OBSERVATION XV

Occlusion intestinale par une bride épiploïque. — Gastrotomie. — Guérison au bout de 9 jours. — Par le Dr J. Bseckel (de Stras* bourg).

Georges S... cultivateur, âgé de 37 ans, domicilié à Weitbruch (Alsace). C'est un homme de taille moyenne, de bonne constitution, qui a toujours joui d'une excellente santé.

Le 2 février 1880, il contracta une pérityphlite, suivie bientôt de péritonite généralisée et présentant les symptômes habituels de cette affection : hoquet, vomissements porracés, constipation; etc.. Le docteur Vosselman (de Brunnath) prescrivit des sangsues sur le ventre puis de la glace intus et extra. Champagne, potion opiacée. Au bout du trois semaines, tout danger était conjuré. Vers la cinquième semaine, le malade reprenait ses occupations habituelles.

Le 13 avril 1880, après avoir travaillé aux champs une bonne partie de la journée, il ressentit soudain des coliques très vives. Le docteur Lentz, qui faisait par intérim le service du docteur Vosselmann, croyant avoir affaire à une indigestion, prescrivit une potion de manne et rhubarbe qui resta sans effet.

Le 14 avril t la constipation persiste. Vers le soir, vomissements bilieux, purgatif sans plus de résultats que la veille.

Le 1 5, l'état a empiré. La constipation et les vomissements persistent. Léger balonnement du ventre au pourtour de l'ombilic. Faciès altéré. On prescrit: Champagne frappé: application de glace sur le ventre. Potion avec opium: 0 gr. 10 centigrammes.

Le 16, même état. Vomissements fécaloïdes. Mon confrère soupçonnant un étranglement interne me pria de visiter avec lui son client. Je m'y rendis le soir même accompagné de mes confrères Lentz, Ruhlmann et Kuhn de Nancy. Nous trouvons le malade dans l'état suivant :

Faciès grippé. Apyrexie complète. Pouls à 120, relativement plein. Les douleurs sont supportables grâce à la morphine. L'abdomen est météorisé. L'hypogastre se trouve dans un état de relâchement qui contraste avec le ballonnement des régions épigastriques et péri-ombilicales. Les bosselures de l'intestin ne sont pas apparentes. Le toucher rectal ne fournit aucune indication capable d'éclairer le diagnostic ; on ne constate pas de tumeur. L'absence de fièvre et de douleurs, permet d'exclure la péritonite. Les antécédents morbides (pérityphlite avec péritonite généralisée) nous font immédiatement songer à l'existence probable d'une bride, tout en faisant nos réserves quant à la possibilité d'un volvulus, d'une invagination ou d'une hernie pariétale. En ce qui concerne le siège de l'étrano-lement, la forme du ballonnement nous incline à penser qu'il réside sur l'intestin grêle.

Traitement, — Lavements forcés qui sont presque immédia-

iement rendus. Glace intus et extra; Champagne frappé. Potion opiacée 0 gr. 75 centigrammes. Nous engageons la famille à faire transporter le malade à la maison de santé des Dames Diaconesses de Strasbourg, afin de l'observer et d'intervenir chirurgicalement, le cas échéant.

La nuit est relativement calme. Vomissements fécaloïdes Le lendemain 17 avril, les douleurs et le ballonnement du ventre ont augmenté. Eructations fréquentes. Plusieurs vomissements fécaloïdes. Le transport à Strasbourg s'effectue dans la matinée. Le soir, le malade vomit 450 grammes d'un liquide brun foncé répandant une odeur de matières fécales. Température 38° 5, pouls 132 tendant à devenir filiforme. On expose la gravité de la situation aux parents du malade et on leur offre de pratiquer l'ouverture du ventre comme dernière ressource. L'opération est acceptée et fixée au lendemain matin.

Le 18 avril, à dix heures du matin, gastrotomie avec l'aide du docteur Mûller de Nancy, de M. Kaltenthaler ^pour la chloroformisation et du personnel du service. Précaution antiseptique. Spray à vapeur. Incision de 6 centimètres sur la ligne blanche à égale distance de l'ombilic et du pubis. Quatre pinces à forcipressure sont nécessaires. Incision du péritoine sur toute la longueur de l'incision tégumentaire . Les intestins météorisés, fortement congestionnés apparaissent et tendent à faire hernie à travers l'ouverture de l'abdomen. J'essaie d'introduire l'index dans la cavité abdominale pour rechercher l'obstacle. N'y arrivant qu'avec la plus grande difficulté, je me décide à attirer les intestins au dehors et les recouvre aussitôt d'une compresse trempée dans la solution faible. Un volumineux paquet d'anses intestinales maintenu par mon aide est ainsi déplacé. Pénétrant facilement dans l'abdomen, je dirige mes recherches du côté droit. Mon doigt tombe presque immédiatement sur une sorte de bride résistante, fortement tendue, située à une profondeur de 8 centimètres. Je crois avoir découvert l'agent de l'étranglement. Pour me donner du jour, j'agrandis la plaie de 14 centimètres. Elle s'étend de l'ombilic à un travers de doigt du pubis, j'attire encore quelques anses intestinales au dehors et ne tarde pas à apercevoir la bride en question et à sa gauche une longue partie d'intestin aplatie. La bride a^ une direction verticale ; elle est longue d'environ 10 centimètres, et lormée aux dépens du grand épiploon, qui se

trouve profondément situé du côté droit de la ligne blanche. A son extrémité inférieure, elle adhère au mésentère. Sa consistance est ferme, rénitente. Elle mesure de 6 à 8 millimètres d'épaisseur. Elle n'est pas adhérente à la portion d'intestin qu'elle a étranglé , ce qui permet de l'explorer avec la plus grande aisance. La saisissant entre deux doigts, je l'attire légèrement en avant et la sectionne entre deux ligatures de catgut (n° 1) dont les bouts sont coupés ras et abandonnés dans le ventre. Gela fait, on constate que la demi-circonférence seule de l'intestin est étranglée. Elle est d'une coloration pâle qui tranche sur les parties voisines. Il ne semble pas toutefois qu'il y ait imminence de gangrène ; l'aspect n'est pas celui qu'offre parfois l'intestin dans la hernie étranglée, alors qu'une construction serrée et de longue durée en a amené la mortification. A gauche de l'étranglement, le calibre du canal alimentaire est réduit à l'épaisseur de 1 centimètre et demi sur une étendue considérable. A droite, par contre, il est augmenté de volume et a la forme d'une ampoule dilatée qui se continue avec les anses fortement météorisées. Le siège de l'étranglement me paraît être la première portion de l'iléon. Le caecum est aplati. La réduction du paquet intestinal s'effectue aisément malgré son volume considérable et l'énorme distension des anses. Ici je m'empresse de rendre justice à l'habileté de mon aide qui maintenant toujours les intestins à l'aide d'une compresse phéniquée les fit rentrer doucement, méthodiquement par des pressions lentes, tandis que j'écartais les lèvres de la plaie pour faciliter cette manœuvre. L'opération qui jusque-là avait duré une demi-heure est terminée par la réunion de la plaie au moyen : 1° de trois sutures métalliques ne comprenant que les parties fibreuses profondes, y compris le péritoine ; 2° de trois sutures métalliques profondes comprenant toute l'épaisseur de la paroi abdominale ; 3° d'une quinzaine de sutures métalliques superficielles.

Pansement de Lister et ouate salycylique. Glace à l'intérieur. Champagne frappé. Injections sous-cutanées de morphine toutes les six heures.

A deux heures de l'après-midi, le malade se sent soulagé; il n'a plus de vomissements. Gathétérisme de la vessie. A six heures, ilurine seul. Il n'a pas vomi, Borborygmes ; température Je soir, 38° \, Pouls 120,

Le 19 avril. — Nuit calme. Les vomissements ont entièrement cessé depuis l'opération. Le faciès est meilleur. Le malade qui urine seul n'accuse plus de douleurs. A minuit, des gaz sont rendus par l'anus. Traitement ut suprà.

T. matin 38°. P. 120. T. soir 38° 6. P. 132.

Le 20, état général satisfaisant. Rend des gaz par l'anus en grande quantité. Le ventre est moins ballonné.

Bouillon froid. T. M. 38.4 P. 134. T. S. 38.4 P. 108.

Le 21. - T. M. 38.1 P. 96. T. S. 38.2 P. 92.

Le 22. - T. M. 38.4 P. 92. T. S. 38.4 P. 92.

Le 23. — T. M. 38.3 P. 82. T. S. 38. P. 82.

État de plus en plus satisfaisant. Beafsteak. Lait. Bouillon. Champagne et glace supprimés.

Le 24. — T. M. 38.3 P. 82. T. S. 37.1 P. 72.

Première selle copieuse à midi après une dose de 15 grammes d'huile de ricin. On facilite son évacuation à l'aide d'un grand lavement d'eau. Le ventre est souple, l'état général excellent. Le 25. — T. M. 37.6 P. 72.

Le 27 (9° jour). On défait pour la première fois le pansement. Enlèvement des sutures superficielles et profondes. Les sutures des parties fibreuses tiennent encore. Réunion parfaite, pas une goutte de pus. Le malade peut être considéré comme guéri. Pansement de précaution avec ouate maintenu par une large bande de sparadrap faisant deux fois le tour du ventre.

Le 28. Selle abondante après une nouvelle dose d'huile de ricin. (15 grammes).

Le lor mai, enlèvement d'une des sutures des parties fibreuses profondes. Les deux autres tiennent solidement. Pour faciliter leur enlèvement, j'exerce sur chacune d'elles une traction continue à l'aide d'un poids de 100 grammes. La réunion s'est bien maintenue. La cicatrice est solide. Pas trace de pus le long dit trajet des fils. Pas d'éventration de la ligne blanche.

Le 6 mai (1 8» jour). Les fils tombent. Réunion parfaite. État général des plus satisfaisants.

Le 1 mai (19e jour). Le malade se lève.

Le 13 mai. Je présente mon opéré à la Société de Médecine de Strasbourg.

Exeat le 15, muni d'une ceinture abdominale.

Comme conclusion je dirai: 1» que la gastrolomie me paraît être l'unique planche de salut dans l'occlusion intestinale aiguë, lorsque les moyens ordinaires ont échoué; 2» qu'elle permet d'obtenir en peu de jours la guérison d'une affection réputée mortelle , grâce à la méthode antiseptique qui réduit ses dangers au minimum.

Je ne fais donc que partager, en cela, l'opinion exprimée par la plupart des membres de la société de chirurgie à propos d'une récente communication de M. Terrier sur un faitqui offre avec le mien la plus grande analogie.