CHAPITRE PREMIER

Historique

Les accidents produits par le diabéte ne sont véritablement bien connus que depuis 1852, époque à laquelle Marchal de Calvi les signala dans une communication à l’Académie de Médecine, et 1864, où il complèta leur étude dans un ouvrage intitulé Recherches sur les accidents diabétiques et Essai d’une théorie générale sur le diabète. Marchal de Calvi avait particulièrement en vue les gangrènes diabétiques. Avant lui, en effet, on avait attribué au diabète, dans quelques cas seulement, des éruptions furonculeuses, mais les gangrènes diabétiques étaient confondues avec les gangrènes séniles. A plusieurs reprises cependant, Franck, Prout, Carmichael, Hodgkin, Pitkairn, Bardsley avaient noté la coïncidence de phlegmons et gangrènes des membres avec la présence du sucre dans les urines, mais ils n’y avaient vu qu’une simple coïncidence. Musset de Sainte Terre (Gironde), en 1852, amputa avec succès un diabétique atteint de gan-

grène du pied et de la jambe, mais il ignoraît à ce moment que ce malade était diabétique et ce ne fut que dix-huit mois plus tard, ayant observé des phénomènes gangréneux semblables aux précédents sur la jambe saine de son client et ayant eu connaissance d’une publication de Marchal de Calvi, qu’il soupconna le diabète, fit l’analyse des urines, et confirma son soupçon.

Marchal de Calvit signalait, en effet, « des accents nombreux, divers, redoutables », créés par le diabéte et constituant ce qu'il a appelé la « diathèse phlogoso- gangréneuse ». «Le sucre circulant partout avec le sang, abreuvant les tissus, crée partout une disposition qui est un état, car toute diathèse est un état, suscite partout dans les systèmes, dans les organes, des accidents ou manifestations, des affections locales ou lésions de tissu qui offrent le même caractère et sont empreintes du même cachet. » La présence du sucre dans le sang ne détermine pas seulement des lésions de tissu, phlegmons diffus gangrèneux, anthrax, gangrènes, etc.., elle donne encore lien à une diminution de la résistance vitale qui fait que, sous l’influence de causes relativement faibles, des accidents inflammatoires de médiocre intensité passent rapidement à la gangrène, si rapidement que la période purement phlogistique est souvent inapperçue.

À partir de cette époque les lésions diabétiques ne furent plus confondues. Dionis des Carrières, Re de Fronsac, Fauconneau-Dutresne, Favrot, Leudet, etc. en rapportèrent plusieurs exemples. Fritz en 1858 pas en revue les faits déjà connus et en publia de nouveaux, et

4 Marchal de Calvi, 1864.

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LEE | Pen un an plus tard, à l'étranger, Griesinger en fit connaître 22 autres cas. Mais en même temps qu'on remarquait la fréquence de ces accidents ou en remarquait aussi leur gravité, surtout dans les cas où on avait tenté de les con. jurer en intervenant. Les chirurgiens, frappés des tristes résultats obtenus dans ces conditions, s’alarmaient à juste titre; ils devenaient prudents, inclinaient vers l’abstention et tandis que quelques-uns hésitaient encore, d’autres se prononçaient formellement contre toute intervention. Déjà Jordaô en 1857 avait prétendu que l’incision des anthrax chez les diabétiques était rapidement suivie de la gangrène et de la mort : «Le premier anthrax qui se développe, dit-il, n’offre pas ordinairement une grande gravité. Iln’en est pas de même des suivants. Leur présence rend toujours le pronostic grave, surtout si l’on commet l’imprudence de les ouvrir avec Le bistour1. Dans ce cas, la gangrène s’y développe vite, marche avec rapidité et le malade succombe en quelques heures. »

En 1862 M. Landouzy ! dans une clinique faite à l’hô-pital de Reims disait à ses élèves : « les diabétiques sont de vrais noi me tangere, il faut attacher chez eux une grande importance à la plus petite plaie, au moindre clou, à la plus insignifiante écorchure. » et il citait à l’appui de sou opinion trois cas dans lesquels des hommes encore jeunes et vigoureux étaient morts très rapidement, lun d’une écorchure au doigt, l’autre d’une excoriation au pied, le troisième d’un clou à la nuque.

Enñn, en 1866, M. Verneuil?, dans une séance de l’Aca-

1 Landouzy, Union Médicale, 1862, 2 Verneuil, Gazette des hôpitaux, 1866.

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démie de Chirurgie où il réclamait l'avis des chirurgiens sur l’opportunité de l’intervention chez les diabétiques s’exprimait en ces termes : « Les anthrax, les phlegmons diffus, les gangrènes humides se manifestent volontiers chez les diabétiques. Je viens d’observer dernièrement plsuieurs cas de gangrènes diabétiques. J’ai refusé d’amputer les malades où cette indication semblait posée. Je crois avoir sagement fait, mais je vais plus loin et je pose cette question: Doit-on pratiquer des incisions, des débridements ? J'ai, en effet, remarqué que les incisions que J'ai pratiquées ont toujours été suivies d’une perte de sang relativement énorme et que toujours aussi l’état du malade avait été fâcheusement aggravé à la suite de cette spolation involontaire. En remontant dans mes souvenirs, je suis arrivé à penser que trois fois j’ai amputé dans des cas de gangrène diabétique ; je n’avais, en aucune façon, à cette époque, eu l’idée du diabète et cependant, chez deux de ces sujets où je crus avoir affaire à de la pourriture d'hôpital, il me semble aujourd'hui très probable qu’il s'agissait de cette espèce de phlegmon phagédénique dont la physionomie m’est aujourd’hui connue, qu’on ne peut plus méconnaître après l’avoir observée et qui coïncide avec le diabéte, Mes amputés sont morts et j’en accuse le diabéte. »

Ges idées ne furent point partagées par tous les chirurgiens. Legouest, Trélat, Larrey, Demarquay, tout en faisant de grandes réserves et en reconnaissant que la présence du sucre avait une influence réelle sur la gravité des accidents inflammatoires, étaient d'avis que la chirurgie ne devait pas rester désarmée et que AAC tion s’imposait dans la plupärt des cas.

Legouest pense que les anthrax, les phlegmons et les

gangrènes chez les diabétiques sont susceptibles de guéri-

son et qu'on ne peut refuser à ces malades le bénéfice de lintervention. Il conseille les incisions et les débridements « non à la périphérie mais bien sur les escarres, ce qui permet le dégorgement. » Il cite le cas d’un de ses amis, diabétique depuis vingt cinq ans, atteint de phlegmon gangreneux du pied à la suite de la blessure d’un orteil par une chaussure trop étroite et définitivement guéri après de larges incisions.-

Trélat ? constate, lui aussi, plusieurs cas de guérison d’anthrax diabétiques incisés ‘et il prétend qu’en négligeant l’intervention habituelle on s’expose à des accidents bien plus redoutables, tels que l'infection putride ou purulente. Si l’on découvre du sucre dans les urines de sujets atteints de lésions inflammatoires et gangreneuses, on a une indication de plus à remplir, dit-il, celle du traitement

-général antidiabétique, mais aucune en moins au point de

vue chirurgical. Enfin Larrey * trouve que l’on a exagéré beaucoup l'influence de Pétat diabétique. Il est partisan des incisions et admet même l’amputation, à condition

toutefois que la gangrène ne soit pas progressive et que

le chirurgien attende qu’elle soit délimitée.

Il se forme donc à cette époque, comme on le voit, deux camps bien tranchés : les uns penchant vers l’abstention absolue, les autres soutenant au contraire que le malade retire toujours un bénéfice réel de l’intervention, quand souvent même il ne lui doit pas la vie.

4 Legouest, Gazette des hôpitaux, 1866.

2 Trélat, Gazette des hôpitaux, 1866.

3 Larrey, Gazette des hôpitaux, 1866.

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Mais on discute sans avoir vérifié les faits. M. Verneuil lui-même déclare qu'il incline vers l’abstention, mais qu’il ne cherche pas à établir par là qu’il faille supprimer les opérations chez les diabétiques. « Ge qu’il faut réclamer, dit-il, ce sont des faits bien plutôt que des appréciations quelque autorisées qu’elles puissent être. »

En réponse à cette demande Demarquay publie en 1869 une observation de phimosis diabétique opéré avec succès. Perrin, en 1870, rapporte des observations de cataractes diabétiques extraites et guéries sans la moindre complication, et M. Leoty ‘, en 1873, examine dans une thèse intitulée Znfluence du diabète sur: les plaies, les accidents immédiats et secondaires attribués à l’intervention. Il arrive à conclure que les anthrax et les phlegmons sont opérables et que l’on doit même tenter l’amputation dans les cas de sphacèle des extrémités avec tendance progressive à l’extension. |

Dès. ce jour les opinions commencent à se modifier. La chirurgie, du reste, fait des progrès ; l’antisepsie apparaît et se perfectionne de jour en jour; les pansements de la vieille méthode sont peu à peu remplacés par le panse-ment ouaté d’Alphonse Guérin et le pansement de Lister ; l’eau filtrée et bouillie se substitue à l’eau ordinaire; l'emploi des bains antiseptiques entre dans la pratique ; les succès des opérateurs deviennent plus nombreux et plus éclatants, si bien qu'en 1879 et en 1880 M. Verneuil ? a pu écrire : € Depuis l'introduction des pansements an= tiseptiques les blessures chez les diabétiques ont certai-

1 Léoty, thèse de Paris, 1873, ? Verneuil, Revue mensuelle, 1879.

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auto == nement perdu de leur gravité et je ne porte plus sur elles Feffrayant pronostic que je formulais en 1870. »

Les diabétiques rentrent, au point de vue chirurgical, dans la catécorie des malades ordinaires, mais ils ont besoin de plus de soins, de plus de précautions. « Le choix d’un pansement, dit M. Verneuil !, mérite une attention spéciale. Je constate d’abord que les opérés diathésiques doivent, comme tous les autres, des actions de grâce à la méthode antiseptique. Quand il est possible, l'emploi judicieux des divers procédés de cette méthode : pansement ouaté d’Alphonse Guérin, pansement de Lister, pansement antiseptique ouvert, etc..., contrebalance dans une proportion considérable les influences funestes des maladies constitutionnelles. J'ai vu, sous le bandage ouaté, guérir des alcooliques, des diabétiques qui eussent presque sûrement succombé, il y a dix ans, avec les pansements de la vieille méthode. J’ai obtenu des résultats merveilleux avec le bain permanent antiseptique et les pansements ouverts. Lister et ses disciples font tous les jours de semblables miracles qui mettent en lumière le rôle capital que joue le foyer traumatique dans la genèse des accidents. »

Cependant, même à cette époque, l’antisepsie n’était pas assez rigoureuse. Elle n’était pas surtout assez répandue et c’est ce qui explique les revers encore nombreux des chirurgiens. « Les pansements antiseptiques, pour être d’une efficacité avérée, doivent être appliqués avec rigueur, dit M. Verneuil, et une telle application dans l’état actuel de la science n’est pas réalisable. »

1 Verneuil, Revue mensuelle. 1880.

L’antisepsie en 1880 était encore, en effet, dans son. enfance, mais ce qu’elle ne permettait pas d'entreprendre, il y a dix ans, est devenu dans la suite d’une réalisation facile. Grâce à son application rigoureuse et à sa vulgarisation, des opérations qui paraissaient autrefois téméraires sont entrées de nos jours dans la pratique courante des chirurgiens. Encouragés par leurs succès sans cesse croissants, quelques-uns, les plus audacieux, ont tenté des opérations chez les diabétiques et ont réussi le plus souvent à les soulager, et quelquefois à les sauver d’une mort fatale. Mais cette conduite n’est pas la règle, même à l’heure actuelle ; beaucoup hésitent encore et s’abstiennent. Ce n’est point là, pensons-nous, un exemple à suivre et nous dirons volontiers, avec M. Poncet que les Noli me tangere doivent être désormais rayés de la chirurgie.

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