DANS CHAQUE VARIÉTÉ D'OBSTRUCTION
Étant admis ce point, que le chirurgien se trouve en présence d'une obstruction intestinale contre laquelle les moyens médicaux ont échoué et doivent échouer désormais, selon toute probabilité, les règles de la thérapeutique chirurgicale sont loin d'être fixées. Elles ne peuvent l'être que par une connaissance suffisante de la lésion qui a provoqué l'obstruction. On nous pardonnera donc de nous étendre un peu sur cette question du diagnostic. Les détails qui vont suivre ne sont pas un hors-d'œuvre dans une question comme celle que nous avons à résoudre. Pour être parfaitement défini, un obstacle doit nous être connu dans sa nature et dans son siège. De ces deux points, le second peut encore assez souvent s'éclaircir. Le premier restera presque toujours obscur. Voyons comment on peut essayer de les éclairer l'un et l'autre :
1° Diagnostic du siïge de l'obstacle
Cette première donnée comprend deux questions secondaires : A quel niveau se trouve dans l'abdomen la barrière qui s'oppose au cours des matières fécales? Sur quelle portion du tube intestinal se porte-t-elle? Toutes les deux ont une certaine importance au point de vue de la détermination finale de la nature de l'obstacle.
A. Région de l'abdomen où siège la cause de l'obstruction. — Plusieurs signes sont considérés comme capables de lournir sur ce point quelques renseignements :
la douleur a été soigneusement étudiée à ce point do
vue par de nombreux observateurs. Elle peut s'observer dans les obstructions aiguës et chroniques; mais elle acquiert surtout de la valeur dans les premières, où il est commun de la voir fixée d'une manière constante au niveau même de l'obstruction.
« Il me paraît évident, dit Fagès (Mémoire in Journal de « la Société de médecine, t. VII), que la douleur fixe que « le malade ressent en un point déterminé de la cavité « abdominale avant et pendant la durée des symptômes « de la passion iliaque est un signe assez univoque qui « indique le siège positif de la partie du canal intestinal « qui souffre. »
Besnier, examinant après chaque forme anatomique de l'étranglement interne les renseignements fournis par les observateurs sur le rapport existant entre le siège de la douleur et celui de l'obstacle, arrive à des conclusions identiques.
Bulteau, plus récemment (p. 48), tout en reconnaissant que la douleur ne s'est pas toujours fait sentir pendant la vie au point où l'autopsie a trouvé l'obstacle, pense que cette douleur, observée au début des accidents, est un indice presque certain du siège précis de l'occlusion.
On peut retenir ces conclusions d'une façon générale, non sans bien remarquer cependant, que cette loi reçoit de nombreuses exceptions.
Nous en citerons quelques exemples : Hilton Fagge (Médico cliir. transact., 1876, LIX, p. 15), dans une invagination iléo-caecale commençante et qui s'annonçait par une tuméfaction grosse comme un œuf de poule, dans la fosse iliaque, note une douleur siégeant juste audessous de l'ombilic. Bordenave a observé un malade qui souffrait dans la région épigastrique, alors que l'étranglement se trouvait à la partie inférieure de l'iléon. Ulmer a vu la douleur correspondre au cœcum et au côlon ascen-
dant, alors que le côlon transverse était comprimé par le foie. Il est assez commun, enfin, de voir rapporter à l'ombilic des douleurs qui ont leur point de départ, soit dans un étranglement diverticulaire de l'iléon au niveau de la fosse iliaque droite, soit dans un obstacle quelconque siégeant à l'union de l'S iliaque et du côlon descendant (Bucquoy, Barth et Besnier).
Il ne faudrait donc pas ajouter une trop grande foi aux renseignements fournis par la douleur seule, si Ton devait en tirer des déductions importantes au point de vue opératoire. Lorsque ce signe est corroboré par l'existence de quelque phénomène particulier, comme d'une hernie ancienne ou la constation d'une tumeur, on comprend qu'il devienne tout de suite extrêmement important.
Nous admirons la sagacité et la hardiesse^de M. Parise, qui, dans un cas où son malade se plaignait surtout du côté gauche, pratiqua la laparotomie à droite, dans la persuasion qu'il s'agissait d'un étranglement diverticulaire. Voici comment le fait est exposé dans l'observation rapportée par Patoir, thèse de Paris, 1869, p. 11 : « Interrogé pour qu'il indique le point où les souffrances « sont le plus vives, le malade signale un espace limité « dans l'hypochondre gauche, où les douleurs n'ont cessé « de se faire sentir depuis le commencement de la ma-
« ladie A l'examen du malade, M. Parise est frappé
« de la douleur circonscrite qui existe toujours dans le « même point vers la région splénique.... » Il est dit enfin qu'au moment de l'opération, « M. Parise ne tient « pas compte de la douleur qu'on a observée à gauche « dans tout le courant de la maladie. Se basant sur des « études spéciales, etc., il se décide à pratiquer la gas- « trotomie du côté droit. » Nous ne recommanderons pas d'imiter ce procédé opératoire, la laparotomie sur
la ligne médiane du corps nous paraissant devoir être adoptée dans presque tous les cas ; mais il est curieux de voir un observateur convaincu et muni de bons renseignements scientifiques éviter Terreur dans laquelle un autre serait probablement tombé.
Gay a opéré sur la ligne blanche un malade qui, lui aussi, ne souffrait qu'à gauche et qui, pourtant, présentait un étranglement situé à droite.
Quelquefois dans un abdomen, dont toutes les parties sont plus ou moins douloureuses, ce n'est plus un point maximum, mais deux ou trois points particulièrement sensibles qui sont découverts à la palpation ou signalés par le malade. Ordinairement, un de ces points a été marqué le premier; il était très douloureux, alors que les autres ne Tétaient guère plus que le reste de l'abdomen. Presque toujours, ce point de douleur primitive correspond au siège de l'étranglement ; cependant il peut se faire qu'il n'en soit rien. Briquet et Dumas ont vu, à l'hôpital Cochin, une femme de 25 ans dont l'étranglement correspondait précisément au point dans lequel s'était développée la douleur la plus récente.
Si nous ajoutons aux faits précédents que de très bonne heure l'abdomen tout entier est assez douloureux chez bien des malades pour qu'il soit impossible d'y reconnaître un point particulièrement sensible, nous aurons suffisamment montré que la douleur n'est pas un caractère sur lequel on puisse absolument compter comme indication. Elle n'en conserve pas moins une valeur véritable, surtout lorsqu'elle est très limitée, ce qui est le fait principalement des étranglements par brides et par diverticules de l'intestin.
Un caractère curieux de la douleur que nous trouvons sknalé quelquefois, et qui semble, lui, dépendre des coliques, c'est le sentiment d'un arrêt dans le cours des
matières, d'une barrière sur l'intestin, dont le malade désigne parfaitement la place. Nous trouvons dans un certain nombre d'observations cette mention : le malade prétend qu'il sent un point du ventre au niveau duquel s'arrête le mercure qu'on lui a fait ingérer.
Une tuméfaction limitée, une sensation de rénitence, de la matité à la percussion localisée dans une petite région de l'abdomen font mettre, en quelque sorte, le doigt sur le siège de l'obstruction. Dans quelques cas, la tumeur présente des caractères si nets, que leur constatation établit presque seule le diagnostic. Si la douleur initiale, dont nous avons parlé, se joint à ce signe, aucun doute ne peut subsister. Malheureusement la tuméfaction locale disparaît de très bonne heure, la plupart du temps, sous le gonflement général de l'abdomen. Dans bien des cas, d'ailleurs, elle n'a existé à aucun moment ou bien, profondément cachée, elle n'a pu être perçue à aucune période par le malade.
B. Sur quelle partie du tube intestinal siège l'obstacle? — Les phénomènes qui suivent peuvent fournir sur ce point quelques renseignements.
Le ballonnemerit du ventre est un des symptômes les plus constants de l'obstruction.
Il faut savoir cependant que dans quelques cas, il peut manquer pendant un temps assez long. Dans un bon nombre d'obstructions très aiguës, avec douleurs intenses, le ventre reste plat : il est excavé même dans quelques cas. On l'a vu encore, sinon se rétracter, du moins conserver sa souplesse au milieu d'accidents violents. Mais la plupart du temps, il est bien vrai qu'il se laisse distendre, quelquefois à un très haut degré.
Cette déformation de l'abdomen présente quelques variétés, suivant le lieu de l'obstruction. Ces différences disparaissent presque toujours lorsque la maladie a duré
un certain temps ; constatées dès les premiers moments^ elles sont très probantes.
Laugier a parfaitement décrit l'aspect de l'abdomen en rapport avec un étranglement siégeant au niveau soit de l'intestin grêle, soit du gros intestin. (S. Laugier, Bulletin chirurgical T. I. p. 245), et Larguier de Bancels a schématisé ces données dans deux figures intéressantes qui ont été reproduites souvent.
Les données générales fournies par le ballonnement sont les suivantes : l'obstacle siège-t-il au niveau de la dernière partie de l'intestin grêle, les flancs que le gros intestin vide et revenu sur lui-même ne distendent pas, les flancs restent plats et peu développés. La masse de l'intestin grêle, très ballonnée, soulève énergiquement la région de l'ombilic. Le ventre, par suite, prend une forme globuleuse, et pointe en avant vers sa partie moyenne.
Si l'obstacle siège au contraire un peu bas sur le gros intestin, à l'S iliaque, par exemple, le ballonnement, au moins dans les premiers temps, distend surtout les flancs. C'est que le gros intestin contient alors beaucoup plus de gaz que l'intestin grêle. Il en résulte que l'abdomen tend à s'élargir plutôt qu'à se développer en avant, ce qui lui donne un aspect bien différent de ce qu'il avait dans le cas précédent. m
Quelquefois on a pu reconnaître que l'obstacle siégeait sur la portion moyenne du gros intestin, par la dépression du flanc gauche qui contrastait absolument avec le développement exagéré du côté opposé.
Toutes ces variétés disparaissent, il faut le dire, au bout d'un temps variable souvent assez court et le ventre se ballonne uniformément. En fait, il est peu commun que le chirurgien puisse tirer de l'inspection du ventre des renseignements importants.
Vomissements. - Dans le cas d'obstruction chronique,
les vomissements se présentent d'une façon très irrégulière; ils peuvent manquer complètement pendant tout le cours de la maladie ; ils peuvent se montrer par accès intermittents séparés par des périodes de calme ; ils peuvent rester pendant fort longtemps et même toujours bilieux; ils deviennent fécaloïdes souvent vers la fin. Leur étude ne peut guère servir à fixer la portion de l'intestin sur lequel siège l'obstacle.
Dans les cas aigus, même incertitude. On dit généralement que des vomissements subits, abondants, rapidement fécaloïdes appartiennent à des obstructions du jéjunum ou de la première partie de l'iléon, tandis que des vomissements plus modérés et qui tardent à devenir fécaloïdes indiquent plutôt que le siège est à la partie inférieure de l'iléon ou sur le gros intestin.
Cossy (Mémoire sur une cause peu connue d'engouement interne de L'intestin, Travaux de la Soc. Méd. d 'observât. 3e vol. 1856), était arrivé à établir un tableau de 46 cas, duquel il ressortait que les vomissements étaienttoujours fécaloïdes pour des obstructions siégeant à la partie supérieure de l'iléon, tandis qu'ils ne l'étaient que 1 fois sur 3 pour des points inférieurs; mais les chiffres qu'il donnait étaient bien peu considérables. Nous relevons dans son tableau un fait curieux qui ne semble pas avoir frappé ceux qui l'ont reproduit. Tandis qu'un obstacle siégeant dans un des points de l'iléon donne, d'après ce relevé, sur 27 cas 9 vomissements stercoraux contre 18 qui ne le sont pas, un obstacle semblable siégeant sur un des poinî*. du gros intestin en fournirait 4 contre 6 pour 10 cas. En ramenant les deux proportions au même dénominateur 18, on voit qu'il y aurait plus de vomissements stercoraux, et cela dans la proportion de 12 à 9, dans le cas d'obstruction du gros intestin que dans celui d'obstruction de l'intestin grêle.
Besnier, {loc. citato. p. 280) a depuis longtemps montré le peu de fondement de ces conclusions, auxquelles d'ailleurs, il faut le dire, leur auteur n'accordait qu'une confiance médiocre. Relevant de son côté, 66 cas d'étranglement interne, dans lesquels la nature de l'étranglement et celle des vomissements se trouvaient bien notés, il fit voir que la fréquence des vomissements fécaloïdes était sensiblement la même dans tous les cas.
Hilton, Annandale (Edinbourg médical journal 1871, février), Bryant (The lancet, 1878, p. 712), ont montré à rencontre des idées précédentes que la précocité des vomissements fécaloïdes et leur persistance tenait à Tétroitesse de l'obstacle plutôt qu'à son siège. Plus l'obstacle est serré, plus les caractères que nous venons d'indiquer s'accusent.
Il est probable, du reste, que les deux causes combinent leurs effets et qu'en réalité, les conditions de l'obstruction étant les mêmes, les vomissements seront plus tardifs et moins rapidement fécaloïdes sur la partie inférieure de l'intestin. Mais c'est là un point de physiologie pathologique sur lequel il est inutile d'insister.
Un fait curieux, mais unique, est celui que le professeur Rembold, d'Innspruck a publié en 1865 dans YOEsterreichische Zeitsclirift fur praktische Heilkunde. Il «'agissait d'un étranglement du duodénum au-dessous de l'embouchure du canal cholédoque et du conduit pancréatique Les vomissements ne contenaient naturellement pas de bile ; ils étaient peu abondants ; ils ne pouvaient se composer que des substances introduites dans l'estomac. Dans ce cas, il n'y a plus là de ces wmissements intestinaux qui caractérisent les obstructions portant sur l'iléon ou sur le gros intestin, il ne pouvait y avoir que des vomissements stomacaux analogues a
ceux qui marquent la première période de ces dernières.
Les troubles que peut présenter la sécrétion urinaire. fort curieux au point de vue de la physiologie pathologique, n'ont pas une véritable importance diagnostique : Barlow (Guifs Hospitai Reports, 2e série, vol. II), et d'autres médecins anglais ont admis que l'urine était très rare dans les obstructions aiguës qui siègent sur une partie élevée de l'intestin. Quelques observations semblent témoigner de ce fait, et dans le cas de Rembold que nous avons cité plus haut, où le duodeum luimême présentait l'obstacle, il est dit que le malade tourmenté par le besoin d'uriner ne rendait même avec la sonde que quelques gouttes de liquide.
On a vu pourtant les urines diminuer de quantité, même se supprimer tout à fait dans des cas où un étranglement siégeait très bas sur l'iléon, voire même sur le gros intestin (Besnier p. 306).
Salkowski (1) a noté que dans un cas d'iléus l'urine contenait une grande quantité de phénol. Dans des expériences sur les lapins instituées à la suite de cette observation, il a vu, en outre, le phénol apparaître constamment dans l'urine. Cette substance disparaît dès que la circulation intestinale est rétablie. L'indican se montrerait en même temps dans l'urine. Les deux composés dont il s'agit semblent être le résultat d'une digestion pancréatique prolongée outre mesure.
On a signalé à diverses reprises (Jaffe, Winge, Heiberg) la présence de l'indican dans l'urine des malades affectés d'obstruction intestinale. Ce serait pour les observateurs que nous venons de signaler la preuve de l'existence d'un volvulus au niveau de l'intestin grêle. Cette question de physiologie chimique est encore trop obscure
Jîl Sall™'vski- Verb- d- Berl physiol. Gessellschaft, Archiv. fur anatomie and Pllys., p. 476, 1877.
pour qu'elle nous paraisse mériter plus qu'une mention.
Les phénomènes généraux graves, soudains qui se montrent dans l'obstruction intestinale aiguë, sont, ainsi que Fa montré le professeur Le Fort dès 1864, essentiellement liés à des troubles du système nerveux provoqués par la compression et l'excitation de l'intestin. Ces troubles sont-ils moins énergiques, moins rapides lorsque l'obstacle porte sur le gros intestin? On l'admet généralement et, de fait, la richesse nerveuse de l'intestin grêle, dont les nerfs viennent directement au plexus solaire, est hors de comparaison sur celle du gros intestin, qui ne se relie au système nerveux général que par les racines relativement maigres du plexus lombo-aortique (Bellon).
Des explorations de diverse nature permettent quelquefois de compléter les renseignements fournis par l'inspection du malade et par l'étude des symptômes.
C'est d'abord Y examen de l'anus. Dans certaines formes d'obstruction portant sur le gros intestin, l'anus peut éprouver quelques modifications extérieures. On l'a trouvé relevé dans quelques cas d'invagination (Pidoux et Binet). Le plus souvent, au contraire, il est relâché dans les mêmes circonstances, peu résistant, ouvert même, et ce signe, pour beaucoup d'observateurs, est très important. Adelmann rapporte (p. 30) que le docteur Spangenberg put, dans un cas, fonder sur lui seul un diagnostic d'occlusion intestinale, et J. Schutz, Pragvierteljarschrift, 1873, dit qu'il est arrivé à ce même résultat dans deux cas très remarquables.
Faucon a bien mis en lumière, dans la communication dont nous parlions tout à l'heure, un fait très intéressant. De l'observation qu'il présentait et des faits antérieurs, il a déduit que le ténesme rectal, coïncidant avec la constipation et la vacuité du rectum, est un signe
précoce d'un obstacle siégeant à la partie supérieure du rectum, voire même à la fin de l'iliaque, quelle que soit, d'ailleurs, la nature de cet obstacle. Cette donnée mérite d'être retenue.
Le toucher rectal peut faire sentir un obstacle dans le rectum, et surtout la tumeur de consistance spéciale que forme l'intestin invaginé. On sait que le cône d'invagination du gros intestin a pu souvent arriver jusqu'à l'anus et même faire hernie au dehors.
Que dirons-nous de Y exploration du rectum par la méthode de Simon, dont l'usage est si répandu en Allemagne?
On sait que dans ces dernières années, G. Simon, de Heidelberg, dans un Mémoire publié dans les Archiv. fur klinische chirurgie de Langenbeck, t. XV, 1872, a préconisé un nouveau mode d'exploration des organes pelviens et abdominaux, par le toucher rectal pratiqué en introduisant plusieurs doigts, puis la main entière dans le rectum. Après avoir chloroformisé fortement son malade, de façon à produire le relâchement complet du sphincter anal, le chirurgien le place dans la position adoptée pour la taille, ou dans le décubitus dorsal, les cuisses et la tête fléchies sur l'abdomen. Il introduit alors deux doigts d'abord, puis quatre, puis les cinq, en les disposant en forme de cône, et en leur imprimant de légers mouvements de rotation.
Il ne faut pas croire que cette introduction de la main se fasse sans quelque difficulté. Quelques chirurgiens n'ont pu l'obtenir; d'autres l'auraient faite, sans doute, mais ceux-là, plus prudents, ont trouvé trop de résistance (Maunder, The Lancet, 27 octob. 1877).
Le sphincter anal, quoiqu'il soit susceptible, suivant Simon, de se laisser étendre sans de trop grands dommages jusqu'à former une circonférence de 25 centimètres
ne laisse donc pas, même dans le sommeil chloroformique le plus parfait, de résister quelque peu. Si sa résistance est trop considérable, on conseille de le débrider tout simplement par de petites incisions au pourtour de l'anus, ou mieux par une seule et longue incision en arrière.
Arrivée dans l'ampoule rectale, la main, paraît-il, s'y meut librement. La circonférence intestinale atteignant en ce point, c'est-à-dire à 6 ou 7 centimètres au-dessus de l'anus, de 25 à 30 centimètres. Mais peu à peu cette circonférence se rétrécit; au tiers moyen du rectum, elle n'est plus que de 20 à 25 centimètres, au tiers supérieur, elle se réduit brusquement pour tomber entre 1 5 et 1 8 centi m êtres.
C'est là le point que l'opérateur ne peut franchir sans faire courir au malade les plus graves dangers; et, en effet, la circonférence intestinale est réduite à 48 centimètres au maximum, tandis que la circonférence moyenne de la main d'un adulte est de 20 à 2b centimètres.
Simon, dans des expériences sur le cadavre {Deutsche klinik, novembre 1872), a régulièrement produit la déchirure de l'intestin, au tiers supérieur du rectum, lorsqu'il voulait faire pénétrer plus avant sa main, qui ne mesure cependant que 20 centimètres de circonférence.
Poussant les choses plus loin que l'inventeur, des chirurgiens sont venus dire qu'en outre de l'exploration complète du rectum, cette méthode permettrait de se rendre compte des lésions siégeant dans le foie, le rein, la rate, les parties supérieures de l'intestin; c'est ainsi que le docteur G. A. Leale, de New-York (main de 25 centimètres), a pu introduire sa main jusqu'à une profondeur de 40 centimètres, pénétrer dans le côlon descendant, examiner le bord inférieur du foie.
Il faisait saillir ses doigts à 10 centimètres au-dessus de l'ombilic.
Il paraît que cette exploration insensée, dans laquelle probablement, d'ailleurs, le chirurgien ne dépasse pas TS iliaque, mais promène sa main gantée d'intestin dans la cavité abdominale, n'eut pas de suites fâcheuses.
Le fait est d'autant plus extraordinaire, que la main du docteur Leale mesure 25 centimètres de circonférence.
Plusieurs explorateurs ont été moins heureux. Le docteur Sands (Médical Record, 1874, 1er juin), dont la main ne mesure que 19 centimètres, a pu pénétrer jusqu'à une profondeur de 30 centimètres. Le malade mourut à la suite d'une colotomie lombaire droite faite aussitôt après. A l'autopsie, on trouva à 20 centimètres environ de l'anus, une déchirure de la tunique musculaire intestinale : le péritoine était intact.
Le docteur T. Sabine (main de 19 centimètres), cité parWeir (The médical Record, New- York, 1875, p. 201), voulant explorer le rein par la méthode de Simon, produisit au tiers supérieur du rectum, à sa partie antérieure, une déchirure musculaire. Weir (loc. cit.) dans un cas d'obstruction intestinale, explorant le côlon transverse parla même méthode, produisit au même point, c'est-àdire à la face antérieure du tiers supérieur du rectum, une déchirure portant sur la tunique musculaire et séreuse.
La déchirure se fait donc toujours au même endroit, aussi bien sur le cadavre que sur le vivant, au tiers supérieur du rectum, au commencement de la courbure sigmoïde, à 1 7 ou 1 9 cent, en moyenne de l'orifice anal. La circonférence intestinale est réduite en ce point à 16 ou 18 centimètres.
En dessous de ce point, la méthode de Simon est peutêtre exempte de sérieux dangers. De Sinéty (Manuel de
gynécologie, p. 7), ayant eu à mettre plusieurs fois en usage ce mode d'exploration, a été surpris du peu de délabrement qui s'en est suivi. Il cite, à ce propos, une observation qu'il doit à l'obligeance du docteur Pozzi : « Chez une jeune fille vierge, présentant une tumeur de la cloison vaginale, ce chirurgien a pratiqué le toucher rectal par la méthode de Simon; la main, introduite clans l'ampoule rectale jusqu'au poignet inclusivement, put sentir une tumeur qui remplissait le cul-de-sac recto-vaginal jusqu'au dessous du détroit supérieur. A la suite de cette exploration, il n'y eut pas la moindre éraillure à la marge de l'anus, pas d'autre accident, qu'une certaine douleur en allant à la garde-robe, qui disparut d'elle-même au bout de 24 heures. »
Nous croyons que les chirurgiens français se décideront difficilement à accepter un moyen d'exploration qui constitue à lui seul une grave et dangereuse opération. Dans l'occlusion intestinale, l'introduction de la main doit être singulièrement gênée par la distension des anses abdominales. Le danger de l'introduction s'en trouve accru, et vraiment les renseignements que pourrait fournir le palper ainsi pratiqué n'ont pas une importance telle qu'ils justifient toute tentative, même périlleuse, destinée à les fournir. Y a-t-il pour cette méthode employée avec ménagement quelques applications utiles, au point de vue obstétrical, par exemple? Nous ne voudrions pas nier que la chose fût ou pût devenir possible; nous ne prenons pas sur nous de condamner absolument et dans tous les cas une méthode qui nous effraie, mais nous tenons à marquer toutes nos répugnances.
Examen de l'intestin au moyen des sondes introduites par le rectum. — Là où la main ne peut pas atteindre, une sonde peut parfois être introduite. Ce mode d'exploration est fort usité. On a pendant longtemps exagéré sa va-
leur. Wachsmuth disait encore, en 1862, que Ton pouvait, avec des sondes, pénétrer jusqu'à la valvule iléocaecale. On doit à Simon d'avoir montré d'une manière irréfutable que c'était là une erreur. Lorsque l'on introduit avec douceur, cela s'entend, mais avec insistance une sonde élastique dans le gros intestin, on peut, après l'avoir poussée jusqu'à deux pieds de profondeur, la sentir à travers les parois du bassin. Le bout de l'instrument, si l'on continue à exercer quelque pression pourra parcourir un trajet plus ou moins compliqué dans la paroi abdominale, et par exemple, répondre successivement à la région iliaque gauche, puis à l'hypochondre du même côté, puis à la partie moyenne de l'abdomen. On croirait volontiers, à ce moment, que la sonde se trouve dans le côlon transverse. Il n'en est rien cependant; la même expérience, répétée sur le cadavre, le prouve parfaitement, et d'ailleurs, si l'on compare comme Simon l'a fait voir, la longueur de la sonde ainsi introduite à la longueur du canal qu'elle est supposée avoir parcourue, on s'aperçoit vite que cette longueur est beaucoup trop faible pour que le chemin se trouve réellement fait. L'explication du phénomène qui avait induit en erreur et Wachsmusth et beaucoup d'autres, est des plus simples. L'S iliaque se laisse déprimer, transporter de divers côtés. En fait, le côlon transverse n'a jamais été atteint par une sonde introduite dans le rectum; exceptionnellement, le côlon descendant a pu l'être, mais seulement dans les cas où l'S iliaque était courte et formée d'un seul arc. L'explora tion au moyen des sondes, n'a guère de valeur que pour le rectum. Dès qu'on arrive à l'S iliaque, la résistance opposée par les parois courbes de l'intestin nous prive de toutes les notions que pourrait nous fournir l'introduction de l'instrument. L'exploration par les sondes, qui, lorsqu'elle est faite
avec douceur, peut rester sans danger, fournira donc des données sur le siège d'un obstacle placé sur le rectum et peut-être sur la première partie de l'S iliaque. Il ne faut rien lui demander de plus.
Les injections d'eau constituent un procédé d'exploration qu'Amussat avait déjà recommandé. On peut, d'après la quantité de liquide qui se loge dans l'intestin, se rendre compte jusqu'à un certain point de la portion d'intestin qui reste libre. Si le malade peut, avec du temps et de la bonne volonté, laisser introduire un litre et demi ou deux litres de liquide dans le rectum, il est plus que probable que le gros intestin n'est pas le siège de l'obstruction. C'est, en effet, la capacité commune de cette portion du tube intestinal.
Briquet et Velpeau ont combiné Y auscultation de l'intestin à l'injection d'une certaine quantité de liquide. Ils ont pu constater par ce procédé que le bruit produit par l'introduction du lavement ne s'entendait pas au-delà de la première courbure du côlon. C'est là que se trouvait
en effet l'obstacle.
Le professeur Guyon recommande ce mode d'exploration. (Communication orale.)
En combinant les moyens d'examen dont nous venons de parler, en tenant compte de la douleur, du mode de développement du ventre, de la façon dont les symptômes sont apparus, etc., il sera souvent possible de reconnaître assez nettement et le siège de l'obstacle dans l'abdomen et la portion du tube intestinal qu il occupe. Nous n'avons pas besoin de répéter que cet heureux résultat ne sera pas toujours obtenu. Comment le serait-il ? puisqu'à l'autopsie même certaines obstructions restent inexplicables ?
Lorsqu'on peut se la procurer, la donnée du siège fournit toujours quelques présomptions sur la nature du
mal. Les tumeurs de l'intestin, par exemple, siègent ordinairement à gauche, tandis que les étranglements par brides et par diverticules sont plutôt à droite.
Inversement, si Ton ignore le lieu de l'obstacle, et si quelque raison particulière indique sa nature, on pourra présumer, d'après cette dernière, le siège ignoré de l'affection. Voyons par quel procédé on doit chercher à établir ce nouveau et si important point de diagnostic.
Diagnostic de la nature de l'obstruction.
On peut préjuger la nature d'une obstruction d'après une foule de données généralement peu précises, dont il faut tâcher de faire masse. Cette première donnée acquise, il est indispensable de procéder à un diagnostic par exclusion, dans lequel on passera en revue, l'une après l'autre, les diverses altérations qui peuvent simuler celle dont il s'agit.
Rien ne doit être négligé dans cet examen. Le modo d'apparition des accidents, leur marche aiguë ou chronique seront notés avant tout; mais l'examen très exact de ces accidents, l'étude des commémoratifs, des considérations tirées de l'âge du sujet, de ses antécédents morbides et d'autres détails encore, concourront très efficacement, dans bien des cas, à éclairer le chirurgien. Nous les passerons simultanément en revue.
Le premier renseignement, le plus important de tous, celui autour duquel il faut grouper tous les autres, est celui-ci :
L'obstruction est-elle aiguë? Est-elle survenue tout d'un coup? Est-ce, au contraire une obstruction chronique? Il suffit de revenir, en effet, à ce que nous savons des causes anatomiques de l'obstruction pour indiquer à priori, en quelque, sorte les cas dans lesquels les
matières intestinales seront subitement retenues et ceux où l'arrêt sera graduel.
Aux obstructions aiguës répondront essentiellement :
— Certaines invaginations : celles qui s'étrangleront aussitôt après leur formation ;
— Les volvulus, torsions et coudures qui s'établissent subitement ;
— Les étranglements ou compressions étroites par brides, diverticules, anneaux accidentels ou collets de hernie interne.
Remarquez que ces diverses espèces d'obstructions sont précisément de celles qu'une thérapeutique radicale semble devoir le plus facilement guérir, puisque les unes ne tiennent qu'à un vice de position auquel on peut aisément remédier, et que, pour dégager les autres, la section d'une bride, l'élargissement d'un anneau seraient au plus les seules opérations nécessaires.
Les obstructions chroniques dépendent de causes plus variées, savoir :
— L'invagination chronique ;
— Les compressions par les organes extérieurs et les adhérences un peu larges ;
— Les obturations de toute nature;
— Les rétrécissements divers.
Voici un tableau publié par le Dr Bryant (British Med. Journal, du 26 janvier 1878), qui l'emprunte aux DrsCoupland et Morris. On y trouve, classés suivant leurs causes, cent vingt-quatre cas d'obstruction intestinale dont l'origine a été vérifiée à l'autopsie.
Obstructions intestinales classées suivant leurs causes.
33 Obstructions aiguës.
76 Obstructions chroniques.
1S Intussusceptions
1 bernie interne.
7 volvulus.
25 brides ou anneaux.
14 brides fibreuses 6 diverticula.
2 appendices csecaux.
2 collets d'un sac herniaire.
1 pédicule d'une tumeur ovarique.
3 amas fécaux.
3 compression mécanique de tumeurs.
I 2 intestin grêle
) ,„ . ( 33 rectum et S iliaque. 47 rétrécissements < 45 Gros mtes- ) n .
i . 7 colon transverse.
V ^5 caecum et valvule.
23 cas d'anses intestinales comprimées par suite de maladies
péritonéales cancéreuses ou autres.
2 rectales.
7 ilio-csecales.
6 intestin grêle.
D'après cette table, nous savons que 124 morts sont survenues, sur lesquelles 32 étaient le résultat d'étranglement interne, 76 d'obstruction chronique et 15 d'intussusception.
On se tromperait étrangement si l'on croyait que ce tableau donne une idée tout à fait exacte de ce qui se rencontre dans la pratique. Nous savons déjà que certaines obstructions à marche le plus souvent rapide et quelquefois véritablement aiguë (Obs. XXI d'Henrot), ne laissent voir à l'autopsie aucun obstacle matériel.
D'autre part , les accidents véritablement aigus se rencontrent quelquefois à la suite d'altérations qui sembleraient devoir comporter la symptomatologie opposée.
Besnier (p. 132) parle avec un certain étonnement de quelques cancers de l'intestin qui ont donné lieu à des
accidents soudains. Le cas d'Howard Marsh (n° 100 du tableau) en est un exemple assez frappant.
Une femme de 40 ans , d'une bonne santé habituelle, entre à l'hôpital avec tous les symptômes d'une occlusion intestinale aiguë. Comme le côlon paraissait fort distendu, quelques médecins proposaient la colotomie ; mais à cause de l'acuité des symptômes, de la rapidité de leur développement chez une personne bien portante, l'idée d'étranglement interne l'emporta; on fit la laparotomie, et on put alors constater un étranglement de mauvaise nature au niveau de l'S iliaque.
Les obstructions par des corps étrangers, qui habituellement sont plus ou moins lentes à se développer, entraînent quelquefois le développement d'accidents subits. C'est ce qui a été observé notamment pour certains calculs biliaires (Bryant), pour des masses fécales (Galli), pour des polypes (Bryant).
Rien, dans les cas qui précèdent, ne pouvait mettre le chirurgien sur la voie du diagnostic.
Aucun trouble antérieur ne pouvait faire penser que les phénomènes observés tenaient à une altération chronique, — Ces troubles, dont nous parlons, ont-ils existé? on méconnaît encore plus d'une fois leur existence, soit que, très légers, ils n'aient pas frappé le malade, soit que, pour une raison ou pour une autre, on ne les rapporte pas à leur cause réelle.
Nous dirons comment, à notre point de vue, ces erreurs ne sont pas très préjudiciables.
La faute qui consiste à admettre une forme rapide alors qu'il s'agit d'une forme chronique est moins fâcheuse, croyons-nous, que l'erreur inverse. C'est un point sur lequel nous nous expliquerons bientôt.
En faisant une petite part aux erreurs possibles, on voit donc que l'apparition d'une obstruction intestinale
aiguë tient d'une façon à peu près certaine, soit à une invagination avec étranglement, soit à unvolvulus, soit à un étranglement interne par bride, diverticule, anneau accidentel ou collet de hernie interne.
Est-il possible de pénétrer plus avant dans ce diagnostic et de reconnaître les variétés dont il s'agit?
« La vérité, dit M. Duplay, est que l'invagination seule « pourra être reconnue. » Il est certain que l'invagination possède quelques signes caractéristiques. Cette lésion porte le plus souvent sur le gros intestin, au moins en partie. Ainsi, dans le tableau de Leichtenstern, le plus considérable que nous possédions, et qui compte G00 cas, les invaginations auxquelles prend part, à un titre quelconque, le gros intestin, forment les 70 centièmes de l'ensemble.
Il y a sur 100 cas, 44 invaginations iléo-caecales.
— — 18 — du côlon seul,,
— — 8 — iléo-coliques.
et 30 seulement de l'intestin grêle.
Or, la présence de l'invagination dans le gros intestin entraîne l'existence de selles muco-sanguinolentes et de ténesme qui donnent l'éveil sur la nature du mal. ^ La palpation de l'abdomen permet de constater ici l'existence dkme tumeur de forme ovoïde, plus ou moins mobile, correspondant surtout à la partie droite de l'abdomen et sujette à des mouvements de transport que le docteur Fagge a bien décrits (Guys hospital Reports, vol. XIV), mais que Bucquoy avait indiqués il y a longtemps (Soc. anatomique, 1853).
Par le fait de ces mouvements, elle peut occuper successivement la fosse iliaque droite, l'hypochondre du même côté, puis la région épigastrique, l'hypochondre gauche et même la fosse iliaque droite. On sait que dans
un certain nombre d'observations, l'intestin invaginé a pu faire à travers l'anus une saillie souvent notable. A vrai dire, les phénomènes que nous notons ici, n'auront guère le temps de se montrer dans l'invagination aiguë. Celle-ci est trop vite frappée d'étranglement.
La tumeur existera presque toujours, mais au niveau de la fosse iliaque droite. Il y a aussi une tumeur dans les invaginations de l'intestin grêle, tumeur en boudin tordue sur son axe, assez mobile et moins volumineuse que la précédente; mais les signes du côté du rectum et de l5anus manquent ici, d'autant plus que la marche des cacidents est ordinairement des plus rapides.
Un des faits les plus importants à noter dans l'invagination, c'est qu'elle constitue, chez les enfants la cause presque unique de l'obstruction intestinale.
Tout enfant qui présente les symptômes de cette affection doit a priori être considéré comme atteint d'invagination. Il faut être plus réservé chez l'adulte, examiner le malade avec soin, tenir compte de toutes circonstances pathologiques de la marche delà maladie, etc.
L'occlusion par torsion du mésentère siège le plus souvent sur le gros intestin. Ainsi que Faucon l'a fait voir, elle se signalera dans ce cas par un ténesme coïncidant avec la vacuité du rectum etavec l'absence d'évacuations quelconques. A l'inverse de l'invagination, elle n'affecte jamais les enfants. On ne constate pas chez elle de tumeur manifeste, si ce n'est quelquefois une tuméfaction vague et large, étendue de la symphyse à l'ombilic. Ses symptômes sont généralement moins aigus que ceux des étranglements ordinaires; ils peuvent revêtir même un certain caractère de chronicité. Ce ne sont pas là, on e comprend, des signes bien nets, et, en fait, telle qu elle est, la torsion de l'intestin ou du mésentère n'a jamais été soupçonnée sur le vivant.
L'étranglement par brides, diverticules, anneaux accidentels, hernies internes, etc., est celui qui s'accuse par les phénomènes les plus aigus. Nous en rapprochons l'étranglement dans les hernies réduites en masse, qui, dans bien des cas, a nécessité une laparotomie véritable. Nous ne nous dissimulons pas cependant ce que cette forme d'obstruction a d'un peu spécial. Elle occupe une place intermédiaire entre la hernie étranglée ordinaire et l'étranglement interne.
Lorsque les accidents se produisent après la réduction spontanée ou provoquée d'une hernie ordinaire, il est infiniment probable que celle-ci a été réduite en masse ou qu'elle s'est étranglée au voisinage de l'anneau dans l'abdomen. On connaît un certain nombre de faits dans lesquels des brides flottantes de l'épiploon ont pu saisi, et étrangler cette espèce de prolongement pédiculé que forme sur la masse intestinale une hernie qui vient d'être réduite. Le diagnostic se fait ici aisément par les commémorais et par la présence bien constatée d'une tumeur lisse, bien délimitée au-dessus de l'arcade de Fallope clans la cavité abdominale.
Il faut se méfier cependant de prendre, comme on l'a fait si souvent, pour un étranglement interne, la persistance temporaire ou indéfinie des phénomènes d'obstruction à la suite de la réduction d'une hernie étranglée.
On a souvent rapporté à tort à des hernies extérieures plus ou moins anciennes les phénomènes observés. L'observation de Polaillon, dans laquelle le malade subit la kelotomie, celle que M. Gosselin a publiée récemment, et dans laquelle la même erreur est constatée, sont des exemples à citer entre beaucoup d'autres. Dans l'observation de Kraussold, la malade souffrait uniquement à gauche. Sans ce renseignement, on eût opéré à droite une hernie crurale. Mais nous ne voulons pas insister sur
ces Mis, qui ne sont pas ici tout à fait à leur place.
Laissons de côté les hernies diaphragmatiques. Nous n'avons pas à parler des grandes hernies congénitales. Quant aux autres, on pourra les soupçonner si le malade a été atteint à une époque plus ou moins éloignée d'une blessure dans la région du diaphragme (Baillou, Lieutaud, Reid, etc.); les hernies mésentériques, mésocoliques, rétro-péritonéales, lésions rares, se signaleraient spécialement par des congestions hémorrhoïdaires dues à la compression de la veine mésentérique inférieure (Treitz).
La plupart des hernies internes, quelle que soit leur variété, pourront à peine être soupçonnées, malgré le soin que prendra le chirurgien d'explorer l'abdomen et le petit bassin par tous les moyens en son pouvoir. Certaines petites hernies, qui s'engagent dans des anneaux naturels, et qui deviendraient des hernies externes en grandissant, peuvent et doivent être considérées au point de vue de l'obstruction, comme de véritables hernies internes. Elles sont, du reste, tout aussi difficiles à découvrir que ces dernières.
Que l'on jette un coup d'œil sur notre Obs. 111 (Hermann Kraussold). Après des accidents d'étranglement interne qui ont duré cinq jours, une femme de 38 ans subit la laparotomie. Aucun diagnostic n était porté L'opérateur s'attendait à trouver une bride. Les premières explorations faites dans l'abdomen ne révèlent rien- après une demi-heure de recherches seulement, et en suivant l'intestin grêle d'un bout à l'autre, comme on le fait dans une autopsie, il fut possible de trouver une
hernie obturatrice. .
Dans le cas de Hilton (n° 52 de notre tableau), il s agit aussi d'une hernie obturatrice qui ne fut pas non plus
^Ctts de Terrier (n° 88, *«!.), la rapidité des
