DEUXIÈME PARTIE

DE L'INTERVENTION CHIRURGICALE DANS LES OBSTRUCTIONS DONT LA CAUSE SIÈGE A LA RÉGION ANO-RECTALE.

On peut négliger les corps étrangers, les masses fécales, les polypes de la région rectale, qui, à la rigueur, sont susceptibles de donner lieu à des obstructions.

Les rétrécissements de nature organique, qu'ils soient cancéreux ou simples, provoquent, lorsqu'ils siègent à la partie inférieure du rectum, des troubles variés. Leurs premiers symptômes sont ceux d'une obstruction incomplète, caractérisée par des constipations tenaces alternant avec des débâcles soudaines, par des coliques, des borborygmes, du ballonnement du ventre, des selles en rapport avec l'étroitesse du passage (rubanées, ovillées, etc.). Après des mois d'un état semblable, la rétention des matières fécales peut un jour devenir absolue. Les phénomènes de l'obstruction aiguë se montrent, et le malade meurt dans le collapsus après des vomissements répétés, lorsqu'il n'est pas emporté par une péritonite consécutive à la rupture de l'intestin au-dessus de l'obstacle.

Cette marche appartient aussi bien aux rétrécissements cancéreux qu'aux rétrécissements simples. Les premiers sont pourtant moins sujets, peut-être, à l'obstruction complète. Après des rétentions de matières fécales qui ont

duré dix, quinze, vingt jours quelquefois, des débâcles se i produisent presque toujours, et lorsque le malade suc- 1 combe, c'est le plus souvent après une de ces grandes évacuations qui toujours s'accompagnent de vives douleurs, | d'efforts violents, d'anxiété respiratoire, et qui laissent, dans tous les cas, le malade épuisé et sans force pour quelques jours. Upeutarriver qu'après une période d'obs- j truction plus ou moins considérable, on en voie survenir 1 une autre dans laquelle l'écoulement des matières se fera aisément ou même se fera d'une façon involontaire. Passage facile et incontinence tiennent, dans ce cas, à l'élimination d'une portion de la tumeur qui obstrue le tube intestinal. Mais les causes de l'obstruction n'en persistent pas moins dans un canal devenu rigide par renvahisssement de ses parois; la maladie est toujours près de reparaître.

L'obstruction est donc ici tout à fait semblable dans ses caractères essentiels à celle qui peut s'observer sur un point quelconque du tube intestinal. Son traitement présente plus d'un point de ressemblance avec celui que l'on emploie dans cette dernière. Seulement, la position superficielle de l'obstacle permet de faire intervenir des méthodes qui ne peuvent être employées pour des parties plus profondément placées.

Une méthode que nous avons vue rarement employée dans le cas de tumeur péritonéale, c'est l'excision de la portion malade de l'intestin. La gravité d'une opération compliquée qu'il faut pratiquer dans la cavité péritonéale a presque toujours empûché les chirurgiens d'y recourir. Cette méthode, au contraire, devient tout h fait de mise dès qu'il s'agit de l'extrémité inférieure du rectum dont une bonne portion est placée, comme on le sait, loul à fait en dehors de la cavité péritonéale. L'opération qui, pour les turaeui's de l'intestin en général, n'a été em-

ployée qu'à IVLaL d'exception a pu ôtre donnée comme le mode de traitement pour ainsi dire obligatoire des tumeurs de l'extrémitd inférieure du rectum.

L'établissement d'un anus artificiel est souvent nécessaire dans les obstructions proprement dites de l'intestin. Il peut devenir tout aussi indispensable dans celles de l'extrémité inférieure du rectum. Celte indication rarement saisie chez nous, jusqu'à ce dernier temps, a été beaucoup mieux suivie en Angleterre et en Amérique. C'est là que nous trouverons recueillies les observations les plus nombreuses.

A côté de ces deux grandes méthodes communes, nous le répétons, aux rétrécissements de l'intestin profond et à ceux de la partie inférieure superficielle et accessible, se rencontrent d'autres modes de traitement dont la raison d'être lient précisément à ce que celte dernièru parlie du tube intestinal se prôto par sa position à toutes les tentatives directes. Je veux parler des dilatations, des cautérisations, des sections diverses pratiquées au niveau du rétrécissement.

Passons rapidement en revue ces divers moyens.

La dilatation progressive des rétrécissements simples du rectum se fait par divers procédés que Ton trouvera décrits dans les travaux spéciaux. Faite avec suite et moyennant quelques précautions, elle peut souvent permettre au malade d'éviter pour un temps plus ou moins long la venue ou l'aggravation des phénomènes de l'obstruction .

Ce mode de traitement ne peut convenir aux cancers. Le plus souvent, dans ces derniers, le passage des sondes en particulier provoque de vives douleurs, etl'onaremarqué qu'il en résulte une irritation dont l'iniluencc sur la marche de la maladie se fait sentir d'une façon fâcheuse. Curling, Heath, Allingham témoignent une répugnance

absolue pour les traitements dans lesquels la tumeur est exposée à une action directe quelconque ; ils préfèrent beaucoup combattre les accidents qu'elle occasionne en agissant sur une portion de l'intestin encore respectée par, le néoplasme. 1

Ces considérations prennent encore plus de valeur dèff qu'il s'agit de la dilatation forcée des rétrécissementa. Dangereuse dans les rétrécissements simples, cette niéthode est absolument inexécutable dans le cas de canceret nous n'avons pas à nous y arrôter.

La cautérisation est abandonnée dans les rétrécisai ments simples ; mais elle peut fitre d'une certaine utilil dans les rétrécissements cancéreux. Elle permet d'évidi en quelque sorte la masse du néoplasme et de créer ai travers une route malheureusement rigide, étroite et su-i jette à se combler. Telle qu'elle est pourtant, elle peut procurer pour un temps quelque soulagement au malade; elle diminue notamment la .«epticémie lente qui l'envaliit lorsqu'un obstacle oppose une barrière à peu près complète à l'écoulement des matières fécales et de»J produits de sécrétion (Verneuil). Les caustiques chi-j miques sont ici préférables à tous les autres. Allingham; préconise l'arsénite de cuivre.

L'électrolyse entre les mains du professeur Le Fort a fourni un beau succès dans un rétrécissement simple (Soc. de Chirurgie, 19 février 1873).

Le traitement héroïque des rétrécissements simples, se trouve dans les incisions pratiquées à leur niveau, dans (es rectotomies. Toute incision procure un passage plus facile aux matières fécales et met fin pour un temps au; phénomènes de l'obstruction. Mais les effets sont va-î riables suivant les méthodes opératoires.

Ces méthodes sont au nombre de doux : la rectotomie interne et la rectotomie externe. La rectotomie intenK

est peu efficace contre les grands ri^trécissements et son emploi est plein de danger. Elle ne convient guère que pour ces rétrécissements partiels du rectum que Tillaux .i signalés à plusieurs reprises dans ces dernières années et sur lesquels son élève Garsaux a publié, en 1877, un travail intéressant (Thèse de Paris, n" 360).

En dehors de ce cas, la rectotomie externe est unaniment préférée. Elle comprend deux procédés : l^celuidu I professeur Panas, dans lequel une incision est pratiquée avec le bistouri sur la ligne médiane, dans toute la hau- 1 teur du rectum jusqu'au rétrécissement et y compris I celui-ci ; 2° celui du professeur Verneuil qui s'exécute soit avec l'écraseur de Chassaignac, soit avec le thermo ou le galvano-cautère. Nous renvoyons pour l'appréciation de ces méthodes à l'excellente thèse de Pinguet et à celle plus récente de Tison (Paris, 1877, n" 359). La supério- I rite du procédé imaginé dès 1863 par le professeur Verneuil, ressort de la façon la plus nette de l'examen des faits. Il a procuré dans un bon nombre de cas, la guéri- 8on complète. Tison, analysant vingt et une observations de rectotomie linéaire pratiquées en dehors du cancer du I rectum, trouve que l'on aobtenu 12 guérisons complètes et 5 améliorations suivies de récidives. Deux fois la mort I se produisit par le fait de cette complication si commune : la tuberculisation pulmonaire, et deux fois encore ! elle survint au bout d'un temps assez court par érysipèlc I dans un cas, par épuisement dans un autre, où le malade se trouvait au moment de l'opération dans un état déplot Table.

Une opération par laquelle plus de la moitié des mal lades guérissent, et qui laisse le plus grand nombre des I autres dans un état au moins aussi bon qu'elle les avait lirouvés, doit évidemment être toujours tentée ici. C'est } en dernier ressort seulement, après une récidive bien

constatée, et en présence de dangers imminents, que l'on pourrait songer à un autre mode d'intervention.

La thèse de Cérou (Th. de Paris, 1875, n" 390) contiennent six observations de rétrécissements cancéreux du rectum traités par M. Verneuil, avec un certain succès, au moyen de la rectolomie linéaire. Trois de ces observations avaient été communiquées à la Société de chirurgie en 1872. Cinq opérés furent améliorés; un seul mourut d'une péritonite à la suite de l'opération. Dans un de ces faits, l'opérateur ne s'est pas contenté de pratiquer une incision longitudinale sur la ligne médiane; il a enlevé une bande de 2 centimètres 1/2 de large sur la paroi rectale, au moyen de deux incisions parallèles.

Le nombre des faits que nous rapportons ici est trop considérable pour permettre de juger cette méthode. Nous devons avouer que nous la considérons, à priori, comme inférieure à celle que suivent depuis longtemps, en pareil cas, les chirurgiens anglais. Placés en face d'une tumeur de l'extrémité inférieure du rectum, qui] réclame une opération palliative, ils sont arrivés, commi nous le disions tout à l'heure, à considérer que le résultat à obtenir était non seulement de donner une libre issue aux matières fécales, mais encore de détourner ces dernières de l'anus, où elles constituent pour la tumeur une cause d'irritation perpétuelle.

Si l'on jette un coup d'ceil sur les tableaux de colol mie dans le cancer du rectum, que nous avons annexéal ;^ ce travail, on pourra voir que quelques malades atTeorj tés de cancer rectal ont pu vivre , après l'opération, deuij ans, deux ans et demi, et quelquefois plus. L'un d'eux ft' survécu plus do quatre ans. 11 est douteux qu'un résultat pareil eût pu s'obtenir par la simple incision linéaire du rétrécissement.

Dans toutes les méthodes de traitement que nous venons de rappeler, l'intervention porte, comme on le voit, sur le rétrécissement lui-même ; et le but de cette intervention peut se définir : élargir la voie que doivent suivre les matières fécales. Cet élargissement peut devenir définitif pour certains rétrécissements simples; mais il n'est jamais que temporaire dans les rétrécissements cancéreux.

Il nous reste à dire quelques mots de ces deux grands moyens communs, nous le répétons, au rétrécissement du rectum et à un rétrécissement intestinal quelconque: l'ablation directe de l'obstacle ou rétablissement d'un anus contre nature.

L'ablation de l'extrémité inférieure du rectum est réservée, d'une manière absolue, aux rétrécissements cancéreux. Lorsqu'on l'a pratiquée pour des rétrécissements simples, c'était généralement ù la suite de quelque erreur de diagnostic.

Dans le cancer, elle permet de supprimer complètement l'obstacle au cours des matières, et dans un certain nombre de cas, la guérison paraît être définitive. Marchand cite dans sa thèse (p. 79) un certain nombre de succès de ce genre ; le plus souvent, la récidive survient, mais elle se fait attendre quelquefois assez longtemps. Malheureusement, les récidives rapides sont encore les plus communes de beaucoup. L. Labbédans un mémoire récemment publié dans la Gazette hebdomadaire, rapporte huit opérations faites par lui dans ces dernières années; il ne perdit qu'un seul de ses malades ; mais, la récidive chez ses opérés, ne se fit jamais attendre plus de dix mois. Il est vrai que deux de ses malades purent être opérés avantageusement une seconde fois. Chez un malade de Marjolin, dans un cas (Je cancer du rectum récidivé, M. Richet eut le bonheur

de voir son opéré survivre quatre ans à la seconde tenta- J tive opératoire.

La rapidité do la récidive est h craindre, mais elle 4 n'est pas forcée, telle est l'impression que laisse en défi-l nitive l'examen des faits; le chirurgien ne peut donc pas! Être retenu par celte considération. Une objection plus f sérieuse a été adressée quelquefois à l'extirpation de] l'extrémité inférieure du rectum : celle de présenter unal extrême gravité.

Nous avons en main des pièces suffisantes pour juger j la valeur de cette assertion. En compulsant tous lea * mémoires parus en France sur le sujet qui nous occupe, M- L. H. Petit a pu réunir cinquante-deux observations qui ont donné 17 morts et 35 guérisons, soit une pro-J portion de 67 p. 100 de succès.

Marchand estimait que l'extirpation du rectum donnftj trois succès sur quatre. Cette proportion était cvidem-1 ment trop favorable à l'opération, puisqu'en prenant lei cas français que l'on pouvait être sûr de recueillir plu intégralement, on arrive seulement à deux succès su trois. On ne peut pas se dissimuler qu'il y ait là uad mortalité vraiment considérable et qui donne un peu a réfléchir. Cependant, si Ton considère que les opérés sont des cancéreux et que ces cancéreux [depuis longtemps se trouvaient dans les plus mauvaises conditions de nutrition, on s'explique facilement le nombre des insuccès. Les causes de la mort, dans les 17 cas indiqués par nous, ont été la phlébite, l'infection purulente, le phlegmon, l'érysipèle, Thémorrhagie, J accidents qu'une opération méthodiquement faite dtJ des traitements antiseptiques soigneusement faits, autanU du moins que la région le comporte, semblent, poffl l'avenir devoir conjurer, dans une certaine mesure.

Chez tous les malades qui ont guéri , la cessation rapidi

des accidents et la cicatrisation régulière de la plaie sont des plus remarquables.

Les résultats de l'opération au point de vue de la défécation sont assez variables ; chez quelques malades, les matières fécales, même lorsqu'elles sont liquides, et les gaz peuvent être retenus ; le fait est si net quelquefois, que Chassaignac avait cru devoir admettre une véritable régénération du sphincter. Mais pour quelques opérés ainsi favorisés, le plus grand nombre est plus ou moins frappé d'incontinence. Chez quelques-uns, c'est une impuissance absolue de retenir les matières fécales, quelles qu'elles soient. Chez d'autres, les matières solides seraient encore conservées, mais les matières liquides s'échappent sans cesse. Ce sont en définitive les conditions de l'anus contre nature, et le malade se trouve dans l'obligation de se servir d'un moyen de protection analogue à ceux qui sont de mise dans tout anus artificiel.

Le rétrécissement inodulaire de l'orifice se présente quelquefois, mais il est relativement rare et ne mérite pas de nous arrêter.

L'ablation du cancer du rectum a sa principale et presque son unique contre-indication dans le développement que la tumeur a pu prendre. A ce point de vue, les opinions des chirurgiens sont un peu différentes ; tandis que quelques-uns ne veulent opérer que les tumeurs limitées et mobiles sur toutes les parties voisines, tandis que le professeur Verneuil consent seulement à attaquer celles qui ont pu entamer la cloison rectovaginale, d'autres, parmi lesquels Nussbaum et Simon (de Rostock), n'hésitent pas à entamer les voies urinaires et à créer un vaste cloaque au niveau du périnée.

Des opérations comme celles-ci, sont forcément très graves. Dans les cas où la guérison s'obtient, le malade reste exposé à une récidive rapide ; le peu de vie qui lui

reste est empoisonné par rinfirmité dégoûtante que l'opération a dû créer. On ne peut raisonnablement, conseiller ici qu'une opération palliative, comme rétablissement d'un anus contre nature.

La règle de ne pas remonter dans Textirpalion du rectum au-delà du cul-de-sac du péritoine, paraissait jusqu'ici bien établie et bien nécessaire. Voici cependant que quelques chirurgiens allemands doutent maintenant de sa valeur.

Volkmann divise les tumeurs du rectum en trois

1" forme, circonscrite : on n'excise qu'une partie du rectum.

2" forme, où le rectum est pris dans toute sa circonférence on même temps que l'anus : elle demande l'extirpation du sphincter et du rectum.

3* forme, le rectum pris dans toute sa circonférence, mais à distance de l'anus.

Nous retombons par cette dernière forme dans la véritable résection de l'intestin. Volkmann, et avec lui Bardenheuer, indiquent d'inciser le rectum au-dessous de la tumeur, puis au-dessus et de suturer les deux bouts de l'intestin, préalablement abaissé; on se fait du jour par une incision postérieure et par la résection du coccyx. On comprend que, dans une opération de ce genre, le péritoine court le plus grand risque; pour mieux dire, sa blessure est inévitable; cela n'embarrasse point les opérateurs dont nous parlons. La plaie profonde péritonéalo sera simplement recousue avec la précaution de laisser dans la cavité du péritoine deux tubes à drainage qui sortiront, l'un au devant do l'anus et l'autre en arrière et par lesquels on fera toutes les quatre heures une irrigation à l'acide salyciliquo. Volkmann a mi^me fait de l'irrigation continue; mais Bardenheuer craint que celle-ci

ne soit dangereuse; elle pourrait chasser dans le péritoine des matières septiques prises au niveau de la plaie.

Il faut avouer que les chirui^îens de notre pays sont encore loin de cette pratique. Nous n'avons pas le droit cependant de mettre en doute Texactitude des faits avancés par Bardenhcuer, même lorsqu'il vient nous raconter qu'il apu, par le procédé dont nous parlons, enlever, sans laparotomie, une tumeur do l'S iliaque située à 30 centimètres de l'anus, de telle sorte qu'à la fin de l'opération, la partie inférieure du côlon s'est trouvée suturée au rectum. Le lecteur pourra consulter la brochure de Bardenheuer parue en 1880, à Stutlgart, sous ce titre : B Zur Frage der Drainirung der Peritonealhôhle. »

Nous renvoyons pour le manuel opératoire de l'extirpation du rectum à nos livres classiques et à la thèse de Marchand.

L'ouverture d'un anus artificiel est, on peut le dire, la seule opération que les chirurgiens anglais pratiquent maintenant pour le cancer du rectum. Ils ont eu, de tout temps, la plus grande répugnance pour l'extirpation. Curling fDiseases of tke Rectum^ London, 1855, p. 105) la rejette à cause de la certitude des récidives et de rimperfection du résultat qui expose à l'incontinence d'une part, et au rétrécissement de l'orifice anal de l'autre. Smith la qualifie de barbare et anti-scientifique ; Allinghamla réserve pourl'épithélioraapris à son début. La faveur dont la colotomie jouit, au contraire, de l'autre côté de la Manche, la fait employer dans des cas où jusqu'ici elle semble bien peu indiquée, dans les rétrécissements inflammatoires du rectum, par exemple. Quand il existe de vives douleurs h la défécation, que l'on se trouve en présence de fistules rebelles, on recourt volontiers à cette opération. « Mon opinion personnelle,

« dit Allingham, est que cette opération peut être con- « sidérée, non pas seulement comme palliative, mais B comme curative; avec le temps, j'en suis convaincu K d'aprèsles cas quej'aisuivis, le rectum revient presque a entièrement à son état normal. Pendant que les n matières ne le traversent pas, rulcération se cicatrise B et le rétrécissement peut être dilaté; les fistules se a ferment aussi spontanément dans quelques cas. » Nous laisserons de côté cette indication peu acceptable pour des chirurgiens français familiarisés avec la pratique de la rectotomie linéaire, mais nous accorderons la plus grande attention à l'établissement de l'anus artificiel dans le cancer du rectum.

On peut ouvrir cet anus artificiel soit au niveau de rS iliaque, soit au niveau du côlon descendant. La règle générale étant de rapprocher autant que possible l'orifice anormal du siège de l'obstacle, il n'y a pas, on le conçoit, à prendre une autre portion du gros intestin ni surtout l'intestin grêle. Dans cet ordre d'idées, l'anus ouvert à rS iliaque devrait être préféré même à celui du côlon descendant; mais on sait que la colotomie a pour elle la position extra-péritonéale du côlon. En fait, c'est la colotomie lombaire qui a été pratiquée le plus souvent. Voyons d'abord les résultats qu'elle fournit.

Nous devons encore à l'obbgeante amitié du D' L. H. Petit la communication d'un tableau de 107 cas de colotomie lombaire dans le cancer du rectum. Nos recherches personnelles nous ont permis de porter co nombre à 126. Tous ces cas constituent le tableau annexé à cette partie de notre travail.

Sur ces 126 cas, nous enregistrons ; Guérisons, 89; Morts, 37.

Bans plusieurs ca;^, nous ne savons quelle a été la du-

rée de la survie, et nous considérons, pour établir les cas qui se sont terminés par la mort, qu'une période de vingtcinq jours environ est nécessaire à la réparation, à la cicatrisation de la plaie. C'est assurément un délai trop éloigné; mais nos conclusions n'y perdront rien.

37 opérés sont donc morts avant le vingt-cinquième jour, mais on verra, en parcourant ces statistiques, que plupart du temps ils ont succombé avant le dixième ou le quinzième jour.

Quelles ont été les causes de la mort?

La péritonite compte 8 cas .

L'infection purulente, un seul. Encore est-il attribué à un cathétérisme pratiqué sur l'extrémité inférieure du rectum.

La généralisation cancéreuse et la cachexie ont emporté 3 malades.

14 sont tombés immédiatement après l'opération, ou quelque temps plus tard, dans le collapsus et l'épuisement.

Divers accidents viscéraux -.pneumonie, bronchite, ou autres ont fait succomber 5 opérés. Enfin, dans un certain nombre de cas, les causes de la mort n'ont pas été notées.

Il est sans doute regrettable que les détails nous manquent pour bien juger de la valeur d'une opération presque toujours dirigée contre une situation désespérée. Il serait intéressant de savoir, en particulier, si, au moment de l'intervention,- il y avait obstruction complète ou seulement des douleurs vives et un épuisement de forces. Mais on verra par les chiffres que nous venons de donner combien peu de malades sont morts des suites immédiates de l'opération. La péritonite se présente assez souvent, mais dans deux cas l'intestin s'est rompu de luimême, preuve évidente qu'il était profondément altéré ;

dans un autre, il y avait déjà do Pinflammation de la séreuse avant Tintervention chirurgicale, cl, dans tous les autres cas, les lésions cancéreuses étaient très avancées.

Mettra-tH3n sur le compte de la colotoiuie les morts par affaiblissement progressif et coUapsus? Cela ne so peut pas, car bien souvent ce n'est qu'après un temps assez long que la mort est survenue et ce mot d'affaiblissement progressif, indiqué dans les observations, témoigne bien plus des progrès du mal et de la dépression qui en aété la conséquence que de l'ébranlement produit tout a coup sur un organisme déjà bien épuisé.

Nos observations nous montrent, au contraire, que lo soulagement a toujours été très grand après la colotomie; à un état d'obstruction caractérisé par les douleurs les plus vives et par les signes généraux les plus graves dans bien des cas, a succédé le repos, le retour de la plupart des fonctions; l'appétit est revenu et plusieurs malades ont atteint une période de survie de deux mois, de six mois, d'un an, de deux ans et mfime de quatre ans dans un cas exceptionnel.

Il est fort douteux que, par des soins hygiéniques ou des opérations palliatives, on eût pu prolonger aussi longtemps la vie des patients.

Nous ne pouvons mettre en présence des chiffres qui appartiennent à la colotomie lombaire un nombre suffisant d'anus artificiels ouverts sur l'S iliaque. Nous ne possédons en tout que douze observations d'e utero tomies pratiquées dans le cancer du rectum, soit par la méthode de Liltre, soit par celle de Nélaton. L'ensemble de ces faits donne huit guérisons et quatre morts, ce qui est un résultat sensiblement voisin de celui que fournit la colotomie lombaire. Il est bien probable que si toutes les opérations avaient porté sur TS iliaque le résultat eut été sensiblement meilleur, La lecture des opérations prati-

quées par le professeur Richet et publiées dans la thi^so de Richard (Paris, 1875, Siw Vopjiorluniié (Cétiélir im anus artificiel dans les cancers du rectum) est bien faite pour confirmer cette idée. Modifiée comme elle l'a été par le professeur Richet, l'opération de Littre mériterait probablement d'iJtre préférée à la colotoraie lombaire. Nous avons vu, en étudiant ailleurs des chiffres plus considérables d'entérotomie, que la péritonite dans ces dernières n'est pas aussi commune qu'on pourrait le craindre, et qu'à ce point de vue la colotoraie lombaire présente peut-être tout autant de dangers que l'entérotomie intrapéritonéale. Avec la précaution prise par le professeur Richet d'ouvrir rintestinquelques heures seulement après l'avoir suturé au niveau de la plaie, on est d'ailleurs à peu près sOr d'obtenir entre le péritoine pariétal et le péritoine viscéral des adhérences qui s'opposeraient absolument, en cas de besoin, à l'introduction des matières étrangères dans la cavité de l'abdomen.

On a fait valoir en faveur de la colotomie lombaire que l'anus placé en arrière est moins gênant que s'il était en avant, ce qui est loin d'être certain. Les soins de propreté, continuellement exigés en pareil cas, deviennent bien difficiles dans cette situation, et nous croyons volontiers que la proposition inverse pourrait être soutenue. L'opération de Littre est plus facile à exécuter que celle d'Amussat.

Nous ne pousserons pas plus loin un parallèle dans lequel l'entérotomie, au niveau de l'S iliaque, ne semble pas avoir grand'chose à perdre. En considérant ensemble toutes les entérotomies extra ou intra-péritonéales employées contre le cancer du rectum, dont le nombre total d'après nos tableaux est de 138, nous trouvons en somme que les malades survivent au-delà de vingt-cinq jours, dans la proportion de 70 pour 100.

Les conditions dans lesquelles ils se trouvent sont les plus acceptables que puisse donner un anus contre nature. Les matières dures fournies par le gros intestin sont souvent expulsées à des lieures régulières, et dans J tous les cas un appareil très simple permet de les recevoir.

Bu côté du rectum , le soulagement est souvent com- I plet. Les observations dans lesquelles ce résultat est obtenu sont de beaucoup les plus nombreuses ; cependant il arrive quelquefois qu'après lacolotoraie lombaire, lepas- , sage des matières continue à se faire, en partie du moins, par le rectum et entraîne la persistance des douleurs qui, souvent plus que Tobstruction, avaient indiqué Topératioii. LafTan a proposé môme, pour se mettre à l'abri de I cet accident, de suturer, après la colotomie, les deux parois muqueuses du bout inférieur, préalablement avivées. Nous ne saurions juger un procédé qui ne paraît pas avoir été mis en pratique ; nous no savons pas môme dans quelle proportion les douleurs dont nous avons parlé peuvent persister après l'opération. Dussent-elles se rencontrer assez souvent, ce ne serait pas, malgré tout, une raison pour ne point opérer ; car outre les douleurs, nous avons à combattre ici l'obstruction chronique et ce résultat du moins est toujours atteint.

Il est difficile d'établir un parallèle entre l'extirpation dePextrémité inférieure du rectum et l'opération palliative. Nos relevés nous ont montré que le nombre des guérisons dans les deux cas est à peu près le mémo, 67 à 70 pour 100. Mais il est certain que, [si l'opération palliative n'avait été appliquée qu'ù des cas analogues à ceux qui ont été traités par Te-xtirpation, elle eût donné plus de succès. Les cancers extirpés étaient nécessairement moins étendus que les autres. L'extirpation est une opération plus grave que la colotomie. Mais l'extirpation a pour elle l'espoir d'une guérison définitive.

poir presque toujours trompé, mais toujours caressé. Si cette poursuite d*un succès complet n'existait point, il serait probablement plus sage de pratiquer un anus artificiel. Cette opération peut se soutenir d'autant mieux que souvent après Textirpation du rectum, les opérés ne sont pas mieux partagés au point de vue de la défécation, que s'ils avaient subi l'entérotomie.

Golotomie lombaire (Amuœat)

INDICATION

BIBLtOOftAPlIOUI

SEXE et

ÂGE

DURÉE

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