CHAPITRE II

Nature et symptomatologie des

lésions diabétiques.

Les principales complications observées chez les diabétiques sont de deux sortes : les unes rares, portant sur les organes profonds, les autres très fréquentes, se manifestant du côté de la peau et du tissu cellulaire souscutané.

Peu de complications ont été signalées du côté de l’appareil circulatoire; à part quelques cas d’endocardite rapportés par M. Lecorché, les lésions cardiaques ne paraissent pas plus fréquentes chez les diabétiques que chez les sujets sains.

La tuberculose aiguë ou chronique, au contraire, est moins rare et MM. Hodgkin, Charcot et Griesinger ont observé des cas de gangrène pulmonaire, MM. Gallard et Fritz des pleurésies purulentes.

Du côté de l’appareil digestif, ces lésions consistent en gingivites. Les gencives se ramollissent, les dents se déchaussent et tombent. Le larynx est quelquefois atteint

PE et et Kuchenmeïister à rapporté un cas d’angine gangreneuse.

Leudet, Dionis des Carrières, Dupuy de Fronsac, Fritz ont observé des inflammations du rein, Broca une orchite. Enfin le ténesme vésical, le prurit et l’eczéma des organes génitaux, la frigidité et l'impuissance sont aussi-parfois signalés.

Les organes de la vision sont plus souvent atteints; les blépharites, les conjonctivites, les kératites, les iridochoroïdites et surtout les cataractes accompagnent assez souvent la présence du sucre dans l’organisme.

Mais toutes ces complications, à part peut-être les cataractes, sont rares relativement à celles qu’on observe du côté de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. Les érythèmes, érysipèles, éruptions papuleuses, le lichen, les escarres et les ulcères, particulièrement aux membres inférieurs, sont chose commune chez les diabétiques et Les anthrax, les furoncles, les phlegmons, ‘les gangrènes s’observent si fréquemment qu’ils peuvent être considérés, en quelque sorte, comme symptomatiques du diabête, et il est de règle, toutes les fois qu’un malade présente des lésions semblables, de faire l'analyse des urines afin d’ y rechercher la présence du sucre.

Nous laisserons de côté les complications æares pour nous occuper seulement de celles qui s’observent le plus fréquemment et qui présentent seules quelque intérêt au point de vue de l'intervention chirurgicale, nous voulons parler des anthrax, furoncles, phlegmons et gangrènes.

Quant à la cataracte diabétique, nous n’en avons ie peu de choses à dire, n'ayant pas principalement en vue;

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Te dans ce travail, cette question bien définitivement tranchée à l’heure actuelle. Elle ne présente rien de particulier chez les diabétiques, si ce n’est sa fréquence, et nous rappellerons simplement que, dans la plupart des cas, c'est à une cataracte demi-molle que l’on à affaire.

Il n’en est pas de même des lésions inflammatoires (anthrax, phlegmons, gangrènes, etc.,) et ce sont précisément les cas qui prêtent le plus à la discussion de Popportunité de l'intervention. Aussi, y a-t-il lieu de nous y arrêter un moment et de nous demander tout d’abord à quoi tiennent leur fréquence et leur gravité chez les diabétiques ; pourquoi ces malades ont-ils une tendance si marquée à la suppuration ?

De nombreuses et récentes expériences nous démontrent aujourd’hui que la suppuration résulte de l’introduction dans l’organisme d’agents pyogènes et que les diabétiques sont un milieu de culture éminemment favorable au développement de ces agents. En Allemagne, MM. Kônig et Roser,! en communauté d'idées avec la plupart des chirurgiens Allemands, admettent qu’il existe chez les diabétiques une plus grande disposition aux affections inflammatoires et à la nécrose que chez les sujets sains. Les processus inflammatoires, dit M. Kônig, ne viennent pas chez les diabétiques par une autre voie qu’ils n'arrivent d'ordinaire ; ils s’établissent et s’étendent par les microbes. Il existe chez ces malades une réceptivité plus grande, leurs tissus sont un meilleur terrain de culture par suite du changement chimique qu’ils subissent. Ils paraissent, comme il ressort des recherches du professeur Ebstein, plus exposés à la nécrose.

{ Kônig, Centralblatt für Chirurgie, 1887.

Le docteur G. H. Roger‘, dans un travail tout nouveau, admet deux ordres de causes favorisant la suppuration en général : |

1° La quantité d’agents pyogènes ayant pénétré dans l'organisme et la virulence de ces agents pyogènes, les microbes n’ayant pas, en effet, comme dn le sait depuis longtemps, une virulence fixe et pouvant, sous influence de causes multiples, s’exalter ou s’atténuer, perdre où récupérer leur action nocive.

2° L'état du sujet envahi. Tantôt le sujet présente une altération locale, une lésion de ses tissus, tantôt il pré senteunemodification générale de son organisme, relevant d’une intoxication par des produits introduits accidentel lement dans l'organisme (hydrargirisme, bromisme) ou formés dans l’organisme (diabète, surmenage) ou sécrétés par des microbes (putréfactions intestinales, maladies

infectieuses). |

Le traumatisme lèse les tissus et influe par cela même sur la suppuration. On sait, en effet, que les plaies, non seulement servent de porte d’entrée aux bactéries, mais favorisent encore la suppuration par la dilacération des tissus. Ge sont les plaies anfractueuses et contuses qu sont les plus disposées à se laisser envahir par les germes infectieux. De là cette règle préconisée par M. Poncet dans le traitement des lésions chez les diabétiques, et que nous exposerons plus loin, de ne point contusionner et mâcher les tissus chez ces malades et de rejeter, dans les amputations, l'emploi de la bande d'Esmarch qui présente cet inconvénient.

1 Roger, Revue de chirurgie, 1890.

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= D'autre part, le sujet envahi peut subir une modification générale de l’organieme telle, que ses tissus ne peuvent réagir contre l’agent infectieux. Grawitz a reconnu, en effet, que l'injection de microbes pyogènes à certaines doses, soit dans la cavité abdominale, soit dans le tissu cellulaire sous-cutané, n’amène la suppuration que lorsque les microbes sont suspendus dans un liquide caustique ou qu'on introduit avec ces microbes une substance qui diminue la résistance du tissu animal. C’est ainsi que l'huile de croton, l’ammoniaque, l’essence de moutarde, la cantharidine et le sucre favoriseraient par leur présence l’action pyogène des microbes.

Odo Bujwid a fait des expériences très intéressantes avec des solutions sucrées. Il à vu que la quantité de staphylocoques injectés, qui, pure, n’est pas nuisible, amène un abcès quand on introduit en même temps un centimètre cube d’une solution de glycose à 25 pour 100. Si la solution est à 12 pour 100, une seule injection ne suffit pas ; il faut la répéter pendant quatre jours de suite. Le résultat est négatif, si l’on commence les injections quatre jours après l’introduction du microbe. En outre, si, après avoir injecté du sucre dans les veines, on introduit le microbe sous la peau, il se produit une gangrène cutanée semblable, dit l’auteur, aux gangrènes diabétiques. Bujwid s’est, du reste, assuré ensuite que l’on n’obtient aucun résultat analogüe en injectant les solutions sucrées pures, ou en employant un liquide indifférent, telque le sel marin.

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comment les diabétiques sont plus exposés aux inflamma-tions et à la suppuration que les autres sujets. L'état du sujet joue, par conséquent, un grand rôle dans l’action des agents infectieux et « c’est une erreur de croire, dit M. Roger, qu'un microbe pathogène introduit dans un organisme, détermine toujours une maladie et toujours la même maladie. Pour que l'infection se produise, il faut en quelque sorte le consentement de l’organisme et les caractères cliniques qu'elle présentera dépendront bien plus de l’état du sujet envahi que de l’agent envahisseur. Suivant la disposition du sujet la lésion sera bénigne ou grave, circonscrite ou diffuse, franchement inflammatoire et purulente ou torpide et gangrèneuse. La gangrène relève, en effet, des mêmes agents microbiens que la suppuration, la différence clinique tient à l’état différent du malade ». de

Il résulte des expériences précédentes que les lésions chez les diabétiques sont généralement dues à une infection et qu’elles empruntent leur gravité à l’état particulier de ces malades. La réceptivité plus grande, le peu de réaction que les diabétiques offrent aux agents microbiens et la virulence que présentent ces derniers en présence du sucre expliquent la fréquence et la marche rapidé de l’inflammation. Y a t-il là de quoi nous étonner ? et ne savons-nous pas combien nombreux, sont les microbes pyogènes répandus autour de nous ? Nous en portons constamment sur la peau, dans la bouche, dans l'intestin et, comme le fait remarquer M. Roger, ce sont « nos hôtes habituels, généralement inoffensifs, mais représentant un danger permanent ». Que la moindre plaie, la moindre solution de continuité de la peau se présente, ces agents

ee VE infectieux pénètrent dans l'organisme ; ils y trouvent, chez les diabétiques, un milieu favorable à leur développement et leur pullulation, et des phénomènes inflammatoires qui, chez des sujets sains, n’auraient pas eu lieu ou se seraient manifestés sous une forme bénigne et circonserite, se déclarent chez eux avec une intensité toute particulière et une marche rapidement envahissante. C’est ce que l'observation minutieuse des faits nous permet de vérifier. Que se passe-t-il en effet, dans les cas de phlegmons ou gangrènes chez les diabétiques ? À quelles éauses ces malades rapportent- ils le début de leurs acci-dents? Généralement c’est un cor au pied qui a été gratté, coupé, et brusquement, à la suite de ces manipulations, un phlegmon s’est déclaré. Dans d’autres cas, c’est une irritætion de la peau, la pression continue sur les tissus d'une chaussure trop étroite, à la suite d’une longue marche ou d’exercices violents, par exemple, qui déterminent l'apparition des phénomènes inflammatoires. L'observation XLIV en est un bel exemple. C’est à la suite de marches exagérées à la chasse que s’est déclaré le phlegmon gangrèneux qui a nécessité l’amputation de la cuisse. Chez d’autres sujets, une simple écorchure, la piqûre d’un clou, la morsure d’un rat (exemple cité par Pitairn), la piqûre d’une sangsue ou de la saignée (Duncan), un coup de pied de cheval (observation XXX VII) déterminent'une porte d’entrée aux agents infectieux et entraînent un vaste phlegmon avec sphacèle des parties atteintes. ÉRMCE EE Ces phlegmons, ces gangrènes ne présentent au début rien de caractéristique et ressemblent par leurs symptômes aux lésions inflammatoires des sujets sains. Les

phénomènes généraux ouvrent la scène : frissons, céphalgie et troubles gastriques. La température s’élève, pendant que le malade ressent dans la région atteinte une douleur lancinante et pulsatile, avec sensation de brûlure. La région se tuméfie, devient chaude et la peau prerid, au pourtour de la plaie, une coloration rouge lie-de-vin. Cependant, deux symptômes bien nets et propres, pour ainsi dire, aux inflammations diabétiques, ne tardent pas à se manifester, qui mettent bien vite sur la voie du diagnostic et font soupconner la diathèse. C’est d’abord, la rapidité avec laquelle ces lésions évoluent et ensuite, leur tendance très marquée à produire le sphacèle des tissus atteints. Très rapidement, en quelques jours, quelques heures même, les phénomènes gagnent en étendue et en profondeur. L’inflammation passe à la suppurations le: pus, jusqu'alors concret, se fluidifie. La peau prend une teinte violacée, est soulevée par des phlyctènes; elle s’amincit, se tend, devient noire, des plaques de sphacèle apparaissent de loin en loin et les escarres tombent, laissant des orifices par où s'écoule un pus sanieux mêlé de détritus sphacélés. En même temps, les phénomènes généraux s’aggravent, la fièvre s’allume et le malade tombe dans un état de subdélirium, comme dans l’observation XLIV par exemple, ou est rapidement emporté par la septicémie aiguë ou l'infection purulente. :