ET SEXE
Homme, 60 ans.
119 I Homme.
120 Homme.
OPÉRATEURS
Albutt.
Albutt.
Maunder.
Gussenbauer.
Wildt.
Homme, 17 ans.
Homme 19 ans.
Boulanger.
Wildt.
Dittel.
NATURE DE LA LÉSION
Symptômes d'obstruction.
iBrides unissant les circonvolutions intestinales.
ÉPOQUE de la maladie
à laquelle 'opération a été faite.
| Obstruction tenant à un volvulus.
Obstruction par tumeur reconnue au moyen de l'exploration rectale.
[Torsion de l'intestin au-dessus d'une fausse membrane calcifiée adhérente à la symr physe sacro-iliaque et rétrécissant l'intestin.
| Fausses membr. infléchissant l'inlest. sur une long, de 20 c
Enroulement de l'intestin grêle tout entier autour du mésentère.
5 jours.
6 jours.
6 jours.
RÉSULTATS
REMARQUES
SOURCES BIBLIOGRAPHIQUES
Mort 4 heures après l'opérât.
Brilish med. Journal, 1879, t. I, p. 808.
Guérison.
Incision sur la ligne blanche. Des adhérences brident en deux endroits lb iliaque. Mort quelques jours après d'hémorrhagie pulmonaire survenue pendant un effort de toux (phthisique).
Bï'it. med. Journal, 1878, t. I, p. 808.
Mort 7 h. après.
Incision dans la fosse iliaque droite ; une bride fibreuse est déchirée ; il y avait encore un volvulus qui ne fut découvert qu'à l'autopsie. Le malade avait été opéré 5 ans auparavant d'une hernie étranglée.
Médical Presse and Circulai' n° 17, 1867, et Gazette hebdomad., 1867, p. 415.
Mort 15 h. après.
La tumeur siégeait sur le gros intestin qui fut réséqué sur une longueur de 4 pouces. Elle adhérait à l'intestin grêle et au mésentère. On l'a détachée facilement du dernier, mais on ouvrit l'intestin dans cette manœuvre. Il fut refermé avec trois fils de catgut. Suture des deux bouts du gros intestin par le procédé de Lembert.
Berliner Klinische W ochenschrift, 1878, 17 juin, n°24, p. 355-356.
Mort 5 h. après.
On avait enlevé l'obstacle; rien n'explique la mort.
1~» 7 * yr 7 • TTT" 7 7 * Pi
Berlin. Khn. Wochenschn[t, nu 21, p. 313, 26 mai 1879; VIIIe Congrès de la Société allemande de chir.
de Berlin, 12 avril 1879.
Guérison.
Ibid.
Mort au bout de 8 heures.
Les accidents avaient été intenses ; les moyens médicaux échouent. De grands lavages portés dans le rectum avec la main, introduite tout entière, avaient donné une selle trois jours avant l'opération. L'intestin, extrait tout entier, est détordu. Il est impossible de le réintroduire dans la cavité abdominale ; ponction avec aspirateur insuffisante. Incision large sur l'intestin; issue des gaz et des matières; suture au catgut, lavage de l'anse à l'acide phénique. Réduction et suture de la paroi. Mort au bout de huit heures.
On trouve, à l'autopsie, un commencement de gangrène de l'intestin. La plaie intestinale est complètement réunie.
Volvulus , Laparotomie , mort. Striclcer'sMed. Jahr bûcher, Hef. II, p. 227,
M ei a
AGE vs
SEXE
ORÉRATEURS
NATURE DE LA LÉSION
DURÉE
DE
l'obstkuction
Homme, 74 ans.
Périer.
Petite hernie inlra-abdominale dont l'orifice était probablement sur la face gauche du ligament falciforme près de l'ombilic.
7 jours.
Homme, 4S ans.
Mécanicien
Wilkinson and Bradley.
Pincement de l'intestin au niveau de l'anneau interne du côté droit.
8 jours.
RÉSULTATS
REMARQUES
SOURCES BIBLIOGRAPHIQUES
Guérison în 15 jours.
Une hernie ombilicale pouvait donner le change. Périer admit un étranglement interne dont le siège était au voisinage de l'ombilic. Il ouvrit le sac de la
IlGI I) 1C OIIlUlHOolJO j uoiJi tua i anneau
pour pouvoir introduire le doigt, et, en tâtant par là la masse intestinale, il fit sortir l'intestin du petit sac qu'il put ensuite explorer avec le bout du doigt.
Bulletin de la Soc. de Chir.
de Paris, 1873, 3° série, t. II, p. 569.
TheLancet, 1878, 1. 1, p. 493.
ort 10 heures
après l'opération.
Eclopie inguinale du testicule gauche ; les accidents sont très aigus dès le début. On débride, à cause de la crypte, les anneaux à gauche. Ils étaient libres. Gastrotomie sur la ligne médiane. Intestin pincé à droite sur 1/3 de sa circonférence. La mort survient brusquement après un petit vomissement fécaloïde. A l'autopsie, péritonite récente.
A. RÉSULTATS OPERATOIRES ET THERAPEUTIQUES FOURNIS PAR LA LAPAROTOMIE DANS L'iNVAGINATION.
Le but que se proposait le chirurgien n'a pas toujours été atteint par la laparotomie; il s'en faut de beaucoup. Ainsi, d'après nos relevés, sur les 23 cas de laparotomie pour invagination :
La réduction de l'intestin invaginé aurait été obtenue
seulement. . . . , 14 fois*
Elle aurait manqué 7 —
Dans deux observations (10 et 11) nous sommes obligés de rester dans le doute. Si l'on tient compte de ce que la réduction pourrait bien avoir été impossible dans le cas 11, et d'autre part, si l'on considère que nos observations 1 et 2, fort anciennes, sont, surtout le n° 1, un peu sujettes à caution, au moins au point cle vue du diagnostic, on devra conclure que ce chiffre de 7 sur 14, est peut-être un peu trop faible pour donner la proportion réelle des insuccès opératoires.
Examen des cas où la désinvagination a été impossible.
Cette impossibilité de la réduction est rattachée aux
causes suivantes :
A la grande quantité d'intestin invaginé et à la péritonite existante (obs. 22); à la perforation de l'intestin qui dès les premières tractions, donne un épanchement fécaloïde (obs. 21); à des lésions semblables qui obligent à former un anus contre nature (obs. 15); à l'étendue des adhérences (obs. 9); à la gangrène manifeste de la partie invaginée (obs. 8); à la rupture de l'intestin (obs. o).
Dans l'observation 19 ce sont encore des phénomènes
du même ordre qui empêchent de terminer la désinvagination.
Tous les cas dans lesquels la désinvagination n'a pu se faire se sont terminés par la mort, malgré le soin pris par les opérateurs de laisser un passage aux matières fécales, lorsqu'il y avait rupture de l'intestin : trocart laissé dans la plaie abdominale (21), anus contre nature (15 et 8), résection de la portion d'intestin invaginée et suture des deux bouts dans les parties saines au-dessus et au-dessous de la lésion (n° 19).
Tous les opérés étaient des enfants ou des adolescents : 16 ans (obs. 8 et 22); 12 ans (5); 8 ans (21); 16 mois (15);
5 mois (19); âge indéterminé chez le n° 9 qui est simplement désigné comme un enfant.
Les symptômes aigus de l'invagination intestinale ou plutôt de l'étranglement par invagination se sont montrés probablement chez tous assez longtemps avant le moment où ils ont été opérés ; malheureusement, nos renseignements sont ici incomplets sur quelques points. Nous voyons pourtant que chez le n° 21 , ils dataient de 10 jours, chez le n° 15 de 6 jours, chez le n° 22 de 5. On dit que le n°19 était souffrant depuis un mois, mais c'est un renseignement négatif, car les phénomènes aigus ne peuvent durer aussi longtemps. Ils avaient été longs chez le n° 8. Nous n'avons pas de renseignements sur les nos 5 et 9.
En résumé, les 7 malades chez lesquels la désinvagination n'a pu être faite, étaient de tout jeunes gens ou des enfants.
Chez tous, des phénomènes d'occlusion assez aigus ou tout à fait aigus ont duré un certain nombre de jours : minimum de 5 jours chez le n° 19, âgé de 5 mois, et de
6 jours chez le n° 15 (16 mois).
La désinvagination n'a pu se faire à cause des lésions intestinales qui existaient au niveau de la partie invaginée.
Examen des cas dans lesquels la désinvagination
a pu être opérée.
Les cas dans lesquels la désinvagination a pu être achevée se sont, dans une forte proportion, terminés par laguérison : 9 sur 14. C'est donc une proportion de 65 pour 100 de succès dans les opérations régulièrement menées jusqu'au bout.
Cas où le sujet a succombé. — Us sont au nombre de cinq. Le sujet de l'observation 3 est un homme de 50 ans chez lequel l'intestin, très malmené pendant la vie, fut trouvé en partie gangrené à l'autopsie.
Dans les autres observations, il s'agit d'enfants, l'un de S ans 1/2 (20), les autres de 6 mois (11, 16) et de 4 mois (7). Ils avaient présenté tous les quatre depuis 5 à 6 jours, des accidents très aigus d'obstruction ; chez tous l'intestin congestionné, plus ou moins adhérent, fut un peu difficile à dégager; la mort arriva très rapidement, par le progrès des symptômes dus à l'étranglement de la partie invaginée. L'acte opératoire ne paraît pas, d'après les observateurs, avoir influe sur la terminaison qui était fatale et imminente dans tous les cas. Trois d'entre eux sont morts au bout de 5 à 6 heures ; le plus âgé (20), a survécu 20 heures. Ce fait de quatre enfants (dont 3 âgés de 6 mois à peine) succombant sur cinq opérés, à une laparotomie pour invagination régulièrement menée jusqu'au bout, est à retenir.
Malades guéris par V opération.- Six d'entre eux avaient dépassé la vingtième année (1, 2, 4, 6, 14, 23). Les trois autres étaient des enfants, l'un (12) avait deux an., un autre 7 mois (13), un troisième 6 mois (18).
Trouvons -nous dans l'état de l'intestin, dans la marche des accidents , quelque fait digne d'intérêt et qui puisse nous faire soupçonner pourquoi ces trois enfants ont survécu à l'opération? Peut-être : l'enfant de 7 mois (13) était dans un état extrêmement grave au moment de l'opération; mais les accidents aigus ne duraient que depuis 12 heures. Le troisième paraît avoir été dans le même cas. Il est pris subitement de douleurs abdominales, de ténesme, d'évacuations muco-sanguinolentes. On reconnaît une invagination qui arrive auprès de l:anus. La réduction essayée par tous les moyens possibles réussit d'abord ; mais, au bout de quelques heures, l'invagination est reproduite. Les mêmes manœuvres ne réussissent plus qu'en partie. On opère alors quelques heures après le début des accidents. Chez tous les deux, le dégagement de l'intestin fut facile. Il était pourtant gonflé, rigide, ecchymosé chez le n° 18. Le premier enfant, âgé de deux ans, n'avait jamais éprouvé de phénomènes d'obstruction aiguë; pas d'étranglement dans l'invagination, par conséquent; aussi, quoique les accidents chroniques remontassent à un mois, l'intestin était-il sain et libre d'adhérences dans les parties invaginées.
Ainsi, brièveté remarquable ou absence complète des accidents aigus, voilà ce que nous trouvons chez les trois petits enfants qui ont guéri. Avons-nous quelque particularité du même ordre chez nos adultes? Les observations sont pour la plupart anciennes, peu explicites, douteuses même pour quelques-uns (obs. , 1 de Bonet, 2 de Nùckoude Velse, 3 de Fuchsius). Les deux premiers malades présentaient des accidents fort aigus on ne sait depuis quand. Ceux du malade de Fuchsius sont donnés comme remontant à 10 jours.
Les accidents éprouvés par le n° 6 étaient plutôt chroniques que rapides et violents. Ils étaient absolument et
uniquement chroniques chez la femme do 33 ans, guérie par Hilton Fagge et Henri Howse; ils duraient avec une grande intensité depuis 4 à 5 jours chez le n° 23.
Ces renseignements sont évidemment un peu incomplets et cependant il s'en dégage cette idée, que les accidents chez l'adulte peuvent avoir plus de durée que chez l'enfant, avant de devenir la source de graves accidents.
Tous nos adultes ont pu être désinvaginés, 7 sur 7.
Tous ceux qui ont été désinvaginés ont guéri, sauf un, soit 6 sur 7.
Pour les enfants, au contraire, de 0 à 16 ans, la désinvagination a manqué 7 fois sur 14.
Dans les 7 cas où elle a pu se faire, 4 enfants ont succombé, et ce sont ceux chez lesquels les accidents aigus d'occlusion duraient depuis plusieurs jours.
Les deux enfants sur lesquels nous n'avons pas de renseignements au point de vue opératoire ont succombé. (6 mois,n°ll,?n°10).
Quel est le sort ultérieur des malades opérés? — C'est un fait très remarquable, que l'absence absolue de récidive de l'invagination chez les individus guéris par la laparotomie. Sans doute, leur nombre n'est pas très grand, puisque nous n'en sommes pas encore à la dizaine ; pourtant, sur neuf malades antérieurement atteints d'intussusception, que cette disposition vicieuse ne se soit pas reproduite une seule fois, nous devons en faire la remarque. Les malades, une fois remis, semblent être toujours restés en bonne santé.
B, RÉSULTATS FOURNIS PAR LES OPERATIONS DE LAPARO- TOMIE DANS DIVERSES OBSTRUCTIONS INTESTINALES AUTRES QUE CELLES QUI RESULTENT DE L'iNVAGINATION.
1° Résultats opératoires. — Les observations que nous
avons eues entre les mains nous ont fourni dans 91 cas seulement des renseignements suffisants pour que nous puissions les faire entrer en ligne de compte dans l'analyse qui suit.
Le but de l'opération a été atteint dans 67 cas ; c'est-àdire que l'obstacle a été rencontré et levé de façon à ce que les matières intestinales pussent reprendre leur cours normal.
Il a été manqué pour des causes diverses dans 24 cas.
a) Cas où le résultat opératoire a été obtenu. — Il s'agit, dans 14 cas, d'accidents, tenant à des hernies externes réduites en masse, ou étranglées sur une bride voisine de l'anneau au moment de leur réduction.
Dans l'un d'eux (Kocher, 114), le débridement de la hernie a été suivi de la résection de 42 centimètres d'intestin gangrené; suture de l'intestin par le procédé de Lembert et réduction dans l'abdomen.
Dans les 13 autres, il a suffit de pratiquer un débridement ordinaire (cas nos 2b, 31, 37, 39, 57, 58, 60, 70, 73, 78, 80, 99, 102).
Des hernies internes ont été réduites quatre fois. Ce sont les faits 52 (Hilton) de hernie obturatrice, 88 et 124 (Terrier et Périer) de hernies ventrales et 125 (Wilkinson etBradley) dans lequel il s'agissait d'un petit pincement de l'intestin vers l'anneau profond du canal inguinal.
Des brides, des diverticules ont été sectionnés pendant l'opération 21 fois (26, 27, 33, 45, 46, 50, 56, 63, 66, 69, 81,83,84,86, 90, 93, 95, 106, 107, 108,110). Nous trouvons qu'on a retiré l'intestin d'une ouverture anormale du mésentère ou de l'épiploon 4 fois (51, 53, 85, 96).
On a défait 5 fois des adhérences contractées avec les organes voisins ou rattachant les unes aux autres des anses contiguës (97, 105, 118, 121, 122). Nous n'avons pas pu nous procurer de renseignement sur le n° 44.
Les cas de volvulus et de torsion de l'intestin sont assez communs. Nous trouvons 13 laits dans lesquels une cause pareille se trouve mentionnée etparaît avoir reçu le traitement convenable (29, 30, 42, 47, 48, 54, 71, 75, 89, 101, 119, 123). Dans le dernier cité, celui de Dittel, n° 123, la réduction de la masse intestinale à l'intérieur de la cavité abdomnale fut des plus laborieuses. Il fallut inciser l'intestin pour le vider. Après avoir été bien lavé à l'acide- phénique et suturé, il fut replacé dans l'abdomen.
Nous verrons que le volvulus a été plusieurs fois la cause d'embarras insurmontables pour le chirurgien.
La compression de l'intestin par l'utérus a été conjurée par Kœberlé (11b), en fixant celui-ci, par un des côtés du ligament large, à la plaie abdominale.
L'ouverture d'un abcès (103), la ponction de la vésicule biliaire (65), faites après la laparotomie ont suffi à rétablir le cours des matières gêné par compression. Des corps étrangers ont été extraits de l'intestin grâce à la laparotomie suivie de l'entérotomie (72, 77, 92, 98), ou simplement combinée à la propulsion du corps étranger vers l'anus (Verneuil, 111).
Uexcision d'une tumeur de l'intestin suivie de la suture des deux bouts a été opérée trois fois, par Reybard (74), Gussenbauer (120) et Guyon (116).
b. — Le but de la laparotomie, c'est-à-dire V ablation d'un obstacle, a été manqué dans plusieurs conditions.
1° 11 n'y avait pas d'obstacle à enlever, du moins la marche de la maladie, ou l'examen post-mortem, semblent l'indiquer.
2° L'obstacle était d'une nature telle qu'il ne pouvait
être levé.
30 L'obstacle aurait pu être levé ; il ne l'a pas été soit à cause de la difficulté de l'opération, soit à cause de l'état dans lequel se trouvaient l'intestin et le péritoine.
1er Cas. — Absence d'obstacle pouvant être enlevé.
Buchanan (34), ne trouvant rien qu'un épanchement séreux et trouble d'une pinte environ, referme l'abdomen ; guérison parfaite. Manlove (62), Péan (91), ouvrent un anus contre nature, après d'inutiles recherches; guérison de l'anus au bout de peu de temps.
Dans le cas de Polaillon (109), on ne trouve pas non plus d'obstacle, mais l'intestin était perforé. A l'autopsie, il semble qu'il avait été coupé comme par une bride. Celle-ci ne fut pas découverte.
2e Cas. — L'obstacle est de nature à ne pouvoir être levé.
Tous les cas de laparotomie dans lesquels on est tombé sur une tumeur de l'intestin sont loin d'être publiés. Nous avons entendu plusieurs chirurgiens rappeler des faits de ce genre. Duplay et le professeur Le Fort en ont mentionné deux au cours de la discussion à la société de chirurgie (1879, 16 juillet). Ceux que nous avons pu relever dans notre tableau s'élèvent à 12, mais parmi eux, trois ont pu passer dans la classe des opérations achevées par suite de la décision des opérateurs qui n'ont pas craint de pratiquer l'ablation du néoplasme et de suturer l'intestin. Restent donc 9 faits.
Dans l'un (61), l'opérateur soupçonnait l'existence de la tumeur et faisait une laparotomie exploratrice à laquelle il comptait bien adjoindre l'entérotomie, ce qui fut fait. Decker (113), trouvantune tumeur vers la terminaison du côlon transverse, jugea le cas désespéré; il n'établit pas même un anus contre nature. La malade vécut encore plus d'un mois et mourut d'inanition. L'histoire de la malade de Lawson (59), est identique à la précédente : on trouve une masse squirrheuse et le ventre
est refermé sans faire d'anus con tre nature ; survie quatre semaines.
Pridgin Tealc (30) ignorant la cause du mal, fit encore une laparotomie purement exploratrice; il trouva un cancer de l'S iliaque, et pratiqua la colotomie lombaire; guérison. Enfin, Howard Marsh (100), Avery (28), Monod (64), Johnston (82), Hamilton (49), ont aussi découvert des rétrécissements organiques de l'intestin; ils ont pratiqué tous l'anus contre nature.
Dans un autre faitdeLawson (104), il est probable qu'il existait un obstacle fixe, d'après la marche des accidents ; mais il ne put être découvert après la laparotomie. L'anus contre nature, qui fut établi, permit au malade de se remettre ; mais, comme iïétait très étroit (fait avec un trocart), des accidents d'obstruction persistèrent qui indiquaient Inexistence d'un obstacle.
3e cas> L'obstacle a été méconnu ou n'a pu être levé : Dupuytren (41), Depaul (36), Cruveilhier (87) (brides et diverticulum),Maunder (119) qui déchire une bride dans la fosse iliaque et méconnaît un volvulus place plus bas W. Spencer (101), Billroth (30), qui ne peuvent arriVer à réduire la torsion d'une portion plus ou moins considérable de l'intestin et du mésentère.
Hœeç (54), Holmes (55), Druytt (40), ont du abandonner l'opération à cause de la perforation imminente ou déjà faite de l'intestin.
Enfin, M. Verneuil (112), est resté dans un doute tel, après avoir rompu une bride mince, qu'il a cru devoir pratiquer l'anus contre nature.
En reprenant les observations précédentes, on voit que si l'opération a manqué son but, à savoir l'ablation de l'obstacle, dans un total de 24 cas ; elle n'est pas toujours pour cela restée inefficace. L'opération a été abandonnée empiétements^
malades ont guéri (24,57, 113). Dans un cas on a refermé l'abdomen en méconnaissant un volvulus (119). Quatre
fois (40, 54, 55, 109), l'intestin était perforé et fut laissé tel qu'on l'avait trouvé.
Dans les 13 faits qui restent, un anus artificiel a été pratiqué : une fois à la région lombaire (94), 12 fois au niveau de la plaie déjà pratiquée à la partie antérieure de l'abdomen.
Disons tout de suite que sur ces 13 opérés, G ont survécu, ce qui porte à 8 sur 24, le nombre des opérations non réussies en tant que laparotomie et qui pourtant n'ont pas entraîné la mort du malade.
2° Résultats thérapeutiques.
Nombre des guérisons. — Si l'on prend en bloc tous les malades opérés par la laparotomie (l'invagination mise à part), on trouve comme nous l'avons déjà dit :
37 guérisons, soit 36 1/3 p. 100.
Et 65 morts, soit 63 2/3 p. 100.
Ces résultats sont très inégalement répartis dans les diverses espèces d'obstructions.
Nous trouvons par catégories les chiffres suivants :
1° Réduction de hernies en j t
masse, bride agissant 14 cas. | t guérisonsaprès la réduction ) ( 5 mons-
2° Hernies internes 5 cas. f 2 £uérisons-
( 3 morts.
3° Brides, diverticules , ap- \ , 7 guérisons.
pendices ) u cas' { 22 morts.
4° Anneaux accidentels 4 cas f 1 ^uérison-
' ( 3 morts.
5° Adhérences à d'autres or- \ r
ganes ou d'anses entre 7 cas 4 guérisons. elles ) ( 3 morts.
2 guérisons.
( 2 guérisoi
6° Volvulus, torsions 13 cas. ^ ^ morts
7° Compression extérieure • l 3 gansons,
entéro- péritonite sup- ( 3 cas. j 0 morl
puré ) ^
i 4 guérisons.
8° Corps étrangers.* 5 cas. j 1 mort.
( 0 guérisons.
9° Concrétion intestinale 1 cas. | 1 mort<
j 5 guérisons.
10° Tumeurs et rétrécissement. . 12 cas. j 7 morts.
11° Etranglement mal défini \ f
de nature restée incon- / g cag> | 3 guérisons.
nue, par fente à travers i ' f 6 morts'
le rectum, etc ) \
Il résulte de ce tableau que la laparotomie faite contre la hernie qui a subi la réduction en masse est une de celles qui donne les meilleurs résultats dans une grande proportion : 6b p. 100 de succès.
Ce fait est la conséquence naturelle, croyons-nous, de la précision relative du diagnostic dans ce cas. En général, les chirurgiens perdent ici moins de temps. Ils savent qu'ils ont une hernie sous la main et ils appliquent dans cette circonstance les règles ordinaires du traitement de la hernie. On peut penser que le traumatisme chirurgical est aussi moins considérable ; mais cette cause n'a certainement qu'une importance secondaire.
L'opération n'aurait donné que des succès dans 1 ablation des corps étrangers si nous n'avions pas à rapporter le cas malheureuxde Bryant (98) , dans lequel la mort doit être attribuée, du reste, à une péritonite datant de plusieurs jours; le calcul biliaire, qui constituait ici le corps étranger, provoquait depuis soixante-douze heures des accidents suraigus. Il faut remarquer que tous ces cas (saufceluiduProf VemeuiKill), ontcomportel entuoto-
mie et que la suture intestinale a donné chaque fois les meilleurs résultats.
Les étranglements par brides, diverticules, anneaux accidentels, nous fournissent la même proportion de succès et de revers, ensemble : 8 guérisons et 25 morts. C'est une proportion de 24 p. 100 de succès dans les cas de beaucoup les plus communs, puisqu'à elle seule cette cause d'obstruction agit dans un tiers des cas observés. Il nous paraît utile de faire remarquer la longueur de la période d'étranglement trouvée dans les observations où on a pris soin défaire cette mention.
Les malades qui ont guéri avaient présenté des étranglements de plusieurs jours (33), quatre jours (45), trois jours (63), trois jours (106) ? (108), six jours (110), deux jours (90), huit jours (8b). — C'est une moyenne pour les 6 faits où l'indication du temps est bien donnée, de 4 1/3.
Le temps est indiqué exactement dans 17 observations où la mort se produisit. La moyenne des jours pour ces cas est de 6 1/2.
Ces chiffres, sans être absolument probants (il faudrait les établir sur des séries plus considérables), méritent déjà considération.
•Le moment où la mort s'est produite dans les faits que nous considérons, ne manque pas non plus d'importance. Cette mention est faite dans 16 cas (sur 25, comme on sait) de la façon suivante :
5 fois il estdit que l'opéré mour. au bout de quelq. heures
17 — — — avant 12 heures
1 — entre 12 et 15 heures
— — au bout de 18 heures
— — au bout de 24 heures
Personne n'attribuera des morts aussi rapides au seul traumatisme opératoire. N'est-il pas évident qu'elles sont
en partie sous la dépendance de l'étranglement lui-même, et que celui-ci seterminelà par épuisement général et trouble universel des actes réflexes, de la même façon que le fait l'étranglement herniaire. Il faut remarquer les bons résultats qne donne la laparotomie employée à supprimer des compressions par tumeur, ou à détruire des adhérences de diverses natures. Une part du succès revient sans doute, dans les cas de ce genre, à ce que les phénomènes de l'obstruction, restent, sous l'influence de ces causes,
plus modérés.
C'est pour la même raison, en partie du moins, que nous voyons les tumeurs de l'intestin entraîner relativement moins de dangers à la suite de la laparotomie que beaucoup d'autres formes d'étranglement. Voici 5 cancéreux guéris sur 12, proportion de 42 p. 100 environ, et remarquez que ces malades n'ont pas subi la laparotomie simple. L'un d'eux, l'abdomen encore ouvert (les intestins étaient si gonflés qu'on avait peine à les faire rentrer) est mis sur le côté et subit la colotomie lombaire ce qui permet parfaitement la réduction de la masse intestinale! maintenant vide et flasque (Pridgin Teale n° 94). Un second supporte par surcroît la résection de 0,12° de 1 b iliaque suivie de la suture des deuxbouts de 1 intestin. Un anus contre nature est ouvert chez deux autres. Ils guérissent pourtant.
Là où l'intervention est le moins efficace, c est dans le volvulus. Nous en avons relevé 13 dans nos tableaux et nous ne connaissons que deux guérisons. C'est une proportion d'environ 13 p. 100.
1 Parmi les causes de la gravité du volvulus, il faut spécialement noter l'impossibilité ordinaire où l'on se trouve de reconnaître certaines de ces dispositions vicieuses, nomment celles del'S iliaque et la W posent aux manœuvres du chirurgien. Bilhoth et W,
Spencer se sont trouvés tous les deux dans l'impossibilité de remettre en bonne situation une S iliaque ainsi contournée sur elle-même. Le Dr Faucon a bien fait ressortir devant la Sociétéde chirurgie (1877, t. Illnouv. série, p. 732), le mécanisme de cette lésion et la difficulté de la reconnaître après l'ouverture de l'abdomen.
2° ENTÉROTOMIES
L'indication d'ouvrir, dans les obstructions proprement dites, une voie artificielle d'évacuation aux matières fécales, se pose souvent aux chirurgiens. Elle a toujours paru plus commune que l'indication de l'ablation directe d'un obstacle par la laparotomie. Il est tout un ordre d'obstructions qui se refusent, en thèse générale, à cette dernière opération; ce sont celles qui tiennent à des lésions organiques de la paroi intestinale, et ce genre d'affection est loin d'être rare. Cependant les cas d'ouverture de l'intestin, pour l'établissement d'un anus contre nature, ne sont pas innombrables, ainsi qu'on devrait presque s'y attendre. La rareté relative des cas que nous connaissons tient malheureusement à ce que le plus grand nombre se terminant par la mort, les opérateurs sont peu empressés à publier les résultats de leur pratique. Qui n'a vu à l'hôpital, au cours de ses études, un bon nombre d'entérotomies dont il lui est impossible plus tard de trouver une trace dans les recueils? On se rabat, pour expliquer cette trop prudente réserve, sur ce que les opérés étaient, au moment de l'opération, in extremis; il faut convenir que l'on a, du reste, un peu raison à ce point de vue.
Pour faire ressortir combien peu il faut se hâter de conclure d'après les observations publiées par les opérateurs,
même par ceux qui sont les plus faits pour inspirer confiance, L. H. Petit fait remarquer dans le mémoire inédit dont nous avons souvent parlé que : les mémoires d'Amussat no contiennent guère que des succès; que dix opérés d'Allingham, chez lesquels, ainsi que Daniel Mollière nous l'apprend, la survie n'a pas dépassé dix jours, ont disparu sans laisser trace dans la littérature anglaise. Fournissant enfin quelques données particulières et exactes celles-là, il montre que la moyenne des succès baisse singulièrement dès que l'on peut mettre la main sur des statistiques intégrales. Ainsi la pratique de M. Verneuil se résumait de la façon suivante :
1 entérotomie pour étranglement interne non cancéreux, guérison;
7 entérotomies pour rétrécissements cancéreux : 6 morts dans les quarante-huit heures ; 1 guérison dans un cas de cancer colloïde du petit bassin (Survie, six mois).
Ainsi encore la statistique intégrale des hôpitaux, à Londres, fournit des résultats curieux :
A Guifs Hospitai on a pratiqué, de 1861 à 1877, 38 colotomies lombaires avec 24 morts et 14 guérisons ;
A Saint Georges Hospitai, de 1865 à 1876, la même opération, pratiquée 11 fois, a donné 8 guérisons et 3 morts *
A Saint Bartholomew's Hospitai, de 1868 à 1877, sur 16 opérations, 8 guérisons et 11 morts; Mondons Hospitai, en 1866, sur 8 opérations, 3 gue-
nTs'air£mas's Hospitai, de 1872 à 1876, sur lOopérations, 3 guérisons et 7 morts. C'est un total général de 78 colotomies lombaires, ayant donné 31 guérisons et 47 morts, chiffres bien différents de ceux que fournissent les relevés des observations publiées.
Ces réserves faites, nous publierons, non pas un tableau détaillé des faits que nous avons recueillis, cela nous entraînerait à donner à ce travail des dimensions incalculables, mais une simple liste avec indications bibliographiques et ré-sultats généraux.
Cette liste générale comprendra deux sections principales : l'entérotomie extra-péritonéale, ou colotomie lombaire etl'entérotomie intra-péritonéale. Il y a intérêt, dans chacune de ces deux opérations, à voir séparément celles qui ont été faites pour un cancer et celles où il s'agit d'un obstacle quelconque autre que le cancer.
1° ENTÉROTOMIES INTRA-PÉRITONÉALES
A. — Affections autres que le cancer.
1 Joël, Gaz. des hôpitaux, 1854, p. 222. Femme de 46 ans; lon-
gue survie ; cause de l'obstruction ignorée.
2 Nélaton. Gaz des hôpitaux, 1862, p. 273. Homme; mort au
bout de 1 jour; étranglement dans un anneau accidentel.
3 Fourrier (de Serrouville). Gaz. des hôpitaux, 1863, p. 509.
Homme de 52 ans; mort au bout de 60 heures; pas d'autopsie.
4 Tillaux. Bullei. dethérapeul., 1870, p. 78. Femme de 63 ans;
morte au bout de 2 jours; étranglement à travers le ligament large droit.
5 Thomas (de Tours). Société de chirurgie, 1869, 28 avril.
Homme de 44 ans; survie d'un an; rétrécissement fibreux trouvé à l'autopsie.
6 Panas. Ballet. Soc. chirurgie,, 1871, 28 juin. Homme de
75 ans ; mort au bout de 6 heures d'une péritonite antérieure à l'opération ; torsion d'une anse de l'iléon sur elle-même.
7 Dolbeau. Bull. Soc. anatomique, 1875, p. 630. Homme de
51 ans ; mort au bout de 1 jour et demi de péritonite ; volvulus de l'S iliaque.
8 Gayley. Medic. Times and Gaz., 1877, p. 482, t. IL liomme de
47 ans; mort au bout de 1 jour et demi; étranglement par une bride épiploïque.
9 Langenbegk. Archiv. fur klinische chirurgie, t. XXIV, 1870.
Homme; survie longue; invagination.
10 A. Knie (de Moscou). St-Pétersbourg Medic. Wochenschrift,
1880. Femme de 76 ans; survie de plus de 2 mois.
11 Demarquay. Thèse de Charpentier, Paris 1870, p. 101. Femme
de 52 ans ; morte au bout de 24 heures ; rétrécissement fibreux cicatriciel.
12 Dubreuil. Thèse de Charpentier, Paris, 1870, p. 108. Femme
de 25 ans; morte au bout de 24 heures; rétrécissement fibreux de l'extrémité supérieure du rectum.
13 Guyon. Thèse de Charpentier, p. 110. Homme de G 2 ans; ma-
lade guéri; cause de l'obstruction soupçonnée seulement.
14 Trousseau -Nélaton. Gaz. des hôpitaux, 30 avril 1857.
Homme de 20 ans ; guérison complète ; on enleva une bride.
15 Trousseau-Nélaton. Gaz. des hôpit., 30 avril 1857. Femme
adulte; guérison complète, même de l'anus contre nature.
16 Velpeajj. Soc. de médec. des hôpitaux, 1867, rapporté par
Briquet. Femme de 40 ans; guérison probable.
17 A. Richard. Soc. de méd. des hôpit., 1867, rapp. de Briquet.
Femme morte au bout de 9 jours.
18 Dolbeau. Clinique chirurgicale, 1867. Homme de 49 ans;
guérison complète.
19 Puglièse. Lyon-Médical, 1874, t. XVI, p. 523. Femme de
50 ans; guérison; invagination probable.
20 Martland. Edinburg. med. Chirurg. Journal, XXIV, p. 271.
Homme de 44 ans ; guérison; mort 17 ans après.
21 Tûngel. Langenbecks Archiv., 1861, t. I. Homme de 20 ans;
guérison; torsion de l'intestin.
2-> V Thaden. 1862, Langenbecks Archiv, t. IV, p. 166. Femme ' de 23 ans; morte au bout de 11 jours; invagination de l'intestin grêle dans le côlon.
23 Bramwell. Glascow med. Journal, 1872. Homme de 40 ans;
mort au bout de 8 jours ; étranglement par un pseudoligament. , .
24 Douaud. Bordeaux-Médical, 1872. Mort 6 jours après ; occlu-
sion intestinale de cause inconnue.
T6 Leijer. Hygiea, 1872, Sv. lak. sallsk. forh., p. 138. Homme de 37 ans; mort au bout de 4 heures; volvulus du côlon descendant.
26 Holmer. Nord. med. Arkiv., 1874, t. VI, n° 29. Homme
de 18 ans; guérison; invagination probable.
27 R. Bell. Lancet, 1876, vol. I, p. 12. Enfant de 16 mois; mort
au bout de 7 heures; invagination irréductible, même à l'autopsie.
28 Maunder. Clin. Soc. transûct., t. IX, p. 102, 1876. Homme de
68 ans; guérison.
29 Bush. Cité par Erckelens, n° 261 de son tableau, comme un
cas qui lui a été communiqué. Femme de 63 ans; morle au bout de 3 jours; pas d'occlusion intestinale; péritonite.
30 Luke. 1850, Medic. chirurg. transact., XXXIV, p. 263. Homme
de 60 ans; guérison; rétrécissement de l'S iliaque; érysipèle le 2e jour.
31 Holmer. Nord. med. Arkiv., 1874; Bd. 6, n° 29. Homme
de 62 ans; mort 1 jour après l'opération; rétrécissement cicatriciel de l'S iliaque.
32 Verneuil. 10 août 1869, Med. Times and Gaz., 1869. Obser-
vation rapportée par le correspondant. Homme de 58 ans ; mort au bout de 30 heures; rétrécissement avec ulcération du rectum.
33 Holmer. Nord. med. Arkiv., 1874. Femme de 59 ans; survie
de quelques heures; étranglement interne de cause inconnue.
34 Nicaise. Gaz. de Paris, 1875, 42. Homme de 24 ans; survie
de 15 jours; étranglement d'origine cicatricielle.
35 Nélaton. Traité de pathologie externe, vol. IV, 1857, p. 461.
Homme de 18 à 20 ans; mort 30 heures après l'opération; rétrécissement circulaire de l'intestin.
36 Gosselin. Gaz. médicale de Paris, 1880, nos 22 et 23. Femme
de 64 ans; morte au bout de 4 jours; on est obligé d'admettre une paralysie de l'intestin.
37 Le Fort. Med. Times and Gaz., 1869, t. II, p. 280 (envoi du
correspondant). Homme de 60 ans; mort au bout dy ;i'2 heures; invagination de l'i]éon,
38 Dolbeau. Med. Times and Gaz., 18G9, t. II, p. 280 (envoi du
correspondant). Homme de 32 ans; guérison; noyaux de cerises dans le caecum.
39 Nélaton. 1845. In Thèse de Savopoulo, p. 45. Homme mort
au bout de 36 heures, de péritonite; déchirure du mésentère et passage d'une anse à 2 pieds du caecum. L'opération fut faite tout à fait au-dessus de l'obstacle.
40 Nélaton. 1849, 6 mai. Thèse de Savopoulo, p. 46. Homme de
16 ans; obstruction datant de 7 jours; guérison rapide; anus rapidement bouché; antoplastie. Nélaton pense qu'il y a eu obstacle par paralysie temporaire.
41 Nélaton. 1851. Thèse de Savopoulo, p. 47. Homme atteint
d'obstruction depuis 20 jours; mort 6 jours après l'opération ; pas d'autopsie.
42 Max Muller. Arch. f. Klin. Chir., t. XXIV, p. 177, Berlin,
1879. Homme 33 ans; accidents chroniques datant de plusieurs mois ; entérotomie à droite; mort 9 jours après invagination des côlons ascendant et transverse dans le côlon descendant.
43 Max Muller. Arch. f.Klin. Chir., t. XXIV, p. 179. Femme de
31 ans ; obstruction datant de 5 jours par tumeur utérine; guérison.
Sur les 43 cas que nous venons de mentionner, la mort est arrivée 25 fois dans un temps assez rapproché de l'opération pour que le malade soit considéré comme n'ayant pas guéri de celle-ci. 18 fois la mort a été assez tardive, ou bien les malades ont été perclus de vue, ou bien encore, ils ont guéri complètement, même de l'anus contre nature. Les cas 14, 15, 18, 26, 30 et 40 ont bénéficié de cette terminaison exceptionnellement heureuse. Le n° 16 semblait aussi devoir guérir complètement. En somme, guérisons : 41,8 p. 100.
Le but immédiat de l'opération, à savoir l'ouverture de l'intestin au-dessus de l'obstacle, a été atteint dans tous les cas; une seule fois (Fourrier, n° 3) s'est produit un fait opératoire curieux. Une première anse, fortement
distendue, fut ouverte par l'opérateur; elle ne donna issue qu'à des gaz et il fallut en inciser une seconde pour arriver à donner passage aux matières intestinales.
Nous ne voyons pas mentionner une seule fois l'ouverture malheureuse de l'intestin, au-dessous delà barrière qui s'oppose au cours des matières fécales, à moins que le fait précédent ne soit un exemple de cet accident.
Parmi les cas considérés, lesnos2, 4 et 39 présentaient des étranglements à travers des anneaux accidentels ; il s'agissait d'un volvulus dans les cas 6, 7, 25 et probablement aussi 21 et 26. L'invagination est trouvée ou au moins soupçonnée dans 6 cas : (9, 19, 22, 27, 37 et 42). Une bride épiploïque se rencontrait dans les nos 8, 23 et 14 (où elle fut enlevée fort heureusement par Nélaton). On admet un étranglement sans spécifier sa nature dans les nos 24 et 33. On manque de renseignements exacts sur les nos 1, 3, 10, 13, 15, 16, 17, 18, 20, 28 et 41, qui ont guéri tous, sauf les nos 3 et 41. A l'autopsie du n° 36, on ne trouve aucune lésion qui explique un étranglement; pas de péritonite. On est forcé d'admettre une paralysie intestinale ; un cas analogue (le n° 40) aboutit à la guérison ; on ne trouve qu'une péritonite et pas d'occlusion chez le n° 29. Des rétrécissements divers ont causé l'obstruction chez les nos 5, 11, 12, 30, 31, 32, 34, 35 et 43. Il y a engouement par noyaux de cerises chez le n° 38.
Ces chiffres étaient intéressants à connaître; il n'ont pas, cependant, au point de vue de l'application thérapeutique, une très grande importance. Nous voyons bien que le plus grand nombre des morts appartient à l'étranglement interne ou au volvulus ; mais comment faire la part des diverses causes d'obstruction dans les cas qui guérissent ?
La mort qui survient après l'opération ne frappe pas
tous les malades d'une façon aussi hâtive qu'elle le fait dans la laparotomie. Nous avons vu que, pour cette dernière, les malades succombent dans les vingt-quatre heures, ce que nous avons attribué à l'achèvement d'un épuisement nerveux déjà fort avancé. Dans les cas dont nous nous occupons actuellement, il n'en est plus tout à fai t de même. Si nous prenons les 17 cas dans lesquels la cause de l'obstruction eût été parfaitement justiciable, à un moment donné, de la laparotomie (2, 3, 4, 6, 7, 8, 17, 22, 23, 24, 25, 27, 33, 37, 39, 41 et 42), nous voyons qu'une partie des malades a succombé rapidement comme ils auraient pu le faire après la laparotomie (4 heures; 6 heures; 7 heures; 1 jour), mais que les autres ont survécu un peu plus longtemps (1 jour 1/2, 2 jours ; 52 heures ; 60 heures ; 6 jours ; 8 jours ; 9 jours ; 11 jours). Chez presque tous ces derniers, on peut dire que l'acte opératoire a procuré un soulagement véritable et qu'il est généralement innocent de la cause de la mort. Celle-ci est arrivée quelquefois par épuisement croissant ; elle a été rattachée la plupart du temps à des lésions inflammatoires en rapport avec l'obstacle qui continuait dans la cavité abdominale à étrangler l'intestin. Ainsi les parties invaginées et tout ce qui les entourait se trouvaient très enflammées dans le n° 22 qui survécut 11 jours ; il y avait une gangrène commençante des mêmes parties (37). Péritonite chez le n° 7, etc. La mort s'est fait attendre 3 et 4 jours dans les deux faits où n'existait aucun obstacle appréciable au cours des matières. Elle a été rapide sauf une fois (11 jours) chez les 5 malades atteints de rétrécissement non cancéreux de l'intestin, qui (sur 9) ont succombé après l'opération.
L'infirmité constituée par l'anus artificiel chez les malades qui survivent est généralement bien supportée. Les appareils assez simples, dont nous parlerons à propos du
manuel opératoire, permettent d'éviter l'écoulement des matières ; les malades chez lesquels le côlon est ouvert au niveau de l'S iliaque, se contentent quelquefois d'un tampon qu'ils lèvent de temps en temps, lorsqu'une sensation de plénitude du côté de l'anus artificiel les avertit qu'il se trouve là des matières à évacuer.
Un accident qui peut être observé dans toutes les formes de l'anus artificiel, c'est le prolapsus de l'intestin. Il a été signalé de tout temps, et Pillore, en particulier, y insiste dans son observation, à propos des anus accidentels qu'il a pu voir.
M. J. Rochard, dans un Mémoire présenté à l'Académie de médecine et publié dans les mémoires de cette société savante, 1859, t. III, p. 195, a donné la description du prolapsus intestinal observé chez le malade opéré par Duret, le 20 octobre 1793, qui mourut, en 1836, à l'hôpital de la marine de Brest. L'intestin renversé formait une tumeur de 1 0 centimètres de long. Un autre malade, dont l'observation est encore rapportée par M. Rochard, avait aussi un prolapsus de 10 centimètres (obs. 5). Le plus souvent cette issue de l'intestin se fait dans des proportions beaucoup plus modérées : 2, 3 centimètres.
On pouvait espérer théoriquement que la colotomie lombaire donnerait moins naissance au prolapsus, à cause de la fixité de l'intestin. Mais Allingham convient (p. 203, traduction française des Maladies du rectum) que celuici s'établit sûrement à un degré plus ou moins marqué pour peu que le malade survive plusieurs mois à l'opération.
Dans presque tous les cas, du reste, la réduction de ces tumeurs peut se faire, et même lorsque, par faute de soins suffisants ou par manque d'une contention exacte, l'intestin reste ainsi prolabé, il n'estle siège d'aucune douleur; le toucher n'y détermine aucune sensation pénible.
B. — Entérotomics dans les obstructions causées par le cancer intestinal.
Les faits que nous possédons sur ce sujet nous viennent pour la plus grande part de M. L.-H. Petit, qui a fait un relevé général des cancers de l'intestin ayant nécessité la colotomie. En parcourant les divers auteurs, nous n'avons trouvé que 6 cas non portés sur les tableaux de Petit. [(Ce sont les nos 19, 20, 21, 22, 42 et 43.)
L'ensemble des faits constitue un total de 43 opérations dont voici la liste :
1 Monod. Archiv. de méd., 1838, t. II, p. 455. Femme de 25 ans;
morte au bout de 2 jours ; cancer du cœcum.
2 Luke. Méclic Chirurg. transact., 1851, t. XXXIV, p. 263.
Homme de 60 ans; longue survie.
3 ? Saint Thomas hospit. reports, t. VI, p. 348. Epitliélioma du
bassin considéré comme guéri.
4 Nicolaysen. Cité parLarsen, Norsk Magaz, r. III, bd. 17.
Mort au bout de 3 jours ; cancer de l'intestin grêle.
5 Adams. 1862, Med. Times and Gaz., t. I, p. 374. Homme de
25 ans; mort au bout de 56 heures; rétrécissement cancéreux du côlon.
6 Hamilton. Med. Times and Gaz., 1864, t. I,p. 88. Femme de
48 ans ; morte au bout de 16 heures ; cancer de l'intestin.
7 Laugier, Bull. Soc. anat., 1867, t. XLII, p. 93. Homme
de 43 ans; mort au bout de 8 h. 1/2; cancer de la valvule de Bauhin.
8 Matthaï. Deutsche Klinik, 1867, p. 67. Femme de 27 ans;
morte au bout de 2 jours; cancer du côlon transverse.
9 Guyon. Bull. Soc. anat., 1868, p. 603, et 1869, p. 15. Femme
de 36 ans ; mort au bout de 10 jours ; cancer généralisé. 10 Dolbeau. Thèse de Charpentier, Paris, 1870, p. 103. Homme de 31 ans ; mort au bout de 4 mois d'une variole intercurrente ; cancer de l'angle splénique du côlon.
11 Mac-Cartiiy. Mecl. Chirurg. iransact., 1872, t. LV, p. 2G7,
Homme de 52 ans; mort subite au bout de 48 jours; cancer du cardia ayant envahi le côlon.
12 Wagstaffe. Saint Thomas hosp. report, 1873, p. 181 et British
mecl. journal, 1878, t. I, p. 124. Femme de 30 ans; survie de plus de 4 ans.
13 Maunder. Medic Times and Gaz., 1876, t. I, p. 323. Homme
de 68 ans; survie de 7 mois; pas d'autopsie.
14 Stamer O'Grady. British medic. journal, 1878, t. I, p. 525.
Femme de 28 ans ; mort rapide.
15 Verneuil. Cas inédit; Mémoire de Petit. Femme de 45 ans;
mort rapide ; pas d'autopsie.
16 Verneuii,. Cas inédit; Mémoire de Petit. Homme de 50 ans;
mort au bout de 30 heures; pas d'autopsie; tumeur de l'abdomen.
17 Verneuil. Cas inédit; Mémoire de Petit. Femme de 45 à
50 ans ; morte au bout de 36 heures; cancer du côlon.
18 Verneuil. Cas inédit; Mémoire de Petit. Femme âgée; morte
au bout de 48 heures ; cancer de l'intestin ; pas d'autopsie.
19 Duplay. Archiv. gènér. de Méd., 1879, t. II, p. 207. Homme
de 52 ans; mort au bout de 1 jour 1/2; rétrécissement cancéreux du côlon.
20 Péan. Diagnostic des tumeurs de V abdomen et du bassin, 1880,
p. 627. Tumeur du côlon ascendant; guérison temporaire.
21 Thierry. Annales de chirurg. franç. et étrang., 1842, p. 198.
Homme de 70 ans ; mort au bout de 22 heures ; cancer de l'S iliaque.
22 Maisonneuve. Soc. anatomique., 1864, p. 509. Mort au bout
de 4 jours; cancer de l'S iliaque.
23 Licke et Gibson. Med. Times and Gaz., 1856, t. II, p. 620.
Homme de 60 ans; mort au bout de 27 heures; cancer de l'S iliaque.
24 Wahl. Pélersbourg Medic. Zeitsch., 1867, t. XII, p. 306.
Homme; mort en moins de 24 heures; cancer de l'S iliaque.
25 Verneuil. Thèse de Charpentier, 1870, p. 109. Femme de
66 ans; morte 12 heures après; cancer de l'S iliaque.
26 Denonvilliers. Thèse de Charpentier, 1870, p. 107. Homme
de S 9 ans; mort au bout de 15 ou 18 heures; cancer de l'S iliaque.
27 Leijeh. Hygiœa, 1872, t. V. p. 138. Femme de 19 ans; mort
rapide; cancer de l'S iliaque et abcès par congestion venant du rachis.
28 Ledentu. Bull. Soc. anal., 1873, p. 613. Homme de 45 ans;
mort au bout de 27 heures ; cancer de l'S iliaque.
29 Holmer. Nord. med. arkiv., 1874, t. VI, p. 29. Homme de
53 ans ; mort au bout de 2 jours ; cancer de l'S iliaque et du rein gauche.
30 Holmer. Nord. med. arkiv., 1874, t. VI, p. 29. Homme de
47 ans; mort au bout de 2 jours; cancer de l'S iliaque.
31 Holmer. Nord. med. arkiv., 1874, t. VI, p. 29. Homme de
52 ans; mort au bout de 3 jours; cancer de l'S iliaque, de l'estomac et du péritoine.
32 Busch. Cité par Erckelens. Bonn., 1876, p. 19. Mort au bout
dé 24 heures; cancer de l'S iliaque.
33 Busch. Cité par Erckelens. Bonn., 1876, p. 19. Homme de
70 ans ; mort au bout de 36 heures ; cancer de l'S iliaque.
34 Verneuil. Thèse de Richard, Paris, 1875, p. 49. Homme de
21 ans; mort au bout de 6 mois; cancer de l'S iliaque.
35 Howard Marsh. Lancet, 1er mars 1879, p. 308. Femme de
40 ans; malade perdue de vue au bout de 2 mois, cancer de l'S iliaque.
36 Macleod. Glascow med. journal, 1879, p. 232. Homme de
29 ans ; guéri de l'opération; Qancer de l'S iliaque.
37 Dolbeau. Clinique chirurgicale, p. 80. Homme de 57 ans;
mort au bout de 36 heures; cancer de l'S iliaque.
38 Keyser. Cité par Enradi. Norsk. Magaz., r. III, bd 17. Mort
au bout de 12 jours; cancer de l'S iliaque.
39 Verneuil. Cas inédit. Mémoire de Petit. Femme de 40 ans;
morte au bout de 3 jours; cancer de l'S iliaque.
40 Holmer. Nord. med. arkiv., 1874, t. VI, p. 29. Femme de
51 ans; morte au bout de 2 jours; péritonite antérieure à l'opération; cancer de l'S iliaque et du foie.
41 Demarquay. Thèse de Charpentier, Paris, 1870, p. 105.
Femme de 54 ans; morte au bout de 40 heures; cancer de l'S iliaque.
12 Adams. Medic. Times and Gaz., 1857, t. II, p. 089. Femme de 35 ans; guérisou; abcès recto-vaginal; cancer de l'S iliaque.
43 Pillore. In Amussat, 1er Mémoire, lor octobre 1879. Homme adulte; mort au bout de 28 jours; cancer de l'S iliaque.
Sur les 43 opérés que nous venons de considérer, la survie s'abaisse considérablement. On ne donne plus, comme guéris de leur opération, que 10 malades, encore deux ou trois sont-ils peut-être un peu sujets à caution. Ce chiffre étant admis , nous trouvons que la proportion des guérisons n'est pas tout à fait de 24 p. 400. Il est probable que ce chiffre serait singulièrement abaissé si tous les cas se publiaient.
Les malades qui succombent le font dans un temps très court : 24 fois dans les quarante-huit heures. Quelques-uns sont allés jusqu'à huit, dix, douze jours, et même vingt-huit jours. Nous manquons de renseignements exacts sur la durée de la survie chez la plupart des opérés guéris. L'un d'eux vivait encore au bout de quatre ans (12); un second est mort, au bout de six mois, de cachexie cancéreuse; les autres ont été perdus de vue plus ou moins tôt. La pneumonie (3 ou 4 fois), l'érysipèle, une péritonite généralement peu intense (6 fois), sont notés comme ayant donné, en quelque sorte, le coup de grâce à des malades déjà très affaiblis la plupart du temps.
Frappé de la fréquence des insuccès dont nos relevés ne donnent peut-être pas une idée suffisante, M. Verneuil pense qu'il n'y a guère indication à opérer dans des circonstances aussi fâcheuses; il s'abstient, en confluence, de le faire toutes les fois qu'il est à peu près convaincu de l'existence d'un cancer intra-péritonéal.
Nous devons noter, sur les opérations relevées, deux incidents opératoires seulement. Dans le cas n° 1, l'in-
testin, mal fixé par l'opérateur, s'échappa et rentra dans l'abdomen; il fallut l'aller chercher de nouveau avec des pinces, et il est probable que cet incident ne fut pas sans influence sur la terminaison par péritonite qui emporta le malade au bout de deux jours. Dans un seul cas, l'opération est restée inachevée (23). Le côlon s'était rompu sous les doigts du chirurgien.
Dans les entérotomies que nous venons de passer rapidement en revue, nous n'avons pas tenu un compte exact de la variété d'opération qui s'est pratiquée. Les indications sont, en effet, confuses dans bien des cas, et là où elles ne le sont pas, nous n'avons relevé aucune particularité bien intéressante. Un cas cependant nous a frappé, celui de Trousseau (Gaz. hebd., 1857), dans lequel on a vu, après l'ouverture de l'intestin grêle, le côlon, énormément distendu, rester jusqu'à la mort une cause de gêne et de souffrance telle, que Trousseau regretta vivement de ne l'avoir point vidé pendant la vie au moyen d'une ponction. Nous insisterons sur ce fait et sur d'autres du même ordre, mais puisés à d'autres sources lorsqu'il s'agira d'établir les indications de chaque opération dans tel ou tel cas d obstruction intestinale.
2° COLOTOMIES LOMBAIRES.
A. — Colotomie pour les obstructions non cancéreuses.
Nous avons relevé de divers côtés, mais particulièrement dans les tableaux d'Erkelens, 14 opérations de ce genre. En voici les indications :
1 Amussat. 2° mémoire, 1841. Femme de 47 ans; morte au bout de 24 heures; ulcération; épaississement et adhérences du côlon.
2 Crompton. 1846, in Tungèl (Hamburg, 1853, p. 113). Homme
de 36 ans; mort au bout de 5 heures; rétrécissement avec ulcération de l'S iliaque; amas de pépins de groseille.
3 Simon. 1847, in Tungel, p. 116. Homme de 26 ans; mort au
bout de 1 jour; étranglement par bride mésentérique.
4 Teale. Medic. Chirurg. transact., vol. 35, 1873. Femme
de 47 ans; mort au bout de 20 heures; étranglement de l'S iliaque.
5 Keyworth. 1848, in Tiïngel, p. 120. Homme de 53 ans; mort
au bout de 26 heures ; rétrécissement circulaire du côlon descendant.
6 Trevor. Lanceê, nov. 1867. Homme de 70 ans; mort au bout
de 6 jours; rétrécissement non cancéreux de l'S iliaque.
7 Mason. 1872, in Schmidt's Jahrbuch, 1874, p. 287. Homme de
26 ans; survie de plus de 10 mois ; rétrécissement consécutif à la dysenterie.
8 Amussat. 2° mémoire 1841. Femme de 50 ans; obstruction
de nature inconnue; guérison.
9 Clément. 1841, in Medic. Chirurg. transact., vol. 35, p. 209.
Femme de 47 ans; mort au bout de 3 ans; obstruction
par cause inconnue.
10 Baudens. Gaz. âësÊôpii, 1842, n° 47, p. 219, et n°49, p. 227.
Femme de 58 ans; mort au bout de 4 jours; adhérence
de l'S iliaque à l'utérus et au vagin. M Hunter. 1849, in Oppenheim's Zeitschrift, Bd 41, p. 555.
Femme de 35 ans; mort au bout de 3 jours; tumeur
d'origine traumatique immobilisant la fin de l'iléon et
une portion du côlon transverse.
12 Avery. 1849, Report of pathol. Society, 3, p. 62. Mort au bout
de 12 heures; rétrécissement de l'S iliaque. 15 Avery. 1850, Report of pathol. Society, 4, p. 222. Homme de
55 ans; mort en 28 heures ; volvulus du côlon ascendant. 14 Bryant. Medic. Times and Gaz., 1872, mars. Femme de
18 ans; polype fibreux de l'intestin diagnostiqué par le
toucher rectal; guérison.
La cause de l'obstruction, dans ces faits, siégeait 6 fois au niveau de FS iliaque, 2 fois dans le côlon descendant.
C'était un polype du gros intestin dans un cas; la cause n'a pu être définie dans un autre. Deux faits sont des obstructions du côlon ascendant, et dans deux autres, Filéon est pris. On voit à l'avance tout ce que l'intervention avait de hasardé, si les opérateurs n'étaient pas bien sûrs de leur diagnostic. Ils ne Tétaient malheureusement pas assez, en effet. On ouvrit d'abord le côlon descendant, puis le côlon ascendant, dans le cas 13. On ne parvint naturellement à rien d'utile dans les cas 2 et 3, où l'iléon était pris. L'opération ne fut pas régulière non plus dans le cas 5, où le rétrécissement siégeait précisément au niveau du côlon descendant, ce qui entraîna la lésion du péritoine.
Voici donc 4 cas sur 14 qui, par le fait d'un mauvais diagnostic ou du mauvais choix de l'opération, ont complètement manqué leur effet. Nous trouvons, malgré cela, une proportion de succès assez considérable, puisqu'elle est de 4 contre 10 échecs, c'est-à-dire de plus de 35 p. 100. La péritonite est invoquée 3 fois comme cause de la mort, et la pneumonie 1 fois.
B. — Colotomies pour les obstructions qui dépendent du cancer intestinal ou du cancer des organes voisins.
Nous possédons sur cet ordre de faits les 44 observations suivantes :
1 Amussat. 2e mémoire, p. 24, 7 septembre 1841. Femme de
60 ans; mort au bout de 10 jours; cancer de l'S iliaque et de l'utérus.
2 Field. 1847, Meclic.chir. transact., t. XXXIII, p. 43. Homme
de 33 ans ; mort au bout de 21 mois ; cancer de l'S iliaque.
3 Clarkson. 1847, Medic. chirurg. Transact, p. 57, I. XXXIII.
Femme de 21 ans; mort au bout de 14 mois; cancer de l'S iliaque et du péritoine.
4 Bush. 1847, Americ. Joum., n. s., t. 19, p. 275. Femme de
30 ans; mort au bout de 14 jours ; cancer de l'S iliaque.
5 Hawkins. Medic. chirurg. transacL, t. XXXV, p. 85, 1851.
Femme de 44 ans; en bonne santé un an après l'opération.
6 Anderson. Gazel. medic, 1859, p. 140. Homme de 32 ans;
mort au bout de 30 jours ; cancer de l'S iliaque.
7 Curling. Transact. of pathol. Society, 1865, t. XVI, p. 120.
Femme de 68 ans; mort au bout de 11 jours; cancer de l'S iliaque, du péritoine et de l'ovaire droit.
8 Curling. 1866, London hosp. reports, t. IV, p. 8. Femme de
47 ans ; mort au bout de 6 jours; cancer de l'S iliaque.
9 Thompson. 1868, British med. Joum., t. II, p. 444. Homme
de 20 ans; mort au bout de 2 mois; cancer de l'intestin, de l'anus et de FS iliaque; cancer vésical et pulmonaire.
10 Duffin. Transact. of path. Society, 1869, t. XIX, p. 197.
Homme âgé; mort au bout de 7 jours; cancer de l'S iliaque.
11 Allingham. Saint Thomas hosp. reports, 1870, p. 296. Femme
de 54 ans, mort au bout de 9 semaines; cancer de l'S iliaque.
12 Savory. 1871, Lancet, I. Femme de 56 ans; mort au bout de
2 jours; cancer de l'S iliaque.
13 ? Saint Bartholoînew's hosp. reports, 1873, t. IX, statistique,
p. 66. Femme de 65 ou 75 ans; mort au bout de 15 jours; cancer de l'S iliaque.
14 Solly. Saint Thomas hosp. reports, 1873, p. 209. Homme
de 54 ans ; mort au bout de 25 jours ; cancer de l'S iliaque et du foie.
15 Sands. New-York med. Journal, 1874, t. XIX, p. 622. Femme
de 45 ans; mort au bout de 24 heures; cancer de l'S iliaque.
16 1 Saint Bartholomew's hosp. reports, 1874, t. X, statistique,
p. 71. Mort au bout de quelques jours; cancer de l'S iliaque.
17 Teale. In Gunther, Bd IV. XV, p. 10, obs. II. Femme
de 54 ans; mort au bout de 6 jours; cancer de l'S iliaque.
18 Teale. Lancet, 1875, t. I, p. 369. Homme de 40 ans; gué-
rison; cancer de l'S iliaque; survie de plus de 6 mois.
19 ? Saint Thomas hosp. reports, 1876, t. VIII, p. 541. Mort au
bout de 7 jours ; cancer de l'S iliaque ; perforation de l'intestin.
20 Kuster. Filnf jahre in Augusla hosp . , p. 175, 1877. Homme de
45 ans; mort subite au bout de 18 heures; cancer de l'S iliaque et du foie.
21 Maunder. Medic. Times and Gaz., 1877, t, I, p. 113. Femme
de 55 ans; mort subite au bout de 24 heures; cancer de l'S iliaque.
22 Maunder. Medic. Times and Gaz., p. 114, 1877, t. I. Homme
de 68 ans; mort au bout de 6 jours; cancer de l'S iliaque.
23 Heath. British medic. Journal, 1877, t. II, p. 752. Homme,
mort au bout de 7 mois ; cancer de l'S iliaque.
24 Barwell. Lancet, 8 mars 1879; p. 337. Homme de 39 ans;
mort au bout de 1 jour; cancer de l'S iliaque et du mésocôlon.
25 Amussat. Gaz. médic. de Paris, 1841, p. 588. Homme de
57 ans; mort au bout de 75 jours; tumeur cancéreuse de la fosse iliaque.
26 Gay. 1851, Transact. of palh. Society, t. III, p. 108. Femme
de 52 ans; mort subite au bout de quelques heures; cancer de l'utérus adhérant à l'iléon, au rectum et à la vessie.
27 Hilton. Guy's hosp. Reports, 1852, t. VIII, p. 186. Femme de
42 ans; mort au bout de 19 mois; cancer du pylore, des ganglions mésentériques, du foie, de l'ovaire.
28 Moore. Medic. Times and Gaz., 1853, t. II, p. 653. Femme de
55 ans ; mort au bout de 8 jours ; cancer de l'utérus et de l'ovaire.
29 Humphrey. Association médical Journal, 1856, p. 997. Femme
de 63 ans; mort au bout de 15 jours ; tumeur cancéreuse comprimant le rectum.
30 ? Medic. Times and Gaz., 1857. Femme de 50 ans; mort au
bout de 8 jours; cancer de l'utérus.
31 Borlase Ghilds. Transact. of pathol. Society, 1858, t IX,
p. 214. Femme de 67 ans; mort au bout de 5 heures; cancer du grand épiploon et du côlon.
32 Durham. Guy1 s hospit. reports, 1869, t. XIV, p. 310. Femme
de 51 ans; mort au bout de 38 heures; cancer colloïde comprimant le cœcum.
33 Durham. Gui/s hospit. reports, p. 309; obs. 32. Homme
de 27 ans; mort au bout de 7 jours; cancer de la partie inférieure du côlon ascendant.
34 Bryant. Medic. limes and Gazet., 1872, t. II, p. 564. Femme
de 46 ans; mort au bout de 3 jours; tumeur cancéreuse dans le petit bassin.
35 Steele. British med. Journal, 1872, t. II, p. 213 et 263.
Homme de 52 ans ; malade perdu de vue 2 mois après l'opération; tumeur cancéreuse au niveau du bassin.
36 Stretch Dowse. Transact. of path. Society, t. XXIV, p. 97,
1873. Femme de 53 ans; mort au bout de quelques heures ; cancer du côlon.
37 ? St Bartholomew's hosp. reports, 1873, t. IX, Statistique, p. 66.
Femme morte 14 jours après l'opération; cancer volumineux de l'utérus comprimant le rectum.
38 Lewis. Amer ic Journal, 1873, t. 66, p. 388, n° 68. Femme de
54 ans; mort 4 mois et 5 jours après l'opération ; cancer de l'utérus.
39 Packard. Americ. Journal, 1874, t. LXVIII, p. 150, t. LXIX,
p. 148. Femme de 49 ans; morte 8 mois et demi après; cancer de l'utérus et du vagin.
40 Bryant. Lancet, 1875, t. II, p. 128. Homme de 18 ans; mort
au bout de 6 semaines ; sarcome médullaire du cordon spermatique et du petit bassin.
41 Tiffany. Americ. Journal, 1877, t. LXXIV, p. 413. Homme
de 43 ans; mort au bout de 13 jours; tumeur cancéreuse du petit bassin.
42 Erskine Mason. 1873, Americ Journal. Femme de 61 ans,
morte au bout de 3 mois ; cancer de l'utérus et du vagin.
43 Taylor. Lancet, II, sept. 1874, p. 341. Malade ayant vécu
plus de 3 mois ; tumeur cancéreuse dans la fosse iliaque gauche.
44 Evans. Medic. chirurgie, transat., t. XXVIII, 1845, et Archives
génér. de mèdec, 4° série, t. X, p. 334. Homme de 23 ans; mort au bout de 4 mois; rétrécissement squirreux de l'angle hépatique du côlon.
Sur ces 44 faits, la guérison a été obtenue 18 fois; la mort est arrivée 26 fois à une époque assez rapprochée de l'opération pour pouvoir être rattachée à l'intervention. C'est là certainement une statistique assez favorable : 41 p. 100 de succès. Ce chiffre frappe tout d'abord quand on le compare à celui que nous a donné l'entérotomie au niveau de la fosse iliaque : 24 p. 100 de suco seulement. Nous trouvons cependant parmi les accidents signalés après l'opération, une pneumonie (obs. 11), un phlegmon érysipélateux (obs. 2), l'inflammation de la plaie et l'ulcération des sutures (obs. 3). La péritonite revient souvent comme complication cle l'opération, quoique le péritoine ne paraisse pas avoir été ouvert. Le plus souvent limitée aux parties voisines de l'ouverture, elle se généralise quelquefois. — Il faut certainement ici, avec le professeur Verneuil, attribuer une bonne part clans la production de ces accidents à l'état général du malade.
Cet état se révèle dans un certain nombre d'observations par des vomissements répétés, des tendances à la syncope, des eschares au sacrum, enfin par des accidents d'adynamie plus ou moins profonds.
Notons que la perforation de l'intestin a pu, dans un certain nombre de cas, se faire spontanément quelques jours après l'opération par les progrès de l'ulcération cancéreuse (16, 18, 20). L'accident paraît s'être produit au moment même de l'opération, dans le fait n° 36.
La durée de la survie est naturellement en rapport avant tout, chez les opérés, à la marche de leur cancer. Plus de la moitié ne dépasse guère le troisième mois. La survie la plus large que nous connaissions est celle du n° S dont il est dit qu'il survécut plus d'un au.
