faire douter quelles aient pu être la cause de l'hémorragie. Aussi explore-t-on avec soin le contenu de la cavité abdominale. On constale qu'il est sain — suture en deux plans — drain et mèche.

Les suites furent si simples que la malade quitta l’hôpital le 10 avril, pour l'asile du Vésinet.

L'examen des pièces montre que la trompe gauche est à peu près normale. La trompe droite, par contre, parait augmentée de volume, elle est congestionnée, épaissie, mais entièrement perméable: son orifice abdominal est ouvert. Elle ne présente aucune trace de ruplure. Après l'avoir sectionnée dans toute son étendue, et suivant le sens de la longueur, on trouve à trois centimètres du pavillon une petite saillie de forme conique, de quelques millimètres de haut et d’un demi-centimètre au plus à sa base.

La figure représente une vue d'ensemble de la trompe coupée suivant sa longueur au niveau de la partie la plus saillante de cette éminence. On y voit d'une facon très nette le revêtement épithélial de latrompe (ép. ép.), interrompu dans l'intervalle des deux lignes #1, m, où la production morbide s'est fait jour entre les plis de la muqueuse. Cette production s'enfonce dans la profondeur et effleure presque la surface péritonéale de la trompe dont elle n’est séparée que par une faible étendue de tissu sain. Dans le centre de cette petite tumeur, on trouve en particulier trois ou quatre villosités (p, p, p,) dont la structure est celle des villosités des môles, c'est-à-dire un centre connectif de tissus muqueux avec un revêtement extérieur composé de deux couches : cellules cubo-cylindriques de Langhans, et cellules syneytiales à noyaux multiples. Ces villosité sont entourées par un réseau où l’on retrouve enchevêtrées des travées de cellules de Langhans et des cellules syneytiales. A mesure que l'on s'approche dela partie superficielle, l'aspect change : les trabécules se raréfient et la partie dela production qui confine à l’épithélium tubaire est transformée en une sorte de fausse membrane en voie de mortification, composée presque uniquement d'un mélange de fibrine, de nombreux leucocytes polynucléaires et de sang. Nous avons vu, à propos de la description de la tumeur à l'œil nu, que la surface même de cette fausse membrane correspond à la partie la plus saillante de la tumeur, qui était ainsi coiffée d’un coagulum sanguin Ajoutons que les villosités et le réticulum du centre de la tumeur sont en contact dans bien des points avec le sang, comme toutes les formations placentaires et déciduales.

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Quant à la partie profonde de la tumeur, elle est séparée du tissu sain par une rangée de capillaires sanguins (re, 6) disposés en couronne.

On voit combien cette observation est instructive : les réflexions qu'elle pourrait nous suggérer sont analogues à celles que nous avons émises à l’occasion des précédentes. Nous remarquerons pourtant que c'est la première où nous trouvons des troubles d'infection génitale, des pertes blanches et des antécédents de salpingite, tandis que dans les trois premières observations le rôle de l'infection n'apparait pas. Par contre, nous notons une fois de plus ici un ovaire kyslique.

OgsErvaTION V. — Cette observation est calquée sur les précédentes. M. Izelin la fit paraître le 20 janvier 1909 dans le Journal de Médecine Interne.

Il s’agit d'une femme de trente-quatre ans qui, le jeudi soir 5 décembre 1907, à onze heures, fut prise de douleurs assez violentes dans l'abdomen : elle perd connaissance ; ces douleurs continuent toute la nuit. Un médecin la voit le vendredi, à trois heures de l'après-midi, fait le diagnosüc d'hématocèle et l'envoie à l'hôpital Necker où elle arrive à sept heures du soir.

Dernières règles le 16 octobre. Légères pertes sanguines dans la soirée du jeudi, précédant les douleurs.

Appelé d'urgence, M. Izelin trouve une malade très anémiée, le pouls à 120, la température à 38°. L’'abdomen est légèrement ballonné, douloureux à gauche. Sonorité à la percussion, submatité dans la région inférieure droite. Le toucher ne donne aucun renseignement. Inter-

vention immédiate. Avant l’anesthésie, la malade est reprise d'une crise douloureuse brusque quilui fait pousser des cris; siège dans le côté gauche de l'abdomen.

Opération. — Aïideet chirurgien gantés, incision médiane sous-ombilicale. Pas de saignement. Ouverture très rapide de la paroi; le ventre est rempli de sang et de caillots que lon vide. L'utérus est atteint et extériorisé ; il est globuleux, plus gros que normalement. Revue rapide des annexes ; d'abord à gauche, où on constate une trompe petite quine parail pas malade ; mais, à droite, les annexes sont absolument saines. C'est donc bien à gauche que doivent siéger les lésions, et, en effet, en regardant plus attentivement, onremarque un filetde sang coulant comme dusang veineux par l’orifice abdominal de la trompe; cette dernière est de la grosseur du petit doigt, un peu turgescente et renflée au milieu. Au-dessous est un ovaire très gros, beuâlre en un point quiest tendu et fluctuant; n'y a pas de ligament large proprement dit; la trompe est unie à l'ovaire par une simple bride et l'ovaire est presque collé au bord gauche de l'utérus.

Extirpation des annexes gauches. La malade est alors ramenée dans l'horizontale et un flot de sang s'écoule, venant de la partie supérieure de l’abdomen. Celui-ci est mis à sec à l’aide de compresses montées sur des pinces, puis le ventre est refermé à trois plans de sulure. Drainage abdominal. Durée vingt minutes.

La mort survint le quatrième jour par péritonite.

L'examen des pièces montre quela trompe est perméable et ne présente aucune trace de rupture. Débitée en tranches transversales, on trouve à l'endroit renflé une accumulation decaillotsavee un amincissementdela paroï. L'examen

histologique pratiqué par M. HerRENsCHMIDT, sans entrer dans le détail, montre à ce niveau des villosités choriales : l'œuf à été expulsé.

On voit bien ici encore l'hésitation du chirurgien devant dés annexes qui semblent aussi saines à première vue. II est à noter d'ailleurs que M. Izelin était au courant de ces faits et qu'il connaissait l'observation précédente publiée par Louis Bazy dansla Presse médicale, Remarquons encore qu'il y avait ici un léger retard de règles et surtout encore une fois un ovaire kystique. Enfin la mort ne peut être attribuée au choc opératoire puisqu'elle ne survint que le quatrième jour par des accidents d'infection, — malheureusement toujours possibles, — et il est certain, par contre, que lafemme aurait continué à saignersi elle n'avait été opérée, et serait par conséquent morte d’hémorragie.

OBsEeRvATION VI. — Cette observation, due à la très grande amabilité de M. LEGÈNE qui à bien voulu nous la confier, est une de celles dont il avait parlé à la Société d'Obstétrique, de Gynécologie et le Pédiatrie, dans une toute récente séance à laquelle nous avons déjà fait allusion (1).

Elle est des plus intéressantes car, très strictement prise et soigneusement étudiée au point de vue histologique, elle est entièrement superposable et semble calquée sur celles que nous avons déjà signalées et plus particulière ment sur celle de Louis Bazy (Obs. IV) non seulement quant à la clinique, mais encore quant aux figures histo-

(4) Mai 4910.

logiques. Et comme, au moment où M. Lecène l'a étudiée, il n avait pas souvenance de la première, il à pu la décrire sans être influencé par aucune idée préconçue et pourtant les mêmes (ermes reviennent sous sa plume, montrant bien qu'il s’agit là de faits identiques et de lésions nettement semblables, qu'une observation plus avertie montrerait sans doute plus fréquents. Mais écoutons M. Lecène.

Le 17 novembre 1909, je fus appelé d'urgence dans le service de monmaîitre, le professeur Hartmann, pour voir une Jeune malade qui présentait touslessignes d’une grave hémorragieinterne. La malade était absolument décolorée, avec des lipothymies presque continuelles; elle racontait que ses dernières règles étaient venues à leur époquenormale, le 23 octobre 1909; puis brusquement, le 14 novembre, la malade avait été prise de douleur abdominale vive, avec tendance à la syncope, tandis qu'elle perdait par le vagin du sang rouge et des caillots. Le 15 et le le 16 novembre, la malade, qui s'était alitée après sa première crise douloureuse, se sentit mieux ; mais brusquement, le 17 novembre dans la matinée, une nouvelle douleur abdominale reparut, si vive que la malade perdit connaissance pendant quelques minutes; revenue à elle, elle vomit plusieurs fois et son état général devenant sans cesse plus grave, on lamena à l'hôpital le 17 novembre à trois heures de l'après midi.

A ce moment, il est évident, à la simple inspection, que cette malade esten proie à une grave hémorragie interne; la peau et les muqueuses sont décolorées, le pouls est petit et rapide (130); la température rectale est de 38°4. Le ventre est légèrement météorisé el présente surtout dans

sa moitié sous-ombilicale un certain degré de défense musculaire ; à la percussion on trouve une sonorité tympanique partout, sauf à la partie inférieure de Ja région hypogastique et dans la partie basse des fosses iliaques qui sont mates. Le toucher vaginal permet de constater que le col utérin est gros et entr'ouvert; le corps un peu augmenté de volume est en antéflexion ; il est mobile, le cul-de-sac de Douglas est douloureux au toucher mais on n'y constate pas de collection limitée ; 1l est impossible de délimiter les annexes par le toucher combiné au palper.

Dans ces conditions, le diagnostic de grossesse ectopique rompue avec hémorragie intra-péritonéale était des plus probables et ce diagnostic commandait une intervention immédiate.

Après anesthésie légère au chloroforme et désinfection de la paroi abdominale avec la teinture d’iode seule, je fis une laparotomie médiane sous-ombilicale : à l'ouverture du péritoine, 1! s'écoule plus d'un litre de sang noirûtre liquide et quelques caillots ; la valve sus-pubienne mise en place, Je constate que les annexes gauches sont absolument normales; les annexes droites ne sont pas très augmentées de volume, mais il s'écoule du sang noir liquide par lorifice abdominal de la trompe; en conséquence, Je fais l'exüirpation des annexes droiteset, l'hémostase bien assurée, Je referme le ventre sans drainage, en faisant une suture en un plan au fil de bronze.

La malade guérit fort bien, sans aucun incident et sortit de l'hôpital le 3 décembre 1909,

Les annexes enlevées ne présentent extérieurement rien d'anormal : l'ovaire est un peu gros mais il contient un

A LE OBSERV ATIONS 73

beau corps jaune récent, du volume d'une grosse noisette : à la surface de la trompe on ne constate ni saillie anormale ni perforation; l'orifice abdominal est tout à fait sain, largement béant, avec ses franges normalement développées : quelques goultes de sang noir sortent de cet orilice ; j'ouvre alors sur une sonde cannelée la trompe et Je ne trouve rien à l'intérieur qu'un petit nodule noirâtre, gros comme un pois, implanté sur les franges de la trompe au niveau de la portion ampullaire : les franges qui avoisinent ce nodule noirâtre sont un peu œdématiées : c’est tout ce que l’on peut voir, à l'œil nu, sur cette pièce.

Je fixai en masse dans le formol à 10 p. 100 la trompe ouverte et l'ovaire. Je pus alors, une fois la pièce fixée, pratiquer une coupe totale de la paroi tubaire au niveau du nodule noirâtre : cette coupe, à l'œil nu, ne montrait rien d'autre en ce point qu'une infiltration totale de la muqueuse tubaire par une sorte de petit caïllot gris rougeâtre ; Je fis une inclusion à la paraffine de la lotalité de ce nodule et je pratiquai plus de cinquante coupes histologiques sur le bloc de paraffine.

Ces coupes montrent toutes la mème structure : la parot tubaire est normale dans ses couches externes, séreuse et musculaire, bien que la vascularisation de ces tuniques soit un peu plus abondante que normalement.

La muqueuse, au contraire, au niveau du point qui correspond au nodule visible à l'œil nu, est modifiée : le stroma-conjonctif des franges est épaissi et l’épithélium de revêtement en parie desquammé; le nodule noirâtre est constitué par un caillot sanguin formé de fibrine, de globules rouges et de quelques leucocytes : au point où le caillot adhère à la muqueuse tubaire modifiée, on trouve

une mince bordure qui représente l'ectoderme embryonpaire en évolution choriale; on y voit quelques rares villosités choriales jeunes ou stroma mésenchymateux recouvert d'une assise cellulaire cubique (couche de Langhans), recouverte elle-même d'un syncytium très développé : cette mince bande d’ectoderme embryonnaire entre en contact direct avec le tissu conjonctif de la muqueuse tubaire modifiée dont les cellules sont agrandies, polygonales, quelques-unes même multinuclées : il y a donc là une ébauche, d’ailleurs peu accusée, de réaetion déciduale de la part du tissu conjonctif de la muqueuse tubaire.

De HE

Les précédentes observations suffiraient déjà, croyonsnous, à justifier notre opinion sur la question. Mais pour rappeler que ce ne sont pas là des cas isolés, nous allons résumerici quelques-unes de celles que nous avons trouvées dans la littérature médicale et qui nous semblent nettes. Il en existe sans doute, d’ailleurs, encore d’autres qui ont pu nous échapper, mais cela importe peu : ce que nous voulons seulement, c'est en citer ici suffisamment pour établir un faisceau de preuves assez résistant pour étayer solidement les conclusions que nous voulons en tirer.

LS x x

OBSERVATIONS VIT et VII. — Ces deux observations sont de Boursier, de Bordeaux, qui les rapporta au Congrès de

Clüirurgie de 1902. Dans le premier cas la femme n'avait

pas eu de retard de règles : les hémorragies s'étaient

présentées par crises successives. Dans le second cas il y avait eu retard de règles et début comme une grossesse ordinaire. Dans les deux cas, Boursier avait fait le diagnostic d'inondation péritonéale au cours d’avortement tubaire « sans rupture » avant l'opération. Ce diagnostic fut confirmé par l'intervention et l'examen histologique. Boursier ajoute que ces cas sont plus fréquents qu'on ne le croit. Il est pour la laparotomie, toujours, mais, comme Muret, il estime que les avortements complets guérissent tout seuls, et que, seuls, les incomplets donnent lieu à des accidents.

Ex 2

OBsERvATION IX. — Celle-ci fut rapportée Le 22 décembre 1903 par Bouvier à la Société d'Obstétrique, de G'ynécoloyie et de Pédiatrie de Bordeaux.

Il s’agit d'une femme qui, après une suspension de règles d’un mois et demi, vit apparaître un suintement hémorragique peu abondant, puis bientôt fit avec la plus grande netteté clinique une hémorragie interne des plus graves. Le diagnostic de grossesse extra-utérine s'imposait ainsi que l'intervention de toute urgence. La laparotomie fut praliquée sur une femme vraiment saignée à blanc. La ligature des annexes du côté gauche et leur résection permirent de tarir l'hémorragie. L'intervention ne s’accompagna d'aucun accident fâcheux ou anormal et aujourd'hui la malade est en parfait état.

De l'examen des pièces il résulte que l’on se trouvait en présence d’un avortement tubaire d’une grossesse ectopique de deux mois environ, sans rupture de la trompe.

a 76 AVORTEMENT TUBAIRE ET INONDATION

OBSERVATION X. — HANDFIELD Jones, le 2 mars 1904, présente à l'Obstetrical Society of London deux spécimens de grossesses tubaires non rompues. Dans un cas, la mort était survenue à la suite d’une forte hémorragie, le sang ayant pénétré dans la cavité péritonéale par l'extrémité libre de la trompe. Dans le deuxième cas, une très petite quantité de sang seulement avait été trouvée dans la cavité péritonéale. Dans les deux cas il y eut de nombreux caillots dans la trompe dilatée autour de l'œuf.

OgservaTION XI. — BLair BELL, le 18 décembre 1903, présente à la North of England obstetrical and qynecological Society une femme qui avait éprouvé de violentes douleurs pelviennes, arttribuées d'abord à une indigestion. Les dernières règles avaient duré huit jours et venaient de se passer lors de l'apparition des accidents. À ce moment il y avait empâtement dans la fosse iliaque droite, petitesse du pouls, abaissement de la température : on crut à une appendicite. À l'ouverture du ventre on trouve une trompe droite gravide non rompue et une grande quantité de sang dans le péritoine. Ablation, guérison.

La femme avait dans ses antécédents de nombreuses indigestions et attaques biliaires qui n’ont pas reparu depuis.

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OBservarTioN XIT. — Celle-ci à rapport à un cas un peu moins net de Kezzy (Glascow Obstetrical and Gynecolo-

gical Society — 25 mai 1904). N s'agit d'un avortement tubaire où on pouvait voir un caillot à l'extrémité de la trompe. Des signes d'hémorragie étaient apparus 10 jours auparavant et coïncidatent avec une époque menstruelle douloureuse; l'opération fut pratiquée d'urgence pour une deuxième hémorragie.

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On le voit, tousces cas, dans leur concision, reproduisent cependant les points principaux de nos premières observations. Mais pourtant, comme nous l'avons déjà dit, les détails manquent souvent et c'est ainsi qu'on trouverait dans les thèses de Cesrax et de Gauraier, par exemple, des cas qui pourraient vraiment entrer en ligne de compte s'ils étaient un peu plus précis ; aussi nous ne reproduirons ici, pour finir, que les cas rapportés par AGUINET, qui sont plus complets et plus nets.

Observations recueillies par Aquinel (1).

Ogservarion 1. —(Dueà l'obligeance de M. BLum, chirurgien de l'hôpital Saint-Antoine. — Grossesse tubaire. Inondation péritonéale sans rupture du kyste fœtal. Laparotomie. Salpingectomie. Guérison.)

C. V.., ménagère, âgée de 27 ans, est admise d'urgence le 11 novembre 1902, à 2 heures du matin. Elle s’est endormie la veille bien portante, et à 11 heures du soir, elle était réveillée brusquement par une douleur abdominale très vive et des vomissements alimentaires.

A son entrée, elle est pâle et dans un état presque syncopal. Le pouls est très petit, le ventre ballonné et douloureux L'état de la malade est si alarmant que le chirurgien de garde, appelé,

(1) Thèse de Paris, 1903.

renonce à intervenir, bien qu'ilpense à une obstruction intestinale. Il prescrit des injections de sérum, dont deux litres sont injectés la nuit.

A la visite du matin, le pouls, quoique petit et à 130, est moins faible que dans la nuit. Facies pâle, lèvres décolorées. Ventre ballonné, tendu et douloureux. La douleur à son maximum à lépigastre plutôt que dans le petit bassin. Cul-de-sac postérieur légèrement bombé et tendu. Pas de vomissement, pas de constipation.

On apprend, d'autre part, que la malade n’a jamais eu de maladie antérieurement. A l'âge de vingt ans elle a mené une grossesse à terme sans complications. Depuis lors ses règles onttoujours été normales jusqu'au 20 août dernier, époque des dernières règles. Les règles ont fait défaut en septembre, et au même moment les seins prenaient du développement. Le 25 octobre dernier la malade à éprouvé des douleurs abdominales assez vives et en même temps à eu une perte de sang sans caillots. Un médecin a porté le diagnostic de fausse couche. Depuis cette époque, les pertes ne se sont pas reproduites, mais, jusqu'à la crise de la veille, la malade a éprouvé constamment des douleurs abdominales sourdes. En présence de ces antécédents et de l’état actuel, on porte le diagnostic de grossesse extra-utérine rompue, avec inondation péritonéale et on décide l'intervention immédiate.

Opération. Laparotomie sous chloroforme le 12 novembre, à 10 heures et demie du matin. Incision médiane sous-ombilicale. La cavité abdominale est remplie de sang liquide et de caillots. M. Blumexplore le petit bassinet trouve un kyste fœtal intact, développé dans la portion ampullaire de la trompe gauche. La poche fœtale est rompue artificiellement par l'opérateur. Le liquide contenu dans la poche est un liquide séreux, ne contenant pas de sang ni de caillots. Un clamp est posé sur le ligament large et la trompe au voisinage du bord utérin, un autre clamp sur l'utéroovarienne et l'insertion pelvienne du ligament. Excision de la poche fœtale entre les deux clamps. Ligature des pédicules et de quelques points quidonnent encore, dans la base du ligamentlarge.

Nettoyage de la cavité abdominale à l'aide de tampon et sans lavage. Mickulicz. Fermeture de la paroi en trois plans aux crins. La journée du 12, deux injections de sérum de 500 grammes Le pouls se remonte et l'état général est bon.

Les jours suivants, le ventre est ballonné, hoquets et quelques vomissements. Constipation. Ces phénomènes, dus à la parésie intestinale et une suppuration légère au niveau du Mickuliez, s’atténuent rapidement. La malade est actuellement en bonne voie de guérison.

Description des pièces. La trompe gauche, gravide, a une longueur de 8 centimètres, une hauteur de 5 centimètres, et une épaisseur moyenne de 4 centimètres. Elle est dilatée dans sa portion ampullaire ; près de l'extrémité frangée, à un centimètre environ de l’ostium abdominale, elle se coude brusquement, le pavillon s’inelinant en bas ; elle a aussi la forme d'un angle ouvert en bas, à côté externe plus petit, et dans le sinus duquel se loge le kyste fœtal. Celui-ci, rompu par l'opérateur, se compose du placenta et des membranes ovulaires ; le fœtus, long de 6 centimètres, a été isolé de ces annexes. L’ostium uterinum de la trompe est perméable. L’ostium abdominale est dilaté et perméable.

L'ovaire, placé au-dessous du kyste fœtal, présente une surface de section indiquant que le quart environ en est resté dans l'abdomen. La partie enlevée contient un corps jaune, bien développé, du volume d’une noisette environ.

L'intérêt de cette observation réside, d'une part, dans la source de l’inondation péritonéale due, non pas à la rupture de la trompe, mais à l'écoulement du sang par son orifice perméable et dilaté ; d'autre part, dans l'erreur de diagnostic, commise au moment de l'entrée de la malade, puis rectifiée, et suivie d'une opération qui a sauvé la vie de la femme, sortie guérie.

OBsERvATIONII. — (Due à l'obligeance de M. SAvARIAUD, chirurgien des hôpitaux. — Inondation péritonéale consécutive à un avortement tubaire.)

Une jeune femme de 24 ans entre à Saint-Antoine le 7 jan- -vier 4903, dans le service de M. Monod. Elle a été prise, il y a quinze jours, de douleurs violentes dans le côté droit, avec vomissements, et trois syncopes dans la même journée. En même temps écoulement de sang par la vulve survenant après un retard de règles de six jours. La malade se couche. Elle allaitmieux, lorsque, le matin du 7 janvier, elle ressent la même douleur, avec sensation de déchirement. Entrée à l'hôpital à 7 heures du soir. L'ins terne constate que le pouls est bien frappé, à 80; vers minuit,

il est devenu très rapide, à 130. Grande décoloration de la peau et des muqueuses. Température de 370, 5. Ventre ballonné. Douleurs diffuses, mais surtout accusées à l'ombilie, à l'hypogastre et du côté droit du ventre. Pas de matité. Peut-être une légère submatité au niveau des flancs. Au toucher on constate seulement que l'utérus est en rétroversion. L'interne fait le diagnostic d'inondation péritonéale, adopté par M. Savariaud, qui opère vers une heure du matin. Eclairage défectueux avec des lampes. Incision médiane sous-ombilicale. Coloration bleu noirâtre du péritoine. Il s'écoule une énorme quantité de sang couleur sépiaet de caillots. « Je vais aux annexesdroites. Ellesnesontpas très augmentées de volume; cependant, elles sont plus grosses que les gauches. Je les attire dans la plaie, et, après avoir placé un clamp, je les résèque au-dessus d'une ligature au catgut n° 3. » Ablation du sang et des caillots. Exploration des annexes gauches. Mise en plan incliné à cemoment seulement. Gros drain dans le Douglas. Surjet péritonéal au catgut. Surjet musculo-aponévrotique à la soie. Agrafes sur la peau. Durée de l'intervention : 30 minutes.

Examen des pièces. L'ovaire droit est gros comme une noix verte et kystique. Trompe droite augmentée de volume, distendue par du sang de coloration noirâtre. Son pavillon paraissait oblitéré; on n'a pu trouver de rupture. Une fois incisée, elle s’est vidée de son contenu, on n’a vu aucun débris embryonnaire. Les caillots n'ont pas été examinés.

Le surlendemain, ablation du drain. Température de 38°, sans oscillations, les 8 premiers jours. Guérison sans suppuration.

OBsERvATION III. — (JacoBs, Progrès médical belge, 1902, p. 4.)

Demoiselle de 37 ans, nullipare. Après un retardde 5 à 6 jours vives douleurs abdominales suivies de syncope. Repos pendant quelques semaines; phénomènes péritonéaux, fièvre, métrorragies, anémie progressive. Masse grosse comme une mandarine dans le Douglas. Diagnostic : Grossesse extra-utérine avec inondation péritonéale. Laparotomie. Sang noirâtre, et des masses de caillots. Ablation des annexes droites; la trompe estdilatée à son extrémité d'environ 7 à 8 centimètres de diamètre. « Elle n’est pas rompue ». Guérison.

Opsenvarion IV. — (TEsson, Gazette des Hôpitaux, 8 Juillet 1902)

Femme de 27 ans, sans enfants, ayant un retard de règles de quelques jours. Entrée à l'hôpital le premier avril 1901. Six jours avant, elle a été prise de vives douleurs pelviennes, suivies de pertes sanguines vaginales, et d'une anémie progressive. Elle présente les signes d'une hémorragie interne, due probablement à une grossesse extra-utérine rompue. Laparotomie. Le ventre est plein de sang liquide, à reflets rouges, mêlé de caillots mous. Rapide évacuation. Plan incliné ensuite, «du pavillon de la trompe droite un filet de sang rouge s'écoule. La trompe est distendue ; si on l’exprime par une pression douce, le sang s'échappe par le pavillon, puis elle se remplit à nouveau ». La trompe n'est pas rompue. L’hémorragie est due à un avortementabdominal incomplet. La trompe gauche estkystique. Ablation des deux trompes, conservation des deux ovaires. Toilette du péritoine. Drainage. Guérison. La femme revient à l'hôpital un mois après sa sortie, « par reconnaissance ». Sa santé est parfaite.

OBSERvATION V. — (RazpH WorRaLL, British gyn. journ., novembre 1897)

Multipare laparotomisée le 5 janvier 1875 pour grossesse tubaire droite rompue (dernières règles fin novembre; douleurs et collapsus le premier janvier).

Nouvelle laparotomie le 21 août 1875 pour avortement tubaire gauche ayantproduit une hémorragie intra-péritonéale (dernières règles : juillet; premier accès de douleurs et collapsus, 2 août; deuxième, 17 août ; troisième, 20 août). Guérison.

OgservaTioN VI. — (Mascovsky, Journal d'obstétrique et de gynécologie de Saint-Pétersbourg et Annales de gynécologie et d'obstétrique, 1898, p. 85).

Grossesse tubaire de deux mois, avortement tubaire, hémorragie interne excessivement abondante, collapsus, sortie de la caduque utérine en totalité. Injections de solution physiologique de chlorure de sodium.

OgsenvarTioN VII. — (Joan-W TayLor, The Lancet, 28 mai, 4, 18, 25 juin 1898):

82 AVORTEMENT TUBAIRE ET INONDATION mr mt Re

Cas 34. — Femme de 36 ans, dernières règles : 10 semaines ; masse derrière l'utérus et dans le bas de l'abdomen, très douloureuse, Signes d'hémorragie interne, vomissements, syncope. Diagnostic : grossesse tubaire rompue. Hématocèle. Opération à domicile. Grossesse tubaire gauche très grosse, masse à l'extrémité distale de latrompe, probablement non rompue. Hémorragie libre dans l'abdomen.

OgsenvarioN VII — (C. Jacogs, Journal d'accouchements, Liège, 26 juin et 10 juillet 1898).

Femme de 41 ans, multipare, sans antécédents génitaux. Un mois après une première crise de douleurs survenues à une période menstruelle, elle est prise d’une seconde crise de douleurs avec ballonnement du ventre et écoulement vaginal sanguin. Extrémités froides, respiration courte, température 36° à 36°,4, pouls fréquent et petit, vomissements, subdélire. À l'examen de l'abdomen, tympanisme, sans autre signe; au toucher vaginal, culs-de-sac normaux. Rien au toucher rectal. Diagnostic : hémorragie interne. Laparotomie 3 jours après le début des accidents. Issue de 1500 à 2000 grammes de sang et de caillots. La trompe gauche présentait une dilatation de la grosseur d'un œuf, dans son tiers externe. Le pavillon fortement dilaté laissait sourdre un liquide sanguin noirâtre. Nous pratiquâmes l'ablation de ces annexes ; la dissection nous démontra qu'il s'agissait d'une grossesse extra-utérine. Guérison.

OBsERvATION IX. — (A. Bnoraers, Transactions of the New- York Obstetrical Society, 14 mai 1901).

Femme de 27 ans, modiste, ayant quatre enfants. IL y a quatre semaines, elle est prise d'une crise de vives douleurs abdominales accompagnées de pertes utérines; ces symptômes durent cinq jours. Ils se reproduisent il y a une semaine. Pouls 90; température 38,4; respiration 24. L'abdomen est flasque, mat et douloureux dans la fosse iliaque droite. Au toucher double déchirure du col utérin en rétroversion; dans le culde-sac droit, masse douloureuse du volume d'une petite orange. Opération : à l'ouverture de la cavité péritonéale, le contenu abdominal est couvert de sang et de caillots. La trompe droite est

distendue par du sang, et près de son extrémité on trouve un

caillot évidemment constitué par l'œuf s’échappant de l'extrémité de Ja trompe : on trouve en même temps un Æyste multiloculaire du même côté. Ablation des annexes, Guérison.

OBsERvATION X. — {BoLnr, American journal of obstetrics, 1885, 1. 11-p:434):

La grossesse était, dans ce cas aussi, parvenue au 40e mois. L'état de la malade au moment de la consultation était très bon, et il fut décidé de la transporter à l'hôpital et de l'opérer de suite, comme dans le cas précédent. Tout avaitété préparé dans ce but, mais au dernier moment la patiente refusa d'être opérée avant le matin suivant. A mon arrivée, je la trouvai sans pouls et complètement blanche, preuves qu'une récente hémorragie s'était produite pendant la nuit. L'opération fut commencée par le vagin, sans anesthésie à cause du mauvais état de la patiente, et en mème temps on commença une injection de sérum. Il parut évident, à l'incision du cul-de-sac, d'après la grande masse de sang frais sortant de la cavité péritonéale, que l'hémorragie était encore en progrès, et je pensais qu'il me serait moins facile de m'en rendre maître aussi vite par le vagin que par la voie abdominale. C’est pourquoi j'ouvris immédiatement l'abdomen, et en une minute environ, je pouvais me rendre compte de la trompe qui saignait. La pièce montre très nettement l'avortement tubaire en progrès. L’embryon fut trouvé libre dans la cavité péritonéale. Quoique l’état de la malade fût meilleur quand on l’enleva de dessus la table d'opération, probablement à cause de l'injection sous-cutanée de 5 pintes de sérum, le mieux ne continua pas, et elle mourut d'anémie aiguë 36 heures après l'intervention.

Le fait le plus intéressant dans ce cas est que la malade n'eut pas un seul des signes caractéristiques de la grossesse tubaire. Le diagnostic reposait seulement sur la présence d'une tumeur derrière l'utérus, le peu d'augmentation de volume de cet organe, l'anémie extrème et la faiblesse du pouls.

Et ainsi, après tout cet ensemble de faits, nous nous croyons en droit d'énoncer, à présent, les conclusions qui vont suivre.