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en dedans des membranes on pouvait sentir plusieurs replis du cordon ombilical flottant libre dans le liquide amniotique. La tête était élevée et inaccessible. L’abdomen de la femme était pendulum. Après avoir examiné soigneusement les choses nous nous rendîmes compte que les vaisseaux étaient bien séparés et que le bord du placenta pouvait être senti en bas sur le côté gauche du col de l’utérus. On porta le diagnostic d'insertion vélamenteuse avec prolapsus d’un ou deux replis du cordon et un léger degré de placenta prœvia. Une légère hémorrhagie se produisit sur le bord du placenta. Nous attendîmes jusqu’à la dilatation complète. Comme la femme était une multipare et n'avait aucune cause de dystocie pelvienne et vu que la tête était trop élevée pour être facilement atteinte avec le forceps, nous résolûmes de faire la version. Je rompis les membranes entre deux contractions et exactement entre les vaisseaux puis je fis la version et l’extraction assez facilement. L'enfant était vivant. Le point intéressant réside dans ce fait que l'insertion du cordon était vélamenteuse. Les vaisseaux couraient pendant quelque temps sur les membranes avant de s’insérer sur la marge du placenta. Les veines étaient très entortillées. A l’endroit où les deux troncs principaux de la veine ombilicale se rejoignaient, il y avait une rupture causée par ma main dans la version ou l'extraction du fœtus. Cela a pu arriver au moment de la rupture des membranes. L'écoulement de sang ne se produisit qu’à l’introduction de ma main dans l’utérus. Le cordon avait 24 pouces de long. Il était marginal.

Seulement on peut confondre cette disposition avec une procidence du cordon.

Dans les deux cas on percevra par le toucher des pulsations isochrones au pouls fœtal. Mais si l’on a affaire à une implantation vélamenteuse la partie pulsante est immobile et comme incrustée dans les membranes ; dans le cas contraire elle est noueuse et fuit sous le doigt.

N’est-on pas exposé à une autre erreur, au début du travail, au moment où l’orifice du col est situé fort en arrière et inaccessible au doigt? Le segment inférieur est quelquefois excessivement mince, comme le fait remarquer MmeLachapelle, et souvent, phénomène extrêmement fréquent, quelques artères peuvent ramper dans ses parois. Au premier abord on pourrait prendre cette partie de l’u-

ATOS

térus pour la poche des eaux et le pouls vaginal pour les baltements des vaisseaux anormalement insérés du cordon. On évitera la méprise si l’on se rappelle la différence de rythme des pulsations artérielles chez l'adulte et chez le fœtus. Jamais, à moins de fièvre de la plus grande violence, les battements des artères de la mère n’égalent en rapidité ceux du fœtus.

Les mêmes considérations serviront à différencier les battements des vaisseaux du cordon dans leur insertion vicieuse avec le pouls de son propre doigt dans le toucher.

Ainsi nous pourrons parfois constater la présence des vaisseaux sur l’œuf à travers l’orifice du col de l'utérus et il nous sera possible de prévenir leur déchirure en faisant une rupture artificielle et raisonnée des membranes.

Heureusement nous aurons rarement l’occasion de mettre à profit ces faibles ressources de l’art, car le plus souvent l'implantation vélamenteuse est située au point diamétralement opposé à l'ouverture de la poche. Grâce à cette disposition les vaisseaux ne sont pas souvent intéressés et on compte les cas d’hémorrhagie dûs à cette cause dans la littérature médicale. Hugues en relate seulement un exemple sur 42 observations. À notre tour nous produisons 133 observations de cette anomalie du cordon et nous avons le bonheur de ne citer aucun accident de cette nature.

On ne regardera pas cette hémorrhagie comme venant des parties maternelles, car dans cette circonstance l’état général de la femme reste bon. De plus la perte sanguine commencera à couler le plus souvent avec le liquide ammotique à la rupture des membranes. En même temps les bruits du cœur qu'on entendait d’une facon très distincte quelques minutes avant cet accident s'affaiblissent peu à

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peu et finissent par disparaître ; de son côté la mère ne perçoit plus les mouvements du fœtus. Enfin si l’écoulement sanguin se produisait avant l'ouverture de la poche comme dans le cas de Lemaestre, les modifications des bruits du cœur de l'enfant feront faire le diagnostic en l’absence des phénomènes accompagnant habituellement les hémorrhagies graves chez la femme entre la perte du sang causée par les Insertions vicieuses du cordon et le décollement prématuré du placenta.

Compression des vaisseaux.

Pour avoir échappé au danger de l’hémorrhagie, le fœ- {us n’a pas encore la vie sauve. Il estexposé aux risques de la compression des vaisseaux. Après avoir éludié avec soin nos observations, nous en avons trouvé une petite série, où l’on pouvait suivre comme pas à pas l’état de souffrance du fœtus er cette circonstance.

Si la compression est légère, il rend son méconium et après son expulsion il commence à respirer aussitôt comme le font voir les faits ci-joints :

OBservarTION #1 (820-1890).

La femme X..., plumassière, entre à la clinique Baudelocque le 8 septembre 1890, Elle n'a jamais fait de maladie. Elle ne sait pas à quel àge elle a marché ; mais l’angle sacro-vertébral de son bassin est accessible. Un accouchement antérieur à terme d’un enfant vivant venu par le siège et mort un an après. Père différent pour l'enfant, dont elle est enceinte. Elle ne sait pas quand elle a été réglée. Ses règles sont régulières, La dernière apparition de ses règles remonte au 25 novembre 1889. Apparition des mouvements actifs en mars 1890. Hauteur de l'utérus 30 cent. Enceinte de 9 mois environ. Cette grossesse n’a pas été troublée par des accidents. Pas d’'albumine dans les urines. Le fœtus se présente par l'extrémité céphalique et le dos est à gauche. Les bruits du cœur s’entendent de ce côté au-dessous de l'ombilic, Le 10 septembre à 11 h. 30 du matin, introduction de l’excitateur Tarnier. A 8h. 1/2

Nr Re

da soir, expulsion du ballon. Col long et extrêmement dilaté. Douleurs très espacées et légères jusqu’à 12 h. 30 du matin le 11 septembre. A 2h. 30 du matin le 41 septembre, dilatation comme une paume de main. Douleurs très intenses et fréquentes. La tête commence à s'engager. Membranes intactes. Battements du cœur du fœtus très bons. Dilatation complète à 3 h. 1/2 du matin le 14 septembre 1890. Rupture des membranes à 6 h. 10 du matin le 11 septembre 1890. Expulsion du fœtus cinq minutes après.

Fille de 2870 grammes et de 47 centimètres de longueur.

Principaux diamètres : occipito-frontal, 11.6. — Occipito-mentonnier, 13.1. — Bi-pariétal, 9.1. — Bi-temporal, 7.8. — Sous-occipito-bregmatique, 9.4.

Délivrance naturelle à 7 heures du matin. Le placenta a présenté sa face utérine. Circulaire. 640 grammes. Membranes paraissant completes, 29/12. Insertion vélamenteuse du cordon, qui est long de 61 centimètres. Liquide amniotique verditre.

La mère a eu des crevasses aux deux seins. Pansement.

Sortie de la mère le 29 septembre. Son enfant pèse à son départ 3290 grammes.

OBSERvATION 42 (1184-1890).

La femme X..., couturière, entre au dortoir de la clinique Baudelocque le # décembre 1890. Elle n’a jamais été malade. Deux accouchements antérieurs par le forceps d'enfants vivants se présentant par le sommet. Réglée à 14 ans et depuis régulièrement. Dernières règles le 13 mars 1890. Mouvements actifs en juillet. Hauteur de l'utérus 40. Elle est dans le 9° mois de sa grossesse, qui n’a pas présenté d’accidents.\ Le 9 décembre on a trouvé de l’albumine dans ses urines. L'examen général de cette femme révèle un souffle léger au premier temps à la pointe. Son bassin est vicié. Diamètre P.S.P. 40 cent. 5. Epines sciatiques très saillantes, surtout la droite qui est recourbée en crochet en dedans. Ventre en obusier. Le fœtus a la tête en bas et le dos à droite. Pas d'engagement. Auscultation à droite et au-dessous de l'ombilic.

La femme entre à la salle de travail le 45 décembre. À 10 h. 45 du matin introduction du ballon Champetier par M. Pinard. A 4h. 30 M. Lepage enlève 45 grammes de liquide. A 5 h. 15 dilatation complète. M. Lepage retire le ballon à 5 h. 30. Tête dans la fosse iliaque droite. La version externe ne peut être faite à cause des contractions énergiques et incessantes de l’utérus. La poche des eaux se rompt tout d'un coup. Le bras droit tombe dans le vagin. Présentation de l’épaule droite, dos en arrière. Version par manœuvres internes et extraction du fœtus à 5 h.55 du soir. C’est une fille de 2340 grammes et de 46 centimètres de longueur.

Principaux diamètres : Occipito-frontal, 11,3. — Occipito-mentonnier,

Do

14,8. — Bi-pariétal, 9,4. — Bi-temporal, 8,5. — Sous-occipito-bregmatique, 10,1.

Le placenta fut expulsé aussitôt après l'extraction de l’enfant. Légère perte de sang une heure après la délivrance. Le placenta pèse 450 grammes. Membranes complètes 11/33. Insertion vélamenteuse du cordon, qui mesure 46 centimètres. Liquide amniotique verdâtre.

Mère et enfant sortent bien portants le 28 décembre.

La femme T..., domestique de ferme, entre à la salle de travail de la clinique Baudelocque le 21 novembre 1891 à 6 h. 1/2 du matin. Elle présente une légère claudication de la jambe gauche depuis une fièvre qu’elle aurait eue à l’âge de 15 ans. Mouvements de l'articulation de la hanche normaux.Pas de raccourcissement ni d’atrophie dumembre inférieur gauche. Mais la face antérieure du sacrum était plus accessible que d'habitude. On arrivait aussi peut-être mieux sur les parties à droite qu’à gauche. On rencontre des irrégularités au niveau de la symphyse sacro-iliaque droite. Le toucher du bassin est douloureux. Cette femme n'avait jamais eu d'enfant. Flle à eu ses premières règles à 18 ans et depuis elle est bien réglée. Date des dernières règles vers le 20 février. Apparition des mouvements actifs en juin. Elle est dans le 9e mois de sa grossesse. Depuis le 18 septembre elle était au dortoir de la clinique. Elle était arrivée avec une présentation du siège. M. Potocki avait fait la version par manœuvres externes. On avait trouvé un col faisant une saillie à peine accusée dans la cavité vaginale avec un orifice fermé, gros comme une tête d’épingle. Ce col était dur. Il était situé en arrière et à droite. Depuis le 21 septembre jusqu’au 20 octobre les urines n’ont pas été albumineuses. Le 4 novembre la femme présenta de l’ædème sus-pubien et des membres inférieurs. On trouvait un gros œuf. Il y avait de l'hydramnios. Le 21 novembre on releva de l’albumine dans les urines. Le même jour la poche des eaux se rompt à 5 heures du matin. Les premières douleurs avaient débuté à minuit. A la visite de 9 heures, malgré des douleurs déjà vives, l'orifice externe du col reste difficile à sentir et complètement imperméable au doigt. Au spéculum l'orifice parait punctiforme. Le liquide amniotique qui s’écoule en quantité notable est coloré en jaune verdâtre par du méconium. Battements du cœur bons. Tête amorcée au détroit supérieur et le palper mensurateur permet de dire à M. Pinard que la tête passera à frottement. M. Pinard introduit dans le col pour forcer l’orifice externe le cathéter Tarnier. Aussitôt après l’orilice admet l'extrémité de l'index. Début de la dilatation à 11 heures du matin. À 5 h.1/2 du soir la dilatation était de la grandeur d'une pièce de 2 francs, la tête profondément amorcée. Les contractions augmentent de fréquence et d'intensité et à 8 heures du soir la dilatation est com-

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plète. Comme les bruits du cœur du fœtus se sont modifiés et attendu que son état devient inquiétant, on applique le forceps. Le fœtus se présentait en droite transversale. Deux premières applications restèrent infructueuses parce qu'on avait introduit l'instrument comme pour une gauche. A la troisième on est plus heureux et on parvient à extraire sans lésion du périnée un enfant vivant.

Garcon de 2910 grammes et de 47 centimètres de longueur.

Principaux diamètres : Occipito-frontal, 10,7. — Occipito-mentonnier, 13,7. — Bi-pariétal, 8,7. — Bi-temporal, 8. — Sous-occipito-bregmatique, 8,9.

Expulsion spontanée du placenta à 9 h. 30 du soir. Le placenta se présente par sa face fœtale. Il est ovalaire et a un poids de 480 grammes. Sans lésions. Membranes complètes 25/16. Insertion vélamenteuse du cordon, qui a une longueur de 65 centimètres. Liquide amniotique vert.

La mère et l'enfant quittent la clinique en bonne santé le 12 décembre.

OBsERvATION 44 (545-1892).

La femme T.…, journalière, âgée de 27 ans, entre à la salle de travail de la clinique Baudelocque le 20 avril 1892 à 11 heures du matin. Pas de maladies depuis sa naissance. Bassin normal. Un accouchement antérieur à térme, par le sommet, d’un enfant vivant. Réglée à 15 ans. Date des dernières règles du 1er au 5 juillet. Apparition des mouvements actifs au mois de novembre 1891. Hauteur de l’utérus 38 centimètres. Elle est à terme. Pas d'accidents à signaler dans sa grossesse. Les urines ne renferment pas d'albumine. Le fœtus se présente par le sommet en droite transversale. Auscultation à droite au-dessous de l’ombilic. Début du travail le 20 avril 1892 à 9 heures du matin. À son entrée dans le service, vers 11 heures, dilatation complète ; tête très élevée ; on la baisse et on la fixe. Les membranes sont à la vulve et se rompent quand on touche. L’orifice revient sur lui-même et la dilatation n’est complète qu'à 2 h. 45. Expulsion du fœtus à 2 h. 20 du soir. Le travail a duré 5 h. 20.

Garçon pesant 3460 grammes et long de 50 centimètres.

Principaux diamètres: Occipito-frontal, 42. — Occipito-mentonnier, 14,1. — Bi-pariétal, 9,9. — Bi-temporal, 8,2. — Sous-occipito-bregmatique, 9,9.

Expulsion spontanée du placenta à 2h. 25 du soir le 20 avril 4892. Le placenta pèse 660 grammes. Les membranes sont déchirées mais complètes. Premier degré d'insertion vélamenteuse du cordon, qui est long de 64 centimètres. Quatre circulaires serrés autour du cou. Liquide amniotique vert.

La mère quitte la clinique le 30 avril 1892. L'enfant est vivant.