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due à du sang coagulé dont on peut enlever des lamelles de couleur
briquetée assez épaisses.
Sur la moitié externe de la veine ombilicale, on trouve à la surface
de sa paroi ce même dépôt de couches fibrineuses qui, soulevées dans un point, laissent voir une déchirure de la paroi veineuse, longue de
3 millimètres.
Le placenta ne présente rien d’extraordinaire, il a sa forme circulaire habituelle ; son diamètre est de 16 centimètres. Rien d’anormal soit
dans la surface utérine soit dans la surface fœtale.
En résumé la grossesse de cette femme n’a rien présenté d’extraordinaire. Subitement à 8 heures du soir son ventre s’est gonflé d’une manière tout à fait anormale. Puis l’enfantse livre à de violents mouvements convulsifs et il cesse de remuer ensuite. La mère se couche avec un peu de dvspnée à cause de l'énorme volume de son ventre. À minuit elle est brusquement réveillée par une violente douleur dans les reins et dans le ventre avec grande envie d’uriner. Elle à à peine le temps de se mettre sur le vase et elle rend une énorme quantité de sang. Cet écoulement sanguin cessa à 6 heures du matin et les eaux commencerent à s'échapper.
Dans ce casla veine s’estouverte avant la poche des eaux et l'hémorrhagie a eu lieu en dehors de l'œuf entre les membranes et l’utérus. L'auteur attribue l’hémorrhagie à une rupture spontanée de la veine par suite d’une affection de ses parois. Devilliers, chef de clinique de Dubois, met celle rupture sur le compte de la dilatation du col auquel la veine était adhérente.
À la suite de cette hémorrhagie l'enfant vient au monde, tantôt mort, tantôt présentant à peine quelques signes de vie. Dans ce dernier cas il ne tarde pas à succomber. Il est pâle et décoloré.
Les faits s'expliquent aisément. L'enfant n’a pas de raison de souffrir jusqu’à la rupture des membranes. Au
see
moment de la déchirure de l’œuf les vaisseaux se rompent et la vie de l'enfant s'écoule goutte à goutte avec son sang.
Mais la rupture d’un vaisseau du cordon dans son parcours sur les membranes entraîne-t-elle fatalement la mort. Peut-être l’enfant pourrait-il échapper à ce danger comme nous le laisse espérer la très instructive observation de Rivet (1) recueillie dans le service de M. Budin à la Charité.
OBsERvATION 33 (RIVET).
B... R..., âgée de 19 ans, couturière, entre le 6 juin 4893, à 10 heures du soir, dans le service d’accouchements.
Cette ferme, d’une bonne santé habituelle, n’a jamais eu d’enfants.
La menstruation a toujours été régulière.
Les règles sont survenues pour la dernière fois au commencement du mois de novembre 1882. Elle serait donc, selon toute prévision, enceinte de six mois et demi à sept mois environ.
La grossesse n’a rien offert de particulier. À signaler seulement quel. ques vomissements dans les premiers mois, de légères tendances syncopales, un certain degré de somnolence. Il y a un mois, elle aurait eu une légère perte de sang survenue la nuit. La malade n’a d’autre explication à en donner qu’une chute qu'elle aurait faite la veille.
A son entrée à l'hôpital, la malade nous apprend qu’elle a senti les premières douleurs le 6 juin, vers neuf heures du matin ; la poche des eaux s'est rompue dans la soirée.
L’examen pratiqué au moment de l’entrée donne les particularités suivantes : :
Le ventre est modérément développé.
Au palper, on constate une tension continue de la paroi utérine qui ne permet de reconnaître aucune partie fœtale. Le fond de l'utérus est à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic.
L’auscultation ne fait entendre nulle part de bruits fœtaux.
Au toucher, on constate que la dilatation de l’orifice utérin est complète ; la poche des eaux est rompue et l’on sent une tête peu volumineuse engagée dans l’excavation pelvienne. La suture sagittale est dirigée suivant le diamètre oblique gauche (les pariétaux chevauchant fortement l’un sur l’autre), la fontanelle postérieure est située en avant et à gauche. On a donc affaire à une présentation du sommet en posi-
(1) Archives de tocologie, année 1883, page 513.
LE GT
tion occipito-iliaque gauche antérieure. Les douleurs revenant à inter-
valles rapprochés, vers onze heures la tête apparait à la vulve.
Vers 11 h. 15, la rotation s'effectue sous le doigt et presque aussitôt la tête se dégage.
La tête une fois sortie, l’occiput tourne vers la cuisse gauche et bientôt les épaules se dégagent, suivies presque aussitôt du tronc.
L'enfant, du sexe masculin, né violacé, était étendu entre les jambes de la femme, quand on voit la vulve se distendre de nouveau. Le toucher pratiqué alors permet de reconnaître une nouvelle poche des eaux annonçant qu'on avait affaire à une grossesse gémellaire.
Le cordon de l’enfant déjà sorti est alorslié en deux points et sa section pratiquée dans leur intervalle.
Quelques frictions excitantes à l’aide de linges chauds parviennent à ranimer le nouveau-né, qui se met à respirer régulièrement bien que faiblement. Son poids est de 1250 grammes. La mensuration du diametre de sa tête donne les dimensions suivantes : diamètre occipito-frontal, 9 centimètres ; occipito-mentonnier, 10 centimètres ; diamètre bipariétal, 7 cent. 5 ; diamètre bi-temporal, 6 cent. 5; diamètre sousoccipito-bregmatique, 7 cent. 5. Une fois ces mensurations prises, on
le place dans la couveuse.
Quelques minutes après la sortie du premier fœtus, une fois la présence d’un second fœtus reconnue, le toucher permet de constater que celui-ci s'engage également par le sommet ; la suture vaginale est située cette fois suivant le diamètre oblique droit ; la fontanelle postérieure en occupe l’extrémité antérieure.
En quelques contractions, la rotation s’effectue, et au moment d'une contraction plus énergique que les autres, la poche des eaux vient apparaître à la vulve qu’elle distend largement.
A ce moment (11 h. 30), celle-ci se rompt sous nos yeux et en même temps, de l’un des points des membranes largement rompues, nous voyons très nettement s'échapper un jet de sang ; puis, la tête du deuxième enfant vient émerger à la vulve qu'elle traverse avec facilité, bientôt suivie des épaules et du tronc. Le cordon est sectionné aussitôt.
Ce second fœtus est complètement pâle, décoloré, exsangue et ne respire pas. On procède pour le ranimer à quelques frictions excitantes, à des flagellations énergiques, à des immersions répétées à intervalles dans un bain chaud, puis enfin, tous ces moyens demeurant sans résultat, à l'insufflation à l'aide de l'insufflateur Ribemont. Au bout de dix minutes d'insutflation, quelques inspirations spontanées se produisent et bientôt la respiration s'établit régulièrement.
Ce deuxième enfant, du sexe masculin, pèse un peu moins que le précédent : 1,150 grammes. Aussitôt ranimé, il est placé dans une couveuse.
L'examen pratiqué après la sortie du deuxième fœtus, fait reconnaitre à la vulve la présence de deux cordons répondant à chacun des
fœtus. Celui qui correspond au deuxième fœtus est entouré de membranes qui pendent jusqu’à la vulve et sur lesquelles on peut déjà reconnaître, par suite de l'insertion vélamenteuse du cordon, la présence des vaisseaux dont la rupture à été constatée. Sous l'influence de frictions et de pressions légères pratiquées sur le fond de l’utérus pendant un temps assez long, la masse placentaire finit par s'engager par la face fœtale, et vers minuit et demi, une heure environ après le dernier accouchement, quelques tractions légères exercées sur les deux cordons simultanément l’entraînent au dehors des organes génitaux.
Le délivre examiné alors présente les particularités suivantes: Il existe deux placentas distincts, complètement séparés par un pont de substance membraneuse. Le placenta du premier enfant présente une circonférence de 46 centimètres, un diamètre de 15 centimètres ; le placenta du deuxième enfant, une circonférence de 40 centimètres, un diamètre de 10 centimètres.
Ces deux placentas répondent à deux poches juxtaposées. Ces deux poches sont séparées par une cloison qui s’insère en partie sur le pont de substance membraneuse que nous avons signalée, en partie à la surface de l’un des placentas.
A chacun de ces placentas répond un cordon dont l'insertion est surtout digne d’être notée.
Le cordon du premier enfant, de 17 centimètres de longueur, présente une insertion marginale. Il s'insère sur le bord même du placenta à l’opposé de la cloison qui le sépare du placenta voisin.
Le cordon du deuxième enfant présente une insertion vélamenteuse. En effet, à 4 ou 5 centimètres du bord du placenta correspondant en un point également opposé à la cloison, le cordon se dissocie. Les trois vaisseaux qui s’en échappent gagnent le bord placentaire en rampant dans l'épaisseur des membranes. De ces trois vaisseaux, l’un gagne presque directement ce bord, les deux autres n’y arrivent qu'en décrivant de chaque côté du précédent un trajet légèrement oblique.
Entre le point d'insertion du cordon et le bord du placenta, les membranes, dans Pépaisseur desquelles rampent ces vaisseaux, sont rompues largement. De cette rupture résulte une division de trois vaisseaux en deux troncons : un tronçon funiculaire, un tronçon placentaire.
La longueur du vaisseau moyen direct est de 4 cent. 14/2 dont un
centimètre pour Je bout funiculaire, 3 cent. 1/2 pour le bout placentaire. :
Des deux vaisseaux obliques, l’un mesure 7 cent. 1/2 dont : 3 centimètres pour le troncon funiculaire, 4 cent. 1/2 pour le troncon placentaire ; l’autre mesure 8 centimètres appartenant en entier au bout funiculaire.
Dans la nuit même de l'accouchement, les deux enfants, dont nous avons déjà signalé la débilité, saccombèrent : le premier enfant à deux heures dix du matin, le deuxième vers cinq heures.
La mère est restée dans le service jusqu’au 16 juin sans présenter aucun accident.
Interrogée au point de vue de l'époque prématurée de son accouchement, elle ne nous a signalé comme cause qu’une fatigue considérable éprouvée par suite des travaux excessifs dans les jours qui ont précédé l'accouchement. Elle n’a jamais présenté et ne présente aucune trace de syphilis.
Elle n’a pas connaissance de grossesses gémellaires dans sa famille.
Probablement l’enfant correspondant à l'insertion vélamenteuse aurait survécu à l’hémorrhagie à cause de la rapidité de son expulsion sans sa débilité naturelle, car il est mort trois heures après le premier enfant, qui a succombé uniquement à sa faiblesse native sans avoir couru ce danger. En tous les cas cette observation nous dicte notre manière de faire en pareille occasion. Il nous faudra en semblable occurrence terminer au plus vite l’accouchement, comme nous le conseillait Lobstein, soit par la version soit par le forceps, si le col est complètement dilaté ou dilatable, bien entendu, et de la sorte nous aurons quelques chances de sauver la vie déjà très compromise des enfants placés dans cette cruelle impasse.
Comme nous avons pu nous en rendre compte l’hémorrhagie survient dans les insertions du cordon surles membranes en rapport avec l'ouverture du col. Nous avons vu le danger de cette disposition, si la rupture de la poche se fait dans le sens des vaisseaux. Est-ce à dire que ces vaisseaux sont fatalement intéressés ? Les faits suivants nous prouvent le contraire :
OBSERVATION 34 (7 août 1885).
La femme B..., journalière, âgée de 37 ans, est entrée à la salle de travail de l'hôpital de Lariboisière le 7 août 1883 à 3 heures du matin. Bonne constitution et bassin normal. Fausse couche antérieure de 1 à 2 mois et trois enfants, venus par le sommet, élevés au sein par la
mère: deux sont morts l’un à 10 mois, l'autre à 2 ans 4 /2;la mère
LE BNC
leur donnait à manger. Les règles reviennent habituellement tous les mois pendant 7 jours. Dernière apparition des règles le 5 octobre. Dans le neuvième mois de sa grossesse. Pas d'accident ni de complication. Apparition des premières douleurs le 7 à 2 heures du matin. Rupture spontanée des membranes à # heures du matin le 7 août en venant à l'hôpital. Dilatation complète à 5 heures du matin le même ‘ jour. La femme accouche spontanément à 6 h. 1/2 d'un enfant se présentant par le sommet en gauche antérieure. Le travail a duré # h. 1/2.
Fille de 2950 grammes. 2
Principaux diamètres. — Occipito-frontal, 11 1/2. — Occipito-mentonnier, 13. — Bi-pariétal, 9. — Bi-temporal, 7 1/2. — Sous-occipitobregmatique, 9 1/2.
Délivrance naturelle à 7 heures du matin. Placenta se présentant par son bord. Cordon inséré à la partie moyenne des membranes à égale distance des bords. Membranes entières et rompues entre les vaisseaux : 0/40. Liquide amniotique normal. ;
Le 15 août la mère quitte l'hôpital avec son enfant pesant 3000 gr.
Ogservarion 35 (22 novembre 1885).
La femme V..., âgée de 21 ans, modiste, entre à la salle de travail de l’hôpital de Lariboisière le 22 novembre 1885 à 11 h. 1/2 du soir. Elle a une bonne constitution et un bassin normal. Primipare. Elle a ses règles pendant trois jours tous les mois. Ses dernières règles sont du # février. Elle est dans le 9° mois de sa grossesse. Elle a de l’ædème des membres inférieurs et de la paroi abdominale. Les premières douleurs apparaissent le 22 octobre à 40 heures du matin. La poche des eaux se rompt le 22 à 10 heures du matin à la suite d’une chute sur le siège. La dilatation est complète à son arrivée. La rotation est faite. A 4 h. 40 du matin le 23 novembre M. Varnier applique le forceps sur ce sommet. Le travail a duré 15 h. 40.
Garcon vivant, pesant 2570 grammes.
Principaux diamètres. — Occipito-frontal, 12 1/2. — Occipito-mentonnier, 14 1/2. — Bi-pariétal, 40 1/2. — Bi-temporal, 8 1/2. — Sousoccipito-bregmatique, 10 1/2.
Délivrance naturelle à 2 h. 20 du matin. Le placenta se présente par son bord. Le cordon est vélamenteux avec deux circulaires lâches. Membranes 5/35. Rupture de la poche près d’un vaisseau. Liquide amniotique normal.
La mère sort avec son enfant le 12 décembre.
Osservarion 36 (5 décembre 1887).
La femme H..., domestique, âgée de 24 ans, entre à la salle de travail de l'hôpital de Lariboisière le 5 décembre 1887 à 6 heures du matin. Bonne constitution et bassin normal. Elle a eu en 1883 un enfant, à
2 UDNSE
terme, par le sommet, mort deux jours après sa naissance. Bien réglée tous les mois durant trois ou quatre jours. Dernières règles le 28 mars. Elle est enceinte de 8 mois. Aucun accident et aucune complication dans sa grossesse. L'enfant se présente par le sommet en gauche antérieure. Apparition des premières douleurs le 4 décembre à 7 heures du soir. Les membranes se rompent spontanément au même moment. À son arrivée dans le service la dilatation est complète. Expulsion spontanée de l'enfant à 6 h. 4/4 du matin le 5 décembre. Le travail a duré
Garçon faible de 2100 grammes et de 43 centimètres.
Principaux diamètres : Occipito-frontal, 10. — Occipito-mentonnier, 12,2, — Bi-pariétal, 8,5. — Bi-temporal, 7,2. — Sous-occipito-breg-
matique, 9,6. -
Délivrance naturelle à 7 heures du matin. Le placenta, qui est normal, se présente par sa face fœtale. Deux circulaires du cordon avec insertion vélamenteuse. Rupture des membranes à ce niveau. Membranes entières 2/30. Liquide amniotique ?
La mère sort de l’hôpital bien portante le 14 décembre. Son enfant a une ophtalmie légère de l’œil gauche survenue la veille de son départ. Il pèse 2075 grammes.
OBSERVATION 37 (25 décembre 1887).
La femme G..., couturière, âgée de 29 ans, entre à la salle de travail de l'hôpital de Lariboisière à 6 h. 1/4 du soir le 25 décembre 1887. Bonne constitution. Bassin normal. Un accouchement antérieur à terme, spontané, par le sommet, d'un enfant élevé au biberon par sa grand’mère ; bien portant. Bien réglée pendant 2 ou 3 jours. Dernières règles le 13 avril. Enceinte de 9 mois. Grossesse passée sans accidents. On a comme présentation un sommet en gauche antérieure. Apparition des premières douleurs le 25 décembre à 3 heures du soir. Rupture spontanée et prématurée des membranes le 24 à 11 heures du soir. La dilatation est complète à son arrivée. Expulsion spontanée à 7 heures du soir. Quatre heures de travail.
Fille de bonne santé de 3630 grammes et de 50 centimètres.
Principaux diamètres : Occipito-frontal, 41,7. — Occipito-mentonnier, 13,5. — Bi-pariétal, 9,8. — Bi-temporal, 8,4. — Sous-occipito-bregmatique, 9,6.
Délivrance naturelle à 8 heures du soir. Hémorrhagie avant la délivrance. Le placenta se présente par son bord. Le cordon est inséré sur les membranes. Rupture spontanée des membranes près de l’insertion. Les membranes, qui sont entières, mesurent 0/30. Liquide amniotique ?
La mère et l'enfant sont bien portants à leur sortie le > janvier 1888.
Lame
OBSERVATION 38 (25 janvier 1888).
La femme G..., sans profession, âgée de 22 ans, entre à la salle de travail de l'hôpital de Lariboisière le 25 janvier 1888à 5 heures du matin. Elle jouit d'une bonne santé et son bassin n'est pas vicié. Primipare. Bien réglée pendant 5 à 6 jours. Dernières règles le 25 mai. Elle est enceinte de 8 mois. Grossesse sans accidents. L'enfant se présente par le sommet en gauche antérieure. Douleurs le 23 janvier 1888 à 2 heures du matin. Les membranes se rompent à la dilatation complète au moment de son arrivée. Expulsion spontanée une heure après. Quatre heures de travail.
Garcon, bien portant, pesant 2870 grammes et mesurant 49 centimètres.
Principaux diamètres : Occipito-frontal, 11,2. — Occipito-mentonnier, 12,8. — Bi-pariétal, 9,2. — Bi-temporal, 8,2. — Sous-occipito-bregmatique, 9.
Délivrance naturelle à 6 h. 1/2. Hémorrhagie avant la délivrance.
Le placenta, qui est normal, se présente par sa face utérine. insertion vélamenteuse du cordon à 5 centimètres du placenta. Rupture spontanée des membranes à ce niveau près d’un vaisseau. Les membranes sont entières et mesurent 2/37. Liquide amniotique ?
Mère et enfant en bonne santé à leur sortie 4 février.
Ogsenvarion 39 (1854-1893).
La femme Q..., domestique, âgée de 27 ans, entre à la salle de travail de la clinique Baudelocque à 8 heures du matin le 14 septembre 1893. Elle a déjà eu cinq attaques de rhumatisme, Un accouchement antérieur à terme d’un garcon mort à un an de la variole. Réglée à 18 ans. Elle ne sait pas Pépoque de ses dernières règles. Elle a comme hauteur de l'utérus 34 centimètres. Grossesse à terme. Pas d’albumine dans les urines. Cette femme a le facies aortique. Son cœur est hypertrophié. La pointe bat dans le sixième intercostal gauche un peu en dehors de la ligne mamelonnaire. L’aorte est dilatée. On la sent au niveau de la fourchette sternale et elle déborde environ de deux travers de doigt le bord droit du sternum. Dans les vaisseaux du cou animés de battements transmis à toute la région sous-hyoïdienne on constate un double souflie et un frémissement vibratoire plus prononcé à droite. Pouls de Corrigan. Pouls capillaire sous-onguéal. Double souffle crural. L’auscultation du cœur révèle un souffle diastolique à la base et Le premier bruit n’est pas bien frappé. L'examen obstétrical de cette femme nous montre un bassin normal et une présentation du sommet en gauche antérieure. Enfant vivant. Début du travail à 2 h. 30 du matin le 14 septembre. Début de la dilatation à 10 h. 30 du matin le 14 septembre. Dilatation complète à 3 h. 10 du soir. Les membranes se sont rom-
LT
pues prématurément. Expulsion du fœtus à 3 h. 55 du soir. Durée du
travail 13 h. 25.
Fille de 3260 grammes et de 49 centimètres.
Principaux diamètres : Occipito-frontal, 12. — Occipito-mentonnier, 13,5. — Bi-pariétal, 8,2. — Bi-temporal, 7,5. — Sous-occipito-bregmatique, 400
Délivrance naturelle à 4 h. 35 du soir le 14 septembre. Le placenta s’est présenté par sa face fœtale. Ovalaire. 550 grammes. Cotylédons supplémentaires multiples. Membranes complètes 34/5. Rupture des membranes contournant deux vaisseaux et les deux extrémités de ces vaisseaux allant rejoindre un cotylédon isolé. Insertion valémenteuse du cordon au premier degré. Longueur 71 centimètres. Deux circulaires autour du cou. Liquide amniotique verdâtre.
L'enfant est envoyé en nourrice à Asnières. Mère en bonne santé à
son départ le 25 septembre.
Nous tirerons de ces observations des déductions pratiques sur la façon de rompre la poche des: eaux en présence d’une insertion vélamenteuse vis-à-vis de l’orifice de l'utérus. Il faudra tâcher d’imiter la nature et de pratitiquer la rupture entre les vaisseaux.
Est-il encore nécessaire à cet effet de diagnostiquer la disposition vicieuse des vaisseaux sur les membranes ! La chose n’est pas impossible. On sent quelquefois dans ce cas des cordons sur les enveloppes de l'œuf. Ils peuvent atteindre le volume d’une plume de corbeau. Benckiser, Ricker, Hecker les ont signalés dans leurs observations. J. Halliday Croom (1) a pu faire de la sorte le diagnostic d'insertion vélamenteuse avant l’examen de l’arrière-faix. Du reste voici Le fait :
OBSERVATION 40 (Hazzinay Groow),
Madame H..., multipare, entre en travail le dimanche 24 octobre. Le D* Machattie, mon interne actuel de la Maternity Hospital, m'’envoya chercher parce que le cas lui paraissait présenter quelque chose d'anormal. A l’examen, je trouvai le col bien dilaté, les membranes non rompues et trois cordons distincts courant sur elles. Au-dessus et
(1) Loc. cit.
