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Somme toute, il faut admettre qu'il faille incriminer tantôt une insuffisance de la nutrition de l'œuf, mais tantôt aussi une fragilité vasculaire spéciale.

Pour certains, comme Ascnorr (f), c'est parce que les vaisseaux sont plus courts et plus droits que ceux de l'utérus (disposés en vrille et pouvant s’allonger), qu'ils peuvent se rompre plus facilement

Mais si cette fragilité est évidemment due parfois aux mauvaises conditions de développement de l'œuf, à ce facteur il semble légitime d'en ajouter un autre : c'est l'infection.

Non seulement celle-ci prédispose en effet à la grossesse tubaire elle-même, mais par l'hyperhémie et la néoformalion vasculaire qu'elle détermine, elle semble bien devoir Jouer un rôle dans cette fragilité vasculaire : les vaisseaux néoformés, composés seulement d’un endothélium, étant évidemment prédisposés à devenir une cause d'hémorragie.

Pourtant on ne peut affirmer l'infection comme conslante d’après les observations que nous avons recueillies : dans certains cas, on ne relève aucun passé génital, ni lésions de salpingite même histologique, mais, par contre, dans ces cas, nous avons trouvé des /ésions kystiques plus ou moins accentuées sur l'ovaire du même côté. Et l’on

(4) Ascuorr, « Die Besichungen der tubaren Placenta zum Tubenabort und zur Tubenruptur », Arch. für Gynak., t. LX, fasc. 3, p. 523-533.

peut se demander comme la fait Louis Bazy «s'il ne faut pas voir dans la présence du kyste plus qu'une simple coïncidence el si la transformation kystique de l'ovaire ne peut pas Jouer un rôle, non seulement dans l'insertion vicieuse de l'œuf au niveau de la trompe, mais encore dans sa destinée, c'est-à-dire dans l'interruption précoce de la grossesse. Cela cadre d’ailleurs tout à fait avec les idées exprimées par FRAENKEL (1), dans un mémoire des plus intéressants sur la fonction du corps jaune et sur les rapports des maladies de Fovaire et plus spécialement du corps jaune avec les anomalies d'insertion et de développement de Pœuf humain. »

Bien plus, ForGues et Massasuau, dans un récent travail sur lovaire à petits kystes, ont montré combien celui-ci influait sur l’état congestif et la tendance aux hémorragies (2).

Quoi qu'il en soit de cette dernière hypothèse, on peut, en résumé, dire que l’apoplexie ovulaire est, d’une facon générale, due à l'insuffisance de nutrition, à la fragilité vasculaire par néoformation, conséquence de la greffe ovulaire et souvent de l'infection, à l’excès de tension, à la congestion par hyperhémie due aux mêmes causes, sans compter les causes occasionnelles : menstrues, traumas, examen, excès, coït, etc...

Donc, ayantainsiétudiéles causes de l'apoplexie ovulaire, quelles sont à présent les conditions qui favoriseront plutôt l'avortement ou la rupture?

(1) Fraenkez, « La fonction du corps jaune », Arch. für Gyn., 1903,

Bd. LXVIIL, Heft LL. | (2) Fonçues et Massaguau, Revue de gynécologie, avril 1910, p. 319.

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Deux éléments surtout sont intéressants ; c’est Le siège de la grossesse d’une part, son âge d'autre part.

Le siège, tout d’abord, est évidemment un fait primordial : l'avortement tubaire est l'apanage exclusif des grossesses ampullaires et on ne le rencontre Jamais dans les grossesses isthmiques; TayLor (1), DoLeris (2), Pinarp (3), WERTH (4), AGuINET (5) et surtout CouveLaAIRE (6) ontinsisté sur ce fait; ce dernier résume ainsi les grands caractères des grossesses isthmiques : apoplexie ovulaire précoce, s'accompagnant de rupture primaire intrapéritonéale du sac et d’hémorragie diffuse. Ces caractères seraient dus au calibre réduit de la trompe à ce niveau, ce qui causerait la greffe de l’œuf sur toute l'étendue de la paroi; et aussi au peu d’extensibilité de la portion isthmique. |

On a invoqué aussi l'absence, dansla grossesse isthmique, d’orifices tels que l’ostium abdominale qui laisse au sang une voie d'échappement, sorte de « soupape de sûreté » : cela favoriserait la rupture. En réalité, cela ne nous semble pas très juste, car l'ostium utérinum peut jouer le même rôle.

Donc toute grossesse isthmique est vouée à une rupture précoce. Cela n'exclut pas d’ailleurs la rupture dans la grossesse ampullaire : mais c'est dans celle-ci seulement que nous rencontrerons l'avortement. Quant à la rupture,

(4) TayLor, « On extra-uterine pregnancy ». The Lancet, 28 mai, 4, 48,

25 juin, 1898.

Doreris, « Sur le lraitement de la grossesse ectopique » Société

d'obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie de Paris, avril 1900, p. 84. Pixar, Ibid. (discussion).

3 : 4) Werru, Xe Congrès de la Sociétéallemande de gynécologie, Würtzburg,

5) AGuixer, Thèse de Paris, 1903.

6) CouveLaire, Thèse de Paris, 1901.

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dans ces cas, COoUvELAIRE s'exprime ainsi à son sujet : la rupture primaire est plus tardive dans la grossesse ampullaire que dans l’isthmique.

Et cela nous amène au second élément influant sur l'avortement et la rupture, c'est l'âge de la grossesse.

L'avortement se produit dans les grossesses ampullaires Jeunes. Certains même, comme Viar, prétendent que l'avortement complet après le deuxième mois est impossible (1). Marnn, par contre, l'a vu se produire au neuvième mois (2): mais ce fait semble bien exceptionnel; dans les cas que nous rapportons, en effet, il s’agit presque toujours de grossesses minimes, si minimes que, cliniquement, il n’y à souvent pas de signes de grossesse ; il n'y à que peu ou pas de retard dans les règles; c’est souvent au moment de celles-ci que les phénomènes apparaissent : c'est la congestion menstruelle qui décolle l'œuf.

On peut se demander d'ailleurs pourquoi cela se fait plus facilement dans certaines grossesses que dans d’autres: c’est là qu'intervient probablement cette fragilité vasculaire spéciale où l'infection et les autres causes dont nous parlions plus haut jouentsans doute leur rôle.

L'ercès de tension à du reste sa part et se manifeste même nettement dans certains cas, comme celui (3) que nous rapportons où les accidents apparurent après des excès de table et de coîït.

Il y a un fait certain, c'est que la grossesse est ordinai-

(1) Vrac, Thèse de Nancy, 1898-1899.

(2) Martin, « Krankeiten der Eïileiter », Leipzig, 1895. (3) R£ Obs. I, p. 52.

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rement si jeune que la trompe semble normale à première vue el que cela à pu être une cause d'erreur, le point qui saigne étant passé inaperçu. À peine, dans certains cas, semble-t-elle un peu œdématiée par gène circulatoire. Parfois elle est un peu augmentée de volume, à cause du sang y contenu qui s’est coagulé et durer.

En tous cas, ce n'est pas, comme le dit BLAND Surron (1) parce que la trompe revientsur elle-même mais bien plutôt parce que, la grossesse étant si jeune, l'embryon si petit (5 millimètres à peine), la trompe n'a pas encore pris de volume : et cela est bien prouvé par les examens histologiques ; la trompe est partout normale sans éléments de dilatation.

Examinons à présent les raisons que l’on à pu donner de la jeunesse habituelle de la grossesse dans l'avortement tubaire.

Tout d'abord on à invoqué l'union peu intime entre la muqueuse de la trompe et les villosités plarentaires à ce moment : le moindre épanchement sanguin suffirait done à détruire leurs rapports réciproques.

Cela pourrait être vrai s'il s'agissait d'une grossesse ulérine, mais en réalité, dans la grossesse tubaire les choses se passent différemment; l'œuf pénètre la trompe en la détruisant devant lui, couche par couche, progressivement,Jusques ety comprisle péritoine : 4 n’y à pas union, il y a substitution.

C'est pour cela que le second argument proposé nous semble plus exact. Le voici : on a fait observer que /a trompe, encore peu distendue quand la grossesse est jeune,

” (1) BranD Surrow, « On some points in the patology of tubal pregnancy » The Lancet, 8 fév. 1891, p. 474.