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les âges, anciens et récents. Membranes complètes. Insertion vélamenteuse du cordon long de 58 centimètres.

La mère quitte l'hôpital en bonne santé.

Enfin si la compression a intercepté la circulation entre les vaisseaux maternels et fœtaux, l'enfant succombe pendant le travail. Voici deux cas, l’un de grossesse simple, l’autre de grossesse double, où cet accident ariva :

OgservarTion 53 (4269-1895).

La femme M..., cuisinière, âgée de 38 ans, est admise à l’Asile Michelet vers le 45 juin 4895 en attendant le terme de sa grossesse. Elle est amenée le 30 juillet à la clinique Baudelocque, où on la met au dortoir. Enfin elle entre à la salle de travail le 4 août à 12 h. 30 du soir. Elle est d’une bonne constitution. Elle dit avoir fait seulement comme maladie l’influenza en 1894. Son bassin est normal. Primipare. Réglée pour la première fois à 12 ans, elle l'a toujours bien été depuis. Les dernières règles datent du 10 au 14 novembre 1894. Elle estenceinte de 8 mois 1/2. Sa grossesse s’est passée sans encombre. Elle aurait eu de l'albumine dans ses urines. On n’en trouve pas au moment de l’accouchement. Cétte parturiente avait perdu les eaux avant son entrée à la salle de travail depuis 12 heures environ. La paroi de son ventre est très tendue. Au palper on sent un sommet engagé en gauche antérieure et deux pôles en haut. On entend deux foyers d'auscultation, un à gauche au-dessous de l’ombilic et l’autre à droite très élevé. Au toucher col incomplètement effacé, dur, légèrement œdématié.

A T heures les battements cardiaques sont bons, ceux de gauche un peu sourds.

A 11 h. 1/4 vomissements bilieux. Frissons assez violents. Température 3805.

A minuit 1/2 les battements du cœur ne s'entendent plus à gauche. A droite ils sont excessivement rapides, 485, Au toucher, col œdématié. Sa dilatation n’atteint pas la grandeur d’une pièce de 0 fr. 50. Contractions douloureuses de plus en plus fréquentes.

A 12h. 50, battements du cœur à droite moins rapides (164) mais plus sourds,

A 1 h. 20, battements s’élevant à 140 et bien frappés. Douleurs se répétant à chaque instant.

A 2 h. 20, battements remontant à 175.

À 4 heures, contraction sans interruption. Battements bons. Dilatation comme une pièce de 2 francs. L'œdème du col a diminué.

À 5 h. 20 contractions très violentes. Dilatation de la grandeur d'une pièce de 5 francs. Perte de méconium. Température, 36%.

DT af tr

À 8 heures, battements très sourds.

A 10 h. 40 du matin, 5 août, la parturiente est examinée par M. Pinard. La dilatation n’a pas progressé. Les contractions sont aussi fréquentes et aussi fortes. L'auscultation ne donne aucun résultat à gauche. À droite on entend à peine quelques battements très sourds. Pour ces motifs M. Pinard se décide à faire une application de forceps. Il n’est pas possible, en effet, de songer à un ballon Champetier, car la tête est très engagée et appuie très fortement sur le segment inférieur. Application en occipito-pubienne après avoir fait tourner la têteavec la main engagée dans le vagin. Tractions soutenues. Avant le moment où la fontanelle antérieure va apparaître, on désarticule.On fait pousser la femme. Dégagement des bosses pariétales. Déflexion. On pince le cordon et on le coupe.

Le deuxième fœtus se présente par le siège. La main introduite dans le vagin sent une volumineuse poche des eaux. On en fait la rupture. Le liquide s'écoule noir. M. Pinard abaisse un pied et termine rapidement le second accouchement par la manœuvre de Mauriceau.

Le premier fœtus est mort et présente plusieurs phlyctènes, ce qui indique bien que l'heure de sa mort est très probablement celle (minuit 1/2), où les battements du cœur à gauche ont cessé de se faire entendre. Il pèse 2400 grammes. C’est une fille. Le second fœtus est ranimé après être né en état de mort apparente. Cette deuxième fille pèse 2500 et mesure #7 centimètres. Elle est mise dans une couveuse vu son état de souffrance et meurt le 12 août 1895.

Quelques minutes après l'expulsion du deuxième fœtus, hémorrhagie assez considérable. [Injection d’eau chaude. M. Pinard se décide alors, vu la longueur du travail qui expose cette femme à des hémorrhagies, à pratiquer la délivrance artificielle. La masse placentaire est unique. Elle pèse 870 grammes. La cloison de séparation des deux œufs se compose seulement de deux membranes. L'insertion du deuxième cordon est excentrique. Celle du premier est vélamenteuse. Les vaisseaux rampant sur les membranes sont énormes. La rupture prématurée s’est faite entre les vaisseaux.

La mère sort en bonne santé le 27 avril 1895.

La femme O..., couturière, âgée de 31 ans, est d’une bonne santé actuellement. Dans son enfance elle a fait la coqueluche et la rougeole. S'il faut l’en croire, elle aurait marché à 5 ans et elle parait avoir raison car le diamètre promonto-sous-pubien de son bassin, sur lequel l'attention est attirée de cette manière, mesure 11,5. Elle est enceinte pour la sixième fois. En 1886 elle est accouchée, spontanément et à terme, par le sommet, d'une fille qu’elle à nourrie au sein pendant trois mois puis au biberon et qui est bien portante. Eu 1888 elle à fait une fausse couche de deux mois. Elle avait eu des hémorrhagies dans

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cette grossesse. Nouvelle grossesse à la suite de laquelle elle accouche, spontanément et à terme, par le sommet, d'une fille, élevée au biberon en nourrice et bien portante, En 1893, elle a un garcon, qui vient par le sommet-spontanément et à terme et qui meurt en juillet de gastroentérite. La mère le nourrissait au sein la nuit, mais le donnait à garder à la crèche pendant le jour. Enfin en 1894, elle accouche à Baudelocque d’un enfant se présentant par le sommet avec procidence d'une main, qu’on rétropulse. La mère élève encore cet enfant comme le précédent et il meurt à 4 mois de diarrhée. Cette fois la femme est devenue enceinte en nourrissant. Elle n'avait pas ses règles, mais elle est sûre qu'elle ne peut être enceinte que depuis le 7 décembre. Elle est enceinte de 8 mois. Son utérus remonte à 32 centimètres au-dessus du bord supérieur de la symphyse. EHe n'a pas d’albumine. Pour cette grossesse, elle était entrée à l'asile Michelet le 6 août 1895. Là on avait trouvé un fœtus très mobile. Les membranes se rompirent le 8 août, à 5 heures du soir. Le 9 août à 7 heures du soir, elle est amenée à la clinique Baudelocque avec des contractions peu fréquentes. Présentation de l'épaule, tête dans la fosse iliaque droite, dos en arrière et enfant vivant. M. Funck Bruntanneau, aussitôt prévenu, applique à 9 h. 45 un ballon Champetier que l’on distend avec de l’eau phéniquée. Depuis 8 heures la femme a des contractions assez régulières. Fempérature 382. Après l'introduction du ballon, les bruits du cœur se modifient profondément mais ils reprennent peu à peuleur rythme normal. Les contractions sont assez fréquentes mais peu énergiques.A 11 heures M. Funck Bruntanneau en pratiquant le toucher trouve l’orifice dilaté comme à francs. Le ballon est resté bien placé. Les bruits du cœur sont normaux. À { heure 1/2, M. Funck Bruntanneau constate que le ballon a tendance à descendre et comme il n’est pas distendu à son maximum, il injecte environ 60 grammes de liquide. A 5 heures, au moment où l’on pratique le toucher, on remarque que le ballon tient peu. A ce moment, la dilatation est d’une paume de main. Orifice assez dilatable. On place la femme en position obstétricale pour voir s'il faut remettre un deuxième ballon où si l’on peut intervenir immédiatement. M. Funck constate que la présentation de l'épaule s’est transformée en présentation du siège complet en sacro-gauche transversale. Le siège s'engage rapidement dans l’orifice. On décide alors de laisser s’éveiller la femme à laquelle on avait donné un peu de chloroforme, d'attendre les contractions utérines et les efforts de la femme pour terminer l'accouchement. La femme s’éveille, a des contractions intenses. Quelque temps après, les bruits du cœur se modifient, deviennent très lents et sont très difficilement perçus. Le col étant presque complètement dilatable, M. Funck fait redonner un peu de chloroforme pour terminer rapidement l'accouchement. Dégagement facile des membres inférieurs, du siège ; au moment où l’ombilic arrive à la vulve, il n'y a plus de battements dans le cordon. Dégagement des bras assez difficile et extraction de la tête par

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la manœuvre de Mauriceau. L'enfant naît en état de mort apparente. Frictions, désobstruction des voies respiratoires, insufflation ne peuvent le

ranimer. C’est un garçon de 2009 grammes et de 44 centimètres de longueur.

Le placenta est expulsé spontanément à 7 h. 10 du matin. Il est discoïde et pèse 450 grammes. Les membranes complètes mesurent 30/10.

Le cordon, qui a 45 centimètres de longueur, présente une insertion vélamenteuse.

La mère sort le 20 août.

Dans ces diverses alternatives la tête ou une autre partie fœtale vient presser probablement sur les vaisseaux sous l’influence des contractions utérines et empêcher en les oblitérant l'apport du sang maternel à l’enfant, d’où il survient une asphyxie plus ou moins complète.

Nous avons cru en cette occasion pouvoir rapporter ces accidents à l'insertion des vaisseaux sur les membranes. Certainement dans les observations précédentes on trouvera l’implantation vélamenteuse associée aux causes ordinaires pouvant retentir d'une manière funeste sur la vitalité du fœtus pendant le travail. Néanmoins l’insertiqn vicieuse du cordon explique suffisamment ces phénomènes comme le prouvent les faits où elle s’est montrée dégagée de ces influences étrangères.

Du reste Lévy (1), qui avait également basé son travail sur les observations de la pratique de M. Pinard, avait déjà fait mention dans sa thèse inaugurale de cette cause de liquide vert pendant le travail.

Suivant Hüter (2), Letzterer aurait observé deux cas de mort dans le travail dûs à la compression des vaisseaux et Chiari, Braun et Spæth auraient aussi une observation de ce genre à leur actif.

(1) Lévy, Etude sur le liquide amniotique coloré en vert pendant le travail.

(2) Hürer, loc. cit.

2 HOpAE

Procidence du cordon.

L'implantation vélamenteuse a été accusée par Scanzoni et Crédé de prédisposer à la procidence du cordon.

On trouve cette complication dans les observations de Benckiser, de Hüter, de Chiari, de Perraud, de Poullet et de Hugues.

Cette chute doit être excessivement rare. Hugues l’a rencontrée seulement une fois sur 43 observations. À notre tour nous n’en relevons que 2 cas sur 133 faits.

L'insertion vélamenteuse provoquerait cet accident en rapprochant le cordon de l’orifice. Cette circonstance a certainement de l'influence sur la production du phénomène comme dans le placenta inséré sur le segment inférieur mais sa cause déterminante est le défaut d’accommodation pelvienne au cours du travail, ainsi que l’a bien montré M. Pinard pour tous les cas de procidence. Cette condition était réalisée dans l'observation de Hugues comme dans les nôtres. Il s’agissait dans ces faits de présentation de l'épaule et d’un placenta en rapport avec la zone de Barnes.

Rupture du cordon,

On a accusé avec juste raison l'insertion vélamenteuse d’affaiblir la solidité du cordon et de faciliter sa rupture. Cette rupture peut se produire dans deux circonstances, comme on le voit par la lecture des observations. Dans un certain nombre de faits le cordon se rompt au moment où l’on essaie de faire passer un circulaire autour de la tête

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de l’enfant. Dans les autres cas il reste dans les mains de l'accoucheur s’il exerce des tractions sur le placenta pour délivrer la femme.

Cette fragilité du cordon dans la dispersion des vaisseaux sur les membranes nécessite un autre procédé de délivrance que l'extraction simple. Il faut procéder à l’expulsion du placenta par l'expression française. Cette méthode consiste à exprimer le fond de l'utérus avec beaucoup de prudence en dehors des contractions. De cette façon le placenta et les membranes viennent la plupart du temps sans difficulté. Elle a l’avantage sur l’expression allemande, dite de Crédé, qui procède pendant les contractions, de ne pas causer la rétention des membranes. Les dangers d'infection sont donc moindres.

Rés

Et Hé

OBsErvATION 55 (17 août 1883).

La femme L..., employée de commerce, âgée de 27 ans, entre à la salle de travail de l’hôpital de Lariboisière en 1883 le 17 août à 5 h.1/2 du matin. Constitution bonne. Bassin normal. Primipare. Elle a été réglée pour la première fois à 17 ans. Depuis elle voit ses règles régulièrement tous les mois pendant 2 ou 3 jours. Dernières règles le 14 décembre. Enceinte de 8 mois. Grossesse sans accidents. Les premières douleurs ont commencé le 16 août vers 10 heures du matin, Les membranes se sont rompues spontanément et prématurément. La dilatation est complète à 6 heures du matin le 17 août. La femme accouche spontanément à 6 h. 45 du matin d’une fille vivante de 2100 grammes, se présentant par le sommet, en droite postérieure, après 20 h. 45 de travail.

Délivrance naturelle une demi-heure après l’expulsion. Le placenta se présente par sa face interne, Il est normal. Longueur du cordon 471 centimètres. Un circulaire. Insertion vélamenteuse à 12 centimètres du placenta. Membranes 8/36. Liquide amniotique, normal.

Mère et enfant en bonne santé à leur sortie le 25 août 1883.

Ogservarion 56 (26 octobre 1883).

La femme D..., tailleur de profession, âgée de 21 ans, entre à la salle de travail de l'hôpital de Lariboisière le 29 octobre 1883.Son bassin est normal. Elle a déjà eu un enfant, qui s’est présenté à terme par le sommet, qu’elle a élevé au sein d’abord pendant 6 semaines puis au biberon et qui est actuellement bien portant. Elle est bien réglée. Les règles sont apparues pour la dernière fois Le 19 avril. La grossesse remonte à environ 6 mois. Elle a la syphilis. Les premières douleurs sont survenues le 28 octobre à 7 heures du matin. Les membranes se rompent spontanément à la dilatation complète vers midi un quart le 29 octobre. Cette femme expulse spontanément à midi et demi un enfant mort et macéré, se présentant par le siège. 29 heures de travail.

Délivrance naturelle. Le placenta, qui est normal,se présente par son