I. Entérotomie

L'ouverture de Tintestin, dans le but de créer un anus artificiel, a été faite sur deux points de la paroi abdominale; en avant, dans la région inguinale par une incision qui ouvre d'abord la cavité péritonéale, en arrière, à la région lombaire là où le côlon peut être abordé sans que Ton ait à ouvrir le péritoine. Cette dernière opération, à laquelle on a appliqué la dénomination aujourd'hui consacrée de colotomie, offre certaines particularités (nous ne parlons ici qu'au point de vue opératoire) qui méritent qu'on l'envisage à part.

A. — Entérotomie lyitra-péHtonéale.

Les divers procédés d'entérotomie intra-péritonéale qui constituent Tentérolomie proprement dite sont suffisamment connus et ont été l'objet de descriptions assez précises pour que nous n'ayons pas à nous étendre beaucoup sur ce point. Suivant les indications, on ouvrira l'intestin du côté gauche (Littre) ou du côté droit (Nélaton).

Les règles de l'opération, pour le côté droit, ont été judicieusement posées par Nélaton, dans son Traité de Pathologie chirurgicale. Nous ne saurions mieux faire que de reproduire cette description.

« L'opération do l'entérotomie sera pratiquée de la manière suivante :

« Le malade est en supination, les cuisses légèrement fléchies sur le bassin*

n Nous incisons la paroi abdominale à la région droite ou gauche indiffëremment, suivant les cas (jusqu'ici nous l'avons toujours incisée à droite), sur le trajet d'une ligne parallèle au ligament de Fallope, un peu au-dessus de cette ligne et en dehors de l'artère cpigastriquo. Cotto incision peyt avoir 7 centimètres environ d'étendue dans sa partie superficielle et 4 dans sa partie profonde; elle comprend successivement la peau, la couche celluleuse sous-cutanée, les muscles grand, petit oblique et transverse, le fascia Irans versa lis. Arrivé sur le péritoine, nous y pratiquons, en dédolant, une petite ouverture que nous agrandissons sur la sonde cannelée : on liera les artérioles qui donneraient du sang. Les anses du bout supérieur, très dilatées par les gaz et par les matières, sont facilement reconnues, et d'ailleurs elles se présentent ordinairement d'elles-mêmes à l'orifice et tendent à faire hernie.

« Le temps le plus délicat de l'opération est celui de l'incision de l'intestin; nous y procédons de la manière suivante :

« L'anse inlegtinalé se présentant d'elle-même à la plaie extérieure, on ne doit pas chercher à la faire sortir au dehors ni à l'inciser tout d'abord comme dans le procédé ordinaire.

« Nous commençons par la fixer àla paroi abdominale par deiui points de suture établis aux deux extrémités de l'incision. L'intestin, ainsi assujetti, est alors perforé au milieu et à distance égale des deux anses de la plaie par une aiguille courbe munie de son lîl , lequel traverse ainsi la paroi antérieure de l'intestin de dehors en dedans, puis, de dedans en dehors, revient perforer une des lèvres de la plaie abdominale, pour sortir il quelques millimèti-es dans l'épaisseur de cette lèvre : on forme ainsi un point de suture qui comprend dans son aose une partie du ca-

libre de Tinleslin el le bord profond de la plaie abdominale. Avec une autre aiguille on en fait autant à la lèvre opposée, en faisant passer cette derniiire aiguille par le même point que la première a traversé, pour perforer l'intestin de dehors en dedans; ceci fait, on continue de la même manière les autres points de suture, et c'est seulement lorsqu'on en a fait un nombre suffisant (cinq de chaque côté environ), que l'on incise Tinlestin dans l'étendue do 2 centiniL'tres au plus entre les points de suture. Les matières ne peuvent ainsi échapper au dehors que quand la boutonnière abdominale est dans un contact parfait avec les lèvi-es de la plaie abdominale , et ne peuvent, par conséquent, tomber dans la cavité du péritoine. •>

Si l'oblitération est consécutive à une hernie étranglée, le procédé opératoire varie un peu du précédent. Le premier temps, c'est-à-dire l'incision, se réduit au décollement des adhérences ; mais à cause de ces mômes adhérences, la recherche de l'anse et son incision présentent plus de difficultés. Aussi doit-on aller chercher l'intestin avec l'extrémité du doigt, puis sur ce doigt conduire des ciseaux mousses et ouvrir l'intestin, en s'assurant par l'introduction du pouce qu'il est bien ouvert.

A l'ouverture du péritoine, il s'écoule souvent une certaine quantité de liquide ascitique, rarement limpide, presque toujours louche, foncé, quelquefois laiteux, séropurulent, comme dans les faits de Joël, Nélaton, Maisonneuve. Cet écoulement n'a pas d'importance au point de vue opératoire.

Après l'opération, on tâchera de prévenir ou de combattre les accidents inflammatoires par des émissions sanguines, des émollients; à l'aide de légers laxatifs, on favorisera l'écoulement des matières et les évacuations des gaz qui distendent l'intestin. Le malade sera soumis

à un régime réparateur, et si le calibre de l'intestin se rétablit, il faudra favoriser l'occlusion de rorifice anormal.

On le voit, le point important dans ce procédé , est d'éviter d'une part Teffusion du sang dans le péritoine, avant la fixation de l'intestin ; accident auquel on remédiera facilement par l'hémostase faite avec soin, soit au moyen de pinces hémostatiques, soit au moyen do ligatures ; d'autre part, la pénétration des matières entre les bords de l'intestin et les parais de la plaie. Aussi doiton multiplier les points de suture de façon à ne laisser aucun vide et à permettre un accolement aussi exact que rapide.

Cette opération ne comporte pas, d'une façon générale, le choix de l'anse sur laquelle se fera l'ouverture. Aussitôt la cavité péritonéale ouverte, l'intestin fait presque toujours hernie et c'est l'anse qui se présente que l'on doit ouvrir.

Dans certains cas, cette anse intestinale peut déborder largement; il peut, surtout si l'ouverture dépasse les limites assignées par Nélaton, y avoir une issue, pour ainsi dire, en masse. On devra alors, après avoir lavé ces anses prolabées avec une solution tiède phéniquée, réduire graduellement, doucement, et ne suturer l'intestin qu'après la réduction de la partie superflue.

Au lieu de tomber sur l'intestin grêle, l'opérateur se trouve parfois en présence du gros intestin que Ton reconnaîtra àses bandes longitudinales; devra-t-on tenter une réduction pour essayer d'amener l'intestin grêle? Non assurément. Lorsque le cœcum se présente ainsi, c'est qu'il est distendu et que l'obstacle siège sur le groa intestin. Le malade ne peut donc que bénéficier de ce que l'ouverture de l'intestin est reportée aussi bas que possible.

M. RicheL a proposé à la méthode de Litlre quelques Modifications qui permettent de la pratiquer avec une frande sécurité. Voici comment M. Richard (Thèse : ^aria, 187b) décrit le manuel opératoire :

« Côté gauche :

<i Les points de repère pour faire l'inclaion sont les suivants : le milieu de l'arcade crurale et l'épine iliaque an- ^rieure et supérieure. On pratique, à 3 centimètres audessus de l'arcade crurale, une incision oblique de bas en haut et de dedans en dehors, en s'arrétant à 3 centimètrea au-dessous de l'épine iliaque. Cette incision peut avoir environ 7 à 8 centimètres. On incise successivement et avec précaution la peau, le tissu cellulaire Bous-cutané, les couches musculaire et aponévrotique jusqu'au péritoine, en ayant soin, bien entendu, d'étan- Cher le sang.

H Avec des ciscauxou un bistouri, on pratique une boutonnière au péritoine pariétal et à l'aide de la sonde cannelée, on agrandit cette ouverture dans le mùme sens que l'incision cutanée. La fenêtre pratiquée au péritoine peut «voir 3 à 4 centimètres. L'intestin que Ton reconnaît aux bandes longitudinales vient faire hernie. L'index et le BJédius gauches comprimant l'intestin, l'opérateur, armé d'une aiguille avec fil d'argent, le transperce de part en J)art ainsi que les bords de l'orifice du péritoine pariétal ; l'intestin est fixé par un nombre de sutures qui varie de Six à quatorze.

« On panse la plaie sur laquelle on applique une petite iressie remplie de glace et l'on attend cinq ou six heures. >'il n'y a point d'indications trop pressantes pour ouvrir l'intestin. Ce temps est destiné à laisser la lymphe se îéposer et à permettre l'établissement d'adhérences între le péritoine pariétal et le péritoine viscéral qui recouvre la portion d'intestin que l'on a fixée. On incise

alors rintesUn dans une élendue de 2 à 3 centimètres et toujours dans le môme sens que la première incision. »

L'opérateur, on le voit, s'efforce d'aller à la rencontre de rS iliaque du gros intestin, qu'il ouvre de propos délibéré. Ce procédé rentre, par ses applications, dans les colotomies proprement dites, tout en en différant par I l'ouverture du péritoine. On pourrait dire qu'il s'agit | d'une colotomie intra-péritonéale.

La plupart des auteurs sont d'avis qu'il ne faut pas brusquer la sortie des matières ; tantôt, en effet après l'ouverture de rintestin, on voit jaillir un flot stercoral, tantôt il se fait un écoulement lent, régulier, mêlé de gaz, tantôt enfin la plaie ne donne issue qu'à une faible quantité de liquide noirâtre, fécaloïde. Il est utile, dans ce cas, d'engager une grosse sonde molle dans l'orifice de l'intestin, pour faciliter l'issue des gaz ou des matières qu'un coude de l'intestin retiendrait un peu plus haut. Au bout de quelques heures, la distension disparaît, l'intestin s'affaisse et reprend son énergie fonctionnelle et •] ses mouvements péristal tiques. Dans quelques cas, îl ' sera bon, s'il y avait apparence d'engorgement par des matières un peu dures, un peu épaisses, de pousser par la sonde une petite quantité d'eau tiède destinée à diluer les fèces et à favoriser leur écoulement. Quand les phé- j nomènes aigus ont disparu, on peut, par la môme voie, J activer les contractions intestinales au moyen de petits ] lavements purgatifs.

Je ne dirai que quelques mots des suites de cette opé- ] ration. Tout se bornera à entretenir autour de celte plaie les soins de propreté les plus grands ; à éviter l'engoi^»- ; ment de cet anus, à maintenir libre et suffisamment dï- i laléc la voie d'écoulement, tant que l'obstacle n'a pas i disparu. On a conseillé, pour éviter l'excoriation desj

tissus périphériques, de les badigeonner d'une couche de coilodion.

La cause primitive de l'obstruction cessant par un mécanisme quelconque, et la circulation intestinale étant rétablie, il faudra songer Jl remédier à Tinfirmité que l'on a créée. C'est Thistoire du traitement curatif de l'anus artifîcielj que je n'ai pas à entreprendre ici.

La cause de l'obstruction persiste-t-elle, le malade est eondamné, en admettant l'hypolhèse favorable d'une guérison, à porter toute -sa vie cette infirmité. Un grand nombre d'appareils ont été imaginés pour remédier à l'issue constante des matières et préserver les parties ■Toisines de souillures. Certains de ces appareils n'ont d'application qu'au lit du malade ; dès que celui-ci veut 8e lever, leur efficacité est nulle. D'autres, au contraire, "plus perfectionnés, permettent au malade de se lever, de vaquer à ses occupations, sans <^tre incommodé par l'odeur des matières.

M. Richet a fait construire pour un de ses opérés un petit appareil fort ingénieux qui remplit d'une façon parité ces conditions d'obturation absolue. Cet appareil se compose d'une ceinture largo de 4 centimètres en tissu élastique. Au niveau de l'anus artificiel existe un bourrelet circulaire, creux et pouvant se gontler à volonté. Au bourrelet circulaire en caoutchouc vulcanisé fait suite ne poche rentlée k sa partie moyenne en forme d'ampoule et qui tient lieu de déversoir. C'est dans cette partie que les matières s'écoulent insensiblement et sans que le malade en ait conscience. L'appareil s'applique de la façon suivante. D'une des parties latérales du bourrelet part un diverticulum creux muni d'un mbiriotet pouvant s'adapter à une poire à air. Le malade met sa ceinture, le bourreletappliquésurl'orificederanus. Il adapte ensuite la poire à air au petit diverticuluni. en ayant soin

d'ouvrir le robinet. Le bourreletse gonfleen comprimant légèrement la peau saine qui est autour de la plaie. On ferme alors le robinet et comme le bourrelet est hermétiquement appliqué sur la peau, les matières n'ont plus de voie pour s'écouler que celle du déversoir.

— Nous ne citerons que pour mémoire l'opération que M. Henrot, de Reims, a décrite sous le nom d'Entérotomie recUile; cette opération, qu'il n'a jamais exécutée sur le vivant, aurait pu, pense-t-il, être appliquée dans les circonstances suivantes : dans deux cas de rétrécissement de la partie supérieure du rectum, l'S iliaque s'était laissé distendre par les gaz et les matières et descendait dans l'excavation du sacrum en se mettant en contact avec la face antérieure du rectum. On pouvait par le toucher rectal sentir une poche ampuUaire constituée par rS iliaque, et il eût été facile de ponctionner cette poche parle rectum.

B. — Cototomie lombaire.

Callisen proposait de faire rincision du côlon au moyen d'une section pratiquée dans la région lombaire gauche, sur le bord du muscle carré des lombes. Il l'essaya sur un enfant mort qui avait le rectum imperforé sans apparence d'anus. Il n'avait pas bien calculé ses dimensions, de sorte qu'il ouvrit le péritoine et pénétra dans le ventre. De plus, l'incision longitudinale qu'il conseillait, peut tomber en dehors du carré des lombes et faire perdre un des principaux points de repère dans ce procédé.

Amussat, partant de l'idée de Callisen, modifia le procédé de la façon suivante: Le malade doit être couché sur le ventre, un peu incliné du côlé droit, cl l'abdomen soulevé par un ou deux coussins. On pratique une incision transversale, à deux travers de doigt au-dessus de

la crête iliaque, ou mieux, au milieu de l'espace compris entre la dernière fausse côte et la crête de l'os des îles. Cette incision commence au bord externe ou postérieur de la masse musculaire commune et s'étend jusqu'au milieu du bord supérieur de l'os des iles ou jusqu'à la ligne latérale du corps, sur une longueur de cinq ou six centimètres.

Les apophyses épineuses lombaires, la dernière fausse côte et la crête de l'os iliaque sont les points osseux que l'on peut prendre pour se diriger. Cependant la crête doit être regardée comme le guide le plus sûr et l'on peut dire que l'incision transverse doit correspondre au tiers moyen ■du bord supérieur de cet os.

Après avoir divisé transversalement la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose, on coupe crucialement le grand oblique, le petit oblique, le transverse, puis l'aponévrose profonde; il peut être nécessaire d'inciser le bord externe du carré des lombes. On arrive enfin sur le tissu adipeux qui enveloppe le côlon; il faut l'inciser avec beaucoup de précaution, s'aider de la sonde cannelée, chercher à bien reconnaître l'intestin et ses limites.

Une fois reconnu et bien découvert, on le suture à la

roi et on le divise comme dans l'entérotomie.

Les chirurgiens anglais, qui ont déjà à leur actif un 'très grand nombre de colotomies, ont modifié le procédé d'Amussat dans plusieurs de ses points. L'essentiel est d'abord de préciser ces points de repère; l'erreur ordi- Jiaire, dit Allingham, consiste à chercher le côlon trop loin de la colonne vertébrale ; il en résulte que le péritoine est ouvert par mégarde ; une anse de l'intestin grêle fait aussitôt hernie dans la plaie, ce qui trompe le chirurgien et rend la découverte du côlon plus difficile, en même temps que l'opération expose davantage à un résultat fatal.

Le bord libre du muscle carré des lombes constituerait un point de repère excellent, s'il était toujours facile à reconnaître ; mais la distension de la paroi antérieure de l'abdomen, quelquefois un léger œdème de la région lombaire ne permettent pas de trouver ce bord. On aura un repère plus sûr en marquant, comme le recommande Allingham, un point sur la crête de l'os des Iles, à un bon demi-pouce en arrière de son milieu, ou si l'on veut, pour préciser davantage, à deux centimètres en arrière du milieu de la crt^te iliaque entre les épines supérieures, antérieure et postérieure. Le côlon se trouve dans la direction d'une ligne verticale abaissée du rebord des côtes sur ce point.

Ce point étant bien reconnu, le malade sera couché, non pas sur le ventre, mais sur le côté droit, fortement incliné. La position sur le ventre a l'inconvénient do refouler sur les côtés la masse de Tintestin distendue par les gaz et de déterminer sur les flancs une saillie incommode.

Le malade sera maintenu dans cette position par deux coussins placés contre le ventre et dans le dos. L'opérateur doit se placer derrière le malade. Allingham recommande pourtant de se placer devant: on est moins exposé, dit-il, à faire les incisions profondes trop en avant et à ouvrir ainsi le péritoine. Par contre, la plaie ne se présente pas aussi nettement aux yeux, surtout quand on arrive dans la profondeur.

Bryant, au lieu de l'incision transversale d'Amussat et longitudinale de Callisen, préconise une incisioa, oblique, descendant de haut en bas et d'arrière en avant> de la dernière côte à l'épine iliaque antérieure et, 8U|îérieure. Cette incision, qui doit avoir une longueur de 4 pouces, a l'avantage de suivre mieux le trajet des vaisseaux et des nerfs, de dcrouvrir dant^ une plu»

— -2Ul —

larjre étendue le bord du carré des lombes; elle aurait, BU dire de ce chirurgien, un autre avantage, au point de tue des suites de l'opération. Le prolapsus de l'intestin Serait moins fréquent avec l'incision oblique qu'avec les mcisionslongitudinale ou transversale. Chezles personnes corpulentes oi'i la couche adipeuse sous-cutanée peut atteindre une certaine épaisseur, il sera bon de recourir une incision cruciale, comme le recommandait Amussat pour certains cas. Cependant, le débridement du carré des lombes suffit en général pourdonner du jour.

Les tissus sont divisés avec soin en arrêtant Thémorrhagie au fur et à mesure ; une fois le carré des lombes découvert, on passera au-dessous un bistouri boutonné et on divisera largement le muscle. A ce moment on se Irouve sur un feuillet fibreux, lame antérieure des aponévroses de l'abdomen, qu'il ne faut pas prendre pour le péritoine ; on fera aisément la distinction en constatant qu'il se prolonge du côté de la colonne vertébrale, et qu'il contient dans son épaisseur quelques gros filets Berveux. Ce feuillet sera incisé sur la sonde cinnelée. Le eôlon se montre au-dessous.

l ne faudrait pas croire qu'il soit toujours facile de reconnaître l'Intestin; sur le cadavre, on le reconnaît lisément S sa couleur verdâtre, mais sur le vivant la listinction avec les couches adjacentes est quelquefois très difficile.

La constipation existant depuis un certain temps, on distinguera l'intestin à sa distension quelquefois Bnorme, et à sa couleur grisâtre ; parfois il sera possible de percevoir les bandes longitudinales de la couche nusculaire. A l'aide d'une pression légère, d'une perîussion avec le doigt, on percevra la crépitation gazeuse, a sonorité, on pourra sentir des masses fécales plus ou noins dures.

Ci-amplon {Dublin Med. press. i84b) et Amussal ont donné le signe distincLif suivant : le petit intestin suit les oscillations respiratoires, le côlon n'y participe pas.

Allingham avait conseillé, dans certains cas où ! rectum n'était pas complètement obturé, de distendr( artificiellement le côlon par une injection d'eau, lorî qu'il était affaissé; mais il est revenu sur ce conseî qui offre des dangers. Si l'on est assez malheureux, dit-iL pour ouvrir le péritoine, il s'écoulera une partie du liquide dans cette cavité, d'où péritonite. 11 a vu pour sa part l'accident se produire deux fois. Il est préférablf d'avoir recours à des injections d'air qui n'offrent di moins aucun inconvénient.

Une fois qu'on est assuré d'avoir l'intestin, on le I versera par deux points de sulure supérieur et inférieur pour le fixer ; puis on suturera successivement les deu; bords avec des fils de soie ou des fils métalliques. L'in* testin ne sera ouvert qu'une fois les sutures terminée! et la plaie bien nettoyée. Cette incision peut être fait) indifféremment transversale ou longitudinale, mais elli ne devra pas avoir moins d'un ponce. Les sutures doivent rester en place trois à quatre jours; Allingham \& enlève quelquefois au bout de quarante-huit heures : comprend qu'il ne puisse y avoir de règle précise à < égard.

Comme pansement, il suffira d'une compresse phéiû quée, d'un gâteau de charpie désinfectée, ou mieux d l'éloupe (oakura) qui réalise, au dire de Mason, un tam |>on parlait, à cause de son odeur légèrement goudn neuse, de son faible pouvoir d'absorber les matières, de ses propriétés non irritantes. Il faut, en un mot garantir le malade contre la souillure et la mauvais odeur. Allingham emploie d'ordinaire une solution faiWi

'acide phénîquepourmaintenir la partie humide et mas- |uer Todeur.

Si le péritoine venait à être lésé dans le cours de l'opération, quelle conduite devrait-on tenir? Mason »nseille dans ces cas de suturer la plaie péritonéale ïvec des fils de catgut et d'achever l'opération comme tans les cas ordinaires. Il n'existe pas de documents [Ui permettent d'établir dans quelles proportions cet iccident a été observé ; Mason se contente de dire qu'il f a très peu de cas {vei-y few).

La réaction opératoire est en général assez peu proloncée ; le plus souvent les premières garde-robes amènent un soulagement et un bien-être marqués. Le ventre iminue de volume et l'absence de distension fait peu

peu disparaître la gêne respiratoire et tous les symp- Smes concomittants.

Si les matières trop durcies, trop tassées avaient Quelque peine à être évacuées, il serait indiqué de les

ilever avec une curette ou mieux avec le doigt. Mais )ni général, il ne faut pas trop se presser, et l'on peut aisser l'intestin revenir peu à peu sur lui-môme et agir lar ses mouvements péristaltiques. Si cette paresse in- Bstinate persistait trop longtemps, ce qui arrive ô la QÏte de ces distensions exagérées et surtout prolongées, [oelques lavements peuvent être employés pour exciter B côlon. Nous pensons qu'il sera toujours utile de praiquer quelques injections dans le bout inférieur de l'inretin de façon à le débarrasser des matières qui s'y peuvent accumulées. On évitera de la sorte des corniressions douloureuses et l'excitation de l'obstacle par ss matières retenues, excitation qui peut n'être pas ans dangers.

Si les choses marchent bien, les phénomènes conséutifs sont assez simples ; quelquefois on trouve pendant

les premières 24 heures un peu de sensibilité dans [a fosse iliaque; cette sensibilité, déjà favorisée par la distension du côlon, est due à la plaie et à l'inflammation qui l'accompagne. On aura recours, pour la calmer, à quelques fomentations chaudes, quelques catasplames légers, aidés, si la douleur est plus vive, d'une petite injection de morphine.

Comme toute entérotomie, Topération de la colotomie ne remédie qu'au symptôme . obstruction, sans viser la cause elle-même. Aussi l'iniîrmité doit-elle être considérée le plus souvent comme permanente. On devra donc se préoccuper des suites éloignées de l'opération et des conditions â réaliser pour pallier le mieux possible aux inconvénients si graves crées par l'existence d'un anus artificiel.

Une des complications fréquentes de la colotomie. est la procidence de l'intestin, le prolapsus de la mu- (jueuse. Pour peu que le malade survive plusieurs mois à l'opération, ce prolapsus se prononce à un degré plus ou moins marqué, Bryant et Allingham disent avoir remarqué qu'avec l'incision oblique, la tendance à cette hernie est beaucoup moins prononcée. Pour l'éviter en partie, Allingham fait lotionner matin et soir l'oriQce et l'entonnoir du nouvel anus avec l'eau froide. Cette procidence est en général assez facilement réductible ; la pression du doigt suflit souvent pour faire rentrer l'intestin. Dans quelques cas cependant, il faudra avoir recoure à un véritable taxis, s'aider de l'introduction d'une sonde, d'une bougie, d'une grosse chandelle de suif (Allingham).

Nous ne faisons que mentionner les complications d'érysipèle, d'érythème, de phlegmon diffus, etc., qu'on peut observer comme suite des anus artiliciels. 11 nous faut également signaler les coarcljiUons de l'orilice, pro-

lites soit par l'exubérance des bourgeons L-harnus, soit r une rétraction progressive des bords de la plaie. On ra obligé dans ces cas de dilater rorifice au moyen de pOQge préparée, d'un petit paquet de laminaire; dans l cas, Mason a dû recourir au cautère actuel pour truire des bourgeons épais et fongueux qui obstruaient Mverture.

L'obturation de Torifice se fera au moyen d'appareils pdogues à ceux qu'on applique dans l'entérotomie in~ inale.

L'incontinence peut être évitée en grande partie par la fularité dans les garde-robes.

Sous n'avons parlé, jusqu'ici, d'aucune des prëcauns antiseptiques qui doivent être prises avant et ndant l'opération. La question devant être développée sujet de la laparotomie. Nous nous abstiendrons d'en rler ici, renvoyant le lecteur au paragraphe suivant.