OBSTRUCTIONS AIGUËS

Invagination. — Un certain nombre d'invagination aiguës sont susceptibles de guérir spontanément, surlouji

faprès rélimination de l'intestin invaginé. Ce fait a éloigné beaucoup de praticiens de l'intervantion chirurgicale active. Nous ne craignons pas de dire bien haut que s'abstenir ici, c'est pourtant commettre une erreur considérable. Aucune obstruction intestinale ne commande l'intervention au même degré que l'invagination; aucune ne peut donner le même nombre de succès. Chez les enfants de à Ei ans, il n'y a presque rien à

t perdre lorsque l'on intervient, puisque la mortalité, pour Dette période de la vie est de plus de 80 p. 100 (88 p. 100 àans les 6 premiers mois). Y a-t-il au moins quelque chose à gagner? On a dit souvent que tous les enfants âgés de quelques mois seulement succombaient à l'opé- ^Xation, et quelquefois pendant le cours de cette opéra- Nou3 sommes à même de soutenir le contraire, |>uiBque nous avons enregistré trois succès, chez des fenfants, dont l'un avait 7 mois (invagin. 13), le second, i mois (18), et le troisième, 2 ans (12). Le nombre des bnccès obtenus chez les enfants et les adolescents, car plusieurs de nos opérés ont jusqu'à 16 ans, est fort petit, «13 sur seize; mais trois sur seize représente près de "20 pour 100; c'est une proportion aussi favorable déjà que celle qui nous est donnée par la marche naturelle de la maladie. Ce qui est consolant, ce qui doit nous

Rre affirmer que la laparotomie est ici réellement indiée, c'est que nous apercevons nettement les causes principalesdelamort. Les enfants qui ont guéri n'avaient subi l'étranglement que pendant un temps fort court; chez ceux qui sont morts, il existait depuis plusieurs jours. Là est tout le secret de la guérîson, secret pénétré déjà par Sands et Hulchinson, qui tous les deux ont rapporté au peu de temps écoulé entre le début des accidents et l'opération la réussite de leurs opérations. Il y a donc indication de pratiquer la laparotomie pour

— Inli —

réduire l'invagination chez les enfants, otcette indicatioilj est pressante. Elle n'existe que pendant les premièi vingt-quatre heures , quarante-huit heures peut-êl (Sands); passé ce délai, l'occasion est perdue. Le petjl malade périra quoi que l'on puisse faire.

Chez les adultes, nous arrivons, par la considôratît des cas publiés, malheureusement en petit nombre, à résultat surprenant. Ici, l'indication est absolue; la lapa-r rotomie, si nous pouvions avoir confiance tableaux, s'imposerait au même titre que la ligatui d'une artère ouverte. En effet, tous nos adultes, nombre de six, ont guéri, sauf un seul (Obs. 3 de invaginations), qui lui-même ne serait pas mort, à qu'il semble, si la tumeur rectale constituée par rîntesUi invaginé n'avait pas été horriblement malmenée par un médecin qui tira sur elle, l'incisa, etc. — On voit combien il y a loin de là au conseil donné par quelques auteurs de s'en tenir à Texpectation chez les adultes, par la raison que ceux-ci guériraient plus facilement que li enfants (Le Dentu). Nous savons, en effet, que les adull guérissent spontanément dans la proportion de 37 p. 1' (Leichtenstern); mais qui voudra se conlenter de ce peti nombre de succès si l'on peut espérer de guérir presque tous ses opérés? Une circonstance heureuse, c'est qu'ici l'indication est, si l'on peut ainsi dire, plus durable qi chez les enfants ; on n'a dégagé certaines invaginati^ qu'au bout de quelques jours, et on a pu le faire eni sans trop de peine. L'état de l'iiitostin inva^né d'ailleurs très variable ici. suivant racuité des synij tomes. Il est dii'licile de dénit>ler, dans les observatioi ce qui appartientaux invaginations réellement étrangii et à celles qui durent des mois sans étranglement véi table. Quand on cite le cas de Lhnnneur (Soc. ai miVyue, 18oo), dans lequel, après k mois 1/2 d'invagii

— lùT —

il n'existail pas niCino d'adhérencLt entre les

ireuses de l'intestin invaginé, il est clair que l'on

parle pas d'un cas chronique sans étranglement. Nous

n'avons pas affaire ici à des faits de ce genre. Dans

les cas qui nous occupent, le chirurgien a le temps

d'agir; mais ce temps doit être considéré comme

ez court, et, sans être aussi absolue que pour les

ifants, la règle d'agir vite possède encore ici quelque

ileur.

Que dire de l'entérotomie dans les invaginations es? A jyriori, nous ne pouvons considérer comme itionnel l'établissement d'un anus contre nature dans affection comme celle-ci. Le boudin, formé par 'intestin invaginé, mesure 10, 20, 30 centimètres quelquefois. Il reste là, étranglé, exposant le malade à des chances de mort multiples. Les chirurgiens anglais ne mentionnent même point cette opération dans la thérapeutique chirurgicale de l'invagination. Leichtenstern la cite en passant, et M. Duplay (Arch. de Méd., 1879, vol. II, p. 717) laisse à chacun selon son tempérament le soin de choisir entre la laparotomie et l'entérotomie, au moins dans les cas tardifs. Môme dans ces derniers, elle n'est peut-être pas très indiquée.

Nous trouvons que l'entérotomie pour l'invagination

mentionnée six fois dans notre tableau des Entéroto-

ies pour affections autres que le cancer. Un des opérés,

enfant de 16 mois, a succombé. Les autres étaient des

adultes. Trois ont succombé (22, 37, A2); deux seule-

jnent survécurent (9 et 19). C'est un résultat bien dillé-

;t, on le voit, de ce que la laparotomie nous a fourni.

comment sont morts les opérés? Ils ont vécu ; l'un

ii jours; l'autre 9 jours; l'autre b2 heures, et sont

morts, les deux premiers du moins, des accidenta con-

icutifs à cette rétention de l'intestin invaginé.

jnel

Noua ne saurions donc recommander l'eutérolomii dans l'invagination.

Si cependant le chirurgien, arrivant trop tard, trouve en face d'un malade dont l'intestin semble devoii être enflammé, menacé de perforation, que devrait-il faire? Nous n'oserions pas conseiller ici une intervention active quelconque. Le mieux serait probablement de s'i tenir à une thérapeutique exclusivement médicale, dai laquelle on ferait jouer le principal rôle à l'opium, doai à une haute dose, jusqu'à 15 et 20 centigr. par joi comme Ta conseillé Moutard-Martin.

Dans le cas où, trompé par la bénignité apparente de» symptômes locaux et généraux, on serait conduit parla laparotomie sur un intestin déjà perforé, l'unique ressource serait de chercher à établir un anus contre nature au niveau de la perforation, à moins que l'on ne préférât imiter la conduite d'Henry Howse (n" 19 du tableau dea' lap.), qui, en pareil cas, excisa la portion invaginée et la suture des deux bouts de l'intestin. Le résultat ne fui pas favorable dans le cas d'Howse; maïs on peut demander si la même opération, mieux conduite ou poul le moins prévue et mieux préparée, ne pourrait pas être suivie de succès, tout aussi bien que les autres opérations de résection de l'intestin, dont nous aurons à parler tout à l'heure.

Les brides et tes diverlicules sont, de la part du chirui gien, l'objet d'un diagnostic de probabilité. Lei fréquente relation, leur siège dans la région latéral droite de l'abdomen; les renseignements sur certaii états pathologiques antérieurs, la coexistence d'une mal formation congénitale, etc., sont autant de signes, sinoi de certitude, au moins, nous le répétons, de pi babilité. On doit se demander : Que faut-il faire admettant que le diagnostic soit exact? et qu'arrivera-t-i

,ion an^H

■ la lésion réellement existante n'est pa3 celle que Ton a

1 Un étranglement par bride ou par diverticulum est, de nature, définitif. Que la bride ait formé un nœud autourde l'intestin; que, par des adhérences contractées avec les parties voisines, elle ait constitué un anneau ans lequel une portion plus ou moins considérable l'intestin sera venu s'engager, l'étranglement qui en pésulle ne peut guère disparaître tout seul. On cite tou- |Ours le cas de Nélaton, d'une bride observée à l'autopsie, . qui , frappée de sphacèle était sur le point de se |ompre. Cet exemple est unique jusqu'ici, et, tel qu'il a é observé, il a déterminé la mort du malade. Compter p un hasard comme celui-ci, mais plus bienfaisant en- ©re pour la guérison de l'étranglement intestinal, on fc'y songe pas beaucoup.

Il faut donc, ici, de toute nécessité, intervenir chirurpcalement. Mais comment intervenir? Ouvrir une voie irtificieile aux matières intestinales, ou bien lever Bobstacle par la laparotomie?

L'anatomie pathologique nous a fait voir que. dans

ie cas actuel, c'est l'intestin grêle qui est le plus souvent

pris; l'étude attentive du malade confirme, quelquefois,

^-Cette donnée première. Dès lors, on ne peut songer à

^■fratiquer l'entérotomie sur le gros intestin; ce serait

^■'exposer à ne pas obtenir le résultat désiré : ouvrir une

voie pour les matières intestinales? Nous avons rapporté

un certain nombre de colotomies lombaires laites pour

ainsi dire à blanc, l'obstacle se trouvant au-dessus du

point où l'intestin fut ouvert. Pour ne pas tomber dans

cette erreur, c'est à l'entérotomie de l'intestin grêle qu'il

iftut avoir recours si Ton se décide à ouvrir un anus

tiiiciel.

■ La tendance actuelle est de préférer l'ablation de

l'obstacle, c'est-à-dire la section do la bride ou du diver- Liculum à l'ouverture d'un anus artificiel. Les deux belle» observations que Terrier et Bœckel, de Strasbourg, ont récemment publiées, sont bien faites pour encourager les chirurgiens.

Il est difficile de trouver dans le tableau d'entérotomie pour causes diverses, les renseignement qui nous aéraient nécessaires pour comparer les résultats l'ournis par l'entérotomie et par la laparotomie dans cette variété d'obstruction. En bloc, l'enlérolomie fournit, d'après ce tableau, 18 guérisons sur 43 opérations. Ce chiffre est probablement exagéré, même pour les faits de noncancers que nous considérons. On aurait, si on l'acceptait, une proportion de succès de près de 420/0. I! est certain qu'il faut rabattre beaucoup de ce chiffre. Aucun de ce» cas si favorables (au nombre de B) dans lesquels la guérison de l'opération a été suivie à bref délai de celle de l'anus contre nature n'était probablement un étranglement par bride. Qu'à la rigueur une anae dégonflée ait pu, une fois par hasard, se dégager d'un anneau accidentel, on ne peut pas soutenir que cela n'ait jamais eu lieu; mais c'est là, bien certainement, un fait exceptionnel . Si on retranchait u à 6 succès de ce petit nombre de 18 que nous avons donné, on abaisserait tout de suite la moyenne des résultats favorables au taux de 30 0/0 environ. Encore peut-on être sûr que ce chiffre est un peu élevé. Il y a toujours quelque chose d'inquiétant h laisser une bride pressée sur un intestin mOme vide; il est impossible que des accidents nerveux et infiammatoires ne soient pas, quelquefois, le résultat de cette compression.

La laparotomie pour brides et diverticules a fourni seulement 24 0/0 de succès. C'est une infériorité réelle par rapport à l'enlérotomie. Mais, tandis que l'entéro-

lomie £1 i't?alisé. di>3 à |)rt'sent, tous les progrès dont elle est susceptible, la laparotomie est encore dans l'enfance. Nous avons démontré l'influence évidente qu'exerçait sur ses résultats, le moment où elle était mise en usage. Les malades guéris présentent une moyenne de 4 jours Tétranglement; ceux qui sont morts souffraient depuis 16 jours 1/2. Il est certain que, mtîme pour ceux qui ont ^éri, l'attente avait été trop longue. On peut donc être BÛr que, dans l'avenir, lorsque l'utilité d'opérer vite sera mieux comprise, la section des brides ou des diverticules donnera des résultats infiniment meilleurs.

Pour nous, dès que le diagnostic de bride serait iuffisamment probable, nous n'hésiterions pas à prati- (uer l'ouverture de la cavité abdominale et à chercher cet obstacle. Le succès est, à ce prix, un succès relativement facile et qui peut se comparer à celui que donne ordinairement l'opération de la chélotomie faîte à temps.

Des indications opértitoires en cas de diagnostic incertain ou inconnu.

Le diagnostic des brides n'est jamais porté d'une façon absolument certaine; celui des hernies internes, des orifices accidentels, l'est encore moins. Dans le plus grand nombre de cas, le chirurgien qui pratique la lapa- Totomie dans l'obstruction aiguë ira donc au-devant de l'inconnu. Il devra, après l'ouverture de la cavité abdominale, constater directement la nature de l'obstacle et régler sa conduite sur ce qu'il aura découvert.

Est-ce là, comme on l'a dit, une manœuvre trop sardeuse? Les difficultés sont-elles réellement ai •andes que cette exploration soit condamnée presque fatalement à ne donner aucun résultai?

Sur ce point, les faits répondent suffisamment ; de nos

102 observations de laparotomie, en dehors de Tinvaginalion, 3 seulement indiquent l'impossibilité de troi l'obstacle réel au cours des matières. Dupuylren (18) méconnaît une bride énorme constituée par l'épiploon* roulé en corde; mais on peut dire que son opération fut assez mal conduite. L'ouverture de l'abdomen élail étroite (3 pouces); il introduisit seulement un doigt daort la cavité abdominale, et, effrayé de voir s'écouler UD liquide floconneux assez abondant, il cessa rapidement son exploration. Le trouble de l'opérateur fut tel, idées que Ton se faisait à cette époque sur la gastrotomîi étaient si peu nettes, que l'on ne chercha pas à recouvrir la plaie pour permettre l'écoulement des liquides. On la pansa avec une compresse fenêtrée enduite de céral et recouverte de charpie!

Dans un autre cas (n" 87 du tableau), Cruveilhier eut sous les yeux un diverlicule de l'intestin grêle qui étranglait une anse; mais ce diverticule était si volumineux, a large, si parfaitement semblable, en un mot, à l'intestin lui-même, qu'on ne le reconnut point. Il y aurait eu peut-être autre chose à faire, dans ce cas, que d'abandonner l'opération à ce moment.

Enfin Maunder {n° H9 du tableau) détruisit une brid» qui lui paraissait comprimer Tintestin et méconnut uh' volvulus, leçon dont il faut savoir profiter. Nous dirons en décrivant le manuel opératoire, de quelle façon doit faire l'exploration de la cavité abdominale; nous pouvons être sûr qu'avec une incision suffisamment large, telle que les chirurgiens ne craignent plus de la faire aujour». d'hui, un obstacle quelconque placé dans l'abdomen bien peu de chances de nous échapper.

La laparotomie nous donnera donc, d'une façon suffisante, le pouvoir de retrouver l'obstacle que nous cherchons. S'ensuit-U qu'elle puisse prétendre à remplacer,

Irentérolumie dans tous les cas incertains d'obstruction

Ùguë?

Nous n'hésitons pas à répondre affirmativement, par

Ëcette double raison que, si l'obstacle peut ôtre enlevé, la

■laparotomie y pourvoira et que, s'il ne peut l'âtre, elle

jlaissera l'opéru dans des conditions qui permettront

Ide pratiquer l'anus artificiel avec autant de cliances do

lUccès qu'auparavant.

La pratique de l'ovariotomie faite sur une si large k;helle par nos voisins d'Outre-Manche les a singulièrement familiarisés avec l'ouverture du péritoine. Four (Ux. cette opération est si peu grave, que beaucoup conîillent de la faire sans crainte touteslesfoisqu'il devient *^nécessaire d'explorer, à un titre quelconque, la cavité abdominale.

Le D"" Teale a récemment soutenu cette opinion avec «aucoup de conviction dans la réunion de l'Association Médicale britannique (Britisk Médical Journal, 187!*, . I, p. 41). Il rapporte des cas dans lesquels on regretta, U'aulopsie, de n'avoir point, pendant la vie, pratiqué ■'exploration de la cavité abdominale, qui eût fait reconlEÎtre des lésions à guérir, et il en cite d'autres, tirés de B pratique, dans lesquels cette exploration fut faite sans 'inconvénient. C'est à lui que nous devons cette remarquable observation (n" 71 du tableau) dans laquelle Tiiidication d'une colotomîe lombaire suivie de succès lit tirée de la laparotomie. Quelques années auparafant, te D' Johnston avait, par le même procédé, déterminé l'existence d'une tumeur au niveau du côlon trans- "verse et pris le parti de pratiquer l'entérotomie sur s cœcum, ce qui procura la guérison du malade (The ^Vubli7i Journal of Médical Sciences, 1876, p. 149).

On a dit que lus péritoines étaient peu sensibles dans race anglo-saxonne, ce qui n'est peut-être qu'un

moyen de nous excuser auprès des nôtres; cette immunité relative ne donne pourtant pas à tous les chirurgiens anglais une confiance complète. Le D'' Bradley, dans la réunion dont nous parlions tout à l'heure, a déclaré ne pas partager l'opinion du D' Teale. Pour lui, les incisions exploratrices sont très dangereuses.

Nous sommes bien éloignés de penser, nous aussi, qu'ouvrir le ventre n'est rien, mais il fautreconnaîtreque l'ouvrir aujourd'hui, avec les procédésde pansement fournis par la méthode antiseptique, n'est plus ce que c'était il y a seulement dix ou quinze ans. Nous avons déjà donné des chiffres significatifs sur la pratique des ovariotomistes. Si l'on considère les observations de laparotomie portés à notre tableau et dans lesquelles cette opération ne permit pas de trouver ou de lever l'obstacle cherché, on voit que l'intervention chirurgicale semble n'avoir pas exercé là d'influence funeste. Chez six malades (30, 24, 41, 57,101,113) on trouve un obstacle insurmontable, ou l'on ne trouve rien ; Topération est abandonnée et le ventre recousu. Trois guérissent; quant aux autres, retenez qu'ils ont été opérés en pleine obstruction; ils ontsuccorabé à celle-ci et non pas à l'opération.

Treize malades, après la laparotomie subissent l'ouverture de riritestin pour l'établissement d'un anus artificiel. Six guérissent ce qui fournit, chose curieuse, une proportion de succès sensiblement supérieure à celle de l'entérotomie courante (46 p. 100 au lieu de 42).

Ce singulier résultat fera dire que les chiffres sont trompeurs.

Faudrait-il aller jusqu'à admettre maintenant qu'avoir subi une laparotomie préalable constitue pour le malade une heureuse condition? Assurément non, et tout n'est pourtant pas hasard peut-être dans le chiffre remarquable de succès que nous obtenons. Est-ce que le choix heureux

du point oii devait s'établir l'anus contre nature n"a pas jpu faire sentir ici son influence. Pridgin Teale a reconnu qu'il pouvait opérer sur le côlon : Johnston a choisi le çœcum, etc. Ouvrir le gros intestin, à coup sûr, au lieu d'établir aveuglément un anus artificiel sur l'intestin grêle, change assurément les conditions de l'opération, ît il peut se faire que dans tous les cas où la laparotomie lit pratiquée, la somme des avantages, dus à la connaisance exacte du mal, ait dépassé la somme des inconvélienls et des dangers inhérents à l'opération.

Après les réflexions qui piéccdent, il devient presque jiutilc, croyons-nous, de nous apcsantir longuement sur l'entérotomie.

Longtemps l'influence de Nélaton l'a fait employer 3'une façon e.xclusive dans le traitement de toutes les ïbstructions (nous parlons de Tentérotomie au pli do l'aine qui convient seule, comme nous le savons, dans les tas à diagnostic incertain). Le petit nombre des succès Jue l'on obtient, la chance que l'on court d'ouvrir l'in- «stin trop près de l'estomac, les dan.L-^ers qui résultent àe la persistance de l'obstacle et qui sont de plusieurs ftrdres : inflammation à son niveau; troubles à distance tar la réplétion persistante du gros intestin quand i'obslacle, siégeant vers la portion terminale de celui-ci, l'anus irtificiel se trouve établi sur l'intestin grêle (Trousseau, Robert, thèse de Besnier 1857, p. 62), les inconvénients i'une guérison qui ne s'obtient que par la production 3'une infirmité grave destinée à persister le plus souvent toute la vie, toutes ces raisons semblent devoir éloigner le plus en plus les chirurgiens de la pratique de celte Çjération.

Nous n'avons pas à insister sur les indicationt seconiaires qui se rencontrent après rouvi'rturc' de Tabdomen. Elles dépendent des circonstance?. Si le chirurgien

rencontre un anneau accidentel ou une hernie interne, il essaie de dégager l'intestin, sans pratiquer de débridement si la chose est possible, ou après débridement; unvolvulus est défait coûte que coûte, dût-on, comme Reali, inciser l'intestin en plusieurs endroits. Cette pratique est cent fois préférable à celle de Cruveilhier qui, croyant reconnaître l'intestin dans une sangle qui étranglait une anse intestinale, n'osa pas passer outre et I abandonna Topéralion. C'était un diverticule; mais eûtce été l'intestin, ne valait-il pas mieux le dégager, même au prix d'incisions bientôt suturées? Un corps étranger {calcul biliaire ou autre) est extrait par Tincision de l'intestin, qui sera aussitôt recousu avec les précautions convenables.

Nous étudierons en détail, dans le dernier chapitre de ce travail, les divers actes opératoires nécessaires après la laparotomie.

Une indication qu'il semble difficile de poser d'une 1 manière absolue, c'est celle qui résulte de l'absence bien constatée d'obstacle sur le tube intestinal. La laparotomie est faite; l'intestin, plus ou moins distendu, est exploré avec soin; on ne découvre rien. Que faire? La question a été jugée diversement. Quelques-uns se sont bornés à refermer l'abdomen et ont vu guérir leurs malades dans qualques cas ; d'autres ont jugé plus prudent d'établir un anus artificiel.

Nous n'oserons pas conseiller de prendre, en pareille circonstance, un parti plutôt qu'un autre. Les faits ne nous paraissent pas suffisamment démonstratifs. Peutêtre cependant, pencherions-nous plutôtvei-s l'abstention.

Les cas de ce genre sont peu communs. Nous avons cependant dû en citer plusieurs.

Les contre-indications a ijl l-m-ahotomii; Uiins les obs-

— lt>7 —

Iructions jiiguës sonl difficiles & exposer. 11 n'y en a point d'aulres que Tétat de faiblesse extrême du malade et la certitude que des lésions graves inflammatoires ou gangreneuses existent dëjà du côté de l'intestin. Encore ces lésions, qui nous paraissent contre-indiquer absolument la laparotomie dans l'invagination intestinale, n'onl-elles plus la même importance dans les étranglements internes de cause diverse, dans les obstructions par corps étranger avec phénomènes inflammatoires considérables, etc.

Lorsque nous trouvons, après l'ouverture du ventre; des lésions trop marquées de l'intestin, la ressource nous reste d'établir un anus contre nature. Même dans ce cas, et peut-être ici plus qu'ailleurs, la laparotomie semble devoir être préférée à l'établissement d'un anus contre nature par rentérotomie simple. Avec celle-ci, l'obstacle persistant, le mal ne fera que s'étendre; après la laparotomie, au contraire, on peut espérer, grâce surtout â des pansements antiseptiques soigneusement faits, de le voir bientôt s'éteindre. Mais ici, les faits nous manquent ; nous n'avons donc pas le droit d'insister davantage.

La péritonite a paru longtemps cons^tituer une grande contre-indication. La préoccupation constante des chirurgiens a été de pratiquer l'opération avant que cette complication de l'étranglement se fût produite. La recommandation était sage, puisqu'elle aboutissait au conseil d'opérer vite ; mais elle portail à faux, en visant la péritonite. Nous trouvons un bon nombre d'opérations dans lesquelles on a noté l'inflammation du péritoine. La production d'exsudats liquides est presque de règle dans l'étranglement qui a duré quelque temps. Presque toutes les observations indiquent IVcoulement ^'une certaine quantité d'un liquide séreux plus ou

moins louche, au moment de l'ouverture du péritoine. Dans quelques cas, on a pu opérer en pleine péritonite, comme par exemple, dans le cas de Julliard, où les anses étaient rouges, distendues et agglutinées entre elles et dans celui de Terrier, où « les anses intestinales, accolées les unes contre les autres par de molles adhérences, durent être séparées avec précaution. »

Dans le fait que Buchanan rapporte, les phénomènes étaient encore plus marqués, et peut-être constituaientils toute la maladie. Buchanan intitule son observation : Péritonite consécutive à une obstruction de l'intestin par matières fécales ; nous ne pouvons dire si Tobstruction existait bien réellement ; quant à la péritonite, elle était indéniable. Sa malade guérit parfaitement et vite, sans autre intervention, après la suture complète de la paroi abdominale; comme si l'ouverture, en donnant issue à des liquides septiques, avait débarrassé Téconoraie d'une grave cause de troubles, et le coui-s des matières se rétablit.

Dans la cavité péritonéale, comme dans la plèvre, la résorption se fait avec une intensité que les anciens ne connaissaient pas, et dont ils interprétaient mal les conséquences. Peut-être, en revanche, exagère-t-on quelquefois aujourd'hui la fréquence de la péritonite septique ? Le drainage préventif du péritoine, si souvent employé dans les ovariotomies, répond à ces préoccupations; Il est généralement abandonné dans les opérations simples ; mais il retrouve son emploi dans les cas très compliqués, et il doit être employé surtout consécutivement, toutes les fois que des liquides irritants sont tombés dans la cavité péritonéale, ou que des liquides épanchés tendent à se putréfier. Le professeur V. Czerny, de llcidelberg, a récemment insisté sur la nécessité de faire, dans certains cas, le drainage du péritoine apràs la lapa-

rotomie (Arckiv fur Kliniscke Chirurgie, de Langenbeck, 1880, p. 39b), et le D^ Bardenheuer (de Cologne) la recommande chaudemenl dans un travail imprimé à Stuttgart tout récemment (en 1880), et qui est bien fait pour étonner, car l'auteur y rapporte, comme résultats de sa pratique dans une seule année à l'hôpital de Cologne, 123 grandes opérations pratiquées toutes sans un seul décès, parmi lesquelles 17 amputations de la cuisse, 12 résections du genou, etc. !

Le sphacèle d'une portion étendue de l'intestin (42 cent.) n'a pas empêché Kocher de mener à bien une laparotomie entreprise contre une hernie réduite en masse. Nous avons déjà eu l'occasion de signaler ce cas; nous reviendrons tout à l'heure à propos des tumeurs de l'intestin sur les résections et les sutures du canal intestinal.

Résumons ici les opinions défendues dans les pages qui précèdent :

1° La laparotomie pour rechercher l'obstacle au cours des matières et pour le lever doit être tentée dans toutes les invaginations aiguëes .

1° Elle permet souvent d'arriver au résultat que l'on veut atteindre.

3" Si elle ne donne pas le résultat désiré, elle ne crée pas de dangers considérables et elle ne s'oppose pas à la création d'un anus contre nature.

Il faut ajouter :

4° L'opération doil'être faite aussi rapidement que possible après le début des accidents.

d" Contre-indiquée dans l'invagination, dès que des phénomènes inflammatoires sérieux se sont produits et surtout toutes les fois que la perforation de l'intestin est supposée imminente, elle est de mise dans tousies autres genres d'obstruction aigui'. alors m^me qu'il existe de la péritoniteou qu'une portion d'intestin se trouve sphacélée.

RÈGLES DE l'intervention CHIBUBGICALIÏ DANS LES OBSTRUCTIONS CHRONIQUES.

L'invagination chronique ne constitue pas une véritable; obstruction; elle peut exister presque sans désordres dff eu genre ; cependant elle s'accompagne toujours atl moins d'un léger degré d'obstruction incomplète, sui ceplible de se compléter à un moment donné. A ce titre, elle mérite de nous occuper.

Lorsque l'invagination chronique a résisté à tous les' moyens médicaux qui ont été mis en œuvre contre elle, il faut nécessairement se demander si l'intervention chirurgicale ne doit pas entrer en ligne de compte. J. Hutchinaon a depuis longtemps tranché la question dans le sens de l'affirmative.

« La gastrolomie, disait-il dans les conclusions d'un « mémoire lu en 1873 à la Société de médecine et de " chirurgie de Londres, a le plus de chances de réussir n dans les cas où les symptômes existent depuis un " temps assez considérable et dans lesquels l'intestin est « seulement invaginé (et non étranglé). Orcesontpré- '( cisément les cas les moins susceptibles d'être guéris « par toute autre méthode. »

On voit tout de suite l'idée d'Hutchinson : il n'y a d'étranglement, donc il n'y a pas d'intlammation, d'adhérence des séreuses, pas de boursoullement des muqueuses, rien, en un mot, qui puisse empêcher la réduction.

Ralinesque {/oc. ciiat., p. 36) nous fait voir qu'il ne laut pa8Com[)ter d'une façon absolue sur une intégrité des séreuses permettant le dégagement de l'intestin invaginé. Sur 23 observations dans lesquelles l'examen a pu ôtrefait & ce point de vue, il a trouvé que, dansi <

blir un anus contre nature. Dans Tétat actuel des esprits, ce dernier parti trouverait sans doute le plus de partisans; nous voyons cependant poindre une période chirurgicale où les solutions radicales auront, croyons-nous, plus de chances dVHre préférées, et déjà plusieurs de nos maîtres ne reculeraient point, nous en sommes sûrs, devant la résection complète.

Les compressions de l'intestin par det tumeurs four* nissenl l'indication d'éloigner cette tumeur si elle est mobile et si elle peut être fixée dans un autre point (le cas de Kœberlé, déjà cité, est, à ce point de vue, un exemple parfait), de la diminuer par la ponction si elle est liquide, d'en pratiquer l'ablation si sa nature le comporte. Si la compression, pour une raison ou pour une autre, ne peut être levée, il ne reste qu'une ressource, celle de la création d'un anus artificiel. Les règles pour son établissement sont ici les mêmes que dans les cas de tumeur siégeant sur l'intestin, dont nous aurons à parler^ bientôt.

L'obstruction par rétention des matières fécales cède d'une manière à peu prî's constante aux moyens médicaux. Il est donc fort rare d'avoir à intervenir chirurgicalement contre elle. On l'a fait pourtant quelquefois, et je rappellerai seulement, entre autres, le cas dana lequel Dolbeau ouvrit le cœcum plein de matièrea fécales et de noyaux de cerises. C'est évidemment de l'entérotomie, et de l'entérotomie seule, qu'il peut être question. Cette entérotomie doit nécessairement" porter sur le gros intestin. Le ca'cum, les côlons ascendant ou descendant, IS iliaque, peuvent être ouverts. On s'en prendra presque toujours de préférence atf caecum, siège ordinaire des amas qui produisent la rétention des matières.

Les corps étrangers doivent, les résultats obtenus nous

le démontrent suffisamment, t?ti'e allaqués par la laparotomie lorsqu'ils ne peuvent ùlre extraits directement par l'anus. Toutes les opérations entreprises contre eux ont été couronnées de succès, sauf celle de Bryant, dans laquelle une péritonite déjà fort avancée entraîna le malade malgré la laparotomie. A part celui du professeur Verneuil, où la laparotomie servit seulement à aller avec la main redresser le corps étranger et le pousser \evs l'anus, tous ces cas ont comporté l'incision de l'intestin et sa suture.

Les tumeurs et les rétrécissements de l'intestin une fois bien constatés par l'exploration du ventre, par l'introduction des sondes, par les injections, etc., une indication presque unique se pose : établir un anus contre nature. L'emplacement de l'oriflce sera choisi d'après le lieu de l'obstacle, et, en règle générale, aussi rapproché de l'anus que possible. Ce sera donc le côlon descendant que l'on ouvrira dans les cas les plus communs, dans les tumeurs de l'S iliaque; le côlon ascendant pourra ôtre choisi si la tumeur occupe le côlon transverse. On prendra au besoin le cœcum. Les cancers de l'intestin grêle sont heureusement les plus rares. Ceux-là surtout laissent peu d'espoir de guérison et méritent de se voir appliquer cette règle, née d'un certain découragement, que le professeur Verneuil formule ainsi : il est inutile d'opérer dans les cas de cancers intra-péritonéaux.

Les obstructions chroniques de cause inconnue sont à peu près uniquement le fait de rétrécissements ou de tumeurs de l'intestin. Les uns et les autres se trouvent de préférence, comme nous le savons, sur le gros intestin. Des explorations faites avec soin permettent souvent, nous l'avons vu, de déterminer assez exactement le lieu qu'elles occupent. Ce lieu étant connu, un anus artificiel sera pratiqué suivant les règles que

nous venons d'exposer. Nous n'oserions pas, dans le cas actuel, conseiller la laparotomie exploratrice dont noua avons parié précédemment, quoique les résultats obtenus jusqu'ici ne lui soient pas, en définitive, défavorables le moins du monde, et cependant nous ne voudrions pas blâmer non plus celte conduite, qui permet toujours comme pis-aller d'établir, sans nouvelle incision, un anus contre nature au niveau de la ligne blanche (Howard-Marsh).

REMARQUES SUR LES SUTURES ET LES RESBCTIONS DE l'iNTESTLN.

Noua tenons à appeler spécialement l'attention sur les résultats remarquables que la suture de l'intestin a fournis dans un grand nombre de faits rapportés dans ce travail.

Tantôt, nous avons vu établir des points de suture sur des plaies incomplètes, dans lesquelles le péritoine seul était divisé, tantôt ce sont des incisions accidentelles ou voulues intéressant toute l'épaisseur de la paroi intestinale qui ont été traitées par ce moyen. Dans tous les cas relevés par nous, la suture a produit tout le résultat désiré. Il n'en est pas un seul où l'on puisse dire qu'elle ait manqué son effet. Dans l'observation de Bryant où la mort survint après Textraclion d'un calcul biliaire, nous savons que le résultat fatal ne dépendit en aucune façon de la suture. Los bords de l'incision lurent trouvés au bout d'une demi-journée parfaitement accoUés l'un à l'autre. Voici le résumé de cette observation ;

Obitruction intestinale aiguë. — Laparotomie. — Exlraetion d'im calcul biliaire de lijitestin grêle. — Mort par péritonite. — D' Brj'anl.

( Qrit. mbd. Journal, 1879, t. II),

Une dame de boQoe santé n'ayant présenté aucun symptôme d'ime maladie quelconque, est réveillée dans la nuit du 8 août 1879 par des douleurs abdominales très vives. L'abdomen se distend très rapidement .

Le docteur Thomas Bryanl diagnostique une obstruction intestinale et se décide à pratiquer la laparotomie. Celte opération fut faite soiiaule-douze heures après le début des accidents. — Incision de quatre pouces sur la ligne blanche â partir de l'ombilic. — Esploratiou des anneaux qui ne fait rien découvrir. — On trouve au milieu de l'intestin un corps retenu qui paraît dur. C'était un calcul biliaire, on l'enlève en pratiquant une incision à l'intestin. Suture intestinale.

La malade mourut au bout de huit heures.

Ou constate à l'autopsie qu'il n'y a eu effusiou d'aucun liquide dans la cavité périlonéale; de la lymphe plaslique cimentait partout les diverses parties. Il existait une péritonite très avancée. M. Bryant ûl voir que le calcul avait pénétré dans le duodénum par ulcération des conduits biliaires et du duodénum lui-même. Cette observation prouve une fois de plus qu'il ne faut pas retarder l'iutervention chirurgicale dans les cas d'obstruction intestinale bien constatée. Dans le cas particulier l'insuccès est dû en partie à ce que l'opération a été faite trop tard (soixante-douze heures après le début de l'obstruction), et, en partie, à la blessure mécanique produite par le calcul et qui fut le point de départ de la péritonite grave constatée à l'autopsie.

Nous n'insisterons pas sur ces faits d'où résuite pour la taille intestinale une innocuité analogue à celle de la taille stomacale. Ils sont bons à retenir cependant, puisqu'ils établissent d'une manière absolue qu'il ne faut jamais hésiter à inciser Tinteslin, quand il est nécessaire de le faire pour extraire des corps étrangers

(Sludsgaart). par exemple, uu pour di-Hruiie un nœud (Reali), ou pour toule autre cause.

Nous n'avons pas besoin d'ajouter que les précautions les plus minutieuses doivent Être prises dans tous les cas, pour éviter l'effusion des matières intestinales dans la cavité péritonéale.

Les cas d'incision transversale et complète du tube intestinal sont un peu moins communs. En voici un exemple dans lequel cette incision fut produite accidentellement, non pas il est vrai dans une opération faîte en vue d'une obstruction intestinale, maïs au cours d'une ovariotomie. Nous le devons au professeur Trélat; les réflexions qui sont contenues dans le texte de cette observation nous montrent la règle à suivre en pareil cas. La femme dont il s'agit guérit évidemment fort bien de sa plaie intestinale ; les accidents qui l'emportèrent venaient d'une source toute différente.

Observation du profeaseur Thélat (inédite).

Suture intestinale.

Dans le courant du mois de février 1879, M. Trélat eut à pratiquer une ovariotomie pour un grand kyste muUiloculaire, chez une malade de 40 ans euvirou.

M. Terrier l'assistait dans cette opération. La tumour préseatail un nombre infîai de poches, dont le contenu extrêmement visqueux, demi-3oIîde ne s'écoulait pas par les Irocarts les plus volumineux. On dut a coups de ciseaux, et avec les doigts rompre les poches et les vider successivement. La tumeur adhérait en une Foule de points aux parties voisines et notam' meut aux parois du petit bassin. Lorsqu'on l'eut arrachée pièce à pièce, pour ainsi dire, il fut impossible de constater un pédicule ayant quelque longueur. On dut se contenter de réunir dans le bas de la plaie les restes de l'enveloppe kystique. On la maintint là par deux broches passées en croix.

Dans le cours de l'opération, pendant cette dissection un peu à l'aveugle, qu'on avait dû faire, l'intestin avait été coupé

en travers d'une façon toute accidentelle. On reconnut la sectiou quand l'opération était déjà presque terminée. M. Trélat répara le mal en pratiquant la suture des deux bouts. Il employa le proci^idé de Gely. La section était compliile, si bien |u'un fil dut être placé sur le mésentère, qui lui-même était loupé dans une petite étendue, C'est seulement après celte luture que ie pédicule fut formé comme il a été dit et que le Ventre fut finalement recousu.

La malade a survécu onze jours, et on peut être sûr que les Causes de la mort ue ac trouvent â aucun degré dans la blesiBure de l'inlestin. En effet, pendant les huit premiers jours tout je passa le mieux du monde. L'état général resta escellent; appétit, sommeil, etc. Plusieurs selles, dont quelques-uaes noulécs se produisirent daus cet intervalle. Les accidents qui pot entraîné la mort de la malade se sont montrés à partir du huitième jour. Leur début coïncide avec la chute des broches ini maintenaient le pédicule fixé â la paroi abdominale; ils ont iffeclé la l'orme septique la plus grave, si bien que l'opérée ■OufTrant pour la première fois le lendemain de la chute de ces broches, s'est trouvée dans une situation extrêmement grave le frarieudemain, et qu'elle est morte le troisième jour.

M. Trélat ne met pas en doute que les restes tiraillés, déchiiés, effilochés du kyste aient dans ce cas constitué une sorlede pèche le long de laquelle les produits septiques ont fusé à «ur aise vers le bassin.

Au point de vue de la suture de l'intestin, le fait présente tresque autant de valeur que si la malade avait guéri.

Une autre fois M. Trélat emploierait de préférence la suture

! Lembert.

Noua ne rappellerons pas ici l'histoire fort ancienne, uisqu'elle remonte ù Guillaume de Salicct et aux qua- ■e Maîtres, de la suture intestinale pratiquée dans le is surtout de perte par gangrène d'une portion de l'inieatin dans leshernics étranglées. Dès lemoyenâge, s'était introduit l'usage de coudre l'intestin bout à bout sur un iiorps étrantrer tel :|ti>? l.i lrachcc-arti"'re d'un animal, .ne canule do sureau, une portion desséchée de l'iniLin d'un animal.

Louis, dans un mcmoire bien connu, combattit celte manière d'opérer et donna la préférence au procédé ré- ■ cernaient mis en usage par RaniJbor, qui coni^istait dans ■ rinvaginalion intestinale pure et simple, moyen incertain qui a donné plus de morts que do guérisona.

La réunion de Tintestin ne trouva ses principes véritables qu'aprts que Jobert eut proclamé la nécessité de j mettre en contact les surfaces séreuses des deux bouts i de l'intestin (Archives générales de médecine, janvier 182i, et Traité des maladies chirurgicales du tube intestinal). A partir de ce moment, nous voyons un certain nombre d'opérations s'exécuter avec succès.

Il y a là deux groupes d'opérations. Les unes ont porté , sur un intestin gangrené dans une hernie externe ou i interne ; les autres constituent de véritables résectiona | faites sur le vif pouraller extraire une tumeur qui si^e ' sur les paiois mêmes de Tintostin.

Nous pouvons rapporter dans le premier oi'dre d'idées les opérations de Dielïenbach (Wochenschrift fur die * gesammte lleilhunde, n° 26, 1836 et Archives générale» de médecine, 1837, volume XIII, page 31!j) et plus récemment deux opérations de Kocher, publiées l'une et l'autre dans les Correspondeni-BlUtter fur Schveiz. Aerize, n" !j. 1" mars, l'autre, dans les lîulletiiis de la Société médicale de la Suisse romande, avril 1880. Voici les résumés de ces observations dans lesquelles le procédé imaginé par Lembert en 1825, fut toujours mis en usage. '

Excision de l'intestin tjangrené dam une /ternie crurale et guéri- J ton par future intestinale. Par Koclier (de Berue). — (CofT. &. i f. Schwcii-Aerste, n" j, l^mars 1878.

(HkVUB des SCIBNCRS MkUICAI.ES. — II&rBUt

t. XII, p. O'Ju).

Femme de 4S ans, entrée à la clinique chirurgicale de BeriH avec une hernie crurale gauche t^tranglée, l'avant- veille, aumo- '

Dent où la palienle venait de quitter son bandage. Étal général Ion, abdomen peu développé, à peiae sensible à la pression; in revanche coliques violentes revenant par iuslant, La hernie I les dinnïuaioiis d'une noix non écalée; elle est résislante et donne uue sonorité tympan! tique, métallique lorsqu'on la jercute. Comme il s'est écoulé près de deux fois 24 heures idepuis l'élranglcment et que des tentatives réitérées de Iaxis ini été faites hors de l'hûpital, Kocher pratique tout de suite la lerniolomic. Le sac contenait une l'aible quantité de liquide ouge l'oncé; l'anse inlesLluale se trouvait en avant; pas l'épiploon. L'intestin hernie avait uue teinte noire bleuâtre et me cousislauco plus molle, qu'au dessus ou au dessous. /étranglement par l'anneau crural était extrèmeraenl marqué. Après des dèbridements multiples, l'inleslin fui attiré avt-c préiBaution. Bien que l'odeur gangreneuse ne permit guère de doutes, pour être bien sur que toute l'anse était gangrenée, Kocher la laii^sa au dehors en la protégeant avec un pansement Intiseptique.

Le lendemain malin, lY-tal général était resté bon et il n'y kvait pas d'élêvaiion de la température ; néanmoins, uue teinte perddtre étendue le long des vais.seaux de l'anse oitraite, monrait que la gangrène était générale.

Kocher se décida à réséquer la portion d'intestin malade, en ITooédaot comme suit:

Il attira l'iuLestin, autant que le mésentère distendu le per- Dit, et cela aOn de pouvoir fixer les bouta supérieur et inférieur il en même temps d'exercer uue pression sur le mésentère. Suq sutures avec du catgut fin lurent pratiquées, suivant la Déthode de Lembcrt, sur la circonférence de deux anses intes- Inalee, avoisinaut en haut et eu bas l'anse gangrenée ; les l'acea [téritonéaies se trouvaient ainsi adossées dans ime certaine Itendue, grâce au renveroemenl en dedans des parois de l'inlestin. Puis l'intestin fut coupé en travers, au-dessus de l'anleau coustricleur supérieur; enfin, une excision cunéiforme fut bùlc sur le mésentère et ainsi fui retranchée toute l'anse gan- Xénée, longue de 12 centimètres. En serrant les fils, Kocher iblinl une réunion exacte. Les bords du mésentère furcnl égatenenl suturés cl des poiuls de suture semblables, intercalés lOnlre les fils de Lcmbert. La paroi intestinale ne fut pas transsroée de part en part. Après un nettoyage soigneux, l'intpptin

fut, Dou sans quelque difficulté, replacé dans une cavité abdominale. Lavemenls alimentaires et opium.

Dès la nuit suivante, émissiona fréquentes de gaz par Taous | au milieu de coliques.

Le lendemain malin, 38° i. Apyrexie à partir du quatrième 1 jour, où l'on enlève le tube à drainage introduit dans la plaie. \

Le huilième jour, évacuation d'une assez grande quantité de j liquide foncé, leinl par la bile, qui cessa complètement au bout i d'une huitaine.

Guérison parfaite dans Tespace de quatre semaines.

Zaparo - Ilcrniotomie. — Gangrène inlcslinale. — liésecUon dé% 42 cenlmèlres des intestins. — Ouérison sans anus artificiel, — |

Par le professeur Kocher (de Berne).

(Bulletin db la Société mbdicalr dr la Suissb Rouandb, I Avril 1880).

Une femme de 40 et quelques années seprésente à la clinique chirurgicale de Berne, avec de:^ symptômes d'étranglement très intenses. Elle porte depuis longtemps une hernie inguinale, grosse comme la léle d'un enfant. La hernie a commencé à être douloureuse l'avant-veille el, dès lors, elle a rejeté tout ce qu'elle avalait: elle a des accès de fortes coliques, t'abdomen est ballonné; plus de selles, ni de veuts. La première nuit, elle a pu réduire elle-même la tumeur.

Actuellement l'étal est très grave : la malade est subictérique, le ventre est fortement ballonné. On découvre une hernie inguinale gauche contenant plusieurs anses d'intestins réductible. Mais si l'on introduit le doigt par le canal inguinal, après la réduction, l'on arrive sur une grande tumeur roude dure, sensible à la pression. Il devait donc y avoir hernie double dont l'une était étranglée et avait été réduite en masse.

On procéda de suite à la laparo-herniolomie. Après avoir ouvert le premier sac herniaire et réduit les anses intestinales, je prolongeai l'incision à travers les parois abdominales et j'ouvris derrière le premier, un second sac herniaire situé dans l'abdomen en partie sur la fosse iliaque, en partie daus le petit bassin. Ce sac contenait un liquide sanguinolent el une très grande anse d'inlestiu gangrené, d'un brun rouge.ltre, d'une odeur fétide. Il n'yavait pas autre chose àfairequede procéder à la résection de cette partie gangrenée. En tirant fortement sur

le sac, OQ arrivait d'abord à seutir l'aoneau Ibraié par le coi ierniairo péritonéal 1res épaissi. Après débridcment maUiple, epuis tirer l'intesliu hors de l'abdomen; je fis la résection de Tanse étranglée longue de 32 centimètres. Mais après m'être GOQTaincu que la partie supérieure offrait quelques poches fort «iispecles, je risquai 1(1 centimètres en plus. La suture de Lembert fut appliquée. Lavage très soigné avec une solution ■d'acide carbonique au 5 0/û: réduction de l'intestin dans l'abdomen. Réunion de la plaie après drainage complet.

Déjà, le second jour, la malade a des vents; le onzième jour, îl y a des selles abondantes; pas un instant de fièvre, aucun aymptùme inquiétant. Depuis le onzième jour, il y a. des selles ïégulières, la plaie s'est guérie dans presque toute sou éleDduc par première iotenlion.

Remarques du professeur Kocheb. — On a pratiqué bon nombre de fois la résection de l'intestin; mais, comme il est toujours fort important pour le malade d'arriver à la guérison , et que le nombre des cas heureux est très restreint, je me permets ie donner en détail le manuel opératoire suivi dans les deux OBS que j'ai opérés et qui ont réussi tous deux. Il me paraît essentiel de fermer très exactement les deux bouts de l'iutes- 1 pendant l'opération et c'est ce que je fais avec de grosses pinces semblables aux pinces hémoslatiqucs [trois figures ^lont jointes au texte), qui sont appliquées aux deux bouts àla limite de la partie gangreneuse. Ensuite, on coupe l'anse inlestinale, après avoir appliqué une ligature circulaire sur le nésentère à l'endroit de la résection. Suit l'applicaiiou de la luture de Lembert. Je donne la préférence à cette suture inler- Dmpue à cause de lasimplicilédeson appficalion; 8 nœuds ont té employés dans uotrederniercas, toujours avec de la soie très ine, cuite dans l'acide phénique pendant 3 heures. Comme le tout supérieur de l'intestin était dilaté, il fallut à deux, reprises lounerissueàson contenu pour en réduire la circonférence, de oanière à pouvoir appliquer l'un contre l'autre les deu.\ bouts e l'intestin. Enfin il faut couper l'intestin ilerriirr les pinces (Our se débarrasser des deux parties comprimées par elles, lUÎs serrer les sutures. S'il existe la moindresolution de conlibuité, ou applique encore quelques points de suture secondaire, i ne doiven t traverser que la séreuse et une partie de la tuni- Ipie musculaire.

Après réduclion de l'intestio birn lavé, il faut donner des lavemenls de laudunum nasez souvent pour frarautir peudanl un ceriaiu temps la Iranquililé de l'iiitesiia. L'opéré est à la dièle absolue. S'il y a de forts vomiaaemeDts kia suite du chloruforme ou de l'acide pliéniqiie, le champagoe à la glace coQvient très bien le plus souvent. Ce n'est qu'après la prejnière huitaine qu'on donne des lavements de plus eu plus grands d'eau tiède, dans le but d'amener ieti selles.

Dans tous les cas que nous venons d'indiquer, la guérison a été obtenue de la façon la plus parfaite.

Nous trouvons dans un autre ordre de faits des opérations plus hardies encore consistant dans la résection d'une portion de l'intestin dont les parois sont altérées par la présence d'un néoplasme. Dans un cas, celui de Henry Howse, le chirurjjien réséqua l'inlestin audessus et au-dessous d'une invagination intestinale qui ne pouvait ftre réduite.

Rcybard, le premier, en 1833, dans un cas de tumeur de rS iliaque, rapporté dans le Journal de chirurgie, de Malgaigne, tome IL page 303, octobre ISW, osa faire la résection d'une portion du gros intestin suivie de la suture des deux bouLs par simple surjet. La guérison fut complète ; malheureusement le cancer récidiva au boftt de 6 mois, et la mort eut lieu un an nprôs l'opération.

Gussenbauer a rapporté, dans le 7' congrès de la Société allemande de chirurgie, tenu Jt Berlin le 14 avril 1878, l'observation suivante dont nous prenons le résumé dans la flcutte rfes sciences médicales, 1879, tome XIII, page 734.

Uelier einen Fall von DkkdarmresecHon {Résection da grof intestin pour une tumeur. Mûri). Par Gussenbauer. Et iHscussion eontéctttive, Srhede, Thierseh, Kockcr, etc., VU' congrès de la Société alletuande de chirurgie, U avril 1878.

(Bbhlix. kus. W0CHBN3.. 11° 2<, p. MBS el 3Sfi. 17 juin 1878). Gussenbauer a pratiqué la réseeliou du gros inteslin coi

mè par uue tumeur, le 6 décembre 1877, sur un habitant de nixelles.

Depuis neuf ou dix mois, ce malade avait de la constipatioa 1 une tuméfaction complète de rhypochondce gauche ; fiualeent, l'obstruclion intestinale était devenue complète et l'ab- )men était tendu comme uu tambour. L'exploration rectale, técutée d'après la mélliode Simon, révéla l'existence d'une meup grosse comme le poing, mobile, nettement circonscrite, égeanl sur la paroi inleslinale, proémiuant librement dans la [vite abdominale, mais Irèa vraisemblablement adhérente eoit l mésentère, soit à une antre anse inlestinale que celle sur quelle elle était placée.

En prenant toutes les précautions aniiseptiques, la cavité Idominale fut ouverte par une incision verticale sur la ligne lanche et par une seconde incisiou surmontant la première, ; dirigée horizontalement du cùté gauche. La séparation de la meiu- d'avec l'intestin grêle ne s'accomplit pas sans ouvrir ce nier qui fut refermé par trois fils de calgut. L'isolement j mésentère, en revanche, ne présenta aucune difficulté. En ^cédant au décollement du gros intestin d'avec la paroi abdoinale postérieure, le gros intestin se déchira en un point situé Vdessus de la tumeur et son contenu tomba dans la cavité ritonéale.

Bèslora, afin d'empêcher la continuation de l'épanchement (B matières intestinales, on maintint le patient couché sur le Ité gauche jusqu'à l'achèvement de la résection qui futpraijuée sur une longueur de 4 pouces.

La réscclion du gros intestin accomplit du même coup l'ex- ^ation de la tumeur qui était bien délimilée et n'avait pas irahi les ganglions.

Le mésentère fut détaché sur une certaine étendue pour ffraetlre la réunion des deux bouts du gros intestin aumoyen lia suture de Lembert, modifiée par Uusaenbauer qui ne se ffltente pas d'unir les tuniques séreuses.

Au moment de la section de l'intestin, il n'y eut pas d'hé- OPrhagie; l'opéraliou dura deux heures.

Durant tes doune premières heures consécutives, l'opéré se intit relativement bien, mais il ne tarda pas à être pris d'un iHapsus qui devint mortel dans l'espace de trois heures.

Dans une opération de même nature, Schede tivila le passage des matières dans la cavité péritonéale, en plaçant une ligature temporaire sur l'intestin. Il ne parvint pas à détacher le mésentère suffisamment, pour pouvoir rapprocher et suturer ensemble les deux bouts de l'intestin, aussi dût-il établir un anus artificiel. Son opéré a succombé le lendemain.

Nous devons enfin à l'obligeance du professer Guyon, le récit d'une tentative analogue faite sur un malade déjà bien affaibli.

Epit/iélioma cylindrique de l'S iliaque ayanf jiroduit des phénom^cs d'étranglement interne. — Gaslrolomie. — Hésection d'une portion de l'S iliaque. — Par le professeur Gujoo (inédit).

Le nommé Saint-Ouen, Louis, plombier, Agé de 70 aos, eaire à l'hôpital Necker, dans le service de clinique de M. le professeur Potain, le 20 novembre 1879. Cet homme, qui n'a jamais lait de maladies antérieures, se plaint d'une constipation opiniâtre qui duredepitix i^t jours ; absence complète de selles, pas de gaz intestinaux rendus par l'anus. Quelques jours avant le début de ces accidents, le malade était un peu souCTrant ; il se plaignait de coliques peu vives d'ailleurs ; il avait la sensation de mouvements iutcstiuaux et éprouva quelque diEdculté à ail à la selle; dans les efforts de défécation, il rendit une cerlaiaô 1 quantité de sang noir par l'anus, mais ce fait se produisait de temps à autre chez lui, car cet Lorame présente depuis une dizaine d'années un bourrelet hémorrhoïdal peu volumineux d'ailleurs. Pendant la première huitaine qui a suivi la cessation absolue des selles, le malade a pu encore travailler, mais les douleurs abdominales, le ballonnement croissant de l'abdomen l'ont forcé bientôt à quitter tout travail; c'est alors qu'il eut recours à différents agents thérapeutiques conseillés par son i médecin : purgatifs répétés, usage des drastiques, de l'huile de i croton, grands lavements, etc., le tout sans aucun résultat ; de plus, depuis deux jours, le malade a des nausées, parfois des vomissements, mais rares et peu abondants ; les matières vomies ont l'odeur fécale.

— ISO —

A son eulrée dans les salles de la clinique, nous trouvons le malade dans la situation suivante :

Étal général esceilent, pas la mointirp apparenre cac/iecUque ou même souffreleuse j le ventre cependant est très ballonné et donne à la percussion une sonorité Lympanique généralisée ; en l'observant plus attentivement, on peut reconnaître (jue l'abdomen est très légèrement aplati dans le tlauc droit, tandis que le cdté gauche, la région médiane sus et sous-ombilicale font une saillie assez notable. La palpation est négative.

Le malade accuse des coliques fréquentes dont il décrit très exactement le trajet : elles ont leur point de départ dans la fosse Iliaque gauche, remontent dans tout l'abdomen pour venir se terminer au niveau de Tépigaslre; les anses intestinales ne sont nullement dessinées sur la paroi abdominiUe, mais il est facile d'entendre fréquemment des borborygmes sonores. Les fonctions urinaires s'accomplissent sans difficulté, l'urine est claire, et ne renferme ni albumine ni sucre. Eu dehors de ces accidents intestinaux, on ne trouve aucun phénomène pathologique 'i relever chez ce malade, sauf un peu d'emphysème, et un certain degré d'athérome artériel, conséquences de l'état sénile. Température axlUaire : a7''2. Pouls : 72.

Il était facile, de cet ensemble syraptomatique, de conclure ,au diagnostic : Obdrnction hilcstinute, mais restaient à trouver la nature et le siège de l'obstacle qui s'opposait à la libre circulation des matières.

A. — Relativement à la NAttinE de l'obstacle, on pouvait de suite éliminer V^franglcmenl hcrninire; il en était de même de Yobstniclioii starcoralit , l'administratiou répétée des purgatifs drastiques n'ayant amené aucune rémission des accidents; mais s'appuyanl sur ce fait que les phénomènes d'étranglement étaient survenus lentement et d'une façon progressive, on pouvait supposer que l'obstacle était formé par quelque compression intesllnale causée par une tumeur de /'abdomen; mais l'exploration la plus minutieuse ne donnait à ce sujet que des renseignements négatifs, et, d'ailleurs, le manque complet de tout antécédent pathologique autorisait à rejeter cette hypothèse; de même, yoùstruiiioii par invaijhiation n'était pas admissible, vu l'absence de la tumeur, dite boudin d'invagination, et d'un autre cûté, on ne trouvait pas non plus chez ce malade les débâcles de liquide séro-purulent ou même hémorrhagique

conLenanl parfois eu suspensioii des débris de riptesUn ephacélé, qui sont la caraclérisUquc de l'invagination inteslioale lorsque celle-ci a déjà une cerlaine durée. Restait donc l'hypothèse du cancer abdominal, qui, lui aussi, peut occasionner à la longue des accidenta d'étranglement interne. Mais si notre malade se trouvait, par son jlge, dans les conditions propres à réclusion de la dialhèse cancéreuse, son é(at générai llorissant eeoiblait contredire la possibilité de l'esislence d'un cancer ou tout au moins ne la faire admettre qu'avec la plus extrême réserve. Une autre affection pouvait encore expliquer les accidents présentés par notre malade, je veux parler du volmilut ou étranglement par torsion. Sans doute, c'est parfois brusquement, (l'une manière rapide, que se forme le vojvulus; par exemple, après un repas copieux ou sous l'influence de mouvements violents accomplis pendant la durée du travail de la digestion, miiis il n'en est pas toujours ainsi, et de même que le cancer de l'intestin, le volvulus peut, dans certaines circon- Btances, présenter une évoluliou très lente, et n'arriver à produire des accidents d'étranglement qu'au bout de plusieurs mois. Ainsi donc, après examen approfondi, après avoir pour ainsi dire pesé cliacnne des hypothèses qu'on pouvait émettre en pareil cas. le diagnostic restait hésitant entre le cancer de l'inlestin et le volvulus.

B. — La difQcullé n'était pas moindre pour rechercher le SIÈGE soit du cancer, soit du volvulus.

Le peu de dilûculté de l'urination, et les vomissemenlg rares et peu abondants, mais franchement fécaloïdcs, permettent de supposer que l'obstacle occupe ud point assez bas, dans le tube intestinal; hypothèse encore appuyée par le début éloigné et la marche leute des accideats. S'il existe un volvulus, on sait que celui-ci a aou siège de prédilection dans le gros intestin, et surtout au niveau de IS iliaque; tout semble donc démontrer que l'obstacle siège dans les dernières portions de l'intestin, plus haut toulefois que le rectum, puisque le toucher montre l'intégrité parfaite des parois et du calibre de cet intestin.

Quoi qu'il en soit, il importait d'essayer rapidement de franchir l'obstacle, par les moyens médicaux employés habituellement en pareil cas, impuissante, il est vrai, à sauver le malade, s'il s'agit d'un cancer, mais qui peuvent, dans certains cas, Iriom-' pher de l'enroulement de l'intestin , s'il s'agît d'un volvulus.

Des grands lavements d'eau simple, puis d'eau (,'azeuse, furent donnés au malade, en se servant d'un irrigateur ordinaire, dont la Canule était soiidemeul fixée à une grosse sonde en caout- ^ehouc, enfoncée aussi prol'ondément que possible dans le rectum. Les quantités de liquide ainsi introduites furent les sui- Tautes :

21 novembre, matin, 2600 grammes — soir, 2200 grammes

22 novembre, matin, 2000 grammes environ.

Où joignit à ce traitement l'emploi des drastiques, puis de l'inlusiun de café, et enfin réleclrisalion de l'inleslia; un pôle étant appliqmS dans le rectum, et l'autre sur la paroi abdomi- 'fiale.

Celte pratique provoquait des vives contractions de l'inteslin :»ccompaguée8 de coliques fort pénibles. Le résultat lut nul, et le malade n'expulsa ni gaz ni matières par l'anus.

Le 22 norembre. — L'éUil du malade était aggravé, apyrexie, feeu de vomissements, pouls petit, légère cyanose des exlrénités et de la face, faciès abdominal, voix cassée, yeux exca- Vés et bordés d'un cercle noirâtre : intelligence intacte.

En présence de l'insuccès des moyens médicaux, une inlcrwn/ion cAfcuci/it'a^iîfutjugée nécessaire, et M. le professeur Ouyoa qui examina le malade conjointement avec M. Polain, pratiqua la gastrotomie, le 23 novembre ; U y ai-uil u/ars 2S Jours que le ma- Iode n'avait rendu de mati'^rcs par le rectum. (Inédit).

Opération. — Après avoir vidé la vessie, une incision fut pratiquée sur la paroi abdominale antérieure au niveau de la Ûgue blanche ; l'abdomen ainsi ouvert, M. Guyon explora aller- Vativemeiit les fosses iliaques et la région péri-ombilicale; dans ta fosse iliaque gauche, et après avoir introduit une sonde dans le rectum, il constata !a présence d'une induration enserrant Une portion d'intestin, qui fut reconnue, après avoir été attirée au dehors, comme étant l'union de l'S iliaque et du rectum. U'intestin ainsi sorti de l'abdomen paraissait étranglé exléneurement par une petite bride circulaire de 3 millimètres d'épaia- Beur environ, très adhérente à la séreuse qu'elle entourait presque complètement, à la façon d'une collerette. Après que cette bride circulaire eût été sectionnée par le bistouri, on vil que l'intestin restait affaissé, et la palpation entre deux doigts

dénota i'esislence d'une plaque indurée, occupant la paroi même de l'iutestlu, et faisant saillie du cOté de la muqueuse ainsi que l'examen ultérieur le démontra. M. Guyon prit le parti d'enlever la portion de l'intestin, ainsi lésée et de réunir ensuite les deux bouts de l'inlestiu par des points de suture,

La portion d'S iliaque ainsi enlevée entre deux ligatures avait 6 centimètres de long ; l'épaisseur de la paroi avait 30 millimètres, La muqueuse est rougeilre, congestionnée, sans ulcération ni plaques ecchymotiques ; elle présente vers le milieu de la partie sectionnée un épaississement notable l'orme par une masse rougeâtrc un peu molle et granuleuse, laquelle diminue le calibre de l'intestin au point de permettre seulement l'introduction de la pulpe de l'index. Cette masse, ainsi que l'exanien histologique l'a démontré, présente les altérations de l'épithélioma cylindrique.

Les deux bouts de l'intestin furent ensuite reliés par quinze points de suture, et immédiatement, le cours des matières fut rétabli, car le malade remplit immédiatement près de deux bassins de matières molles et difflueutes. Le pansement tut pratiqué selon la méthode de Lister.

Mort à trois heures et demie.

A l'aulop.iir, les dilTérents viscères sont normaux; les seules lésions constatées siègent dans la cavité abdominale.

L'intestin grêle est très distendu, congestionné; sa surface est dépolie et légèrement granuleuse. Le côlon ne présente pas de dilatation notable ; le côlon transverse est dans sa position normale; le cûlon ascendant est en contact avec la paroi abdominale, le cûlon descendant, au contraire, en est séparé par des anses de l'intestin grêle.

Dans le petit bassin, on trouve un peu de liquide séro-sanguinolent renfermant une très petite quantité de matières fécales.

La suture de l'intestin a été faite au niveau de l'union de l'S iliaque et du rectum.

Les portions de l'intestin conservées sont saines.

 l'examen histologique de la portion enlevée, on constate que celle-ci présente les altérations de l'épilhélioma cylindrique.

Les ganglions sont normaux.

Nous sommes frappés de voir signaler dans l'autopsiâ

qui suit cette observation, le renseignement suivant : Dans le petit bassin on trouve un peu de liquide si'ro-sanfjuinolcnl renfermant une très petite quantité de matières fécales. Cette effusion est bien fâcheuse. Elle necontribua peut-être pas sensiblement à la mort qui parvint au bout de trois ou quatre heures, mais elle eflt, dans tous les cas, empêché probablement la guérison, si celle-ci eût été possible.

Je parlerai ailleurs de certaines résections do Tintestin pratiquées par Bardenheuer; mais il est vrai sans laparotomie; je dirai comment Tétonnement provoqué par le récit de ces opérations empêche d'en tenir tout le cas qu'elles mériteraient si elles étaient seulement un peu moins extraordinaires. Je me bornerai à les signaler; il y a là matière à des recherches et à des informations que nous ne pouvions faire entrer dans ce travail.

Aux résections pour tumeur dont nous venons do parler, on pourrait joindre celle d'Henry Howse (n" 19 de nos laparotomies), qui a été faite pour une invagination impossible à défaire. Ici encore la mort a suivi cette tentative.

Les résultats favorables fournis dans les résections de l'intestin gangrené, et le cas de guérison obtenu par Reybard. sont bien laits pour attirer l'attention des chirurgiens.

Familiarisés avec l'ouverture de la cavité abdominale, assurés de pouvoir la pratiquer presque sans danger pour les malades, il est possible que dans l'avenir ils trouvent à la suture intestinale, et peut-être à la résection de l'intestin, des indications autrement silres que celles dont il faudrait se contenter aujourd'hui. Dès maintenant, plusieurs d'entre eux pensent que dans les plaies pénétrantes de l'abdomen, il y aura souvent avantage à sectionner la paroi abdominale et à aller chercher

la plaie probable de rintestin pour lui appliquer la suture.

Ira-t-on plus loin dans cette voie? S'efforce ra-t-on d'employer la résection de l'intestiu dans les rétrécissements de diverse nature, comme Pont tenté Reybard, Guasenbauer et le prof. Guyon. C'est ce que nous n'osons dire. Il semble que certaines formes de rétrécissomenta appelleraient plus particulièrement cette thérapeutique ■ hardie, les formes fibreuses et cicatricielles par exemple. Nous avons entendu un chirurgien des hôpitaux regretter I de n'y avoir pas eu recours dans un cas où il s'agissait d'une personne fort jeune atteinte d'un rétriicissement | consécutif à la dysenterie, et chez laquelle il répugnait d'établir un anus contre nature. Nous constatons ici une fois de plus la tendance qui semble entraîner toujours davantage nos compatriotes dans ces voies audacieuses, que la chirurgie étrangère a parcourues avant la nôtre. Nous n'avons pas ù rougir de nos hésitations; elles vionnient de notre prudence et du profond respect de la vie humaine qui caractérise notre pratique chirurgicale.

Le progrès est assez souvent parti de notre pays pour que nous ayons le droit de laisser quelquefois aux autre» le soin de tâter certains terrains sur lesquels il nous répugne de nous lancer trop aveuglément nous-mâraes.