OBSERVATION LXI

Truc: Montpellier médical.

Marie R..., 40 ans, ménagère. Service de clinique chirurgicale de M. le professeur Tédenat. Réglée à 12 ans, mariée à 16 ans, la malade a eu quatre enfants, et en dernier lieu deux fausses couches. Sa santé générale était bonne. Menstruation régulière, pas d’hémoptysie. Depuis quelque temps, elle s’enrhumait assez facilement et paraissait un peu oppressée.

Il y a dix mois, R... a eu une pleurésie droite : quatre mois après, la pleurésie s'était amendée, mais le ventre grossissait graduellement ; il existait ‘des douleurs continuelles vers les reins, le bas-ventre, les cuisses, et de la pesanteur dans le bassin ; pertes blanches, diarrhée, arrêt complet de la menstruation. La malade se croyait enceinte.

Pas de fièvre, pas de vomissements, appétit excellent.

Le ventre, dans la suite, diminue de volume, mais ne revient pas à l’état normal. Le sujet continua d’abord ses occupations, puis rapidement son état général s’altéra.

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Les douleurs thoraciques et abdominales devinrent intenses, l'amaigrissement et la pâleur de la face peu marqués d’abord, s’accentuèrent progressivement.

Lors de son entrée à l’hôpital, ily a deux mois, M. Serre, agrégé chargé du service de la Clinique, diagnostique une pelvipéritonite et propose une application de pointes de feu. La malade refuse etquitte l'hôpital. Quinze jours après, douleurs vives à l'abdomen, fièvre, vomissements, augmentation de volume du . ventre, affaiblissement général et retour à la Clinique. A ce moment les vomissements sont incessants ; il existe une forte diarrhée, des pertes blanches abondantes; la fièvre est élevée la faiblesse extrème. Le ventre est ballonné surtout vers les régions inférieures, où on constate une vive douleur à la pres- . Sion, de la matité, et une fluctuation nette.

L'examen thoracique, rapidement pratiqué, dénote des lésions pulmonaires qu’on précise difficilement, mais sur la nature desquelles on est suffisamment fixé. Diagnostic : péritonite tuberculeuse su ppurée.

M. Tédenat propose aussitôt la laparotomie. Elle est acceptée et pratiquée le lendemain 6 novembre.

L'incision faite méthodiquement sur la ligne médiane, sur une étendue de 7 à 8 centimètres, à égale distance du pubis et de l'ombilie, donne issue à 4 ou 5 litres de pus clair d’abord, épais ensuite. Dans son ensemble, ce liquide est jaunâtre et contient de fausses membranes. M. Tédenat introduit les doigts dans la cavité suppurante, et ramène des produits membraneux épais et abondants, accumulés vers les parois pelviennes. La vessie, l'utérus et les ovaires à la partie inférieure, l'intestin sur les parties latérales et supérieures, en sont tapissés. Le chirurgien pratique une toilette soigneuse dela pocheavec uneirrigation subkimée prolongée jusqu’à ce que le liquide ressorte clair ; il place deux gros tubes :à drainage vers la commissure inférieure de la plaie abdominale, puis suture le reste de celle-ci. — Jodoforme dans la cavité suppurée et sur les lèvres de l’incision; pansement iodoformé et compressif.

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Le soir de l'opération, la malade accuse quelques élancements dans le ventre ; nausées. ” k

Les fortes douleurs abdominales ont à peu près disparu.

Pas de gargouillement, pas de gaz. R. 24; P. 90.

6novembre. Nuit calme, un vomissement, miction fréquente et douloureuse. P. 96. T. 37°,4 et 37°,2. R. 24. — Quinine, 0,80 ; morphine 0,04; boissons glacées.

Le 8. Trois selles, miction encore douloureuse et fréquente, pas de vomissements, faciès calme. T.38° et 37°,3. P.88. R. 42. Le pansement est renouvelé L’écoulement purulent est inodore ; pas de douleur, de rougeur, ni de tension abdominale. Lavages sublimés.

Le 9. Même état. La malade ne se nourrit pas du tout ; plusieurs selles.

Le 10. Nouveau pansement. L'état local est excellent, l’écoulement presque nul. Nouveau lavage au sublimé. On retire un drain et on raccourcit l’autre. Les jours suivants, même état. La malade ne prend aucun aliment, et on prescrit des lavements de peptone. La diarrhée continue, et il existe une toux assez forte. Le dernier drain est supprimé. la température oscille entre 37°,3 et 38°.

Le 15. La plaie abdominale est cicatrisée, sauf à la partie inférieure; il s’en écoule peu de liquide d’ailleurs inodore. Lavages boriqués. Malgré le bon état de la région opératoire, la malade s’affaiolit de plus en plus. La toux et la diarrhée persistent, l'alimentation est nulle, la faiblesse devient extrême.

Le 17. La langue est sèche, le pouls petit à 120, la température tombe à 36°,9, les traits se tirent, et la mort survient dans la nuit.

AUTOPSIE. — L'émaciation est excessive. La plaie abdominale est ouverte à la partie inférieure. L'ouverture du cadavre dénote des lésions tuberculeuses du côté des viscères thoraciques et abdominaux.

Cavité thoracique : les poumons présentent des adhérences multiples qui rendent leur extraction très laborieuse Les som-

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mets des deux côtés sont farcis de tubercules variant du volume d'un pois à celui d’une tête d'épingle ; on ne constate pas de caverne. Pas de liquide dans les plèvres.

Cœur flasque, petit, non graisseux.

Cavité abdominale : le petit bassin et la moitié inférieure de l'abdomen sont occupés par des fausses membranes épaisses de 1 cent. environ, friables à la face interne, résistantes en dehors et appliquées sur la vessie, l'utérus, les ligaments larges, l'intestin et le péritoine pariétal. Les fausses membranes délimitent exactement l’ancienne cavité suppurée, actuellement très réduite de volume ; elles sont assez abondantes dans l'excavation pelvienne.

L'intestin est partout perméable. Il est de calibre réduit et pelotonné, ramassé vers les parties supérieures latérales de l'abdomen. |

Il présente en plusieurs points à la tunique séreuse des granulations tuberculeuses manifestes.

Reins intacts.

Rate normale.

Foie graisseux.

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LAUNOIS, cité par TRUC.

R..., Julia, 5 ans. Antécédents tuberculeux. Tuméfaction considérable de la partie moyenne de l'abdomen ; fluctuation nette, matité fixe sur la ligne médiane. Umbilic saillant, région sousombilicale empâtée etrouge.T. 39. Diagnostic de M. de Saint- Germain : péritonite tuberculeuse enkystée. Ponction donne 1,800 gr. de pus épais, verdâtre, inodore Amélioration. La tumeur et la fièvre reparaissent le 10 février. Le 12, ouverture abdominale de 6 cent., contre-ouverture, drainage, lavages boriqués. Lister, pansement compressif. Amendement local et général rapide. Un mois après, l'enfant quitte l'hôpital complètement guérie.

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CADET DE GASSICOURT, cité par TRUC.

Enfant de 13 ans. Après avoir passé plusieurs nuits dehors NES sans aliments ou à peu près, il est pris de point de côté, de toux 4 et de fièvre. Ganglions sous-maxillaires tuméfiés, râles nom- | breux vers les deux bords pulmonaires, ete. Diagnostic : bron- | 4 cho-pneumonie d'origine probablement tuberculeuse. Durant >: plusieurs semaines, aucun changement local ou général. A diverses reprises, petites bouffées de congestion pulmonaire et léger épanchement pleural droit. Ces phénomènes semblèrent confirmer le diagnostic de broncho-pneumonie et de tuberculose probable.

Un peu plus tard, il apparut dans l'hypocondre droit une tumeur saillante manifestement fluctuante et dont le siège fut rapporté au foie. Une ponction avec la seringue de Pravaz \ amène quelques gouttes de pus. Une ponction aspiratrice amena ensuite 200 gr. de pus crémeux, inodore ; une nouvelle ponction aspiratrice donne issue à 200 gr. de pus; celui-ci s'étant promptement reformé dans la tumeur, Cadet de Gassicourt la ponctionna enfin avec un gros trocart et y plaça un drain. L'examen du pus tiré par les premières ponctions ne démontra ni crochets hydatiques, ni bacilles tuberculeux. L'idée de kyste hy- -datique était abandonnée et celle d’abcès scrofulo-tuberculeux mis en avaut.

A partir de la dernière ponction, les phénomènes généraux et locaux s'amendèrent. Les douleurs abdominales et l’adénopathie cervicale disparurent, mais l'écoulement du pus fistulaire persista malgré tous les traitements. On décida une intervention chirurgicale large. M. Pengrueber fit une incision au thermo-cautère et ouvrit la cavité purulente. On reconnut aussitôt que celle-ci était indépendante du foie et constituait une péritonite enkystée. Toilette de la cavité suppurée, lavages phéniqués, et pansement iodoformé. Quelques semaines plus

tard, la plaie opératoire était complètement fermée, l’adér:0pathie cervicale avait disparu, les poumons ne présentaient aucune altération et l'embonpoint était revenu. Le rétablissement du sujet paraissait complet.