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une attaque de rhumatisme articulaire aigu. Une première gro sesse à l’âge de 21 ans, s’est passée sans accident. Mais depuis qu'elle à accouché une seconde fois, c’est-à-dire. depuis le 17 mai 1888, elle a commencé à ressentir les premiers symptômes de l'affection pour laquelle elle est entrée à l'hôpital. Son abdomen est resté volumineux, dur, tendu et douloureux. Elle est en proie à des coliques fréquentes et est atteinte d’une leucorrhée abondante pour laquelle elle est traitée pendant quelques jours à l’hôpital Saint-Jean. Enfin survient la péritonite dont nous avons parlé et pour laquelle elle a été soignée par M. le professeur Picot.

C’est munis de ces renseignements, que nous l’examinons à son arrivée dans le service et que nous constatons les phénomènes suivants.

État général médiocre, visage amaigri, teint blafard. Thorax également très amaigri, seins flétris, contrastant avec le développement considérable de son ventre. Celui-ci est en effet distendu au maximum, la cicatrice ombilicale est effacée, et des veinosités très apparentes parcourent la face profonde de la peau. L’abdomen est globuleux, en obusier et son grand axe paraît regarder un peu à gauche. La tumeur est mate à la percusion dans toute son étendue, mais sur les parties déclives, vers la ligne axillaire on retrouve la sonorité typique de la masse intestinale. La matité reste la même, quelle que soit la position que l’on fasse prendre à la malade. A la palpation on sent des irrégularités de surface, comme des mamelonnements de latumeur. La fluctation est nette, mais profonde, et on croit sentir parfois le frémissement péritonéal. Le toucher vaginal permet de constater que l'orifice du col regarde légèrement à gauche, mais que le corps de l'utérus est mobile et nullement adhérent.

Poumon droit sain, poumon gauche présente un sommet légèrement induré. Un abcès froid de la peau avec trajet fistuleux existe sur la joue gauche de la malade. Rien à signaler du côté des appareils cardio-vasculaire et nerveux.

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C’est dans ces conditions et se basant surtout sur les ponce tions exploratrices faites à la salle 6, et qui avaient, on se le rappelle, donné issue à des liquides différents, que l’on porte le diagnostic de kyste multiloculaire de l’ovaire gauche, et qu'on décide une intervention prochaine : bien entendu on fait les réserves que commandent la santé générale de la malade, ses antécédents nettement tuberculeux et les douleurs spontanées dont son abdomen est quelquefois le siège. :

Ces réserves sont surtout plus nettement formulées lorsque quelques jours d'observation permettent de se mieux rendre compte de l’état général de Marie D... Le soir en effet l’on constate une légère élévation de la température (38°,3, 38°,6 et même 38,9) et au bout de quelque temps on peut s’apercevoir que les symptômes subissent une aggravation marquée.

Néanmoins et précisément à çause de l’évolution rapide de la maladie, M. le professeur Lanelongue pratique la laparotomie le 3 janvier au matin.

On incise couche par couche : on arrive sur le péritoine qui est très épaissi. Lorsqu'il est incisé, une grande quantité d’un liquide d’abord louche, ensuite nettement purulent s’écoule au dehors. Le liquide complètement évacué (4 litres 800), on lave la cavité avec une grande quantité d’eau filtrée et bouillie. On. s'aperçoit alors que le péritoine est dépoli, villeux et que de. loin en loin sa paroi est soulevée par de petits kystes dont quelques-uns atteignent le volume d’une petite noisette. Enfin dans l'hypochondre gauche on tombe sur une masse irrégulièrement dure, qui paraît être une ancienne poche kystique. Toutes ces parties sont raclées avec la curette et quelques-uns de ces kystes sont recueillis.

Lorsque la surface du péritoine est en partie débarrassée de ces éléments, l'hémostase soigneusement faite, on pratique un dernier lavage au sublimé, puis à l’eau bouillie, puis on saupoudre d'environ dix grammes d’iodoforme toute la cavité abdominale.

Le ventre est refermé, sans drainage. Les lèvres de la

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-suture sont fixées par des bandelettes collodionnées etla malade est transportée dans son lit,

Le soir, T. 37°,4 : la malade a vomi, l'abattement est profond.

4 janvier. T. matin, 37°,6 ; soir, 370,7.

Les jours suivants la température se maintient dans ces limites. |

Le premier pansement est fait le 7 janvier : rien ne s’est - modifié en apparence,néanmoins le ventre paraît un peu tendu.

Les 8, 9 et 10 janvier, la température recommence à monter le soir à 38°,2, 38°,6, 38°,9. Puis brusquement le 11 janvier la malade atteint le matin 38°, 4, le soir 39°,6.

Pansement le 12. Le ventre paraît très distendu; le liquide s’est reproduit. On enlève les points de suture profonde.

Le 17. Le pansement sec est remplacé par un pansement de Lister en raison du pus qui a souillé le dernier. Le liquide s’est complètement reproduit; en pressant sur le ventre on le voit sortir par le trajet d’un des points de suture profonde, non encore cicatrisé. En un endroit de la cicatrice, on croit perce. voir une solution de continuité légère qui est agrandie et permet d'introduire un drain au moyen duquel on peut évacuer le liquide contenu dans le ventre et laver à l’acide borique la cavité péritonéale. Le pus qui s'écoule est particulièrement visqueux et épais: on n'y peut trouver trace de bacilles de Koch. F

Le pansement est, à partir de ce moment, renouvelé tous les jours, chaque jour aussi on pratique à grande eau le lavage de la cavité. Néanmoins la température qui avait baissé tout d'abord sous l'influence de ce traitement, subit de temps en temps des poussées qui atteignent jusqu'à 39°,7.

C’est dans ces conditions que M. le professeur Lanelongue se décide, le 2 février, à pratiquer une contre-ouverture dans l'extrémité inférieure de l’incision, pour pouvoir faire ainsi plus profondément la toilette de la cavité. Les lavages continuent à être pratiqués très régulièrement.

Sous l'influence de ce traitement, la cavité qui dans les premiers temps paraissait considérable, se comble peu à peu; le tube de drainage est raccourci progressivement et peut être supprimé dans les premiers jours du mois d'avril. Entre temps, la température est redevenue normale, l'appétit est bon, les forces de la malade reviennent en même temps que son embonpoint, et dans les premiers jours de mai elle commence à se lever et à marcher.

Néanmoins il reste toujours un petit trajet fistuleux qui donne issue à une médiocre quantité d’un pus infect. C’est pour tarir cette sécrétion et combler enfin cette cavité que M. Lanelongue, après avoir agrandi l'ouverture, lavé le foyer, injecte le 31 mai quarante grammes environ d'éther iodoformé.

Les jours suivants cette injection est répétée, mais elle est faite avec de l'huile de vaseline liquide iodoformée.

La cavité est réduite au minimum; le 28 juin, il ne s'écoule plus de pus par l’orifice et en tous cas l'odeur infecte a complètement disparu.

L'état général de la malade est très bon, et chaque jour elle augmente de poids. Les poumons sont sains.

N.B. — L'examen de la paroi et du liquide des petits kystes signalés, n’ont pas, dans un premier examen, révélé la présence du bacillespécifique. Néanmoins dans un second examen pratiqué par notre collègue et ami Barret de Nazaris, le réactif emplové a permis de constater dans le liquide le bacille de Koch. Il s'agissait donc bien là d’une péritonite tuberculeuse, comme l'avaient fait prévoir l’histoire clinique et l’examen macroscopique des lésions du péritoine.

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