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des plus difficiles. Et nous ne parlons pas ici seulement du diagnostic de quantité, de localisation, quiest, pour Je moment du moins, au-dessus de nos forces, mais même du diagnostic de qualité, de nature. La confusion la plus fréquente est celle qui est faite avec le kyste de

pouvoir mieux faire que de reproduire ici in extenso toute la fin de la leçon publiée par le Bulletin médical, quise rapporte directement à notre sujet.

« Jusqu'à ces dernières années, dit M. Terrillon, la thérapeutique de la salpingite était constituée exclusivement par des moyens médicaux. Les vésicatoires, les sinapismes, les sangsues, les pointes de feu, étaient couramment mis en usage contre cette affection.

« Aujourd’hui on est entré dans une voie plus hardie ; la chirurgie apporte aux malades une guérison que les moyens médicaux avaient été impuissants à leur donner.

« Comme la question est complexe, comme le traitement chirurgical n’est pas encore accepté par tous les chirurgiens, il faut se demander si on rend service aux femmes atteintes de cette affection, en enlevant les organes malades et surtout quel genre de serviceon peut leur rendre.

« Il n’est pas douteux que les maiades retirent de l’opération un réel bénéfice. Il en-est de la salpingite tuberculeuse comme de l’orchite tuberculeuse. A propos de l'orchite tuberculeuse, vous pourrez lire, dans le livre que j'ai fait en collaboration avec mon collègue et ami M. Monod, des exemples de malades ayant subi l'opération, dont l’état général s'est rapidement amélioré et qui n’ont pas de récidives depuis six ou sept ans. Je vous ai déjà expliqué ces faits plus haut. La salpingile tuberculeuse étant une manifestation locale de la tuberculose, et restant, au début, complètement isolée, il est naturel de penser que l’ablation des parties malades empêchera les lésions de se propager de proche en proche, soit du côté de l'utérus, soit du côté de l’ovaire ou du périloine. En effet, un certain nombre d’observations ont été publiées, qui prouvent l'amélioration des opérées, la disparition des douleurs et des poussées continuelles de pelvi-péritonite. Je considère même que l'ablation hâlive est d'autant plus indiquée ici, que l'affection des organes situés dans le péritoine, pro-

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lovaire : quarante fois sur cent l'erreur est commise, et l’on peut dire d’une façon générale que c’est à cette bienheureuse faute, que nous devons d’être aujourd’hui fixés sur la valeur du traitement chirurgical de la péritonite chronique tuberculeuse. Parcourez le tableau

voque des accidents autrement graves, autrement sérieux, que ceux provoqués chez l’homme par la tuberculose des organes génitaux, épididyme et testicule.

« Lorsqu'il y a suppuration, lorsque la trompe et l'ovaire sont transformés en cavernes tuberculeuses, lorsque l’état général s’affaiblit graduellement au point de faire craindre une issue fatale à brève échéance, il n’y a pas d’hésitation possible et il faut intervenir hardiment pour donner aux malades leur seul muyen de guérison.

« Rappelez-vous ce que je vous ai dit à propos de l'anatomie pathologique. Ici où rencontre une plus grande difficulté opératoire, à cause de l’adhérence très prononcée de la trompe aux parties voisines, une plus grande violence est nécessaire pour détruire ces tissus fibreux ; l'opération devient plus dangereuse à cause de la rupture de la poche purulente dans la cavité péritonéale. Dans ces conditions, il devient difficile de faire un nettoyage complet du péritoine; c'est dans ces cas difficiles que je préconise les lavages de la cavité péritonéale avec plusieurs litres d’eau bouillie, chaude, et que je fais le drainage des surfaces cruentées avec un drain gros et long dont l'extrémité supérieure sort par la plaie abdominale. Le drainage a dans ces conditions un immense avantage. Il se fait par le drain un suintement assez abondant pendant 24 heures ; ainsi se trouvent entraînés les détritus et les corps étrangers, débris de fausses membranes, caillots pouvant rester dans la cavité abdominale.

« Le, drain est retiré au bout de 36 ou 48 heures, alors que le suintement par la plaie abdominale est devenu insignifiant. L'avantage du drainage dans ces cas graves est considérable, malgré les inconvénients dus à la présence du drain, malgré le retard apporté à la cicatrisation de la plaie, malgré même les fistules et les abcès secon-

daires.

« Vous avez pu observer dans mon service de la Salpêtrière, cinq

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statistique et vous verrez que dans la grande majorité des cas, on a fait la laparotomie pour toutes sortes de raisons, excepté pour guérir la lésion péritonéale. Les résultats qu’on a obtenus, ne l'ont été le plus souvent que par hasard, et quelquefois même à la grande surprise des chirurgiens qui ne les avaient pas cherchés.

malades auxquelles j'ai enlevé des trompes tuberculeuses suppurées, et qui ont guéri malgré la rupture de ces abcès dans le péritoine, grâce à un nettoyage parfait de la séreuse et à un drainage méthodique.

.« Dans certains cas, on ne peut pas enlever les organes malades à cause de la solidité et de l'étendue des adhérences. Mais 1 est encore possible de traiter la salpingite tuberculeuse comme vous traitez un abcès ordinaire. On ouvre la poche, on évacue le contenu, et après grattage et lavage de l’abcès, on suture les parois de celui-ci aux lèvres de la plaie abdominale, et l’opération est complétée par un bon drainage.

« Vous pouvez vous demander enfin, si les chirurgiens doivent intervenir lorsqu'il y a tuberculisation d’autres organes. Cette question est plus difficile à résoudre; cependant je crois que l’on peut encore faire quelques tentatives opératoires, car c’est enlever ainsi la cause principale des accidents et du dépérissement de la malade.

« Vous avez pu voir dans mon service une de mes malades qui présentait, en même temps qu'une double salpingite tuherculeuse suppurée, des signes évidents de tuberculose pulmonaire au sommet du poumon gauche. Cette malade était très affaiblie. L’ablation des annexes de l'utérus améliora rapidement l’état général de cette femme.

« Ces résultats sont encourageants, surtout lorsqu'on les compare à l'impuissance des moyens médicaux employés en pareil cas. Mais avant de tenter une opération, vous devez étudier vos malades avec soin, afin d'arriver à faire le aiagnostic de la salpingite tuberculeuse au début, aussi sûrement que possible. » Bulletin médical, 10 juillet 1889, p. 869.

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C'est qu’en effet les péritonites tuberculeuses qui s’accompagnent d’ascite, prennent souvent une forme ‘enkystée, qui peut en imposer à un esprit non prévenu. Dans le cas que nous avons rapporté, on percevait très nettement les inégalités d’une paroi kystique et l’on sen tait même ce bruit de frottement spécial qui appartient en propre aux kystes, dont la présence dans la cavité abdominale à provoqué des poussées légères de péritonite antérieure.

Le liquide extrait par une ponction exploratrice fournit lui-même des données infidèles.

L'analyse dans un de nos cas en avait révélé la provenance kystique, et pourtant nous avons eu affaire à un liquide d’origine ascitique. Nous savons bien que l’examen bactériologique peut dans quelques cas donner de précieux renseignements, el cependant nous nous rappelons que dans l'observation qui nous est personnelle, la recherche du bacille dans le liquide a toujours été faite en vain.

Cette difficulté de diagnostic est évidemment une entrave considérable à la vulgarisation du traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse, entrepris dans les limites que nous avons indiquées. Nous allons plus loin, en disant quece sera là une des causes qui empêcheront d’accueillir avec faveur cette innovation chirurgicale, qui pourtant serait appelée à rendre de très grands services. Et cela durera jusqu'au moment où l’on trouvera des méthodes d'investigation clinique plus précise, et nous sommes convaincu que dans cet ordre d'idées, l'avenir appartient à l'analyse chimique.

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Quoiqu'il en soit, dans les cas où le diagnostic sera fait, établi d’une façon certaine, que les indications de l'intervention seront nettes, il s’agira de faire choix d’un mode de traitement. En lisant nos observations on a pu se convaincre que les méthodes employées ont été des plus diverses, et ont varié avec les chirurgiens.

Tandis que les uns se contentent de faire simplement la laparotomie, d’évacuer aussi complètement que possible le liquide, et s’en tiennent là, les autres appellent à leur aide les lavages antiseptiques ; quelques-uns laissent à demeure un agent modificateur dans la cavité péritonéale, tel que l’iodoforme ; d’autres enfin ont recours au drai-

nage, qui leur permet de continuer à déterger les foyers

suspects et de s'opposer à la récidive de l’ascite. Or, les succès obtenus par ces différentes méthodes sont à peu de choses près les mêmes et la statistique ne nous donne sur ce sujet aucune éspèce de renseignements.

Est-ce à dire pour cela que nous ne devions pas nous préoccuper de cette question et qu'il faille abandonner au hasard, qui jusqu'ici a si bien fait les choses, le soin de régler les détails d’une intervention dont les résultats peuvent devenir si précieux? Nous ne le pensons pas et c'est pourquoi nous nous permetions d’insister sur ce point particulier.

Nous n'avons pas l'intention de refaire ici la question du traitement médical de la péritonite chronique tuberculeuse. On n'attend pas de nous, que nous indiquions, par le menu, l'hygiène, l'alimentation et les médicaments qu'il faut prescrire à ceux qui sont atteints de

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‘ÿ cette affection. Nous laissons ce soin à des auteurs plus Re compétents que nous, et nous renvoyons le lecteur qui

désirerait s’instruire sur ce point particulier aux traités spéciaux et en particulier auxthèsesct aux mémoires que nous avons eu l’occasion de citer dans le cours de cetravail.

Lorsque nous avons posé les indications de l'inter-

vention chirurgicale, nous avons comparé la péritonite

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tuberculeuse à l’abcès froid provenant d'une lésion osseuse spécifique de la colonne vertébrale par exemple. Nous poursuivrons cette analogie dans l'étude et la division du traitement.

Dès que le chirurgien a en effet découvert l’abcès ossifluent, alors qu’il ne proémine pas encore vers la peau,

après avoir mis en œuvre tous les moyens palliatifs

dont nous avons parlé et qui tendent à favoriser la régression de la collection purulente, il peut en outre s'adresser directement à l’abcès lui-même en évacuant par aspiration, le liquide septique qu'il contient et en lui substituant un agent capable d’en modifier les parois. C'est par l'emploi raisonné de cette méthode que le professeur Verneuil est arrivé à amener la résorption de collections froides étendues, en les traitant par l’injection d’éther iodoformé. La communication de cet auteur au Congrès de chirurgie, le très important mémoire de Verchère, le travail de Reclus, la thèse de Hameau, ne laissent aucun doute sur la valeur de cette thérapeutique. — C’est ainsi que nous avons pu voir nous-même, au commencement de cette année, un vaste abcès de la région inguinale, disparaître après une seule injection, au M. 11

point que quelques mois après on ne trouvait plus trace de son passage dans la fosse iliaque.

Eh bien, nous considérons que l'application de ce procédé doit être tentée pour la péritonite tuberculeuse, avant de recourir à une intervention chirurgicale plus radicale. Grâce à cette méthode, nous en sommes con-

vaincu, on arrivera dans quelques cas à guérir complè-

tement son malade, dans quelques autres, à enrayer dans une certaine mesure la marche des accidents, toujours à le soulager et à le consoler. C’est, en un mot, une thérapeutique d’attente par excellence, qui pourra souvent, croyons-nous, suffire à elle seule à amener la guérison.

L'idée n’est pas nouvelle. Deja Truc dans sa thèse d’agrégation avait pensé qu'on pourrait mettre un/terme aux accidents de la péritonite en injectant dans la cavité péritonéale une certaine quantité d’éther 1odoformé. Mais il s’était contenté de signaler le fait, sans y attacher grande importance.

Pour notre part nous ne croyons pas que le chirurgien puisse impunément s’exposer à injecter dans le péritoine de l’éther iodoformé. Il ne faut pas en effet perdre de vue les effets sidérants de l'injection d’éther. Lorsqu'on traite ainsi des abcès même de petit volume il est de connaissance vulgaire, que le pouls se ralentit, qu'il y a fréquemment de la pâleur de la face et des extrémités, dans quelques cas même une tendance marquée à lasyncope. À plus forte raison, ces phénomènes seront-ils observés avec intensité lorsque le péritoine sera en jeu

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et qu'on aura à redouter les réactions propres à cette séreuse, qui en font une des membranes les plus riches en phénomènes réflexes, de l’économie tout entière (Terrillon). Nous neserions pas étonné de voir une pareille tentative être suivie d’une syncope mortelle.

Si donc nous employons l’iodoforme, qui, quoi qu’on en ait pu dire (Dubreuilh), est encore resté le meilleur modificateur des lésions tuberculeuses, que nous connaissions, nous repoussons de la façon la plus formelle l’éther comme véhicule, et nous lui substituons la vaseline liquide. Avec elle, aucun des inconvénients que nous avons attribués à l’éther n’est à craindre : c’est un produit inoffensif par lui-même, auquel l’iodoforme s'incorpore très bien et grâce auquel il peut être employé dans la thérapeutique abdominale.

Voici le manuel opératoire que l’on pourrait adopter.

L'ascite est évacuée au moyen d’un aspirateur, pour éviter la pénétration de l'air dans la cavité péritonéale. On peut laver cette même cavité avec un antiseptique, tel que l’acide borique, jusqu’à ce que le liquide injecté revienne clair. La cavité est de nouveau complètement vidée et on injecte alors des quantités variables d’une solution de vaseline iodoformée ainsi formulée :

Jodoforme Pere 4 grammes.

Huile de vaselineliquide. 4100 —

On peut renouveler souvent cette injection sans danger : caron n’a rien à craindre de quantités aussi minimes d’iodoforme — les accidents attribués à ce médicament devant plutôt être imputés, à notre avis, au véhicule

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éther, — et d’autre part on sait que la tuberculisation et.la présence de l’ascite diminue considérablement le pouvoir d'absorption du péritoine.

Nous ignorons les résultats qu’un pareil traitement peut être appelé à donner; l’unique observation dans laquelle son emploi est noté, nous est personnelle. Un seul fait ne peut évidemment suflire, mais la rapidité avec laquelle la suppurätion à été tarie d’une part, l’innocuité absolue de l'agent thérapeutique adopté d’autre part, permettent jusqu’à un certain point de prédire un avenir brillant à une pratique aussi rationnelle. Nous souhaiterions que des tentatives fussent faites dans cet ordre d’idées, car nous sommes persuadé que bientôt des nombreux succès viendraient consacrer l'excellence de la méthode.

Mais lorsque, malgré un traitement médical patiemment dirigé, malgré la ponction suivie d’injections modificatrices, les phénomènes persistent et s’'aggravent, que la généralisation menace, il faut, nous l’avons dit, recourir à la laparotomie. Et ici reprenant encore l’analogie que nous avons établie entre notre péritonite tuberculeuse et un abcèx ossifluent, nous allons être immédiatement fixé sur la conduite à tenir dans le cas qui nous occupe.

Nous commençons d’abord par condamner la laparotomie simple qui est, à notre avis, plus dangereuse que la ponction non suivie de l'injection modificatrice, sans présenter plus d'avantages. — C’est ainsi que l’on ne se contente pas d'ouvrir simplement issue à la collection purulente lorsqu'on traite un de ces vastes abcès par

congestion auxquels nous comparons notre péritonite.

Pans l’un et dans l'autre cas, il faut de toute nécessité déterger la cavité, c'est-à-dire, la soumettre à un lavage antiseptique aussi complet que possible. Ainsi l’on entraînera mécaniquement les ptomaïnes qui, d’après Cameron, sont la cause dé tout le mal et on peut espérer même agir dans une certaine mesure sur l'agent morbigène, le bacille de la tuberculose.

C'est pour cette raisou, que parmi les antiseptiques quisont à notre disposition, nous donnons sans hésiter la préférence au bichlorure de mercure, à la liqueur de Van Swieten, étendue quatre fois de son volume d’eau bouillie, filtrée et chaude (1 gr. pour 5000 gr.). Avec un antiparasitaire de cette puissance, on a la chance d’obtenir le maximum d'effet, de faire la toilette du péritoine dans les meilleures conditions, de la faire complète, sur. tout si l’on emploie l’ingénieuse canule de Terrillon, et de rendre du premier coup absolument aseptique, la séreuse malade. Au point de vue pratique on n’a aucun danger de toxicité à craindre en raison des conditions spéciales du péritoine tuberculeux, et si, le lavage au sublimé étant terminé, on a le soin d'enlever au moyen d’un courant d’eau stérilisée et bouillie, tout ce qui reste du sel hydrargyrique. Des esprits timides pourront même prolonger ce lavage, jusqu’à ce que le liquide de sortie n'impressionne plus le papier réactif si sensible de Merget (azotate d’argent ammoniacal).

Ainsi employé, le sublimé n’est pas plus dangereux que l'acide phénique, l'acide borique, etc., et il a sur tous ces

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agents une supériorité incontestable au point de vue du résultat à obtenir.

L'intervention chirurgicale peut aller au delà de ce simple lavage. Et, —renouvelant pour le péritoine la méthode hardie si heureusement inaugurée par Bæckel et Israel pour les lésions osseuses de la colonne vertébrale — nous estimons que dans quelque cas on pourra avoir recours au grattage. Il est rare en effet que dans les péritonites tuberculeuses, il n’y ait pas des points où la lésion soit plus marquée qu’elle ne l’est ailleurs. Il n’est pas extraordinaire de rencontrer dans certains endroits de véritables parois kystiques formées par les fausses membranes, résultant de l’organisation des exsudats du péritoine tuberculeux. Faut-il abandonner à la nature le soin de résorber ces néoformations? Nous ne le croyons pas; nous pensons au contraire que le chirurgien doit attaquer résolument ces productions avec la curette de Volkmann, racler les fongosités les plus confluentes, réséquer, même, dans la mesure du possible, les fausses parois kystiques qu’il pourra rencontrer. À ce prix, l’on fera une opération utile et on mettra la lésion dans les meilleures conditions pour se réparer rapidement.

La toilette du péritoine sera faite comme précédemment, l’hémostase sera rigoureusement assurée, et la plaie pourra être refermée comme à l'ordinaire.

Mais ici une question se pose : faut-il ou non, mettre une certaine quantité d’iodoforme dans la cavité abdominale? Nous n’hésitons pas à répondre affirmativement.

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Encore une fois nous avons vu l’iodoforme employé largd manu dans la chirurgie abdominale, par la plupart de nos maîtres, et pendant les huit années que nous avons suivi leur enseignement, il ne nous est jamais arrivé de constater d'accidents imputables à cette substance. C’est pourquoi nous ne craignons pas de recommander de la façon la plus formelle l'usage de ce puissant modificateur des lésionstuberculeuses.

Il reste un dernier point à examiner, je veux parler du drainage. Comme notre statistique le démontre il n’a été employé que dans la proportion de 11 à 12 0/0. Les Anglais et les Américains sont, pour les raisons que nous avons exposées plus haut, les partisans fervents de cette méthode.

Pour notre part nous avons cru devoir adopter un procédé mixte. Nous serions en effet volontiers d'avis que dans le plus grand nombre des cas, pour ne pas dire toujours, on tente d’assurer aux malades, le bénéfice d'une réunion par première intention. Mais pour peu que le liquide ascitique ait de la tendance à se reproduire, pour peu qu’une légère élévation de la température soit observée le soir, nous pensons qu'il faut établir un drainage sérieux pour achever de déterger la cavité péritonéale encore malade, et pour donner issue à tous les produits tuberculeux qui y sont accumulés. En outre, par ce moyen, on pourra continuer les injections modificatrices, renouveler fréquemment ces lavages antisepliques, dont l'utilité nous a paru incontestable, assurer en un mot cette asepsie du péritoine, cette stérilisation de

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sa cavité, qu’une première intervention avait été impuissante à obtenir.

En outre des considérations qui précèdent, le drainage aen effet un inconvénient, celui d'entretenir pendant longtemps une fistule péritonéale. Des malades parfaitement guéris d’ailleurs, qui prennent chaque jour de l'embonpoint, recouvrent leurs forces, sont incommodés par la suppuration interminable du trajet, suppuration qu'on a la plus grande peine à tarir. On a vu dans la série de nos observations quelques cas qui sont la démonstration malheureuse de cette assertion.

En résumé, le traitement chirurgical de la péritonite chronique tuberculeuse . peut être entrepris de deux manières :

1° La ponction suivie d'injection modificatrice;

2 La laparotomie avec lavages antiseptiques, raclages et applications d’iodoforme ; avec ou sans drainage.

Quelle que soit la méthode employée il est constant que l'intervention constitue une thérapeutique des plus efficaces, qui doit désormais prendre place à côté dutraitement médical.