UNIVERSITÉ DE FRANCE

ACADÊIIIE DE

Nous soussigné {titre du chef et nom de l'établissement), après avoir vérifié les registres et recueilli les témoignages des {professeurs ou régents), certifions que l'élève {nom et pré' noms), né à , département d , le

de Tannéo est entré dans notre

établissement, le en qualité d'élèye {indiquer

si V élève était pensionnaire ou externe) , et qu'il y a suivi avec assiduité les cours de la classe de rhétorique pendant Tannée scolaire {indiquer Vannée), et les cours de la classe de philosophie pendant Tannée scolaire {indiquer l'année).

En foi de quoi nous lui avons délivré le présent certificat.

Fait à , le ^

{Signature du chef de rétablissement,) Vu et approuvé par nous recteur de TAcadémie de A . , le

{Signature du recteur.)