OBSERVATIONS

Dans le cours de mon travail, j'ai rapporté quelques observations les unes inédites, les autres empruntées à divers auteurs, toutes ayant trait à quelques points particuliers que je traitais. De cette façon, le lecteur trouvera à côté de l'opinion émise sa confirmation.

Dans ce dernier chapitre, je réunis d'abord huit observations inédites: les deux premières reproduisent en quelque sorte le type clinique des néoplasmes de la vessie, les autres se rapportent à des cas de tumeurs traitées par une intervention chirurgicale. En dernier lieu, je donne sous forme de tableaux le résumé de 72 observations d'opérations de tumeurs vésicales dans les deux sexes.

Deux tjrpes cliniques de néoplasmes vésicaux.

Obs. yill (personnelle). — Sommaire : Hématurie soudaine il y a quatre ans ne dure qu'un jour. Calme pendant un an, au bout de ce temps nouveUe hématurie dure environ trois semaines. Depuis cette époque le pissement de sang se reproduit à intervalles irréguliers durant chaque fois de deux à trois semaines. Les hématuries devenues subintrantes ont plongé le malade dans Tadynamie et l'ont décidé à entrer à Thôpital. Jamais de grandes douleurs. Induration du côté gauche du bas fond de la vessie ; tumeur dans la même région constatée par lecathétérisme. Noyau cancéreux dans les corps caverneux. Néoplasme infiltré inopérable. Mort. Autopsie.

B..., 63 ans, journalier, a successivement travaillé dans une filature, dans une fabrique de produits chimiques, où il maniait l'ammoniaque et le mercure.

Son père est mort à Tâge de 89 ans, d'une maladie qu*il ignore. Sa mère a succombé à 50 ans dans un état d'amaigrissement très grand, à la suite d'une maladie très longue, pendant laquelle elle aurait eu des pertes de sang. Le malade ne peut donner aucun renseignement sur ses frères et ses sœurs dispersés depuis longtemps et dont il n'a aucune nouvelle.

U est marié et a eu quatre enfants tous morts en bas âge • Sa santé habituelle jusqu'à ces dernières années était très bonne ; il n'accuse comme antécédents morbides qu'une fluxion de poitrine quUl aurait eue Ters l'âge de 40 ans.

Il y a 4 ans B... est entré à l'hôpital de la Pitié, pour une anasarque ayant débuté brusquement. II y est resté 3 mois, a été traité par le lait et les douches et est sorti n'ayant plus d'œdème, mais conservant une très grande faiblesse.

Pendant ce séjour à la Pitié, B... a eu une première hématurie survenue dans les circonstances suivantes.: un matin il s^aperçut que son linge, auquel il s'était essuyé, après avoir uriné dans l'obscurité, était taché de sang ; il regarda dans son urinoir et constata que ses urines étaient teintes en rouge, Efifrayé il se mit à uriner de suite et rendit encore un liquide fortement chargé de sang. Cette hématurie persista toute la journée et s'arrêta spontanément vers le soir. Les urines repri» rent alors leurs caractères normaux et les conservèrent pendant un an, période durant laquelle le malade n'éprouva aucune douleur, aucune gène, aucune fréquence de la miction.

Au bout de ce temps, il y a par conséquent 3 ans, B... eut une nouvelle hématurie survenue comme la première sans prodromes, ni sitns cause ; elle a duré environ trois semaines ; le sang était mélangé aux urines, il n'y avait pas de caillots; aucun trouble de la miction; aucune douleur. Les urines se sont ensuite brusquement éclaircies.

Depuis cette seconde hématurie B... en a eu de très nombreuses, survenant toujours inopinément, disparaissant de même, durant 15 jours à 3 semaines, quelquefois moins, mais jamais davantage. A diverses reprises il a rendu des caillots en forme de filaments, de cordes qui ont plus ou moins obstrué le canal et gêné la miction, mais il n*a jamais eu de rétention d'urine absolue. Ne souffrant d'ailleurs pas, B... a continué à travailler.

Pour tout traitement il a pris de la tisane de graine de lin.

Il y a trois mois, le malade sentant ses forces diminuer, bien que les hémorrhagies ne fussent pas plus abondantes, ni plus fréquentes, a été obligé d'abandonner tout travail. Les pertes de sang sont devenues plus fréquentes, subintrantes et l'ont considérablement épuisé.

L6rsqu*il se présente à notre examen à l'hôpital Necker (salle Saint-Vincent, n» 24), le 13 décembre 1884, il ofiTre l'état suivant :

Les tègameûtê ont la pâleur de la cire. La ttuqtteose deft lèyrea est décolorée; les conjonctives sont blanches. Les membres inférieurs et la paroi abdominale sont infiltrés. Le faciès amaigri exprime un grand épuisement ; la voix est cassée ; Tintelligence elle-^même est troublée et le malade a de la peine à trouver ses mots pour répondre à nos questions. Le pouls est petit, sans fréquence fébrile. Broit de soufQe anémique au cœur. Rien dans les poumons. Diarrhée colllquative.

Les urines très chargées de sang sont couleur jus de pruneaux ; dles ne tiennent pas en suspension de caillots, ni de fragments néoplaslques. L'examen de la région des reins ne révèle aucune tumeur ; la palpation à leur niveau ne détermine aucune douleur. (1 est difficile k cause de l'infiltration de la paroi abdominale d'explorer la vessie par l^h/po» gastre ; l'examen sommaire qu'on peut pratiquer parait négatif. Par le toucher rectal on perçoit une sorte d'empâtement du côté gauche du bas-fond de la vessie, au-dessus de la prostate, qui est saine. Pas d>figorgement ganglionnaire, mais induration des corps caverneux. On ne pratique pas l'exploration de la cavité vésicale.

Prescriptions. Contre la diarrhée petits lavements au laudanum \ potion au bismuth ; potion à l'extrait de quinquina ; poudre de viande et lait.

21 décembre. Le malade a repris un peu de îôtcé ; la diafhée à eeaaé, mais les hématuries persistent.

M. Guyon procède à l'examen ; la palpation hjrpogastrique à traTera la paroi infiltrée ne donne aucun renseignement, mais le toucher rectal révèle une induration étendue du côté gauche du bas^fond de la vessie, et en combinant avec lui la palpation hjpogastriqne, on sent manifes* tement une tumeur interposée entre les doigts explorateurs. Le cathétè-* risme de la vessie est des plus positifs. Il dénote Texistence d'une tumeur occupant une partie de la cavité vésicale et siégeant sur le côté gauche du trigone ; en effet, tandis que le bec de Texplorateur tourné à droite vient sans obstacle accrocher le col de la vessie, lorsqu'on le retire du côté gauche, il est arrêté par une masse donnant la sensation d'une partie charnue, sans bruit sec, sans frottement dur ; cette masse semble avoir une base de 4 à 5 centimètres ; lorsqu'on abaissa le pavillon de la sonde entre les cuisses du malade, le bec passe par^des^ sus Tobstacle et frotte avec deux ou trois ressauts. Le malade n'ayant pas uriné depuis quelques heures, on introduit sans peine une sonde en gomme, n? 18, dans la vessie pour la vider ; mais il ne sort pas une seule goutte d'urine et on retire engagé dans les yeux de la sonde un caillot fibrineux filiforme de 8 à 10 centimètres de longueur.

On laisse le malade au repos et on continue les mêmes prescriptioiis extrait mon de quinquina et poudre de viande.

Le 22. L'exploration d^hiél* &*a pas fatigué le malade, il a refidu quelques caillots dans la jouroée, et expulsé environ i ,200 grammes d^u-* rine fortement colorée en rouge. 11 n'a pas plus soufifert.

Le 23. Les urines sont toujours sanglantes. L^état du malade est manifestement moins grave qu*à son entrée ; il est toujours pâle, mais la diarrhée s*est arrêtée. Il prend avec plaisir du lait, de la pou« dre de viande et semble se relever.

Le 25, soir. Pour la première fois, depuis son entrée à l'hôpital, le malade n*a pas de sang dans ses urines : elles sont claires et presque limpides, au fond du vase toutefois se dépose une petite couche de pus.

Le 26» Comme la veille il n'y a plus de sang dans les urines. Le malade a uriné environ 700 grammes dans la nuit. L'amélioration constatée il y a quelques jours ne s'est pas continuée, bien au contraire. L'état de B... va s'aggravent, L*œdème a gagné les membres supérieurs et commence ^ envahir la face. La voix est cassée.

Le 27. il n*y a toujours plus de sang dans les urines, qui sont claires, ma^ en quantité inférieure à la normale (6Û0 grammes dans les 24 heure» environ). Affaiblissement très considérable. Le soir à 6 heures le malade très affaibli n'a pas uriné. Là pcr6ttMioa de l'faypogastre ne révèle paa de distension de la vessie. Une sonde introduite dans la Yessiô bè donne lieu à aactin écottlemeikt.

Le 28. Pas d'urine, pas de distension de là tessie ; oedèfiie géûé* ralisé, état comateux. Tout fait présager une mort prochaine, qui arrive en effet lentement, sans secousses à 3 heures de Taprès-^midi.

Autopsié, — Tous les viscères abdominaux sont p&left et décolorés; des masses de graisse considérables infiltrent l'épiploon et les appendices épiplôlques du colon. A.ucun de ces viscères d'ailleufs ne présente ûé dégénérescence cancéreuse.

Le foie est gros, graisseux.

La "^essie tet^enue sur elle-même ne présente rien de particulier extérieurement \ on sent seulement en la palpant que aa paroi est infiN trée par une masse dure occupant tout son côté gauche. En ouvrant sa cavité on constate en effet qu'un néoplasme implanté par une large base fait saillie dans son intérieur. Cette tumeur, recouverte par quel* ques caillots fibrineux est formée d'une masse végétante de tissu très mou, se désagrégeant sous un filet d'eau et laissant une surface d*in« sertion tomenteuse de 4 à 5 centimètres de diamètre, qui occupe la partie latérale gauche de la vessie, ne dépassant pas le trigone en bas, mais empiétant en arrière sur la face postérieure^ Telle est l'implantation apparente de la tumeur, mais elle s'étend, en réalité^ an

delà de ces limites, s'infiltraDt dans Tépaisseur des tuniques jusqu'à 5 ou 6 centimètres tout autour de la zone paraissant à première vue seule malade.

Le reste de l'organe est sain : rien du c6té du bas-fond ni da côté du col. Pas d'engorgement ganglionnaire.

Examinés avec le plus grand soin, tous les organes nous ont paru absolument indemnes de dégénérescence.

Mais nous devons signaler la présence d*un noyau ovalaire du volume d'une amande, dur, coriace, enclavé dans le corps caverneux. C'est là, comme je l'ai dit dans mon texte une propagation rare du cancer de la vessie et que M. Gujon n'a vu qu'une autre fois, mais qui contre-indique toute intervention. /

L'examen histologique de la tumeur vésicale a montré qu'il s'agissait d'un épithélioma»

Obs. IX (inédite. Communiquée par mon excellent collègue et ami Launois). — Sommaire : Hématurie soudaine et abondante il y a quatre mois. Mictions fréquentes et douloureuses depuis quelques semaines. Bpaississement et induration de la paroi postérieure et du bas-fond de la vessie. Néoplasme infiltré ne réclamant une intervention que si les douleurs se prononcent.

Le nommé V... (Joseph), âgé de 72 ans, entre à l'hôpital Necker, salle Saint- Vincent, vfi 27, le 18 mai 1884.

Le malade s'était déjà présenté huit jours avant à la consultation externe et avait été examiné à cette époque. Il n'a jamais été malade, et dans ses antécédents nous devons signaler seulement des accidents peu. importants du côté des voies urinaires.

A 18 ans, il a une première blennorrhsfde, qui dure deux mois et guérit complètement, sans être suivie de goutte militaire. Huit ans après deuxième blennorrhagie, guérit aussi facilement et complètement ; Il y a trois ans, à l'âge de 69 ans, troisième blennorrhagie et chancres mous tout à la fois.

Depuis les premiers jours de février de cette année, le malade présente les phénomènes suivants. Il a eu à cette époque une hématurie abondante survenue dans la matinée brusquement, sans cause, sans fatifnie d'aucune sorte, sans douleur ; le sang rendu était, au dire du malade, intimement mélangé à l'urine ; cet écoulement dura cinq jours, A plusieurs reprises depuis, l'hématurie s'est reproduite toujours sans cause. La miction est devenue plus fréquente et douloureuse; depuis quelques jours elle exige de très violents efforts.

V. . . a une pointe de hernie inguinale du côté gauche* La palpation à l'hypogastre est douloureuse, le canal est libre. La prostate est basse et facilement accessible ; elle est volumineuse.

L*hématarie et la douleur persistant, V... entre à Thôpital le 18 mai. Le toucher rectal est pratiqué de nouveau ; comme la première fois on reconnaît que la prostate est grosse; sa consistance est normale; mais son bord supérieur se confond avec une masse dure, épaisse, formée^ par les parois mêmes de la vessie. Cette portion devient plus accessi* ble, si on combine le toucher rectal avec la palpation hypogastrique* M. le professeur Guyon pense qu'il 8*agit dans ce cas d'une tumeur ou plutôt d'une infiltration néoplasique des parois mêmes du réservoir urinaire.

On prescrit de la limonade sulfurique ; une potion à Tcxtrait mou de quinquina et des ventouses à la région lombaire. Le malade gardera le plus possible le repos au lit.

Dépuis son entrée, Thématurie persiste, la quantité de sang rendu est très variable. Souvent Turine contient des caillots noirâtres, parfois cependant le malade rend une urine claire contenant simplement du mucus. Il a maigri, mais ne présente pas de véritable cachexie.

Le malade demeure en observation, M. Guyon se proposant d'intervenir si la douleur devient plus vive et les hématuries plus abon* dantes.

Six observations d'opération de tumeur de la vessie.

{Quatre chez V homme, — Deux chez la femme,)

Obs. X (personnelle). — Sommaire : Première hém&turie il y a six mois. Pas ou très peu de douleur. Les pertes de sang très abondantes et très rapprochées déterminent rmtervention. Incision hypogastrique ; curage de la vessie. Ces sation immédiate et absolue des hématuries. Malade reprend des forces et quitte rhôpital deux mois après. Il peut se livrer à ses occupations. Mais I trois mois après nouvelles hématuries, qui deviennent subintrantes et plongent de nouveau le malade dans Tadynamie. Nouvelle opération : emploi de Tanse galvanique. Les hématuries disparaissent comme la première fois ; mais très affaibli, le malade succombe épuisé. Autopsie. Remarquable ré« sultat opératoire.

G... y âgé de 58 ans, exerçant la profession de mécanicien, entre à la salle Saint- Vincent, n<> 20, le 12 novembre 1883, pour des hématuries se répétant à intervalles irréguliers depuis plusieurs mois.

Son père est mort à 38 ans de phtisie pulmonaire. Sa mère a succombé à 77 ans à une affection que les renseignements donnés par le malade ne permettent pas de caractériser exactement. Elle n*aurait pas été malade longtemps et aurait eu un abcès à la cuisse?

G.,. n*a ni frère ni sœur. Il est marié et père de 4 enfants en bonne santé. •

Il s'est Itti-mèmc, dit-il, totgours très bien porté et n*accuse d'autres l^ntécédents morbides qu'une douleur qu*il aurait eue dans Phypochon* dre droit, il j a cinq ans, et qui aurait Cédé à l'application 4^ Tésicatoites répétés.

Il D*a jamais eu de blennorrhagie, ni aucune affection des organes génito»urinaires.

Le 25 mars dernier, sans aucune espèce de cause, sans aucun phénomène prémonitoire, en sortant de déjeuner, G... a pissé pour la première tois du saug rouge, liquide, mélangé à Turine ; cela sans la moindre douleur. Cette hématurie se reproduisant à toutes les mictions pendant plusieurs jours, le malade se décida à consulter un médecin, qui ordonna de la tisane de bourgeons de sapin et une potion au perchlorure de fer. Ck>mme il ne souffrait pas et qu'il urinait facilement, le sang ne se prenant pas en caillots dans la vessie, G... continua son trayail. Les mouvements, la fatigue du jour, nous raconte*t-il, n'augmentaient pas la quantité du sang dans les urines ; le repos de la nuit par contre était suivi de rémission d'une urine plus foncée et quelquefois même le malade rendit le matin des caillots.

Le 1^ mai le sang devint subitement plus abondant; des caillots se formèrent et empêchèrent la sortie du contenu de la vessie. Le malade s'imagina alors de se faire lui-même des injections dans Turèthre à Taide d'une petite seringue de verre. Cela ne renditTguère plus facile la miction et le 12 mai le malade ne pouvait plus pour ainsi dire uriner. A ce moment G*., s'aperçut que ses forces avaient considérablement faibli; il éteit pâle, amaigri; ses jambes étaient enflées.

Le médecin consulté de nouveau ne voulut pas exposer la vessie au danger d'une exploration ; il fit continuer la potion au perchlonirç de fer, prescrivit le régime lacté, quelques bains de siège et le repos absolu.

Après quelques jours les hématuries cessèrent complètement, les urines devinrent claires et limpides. Cette cessation des hématuries dura trois semaines. A cette époque on essaya de faire l'exploration de la vessie, mais la sonde s'arrêta dans le canal et ne put èlre introduite plus avant.

A la fin de juin les hématuries reparurent avec les mêmes caractères que précédemment, c'est-à-dire que le sang était mélangé aux urines, formant de temps à autre quelques caillots rendant les mictions difficiles; celles-ci du reste n'étaient jamais douloureuses ni beaucoup plus fréquentes qu'à l'état normal. Cette nouvelle période d'hématurie dura deux à trois semaines, puis fut suivie d'une rémission de quel*ques jours. Depuis ce moment et à des époques que le malade ne paut exactement préciser, les hématuries se sont reproduites plusieurs fois, séparées par des périodes où les urines redevenaient très limpides*

Cependant le malade a continué k a'affctiblir et lorsqu'il entre dans la salle Saint- Vincentf il ofifre les signes d^une cachexie assez avancée. Il est très amaigri, très pâle ; les téguments sont jaunes et les muqueuses décolorées. Membres inférieurs œdématiés. Diarrhée ; peu d'appé* t|t ; toutefois le malade conserye les aliments qu41 ingère plus par rai* son que par désir. Pas de fièvre; bruit de souffle anémique au cœur.

A son entrée G... est en pleine hématurie. Les urines sont très foncées ; elles laissent déposer au fond du bocal quelques grumeaux fibrineux. Elles sont acides et n'exhalent aucune mauvaise odeur. Pas d'éléments figurés particuliers en suspension, sauf des globules rouges et des cellules épithéliales vulgaires.

Par la palpation hypogastrique on constate un peu d'empâtement du côté droit; la paroi abdominale se laisse moins bien déprimer en ce point que du côté opposé. Au toucher rectal on sent manifestement une induration de la paroi vésicale postérieure du côté droit et en combinant avec ce toucher la palpation de Thypogastre, on sent très bien quelque chose interposé entre les deux mains exploratrices,

TraiUment, -^ Extrait de quinquina, tannin à Tintérieur; pointes dt feu sur la région hypogastrique.

16 novembre. Plus de sang dans les urines, qui sont parfaitement limpides et ne dénotent l'existence d'aucun catarrhe vésicaU

Le 20. Cathétérisme très facile, le canal et la prostate ne présentent aucune altération pathologique; la sonde donne la sensation d'une mMse pâteuse et molle, implantée sur le côté droit du col et empiétant un peu sur |e bas-fond. Elle masure environ 3 centimètres à sa basée

Le 21, Le malade n'a éprouvé aucune souffrance À la suite du son- ^àge; pas de fièvre; mais hématurie abondante.

Le 25. Urines claires.

Le 28« Nouvelle hématurie cessant le 30.

5 décembre jour de l'opération, le malade était en pleine hématurie.

Opération, -— Anesthésie par le chloroforme très facilement obtenue. Lavage à l'acide phénique de la région hypogastrique préalablement rasée. Spray. Rien de spécial dans les préparatifs de l'opération, qui se fait très régulièrement suivant les procédés désormais bien réglés de la taille hypogastrique. 300 grammes de liquide dans le ballon rectal. 250 grammes de la solution d'acide borique (4 0/0) dans la vessie; verge liée sur la sonde.

Incision de 6 à 7 centimètres sur la ligne médiane, empiétant un peu sur le pubis. Deux pinces à forcipressare doivent être appliquées sur les deux bouts d'une petite artériole sous-cutanée* L'aponétrose est ijsisa à nu et incisée sur la ligne médiane, sans qu'on se préoccupe de passer dans l'aspaca intarmuscalaire des deux droits. On découvre alors

le tissu graisseux, jaunâtre, prévésical ; un coup de la pulpe du doigt

le refoule vers Tangle supérieur de la plaie et met à nu la vessie qui

montre son globe grisâtre sillonné de grosses veines bleues. On incise

le réservoir et un flot de liquide incolore s'en échappe. Les deux lèvres

de la plaie vésicale sont alors saisies chacune dans une anse de fil con-

fiée à deux aides qui tirent légèrement dessus de façon à attirer la vessie et à entrebâiller son ouverture. La sonde uréthrale est enlevée. Le doigt introduit dans la vessie reconnaît la tumeur présumée sur le côté droit du col ; elle est saillante, du volume d*un très petit œuf de poule, très nettement pédiculée, autant qu'il est permis de le constater, ce pédicule a 2 à 3 centimètres de diamètre. Très friable, la masse néoplasique s^écrase entre les doigts; cependant on applique sur sa base un serre-nœud, afin d'obtenir une section plus régulière. Il s'écoule une très minime quantité de sang, le doigt se promène alors sur une surface lisse, cruentée, régulière mais indurée. Près de la surface du pédicule et au-dessus on trouve une excroissance polypiforme du volume d'un gland de chêne et qui tombe à la simple traction des doigts. L'exploration du réservoir vésical avec les doigts ne révèle plus aucune végétation dans son intérieur. On absterge la cavité vésicale avec des éponges montées et on cherche à voir par le regard l'état de la muqueuse ; cet examen est difficile malgré la béance de l'incision hypogastrique et les renseignements fournis par, les doigts sont bien autrement précieux. Lavage à grande eau boriquée (solution à 4 0/0), 8 à 10 seringues par l'incision bypogastrique ; jusqu'à ce que le liquide ne soit plus que légèrement teinté en rose. Les deux g^os tubes adossés sont suivant la pratique ordinaire placés dans le fond de la vessie et maintenus à son contact pendant le dégonflement du ballon rectal; on les fixe alors à la peau de l'abdomen par deux points de suture métallique.

L'incision de Thjpogastre est rétrécie au-dessus des tubes par deux points de suture profonde rapprochant les muscles droits, tandis que deux autres points superficiels assurent la coaptation des téguments. Après avoir vérifié le fonctionnement des tubes et constaté qu'il ne revient plus de la vessie qu^une eau à peine teintée, on procède à Tapplication d'un large pansement de Lister, recouvert d'une épaisse couche de ouate et exerçant sur la partie supérieure de la plaie une compression suffisante.

L*état du malade est très satisfaisant, il n*a presque pas perdu de sang, son pouls est excellent. L'opération', y compris les préparatifs, a duré quarante-cinq minutes.

Le soir à 5 heures le malade se plaint d'être gêné par des gaz intestinaux ; le ventre est en effet un peu ballonné, mais il n'est pas douloureux; le malade n'a eu ni nausées, ni vomissement. Le pouls est régulier, plein, 96. Température 38,4. Le pansement n'est pas

mouillé extériearemeat, les tubes ont bien fonctionné et ont donné issue à 150 grammes d'arine très légèrement teintée en rouge. En défaisant le pansement on s'aperçoit que les premières pièces seulement au contact de la plaie sont mouillées. Lavage de la Vessie à la solution boriquée par les tubes qui fonctionnent parfaitement ; le courant d*eau sort incolore et n*entraîne aucun détritus. Pansement est refait avec légère compression ,

6 décembre. La nuit a été bonne, bien que le malade Q*ait pas dormi; il a refusé de prendre sa pilule d'extrait thébaïque. Il se sent très bien et est très satisfait de voir que ses urines ne contiennent plus de sang. Les 200 grammes d'urine qu'il a rendue par ses tubes, sont absolument clairs. Le pouls est boo, 92 pulsations; le thermomètre marque 37,8.

Le pansement est légèrement humide. Après son enlèvement, on constate que la plaie a très bon aspect, ni tuméfaction, ni douleur. Lavage vésical par les tubes; l'eau sort claire et en totalité par leur calibre. Pansement refait comme précédemment.

Soir, temp, 38,2. Le malade prend avec plaisir du lait, du vin et du bouillon. Les tubes fonctionnent très bien, ils laissent écouler une urine limpide. On ne touche pas au pansement qui n^est nullement mouillé. •

Le 7. Nuit a été bonne, sommeil. Le malade se sent très bien. Température 38,6.

Les tubes ont bien fonctionné; le pansement n'est pas imbibé; les urines restent claires. Lavage et pansement comme à l'ordinaire.

Soir. Le malade se plaint de gaz intestinaux, l'abdomen est tympanisé. Température 38. Pouls 96. Lavement purgatif, cataplasme sur le ventre. On ne touche pas au pansement qui est sec. On se contente de faire un lavage par les tubes.

Le 8. Nuit sans sommeil. Le malade est considérablement gêné peu: le météorisme ; il n^a rendu que quelques matières solides et quelques gaz à la suite du lavenent d'hier soir. Malgré cela, l'état général est bon; la température est à 38,2.

Les urines sont toujours limpides.

La plaie va très bien. On enlève un point de la suture profonde; on laisse le point inférieur et les deux points de la suture superficielle. Lavage par les tubes qui continuent à bien fonctionner.

Prises de rhubarbe contre la constipation.

Soir. Le malade a eu deux garde-robes, mais le ventre reste toujours ballonné. Pansement non mouillé; lavage seulement par les tubes.

Le 9. Ce matin, G... a pris 30 grammes d'huile de ricin ; il a eu trois selles^ mais le ventre reste toujours tympanisé. Température 37,6.

On enlève tous les points de suture ; les lèvres de la plaie restent Pousson. 10

réunies; pas là mmiidre tuméfaction ni douleur; la plaie est seulem^t an peu grisâtre autour des tubes.

Soir. Plusieurs garde-robes dans la journéct ; le ventre est souple et le malade se sent très soulagé. Température 37,6.

Urines claires s'écoulent facilement par les tubes. Pansement sec n*est pas renouvelé.

Le 10. Nuit a été excellente. Le malade a pu se coucher an peo sur le côté et a dormi six heures consécutives. Ventre très souple. Température 37,2 .

La plaie va très bien. Les urines s'écoulent facilement; eiles ne contiennent toujours pas de sang, mais offrent la coloration noirâtre produite par l'usage de l'acide phénique. ^

Soir. Mieux continue. Température 37,4.

Le 11. Très bon état. Le malade mange assez copieusement; il park avec ses voisins et est très gai. Température 37,

Les urines sont toujours noires.

Pansement comme les jours précédents.

Le 12. Toujours excellent état. Température 37,2.

On enlève les tubes et on place dans l'urèthre une sonde à demeure en caoutchouc rouge n<* 15.

Soir. La sonde a bien fonctionné ; le pansement n*est pas mouillé.

Le 13. Ce matin le pansement est un peu imbibé. La sonde fonctionne cependant bien, mais le malade dit 8*ètre beaucoup agité cette nuit. Température 37,2.

Les urines sont toujours un peu noires. Une injection poussée par la sonde sort en partie par la plaie de l'hypogastre, si on n*a le soin de comprimer légèrement celle-ci avec une éponge.

Le 14. Le malade est un peu mouillé, malgré le soin qu'on prend de rapprocher autant que possible les lèvres de la plaie à l'aide d'une cuirasse de diach3rlon ; la sonde fonctionne d*ailleurs bien. A part ce petit inconvénient, tout va très bien; la plaie a un aspect vermeil; on enlève quelques lambeaux de tissu cellulaire sphacélé, blanchâtre an fond de la plaie, avec la précaution de ne pas exercer de traction, afin d,* éviter d'ouvrir une porte aux fusées purulentes.

Les urines ont toujours la coloration noirâtre due à Tacide phéniqne, mais ne contiennent pas de sang. Pansement comme les jours précé^ dents.

Le 15. Pansement très peu mouillé ; on le renouvelle, tout va bien.

Le 16. Cette nuit, la sonde à demeure s'est bouchée et le malade a eu son pansement imbibé ; il n'en a d'ailleurs éprouvé aucun inconvénient.

La plaie est rosée, bourgeonnant â merveille.

^ ai —

On change la son^e & demeure dont rœil est obstrué, et on en place une plus grosse, n^ 18.

Pansement comme à Tordinaire.

Le 17. Pansement peu mouillé, mais le liquide injecté par là sonde reflue en abondance par la plaie hypogastrique.

Les urines sont très claires, leur réaction est acide.

L*état général est excellent ; la plaie a très bon aspect. On rapproche^ à Taide de bandelettes de diachylon, les lèvres de la plaie, en ayant soin, à Taide de petits rouleaux de diachylon disposé^ le long des bords des muscles droits, de bien ajuster les parties profondes.

Le 18. A peine si le pansement est mouillé, mais le liquide injecté dans 2a vessie reflue toujours par la plaie de Thypogastre.

Le 19. Cette nuit, le calibre de la sonde s'étant obstrué, le malade a eu son pansement inondé, mais n*en a pas été autrement incommodé. L*état général continue à être excellent.

Urines incolores et limpides.

On rapproche le plus exactement possible les lèvres de la plaie à Vaide de bandelettes de diachylon. On change la sonde. Le canal de Vurètbre est rempli d*un pus crémeux bien lié.

Soir. La sonde est encore obstruée et le pansement mouillé. On place une nouvelle sonde.

Le 20. La sonde a hien fonctionné et le malade a eu une très bonne nuit. La plaie commence à se rétrécir, mais elle est toujours perméable au liquide.

Pansement ut supra.

Le 21 . Le malade commence à prendre des forces ; sa figure est meilleure ; ses téguments sont moins pâles et moins secs. Il mange avec appétit et a grande confiance dans sa guérison.

Le pansement est refait comme les jours précédents. On change la sonde en gomme rouge pour une sonde en gomme noire.

Le 22. La sonde a très bien marché ; le pansement n*est pas du tout mouillé. L'injection poussée par la sonde ne revient pas par la plaie hypogastrique.

Le 23. Le pansement n'est pas mouillé ; la sonde va bien.

Le malade se plaint seulement de son uréthritc qui donne lieu à un abondant écoulement de pus.

Le 24. La plaie se rétrécit rapidement.

Le 25. Tout marche vers la guérison.

On continue à renouveler le pansement tous les matins et à faire des lavages de la vessie deux fois par jour.

Les urines sont toujours claires et acides.

Le 28. Le malade est constipé. Le ventre est un peu ballonné. La

température, ce matin, s*est élevée à 38°. On prescrit un lavement purgatif.

Soir. Température normale. Le malade va très bien, il se tourne des deux côtés dans son lit. La plaie de Thypogastre se réduit aux dimensions d'une pièce d'un franc. Elle est complètement fermée dans la profondeur.

Notre excellent collègue Launois a bien voulu me communiquer la suite de cette observation.

G... est sorti de l'hôpital au commencement de février 1884. Il a pu retourner chez lui, se promener et même reprendre pendant quelques jours son travail. Nous l'avons vu plusieurs fois à la consultation externe de l'hôpital. Il apportait chaque fois une certaine quantité de aon urine. Elle contenait, à partir du milieu du mois de mars, presque toujours un peu de sang; parfois, elle était assez claire, mais le plus souvent offrait une teinte rosée. Le fond du vase présentait un dépôt blanchâtre formé par du mucus. L'examen histologique a été pratiqué une fois et a permis de constater la présence de globules rouges crénelés; il a été impossible de trouver des cellules épithéliales de la vessie. Le malade avait retrouvé ses forces et repris de l'embonpoint, mais il conservait toujours une certaine pâleur.

Dans les premiers jours de mai, le sang devient plus abondant dans l'urine, qui présente une coloration rouge noirâtre ; elle contenait aussi des caillots en grande abondance. La miction était devenue douloureuse et nécessitait des efforts.

G... entre à l'hôpital sur les conseils de M. Gujon, le 18 mai. On prescrit le repos absolu, une potion à l'extrait de quinquina et de la limonade sulfurique.

Chaque miction nécessite de violents efforts. Des caillots allongés, cylindriques, sont expulsés d'abord, pouvant être comparés très justement à de grosses chenilles; la miction se fait ensuite plus facilement et l'urine rendue est simplement rouge. Il est évident que le sang, dans l'intervalle des mictions, pénètre dans l'urèthre et se coagule. L'hématurie va en augmentant et le malade perd bientôt les forces et l'appétit.

Le 23 mai, il est absolument exsangue et a une syncope. M. Gujon décide pour le lendemain une nouvelle intervention.

Le 24. Chloroforme. On fait de nouveau la taille hypogastrique. La vessie étant distendue et le rectum dilaté à l'aide du ballon de Petersen on ne voit pas bien nettement son relief se dessiner au-dessus du pubis et M. Guyon se guide surtout sur la cicatrice ancienne. Les différents plans de la paroi abdominale sont incisés; il est difficile de les reconnaître, car ou opère dans un tissu de cicatrice; toutefois, on arrive sans encombre sur la graisse jaune que l'index refoule vers le haut. La

vessie se présente, elle est ouverte et maintenue béante par deux anses de fil passées dans chacune de ses lèvres. L'index explore la face interne du réservoir et reconnaît l'existence d*un champignon assez nettement pédiculisé, situé dans le bas-fond dont il semble surtout occuper le côté droit. Tout le reste de la nauqueuse semble normal. Un fil de platine du galvanocautère recourbé en anse est introduit sans difficulté jusque sur le pédicule, et le courant est fermé avec prudence et à différentes reprises. Bientôt une masse du volume d^uoe noix se détache. Il reste encore une légère portion que Ton extrait de la même façon. L'opérateur et les aides peuvent s'assurer que la vessie est absolument débarrassée et qu'il n'existe plus aucune saillis appréciable. Particularité des plus intéressantes à noter,, c'est que dans l'incision des différentes couches des parois abdominales, il n'y a eu qu'une petite veine ouverte, et que par conséquent il ne s'est écoulé qu'une très petite quantité de sang. L*ablation de la tumeur n'a pas donné lieu non plus à un écoulement de sang notable.

Pansement ordinaire de la taille sus-pubienne : tubes siphons; point ,de suture à la partie supérieure de la plaie; pansement de Lister.

Depuis l'opération, le malade n'a pas perdu une goutte de sang, sor^ urine est restée claire et abondante. Les tubes ont fonctionné à merveille. Mais l'état général est allé en s'aggravant et les forces en s'af^^ faiblissant. La transfusion d<»vait être faite le lundi soir, troisième jour après l'opération ; mais Tappareil ne présentant pas toute la sécurité désirable, cette intervention dut être ajournée au lendemain. Le mardi, quatrième jour, le malade succombait à 10 heures du matin.

Autopsie pratiquée vingt-quatre heures après la mort. Nous noterons seulement l'état de l'appareil urinaire.

Les reins présentent quelques traces de néphrite interstitielle, leur volume est diminué.

La paroi abdominale antérieure a été enlevée avec la vessie et Turêthre. Rien de particulier à noter du côté de la plaie opératoire qui présente une longueur de 6 centimètres. A sa partie postérieure, elle communique avec le sommet de la vessie ; l'adhérence de cet organe est ancienne et indique bien nettement qu'il était resté des brides unissant la vessie à la face postérieure de la paroi abdominale. Le cul-de-sac péritonéal était distant d'un centimètre de la plaie vésicale.

La vessie ayant été incisée sur sa paroi antérieure,^on trouve que la muqueuse a conservé sa coloration et ses caractères normaux, que les parois ne sont pas épaissies et que l'organe est simplement revenu sur lui-même. Au niveau du bas-fond, nous^ constatons une dilatation assez considérable de Torifice de l'uretère droit, qui est beaucoup plus apparent que normalement ; l'uretère de ce côté est d'ailleurs notablement épaissi et élargi. La muqueuse du bas-fond présente les altérations suivantes. Elle est ridée et offre un aspect légèrement cicatricie.

traces probables de la première intervention. Sur la ligne médiane» oa trouve une petite masse en mamelon dont Textrêmité offre nne coloration d'un brun jaunâtre, indiquant nettement que c'est sur ce point qu'a porté l'anse galvanique. Ce mamelon est la portion restée adhé« rente du pédicule. Un peu plus en arrière, d'autres petits points jaunâtres indiquent qu*à ce niveau il y a eu cautérisation.

Enfin, sur la paroi postérieure, existe une petite saillie lamellaire, présentant, elle aussi, des traces de brûlure. Nous trouvons de plus sur la portion gauche du même bas-fond deux petites saillies mamelonnéeSj ayant Tune le volume d'un pois, l'autre celui d'une lentille. Elles reprè« sentent sans aucun doute des tumeurs â leur première période d'évolution.

En résumé, l'aspect de cette pièce anatomique est du plus haut intérêt et permet de reconnaître :

1* Que les masses enlevées pendant la vie étaient nettement pédi* enlisées ;

2^ Que l'intervention chirurgicale a été suivie du plus beau résultat opératoire qu'on puisse désirer. Il ne reste, en efiPet, comme trace de l'intervention, que deux ou trois points du niveau desquels la cautérisation a été complète ;

3^ Qu'il était à craindre une nouvelle récidive étant donnés les petits mamelons que nous avons indiqués plus haut.

La mort est survenue par le fait de l'anémie grave du sujet, due aux hémorrhagies répétées qu'il avait subies. Cet état de faiblesse est d'autant plus à regretter, qu'au point de vue opératoire on ne peut guère trouver de résultat meilleur. Aussi cette observation nous coofirme-t-elle dans notre opinion, qu'il ne faut pas attendre que le malade soit exsangue pour opérer et qa'on doit intervenir toutes les fois que les hémorrhagies, sans être abondantes, se répètent fréquemment.

Eœamen de la tumeur enlevée par la deuxième opération. Aspect ma» croacopique, — La tumeur a le volume d'une grosse noix, et présente à sa surface une série de petits mamelons. Elle a une coloration rose, un peu foncée en certains points. Sa consistance n'est pas très grande, toutefois elle ne s'écrase pas sous le doigt.

Examen microscopique, — Il a été pratiqué après durcissement par la gomme et l'alcool ; les coupes ont été pratiquées sur la partie médiane et colorées au picro-carmin. Avec faible grossissement on constate la présence de travées formées par du tissu fibreux embryonnaire. Elles sont disposées sous forme de minces cloisons, sur lesquelles se trouvent implantées des cellules épithéliales. Celles-ci sont très faciles à voir, grâce à la forte coloration du noyau. Au niveau du point d'adhérence de la tumeur, on rencontre de nombreux vaisseaux gorgés de globules rouges.

A nn fbrt grossissement il est facile de mieux constater la disposition des ce!lules et de mieux préciser leurs caractères.

Toutes sont volumineuses, contenant un gros noyau, muni d'un nucléole, quelques-unes renferment deux noyaux également volumineux. Le corps cellulaire présente quelques fines granulations. Les cellules sont rondes, polyédriques ou allongées en forme de raquettes. Elles sont pressées les unes contre les autres et superposées de ma-^ nière à former plusieurs couches. En résumé il s'agit bien là d'une tumeur constituée par des éléments épithéliaux en voie de proliféra tion. l.a forme même de la tumeur indique qu'elle est surtout végétante Les parois de la vessie ne présentaient d'ailleurs à Texamen bistologique aucune infiltration cellulaire.

Obs. XI (communiquée et rédigée par mon excellent collègue et ami Leprévost). — Sommaire : Début par de la rétention d'urine il y a trois ans et très légère hématurie. Pendant deux ans difSculté de la miction, envies fréquentes très douloureuses. Dans le courant de la deuxième année survient la seconde hématurie. A partir de ce moment, les hématuries ne cessent pour ainsi dire pas et les douleurs sont très vives. Leur intensité rend presque impossible une exploration méthodique ; cependant on constate une induration du baa-lond et de la paroi postérieure de la vessie. En présence des douleurs, M. Guyon se décide â, pratiquer l'incision hypogastrique. On abrase une tumeur volumineuse. Les hémorrhagies cessent, les douleur sont moins vives, mais le malade succombe épuisé le troisième jour.

M. X..., religieux, âgé de 68 ans, consulte M. le professed Guyou pour une affection vêsicale dont il souffre depuis plusieurs années.

Ce malade est en religion depuis 42 ans. Jusqu'en 1881, sa santé a toujours été excellente. II n*a jamais fait de maladie grave ; il a toujours été bien portant et n'a pas interrompu son travail un seul jour. Cependant ayant beaucoup fatigué comme ambulancier pendant la guerre, il eut à cette époque de violentes migraines, qui depuis se sont montrées à diverses reprises. Aucun autre antécédent morbide, soit héréditaire, soit personnel, n'est à noter, si ce n'est une certaine faiblesse de vessie, que le malade dit avoir ressentie toute sa vie. Par faiblesse de vessie il entend l'impossibilité où il se trouvait de garder ses urines plus de deux heures. Ces mictions n'avaient cette fréquence que pen«dant le jour.

La nuit les intervalles étaient plus longs. Cependant il était souvent obligé de se lever pour uriner. La miction d'ailleurs n'était jamais douloureuse.

En 1881, il fut pris un matin, sans aucune cause appréciable, sans aToir souffert le moins du monde, de rétention d'urine.

Le cathétérisme fut pratiqué au bout de quelques heures par le D' Collin, à l'aide d'une sonde molle, qui pénétra avec la plus grande facilité. Quelques gouttes de sang s'écoulèrent cependant à la fin du cathétérisme. On pensa qu'il s'agissait de varices du col, le malade n'est pas hémorrhoïdaire pi a un léger varicocèle,

A partir de ce jour il ne fut plus nécessaire d'avoir de nouveau recours à la sonde ; la rétention ne se reproduisit plus : mais les mictions augmentèrent de fréquence ; le malade urinait toutes les 1/2 heures ; les besoins étaient très impérieux ; M. X... pouvait néanmoins y résister assez longtemps ; il lui est cependant quelquefois arrivé de laisser échapper de Turine dans son lit. Quoique moins fréquentes la nuit, les mictions obligeaient cependant le malade à se lever plusieurs fois la nuit. Le dortoir, dans lequel il couchait, était sans feu, aussi l'hiver dernier prit -il une bronchite, dont il ne s'est pas encore débarrassé.

Les douleurs qu'il ressentait étaient vives, surtout à la fin de la miction. Il avait des épreintes, du ténesme anal, une certaine difficulté de la défécation, qui était douloureuse et retentissait, dit le malade, sur le col de la vessie. Toujours aussi le malade se plaignait de douleurs de reins, et pendant longtemps il a souffert exclusivement de la région lombaire. On lui fit prendre alors de l'eau de Contrexéville et des pilules de térébenthine. Les urines étaient toujours limpides, pas trop abondantes.

C*est au mois d^aoClt 1883, que survint la seconde hématurie. Elle eut lieu à la suite d'un petit voyage en chemin de fer. Le malade ne souffrit pas pendant le trajet, il put même ensuite faire une longue course à pied, et ce n'est que quelque temps après que se déclara l'hématurie.

Elle fut assez abondante et se reproduisit quotidiennement pendant deux mois. Souvent le sang était mélangé à Turine ; parfois il s'écoulait pur à la fin de la miction.

L'hématurie avait lieu surtout le matin et le soir ; les mictions de la journée ne contenaient ordinairement pas de sang.

Ces hématuries cessèrent spontanément peut-être sous rinfluence du perchlorure de fer, dont le malade prenait 12 gouttes par jour. Bien que très affaibli par ces hémorrhagies incessantes, M. X... n'a cessé son service que le jour de son entrée à la maison des frères Saint-Jean. de-Dieu, où il fut apporté à cause d'une rétention d'urine qui l'avait pris pendant la nuit.

Etat actuel, 28 mars 1884. --- Dès son entrée il fut cathétérisé à l'aide d'une sonde molle. Les urines qui s'écoulèrent étaient claires, bien qu'un peu foucées en couleur. Dans la journée, les mictions devinrent çanglantea et douloureuses, s' accompagnant d'une sensation de brù-

lure à Tanus et de pesanteur au périnée. Les douleurs dans la région lombaire s'exagérèrent également.

La vue est très nette ; le malade n^a presque jamais eu d'épistaxis ; il n*a jamais présenté d'œdème malléolaire.

Depuis son entrée à l'établissement de la rue Oudinot, les mictions volontaires n*ont pas reparu ; il faut cathétériser le malade 7 fois par jour en moyenne. L'urine est toujours sanglante.

Le malade a été exploré, à Taide d'un explorateur métallique, deux jours après son entrée; depuis ce moment il a été pris de frissons matin et soir: frissoos assez intenses, durant parfois plus d'une heure. Cependant la température reste modérée.

L'urine est fortement colorée en rouge; elle n*est pas très odorante; sa réaction est absolument neutre.

Depuis l'exploration faite avec un cathéter métallique, l'état du malade s'est beaucoup aggravé ; la fièvre et les frissons ne Tout guère quitté ; la langue est sèche et le faciès grippé. En présence de cette aggravation survenue dans l'état général du malade, on renonce à compléter l'examen par une nouvelle exploration intra-vésicale.

Si sommaire d'ailleurs qu'ait été la première, elle a permis à M. Guyon de porter le diagnostic de néoplasme diffus de la vessie. Il a été amené à faire ce diagnostic moins par les sensations fournies par le cathétérisme, que par cette considération qu'une injection très peu abondante d'eau dans la vessie eût pu faire croire par la percussion abdominale à une énorme distension vésicale : la matité remontait, en effet, à deux travers de doigts de l'ombilic et s'abaissait même très peu après évacuation du contenu. Le toucher rectal était absolument négatif; il permettait seulement de reconnaître l'existence d'une volumineuse hypertrophie de la prostate. Les détails qu'on a lu plus haut, la longue durée de l'affection et les allures spéciales affectées par la maladie n'étaient pas sans jeter une certaine obscurité dans le diagnostic. Les difâcultés s'accroissaient encore du fait de l'impossibilité d'une exploration méthodique. Aussi M. Guyon, bien qu'inclinant vers l'idée d'un néoplasme vésical, crut-il devoir faire quelque réserve sur la possibilité d'une cystite chronique. La suite de l'observation montre que le premier diagnostic était juste. En effet, en raison des souffrances airoces, qui rendaient intolérable l'existence du malade, M. le professeur Guyon se décide à pratiquer la taille hypogastrique, qui, dans tous les cas et quelle que fût la nature de l'affection, devait avoir au moins pour résultat la cessation des douleurs, sinon la guérison du malade par l'extirpation du néoplasme.

Opération» — L'incision hypogastrique fut donc pratiquée le 7 avril.

Elle eut lieu sans incident notable nu moins dans les premiers temps de l'opération. Signalons cependant l'épaisseur de la couche adipeuse

sotif«outané«, qui força M. Guyon à prolonger de 3 à 4 centimètres Tera l'ombilic, une fncision déjà longue de 7 ou 8 centimètres. On dut également placer deux ligatures sur quelques reines volumineuses, qui donnèrent assez abondamment pour entraver pendant quelques instants le cours de Topération. La vessie incisée et maintenue solidement par deux fils passés dans les lèvres de la boutonnière vésicale, il fut facile d'explorer la cavité en y introduisant Tindex. La cavitét tout entière était remplie par une masse bourgeonnante, friable, mollasse, implantée surtout au niveau du bas-fond, mais s'épanouissant dans la cavité entière. Les bourgeons fongueux arrivaient au contact de la paroi antérieure de la vessie, mais ne contractaient avec elle au« cune adhérence. Celle-ci était, en effet, parfaitement lisse. Le raclage de la cavité à Taide d*une large curette à bords mousses se fait avec une grande facilité et, en quelques instants, la cavité est complètement débarrassée. Les doigts introduits à ce moment trouvent la paroi vésicale à peu près normalement lisse. Du côté du col, on sent Ténorme hypertrophie de la prostate, mais ToriÔce n^est obturé par aucune saillie qu'on puisse extirper.

En arrière de la prostate se trouve une dépression profonde, un bas-fond énorme, dans lequel étaient implantées les masses végétantes dont nous avons parlé. Celles-ci, nous y revenons à dessein, étaient diffuses et nullement pédiculées. Pendant toute la durée du raclage une quantité abondante de sang s*est écoulée de la cavité vésicale, les fongosités étaient notablement plus vasculaires qu'elles ne le sont d'habitude J/hémorrhagie a persisté, abondante même, après l'en* lèvement du ballon rectal. Il a fallu pratiquer plusieurs lavages intra* vésicaux avec de l'eau boriquée pour y mettre un terme.

La partie supérieure de la plaie est réunie par trois sutures profondes et trois superficielles. Une plaie de trois centimètres de longueur a été seulement ménagée inférieurement pour le passage des tubes siphons. Pansement de Lister.

La journée qui suivit l'opération ne fut marquée par aucun incident. Les tubes fonctionnent à merveille ; l'urine qui s'écoule est claire^ non sanglante. La température ne s'élève pas à 38^.

Le 9 avril, l'état local est tout aussi satisfaisant que la veille; mais le faciès et toujours grippé et les forces du malade ne se relèvent pas,

La mort arrive le 12 avril par les progrès de Tadynamie, lentement, sans secousses, sans phénomènes de péritonite.

L'autopsie n'a pu être faite.

Obs. XII (Les renseignements cliniques nous ont été obligeamment fournis par M. le D«" Thobois). — Sommaire : Première hématurie il y a neuf mois. Bien « tôt envies très fréquentes et extrêmement douloureuses. Tumeur volumineuse de la paroi postérieure et du bas-fond de la vessie. Incision bypogastrique et grattage du néoplasme. Diminution de la souffrance; cessation complète des urines, mais mort d'adjnamie au 5® jour.-

M. D..., 59 ans, ancieu militaire, avait dans sa jeunesse une santé excellente. Il y a douze ans, il fut atteint d'une dyspepsie très rebelle pour laquelle il suivit un traitement à Vichy. Depuis cette époque il ne se plaint plus de l'estomac.

Comme antécédent morbide de famille, il n'accuse que la perte d'une sœur atteinte de cancer utérin.

Depuis quelques années, M. D... rendait des urines briquetées, mais il ne s'en inquiétait pas et travaillait d'une façon opiniâtre.

La première hématurie est survenue il y a 8 ou 9 mois brusquement, sans cause provocatrice, depuis il en est survenu plusieurs autres ; elles duraient deux ou trois jours et étaient séparées par des intervalles de quatre ou cinq jours de calme. Bientôt elles devinrent plus abondantes et de plus longue durée et en même temps le malade commença à souffrir chaque fois qu'il voulait uriner. Les besoins devinrent très fréquents et les douleurs qui accompagnaient les mictions étaient absolument intolérables, jetant le malade dans des angoisses épouvantables.

M. le professeur Guyon consulté porta le diagnostic de tumeur de la vessie. Le toucher rectal révélait l'existence d^une tumeur volumineuse, située sur la paroi postérieure de la vessie et saillante dans le rectum. M. Guyon, en présence des douleurs, proposa Topération qui fut acceptée.

Opération. — Elle fut pratiquée le 29 août 1883. Le malade à ce moment était anémié, très pâle, infiltré.

Chloroformisation facile. Introduction du ballon dans le rectum très difficile, à cause de la dépression de l'intestin par la tumeur vésicale ; 350 grammes de liquide injecté dans son intérieur. Dans la vessie on pousse environ 250 grammes de la solution boriquée,

La paroi abdominale est incisée sur la ligne blanche. Le tissu graisseux sous-péritonéal découvert et repoussé vers l'angle supérieur de l'incision. On ouvre la vessie, un flot de liquide très légèrement teinté de sang s'en échappe ; le doigt, introduit dans le réservoir constate l'existence d'une masse volumineuse non pédiculée, insérée sur la paroi postérieure et le bas-fond, prédominant surtout à droite ; le col paraît sain. Avec les doigts on arrache un fragment du néoplasme du volume d^une noix environ et on essaie de racler la surface dégénérée avec la

curette de Volkmann ; mais c*est là une entreprise irréalisable, la messie se déprimant et fuyant sous Tinstrument. M. Guyon a alors l'idée de passer une anse defiidansles lèvres de la boutonnière vésicale et de faire exercer sur elles une légère traction. Dès lors toutes les manœuvres intra-vésicales sont possibles et on peut abraser largement mais prudemment toute la masse néoplasique en relief. Le doigt promené dans l'intérieur de la vessie constate qu'il n^y a plus de tumeur Tencombrant. Peu de sang s'est écoulé pendant ce raclage : on lave abondamment la cavité de la vessie parla plaie de Thypogastre; à la quatrième seringue de solution boriquée, le liquide est à peine teinté en rose. Tubes siphons dans l'angle inférieur de la plaie ; sutures de la partie supérieure ; pansement de Lister par-dessi\s le tout.

Le malade, quoique très affaibli, à bien supporté l'opération; il est un peu refroidi, son pouls est cependant assez bon. On le met dans un lit chauffé et on le réconforte par quelques liquides excitants.

La journée est bonne, les tubes fonctionnent à merveille et dès le soir l'urine qui en sort ne contient plus du tout du sang, La nuit suivante se passe encore bien et le malade n'a plus ces épreintes, qui le faisaient tant souffrir. Cependant Taffaiblissement va croissant, le malade refuse de s'alimenter, il tombe dans la prostration et s'éteint le cinquième jour après l'opération.

Obs, XIII (relevée sur les fiches du service;. — Sommnire : Troubles de la miction pour la première fois il y a six ans ; mictions fréquentes et douloureuses. Première hématurie il y a trois mois, ne dure qu'un jour. Bientôt les douleurs deviennent intoléraldes. Epaississement de la partie latérale gauche de la vessie, tumeur saillante du côté gauche de la vessie trouvée par le cathétérisme. Les douleurs rendent la vie insupportable, on pratique l'incision hypogastrique et on gratte le néoplasme. Plus de sang dans les urines, presque plus de douleurs. La plaie hypogastrique est maintenue béante pendant plus de deux mois. Le malade ne souffrant presque plus, on la laisse se fermer. Trois mois après l'opération , une nouvelle hématurie, indice delà récidive du néoplasme se produit. Dès lors, le malade décline rapidement et succombe. Autopsie. Néoplasme ayant envahi toute la vessie. Adhérence de l'organe au côlon.

W..., âgé de 52 ans, ferblantier, entre à la salle Saint-Vincent, lit no 24, le 31 décembre 1883.

C'est un homme pâle, maigre, chétif ; il vient se faire soigner pour une affection chronique de la vessie.

[1 ne donne aucun renseignement sur la cause de la mort de ses parents, qui ont succombé à un âge avancé.

Lui-même a toujours été vigoureux. A 26 ans il eut une bleanoi- ' rhagie qui dura six semaines, et céda à un traitement par les balsa-

miques. Depuis cette épbqae il n^eut aucun nouvel accident uréthral.

A 28 ans, il subit un traumatisme de la région rénale. Une barre de fer lui tomba sur les reins ; il fut quelques semaines au lit, mais il ne présenta après cet accident ni hématurie, ni paraplégie. On lui mit à cette époque un cautère à Têpigastre.

A part ces deux faits, le malade ne se souvient d*aucune maladie. Ni syphilis, ni alcoolisme.

- Le début de Taffection qui l'amène à l'hôpital, remonte à six ans.

A cette époque il eut une pleurésie, qui dura deux mois et céda à a médication révulsive par les vésicatoires.

- Pendant sa convalescence, il fut pris de troubles de la miction. Les envies d'uriner étaient fréquentes et douloureuses, mais supportables. Elles étaient plus fréquentes la nuit que le jour. Les urines offraient un léger dépôt rauqueux. Malgré cela le malade reprit son travail. Il alla de temps en temps consulter à Thôpital Saint-Louis, oCi il fut exploré.

- L*examen fut négatif. On prescrivit des capsules de térébenthine.

Il y a trois mois survint un nouvel accident. Au réveil et sans aucune cause appréciable survint une hématurie ; en même temps la miction devint extrêmement pénible, avec irradiation dans la verge et les reins.

- Cette hématurie ne dura qu'un jour et disparut subitement dans la soirée. Cependant les jours suivants les envies d'uriner persistèrent fréquentes et douloureuses.

Bientôt le malade se mit de nouveau à pisser du sang le matin et rendit quelques caillots. Les urines se troublèrent rapidement et prirent une odeur fétide.

Le malade, sur le conseil d'un médecin, reprit de la térébenthine, puis il vint consulter à l'hôpital Necker, où on lui fit sans résultat quelques instillations de nitrate d'argent.

Le 31 décembre, son état ne s'améliorant pas, il se décide à entrer & l'hôpital, salle Saint -Vincent.

Il est à ce moment très amaigri et un peu cachectique. Il urine à peu près tous les quarts d'heure et a des besoins impérieux et plus fréquents la nuit que le jour. Les mictions s'accompagnent de douleurs s*irradiant dans les reins et dans la verge ; elles sont pénibles et nécessitent des efforts considérables, de la part du malade.

L'urine rendue est trouble et laisse déposer une épaisse couche purulente. Dans ce dépôt se trouvent des détritus grisâtres et quelques caillots. Acide au moment de son émission, l'urine répand très vite une odeur infecte de macération. L*examen microscopique de ce dépôt ne fait pas découvrir de bacilles. Les grumeaux sont formés de cel-

Iules épithéliales granuleuses, agglutinées dans un magma (fibrineuz !) dont on ne peut déterminer la nature exacte.

Par le toucher rectal, on constate une légère augmentation de volume de la prostate, sans bosselures. La partie latérale gauche du basfond de la vessie est épaissie, indurée. Cette lésion se reconnati beaucoup mieux en combinant la palpation faypogastrique avec le toucher rectal.

Le canal est sain. L'exploration de la vessie, pratiquée par M.Gttjon, donne les renseignements suivants. La vessie est très grande ; le col est un peu plus épais à gauche ; le bas- fond est le siège d'un léger relief inégal, mais peu prononcé du côté gauche ; le côté droit est sain. Cet examen n'augmente pas les douleurs du malade et n^est pas aaivi d'hématurie.

L'ensemble des autres organes ne fait constater «nciuie al t A rat ioa^ M. Gujon porte le diagnostic de « néoplasme diffus du bas-fond et la vessie >•

Le malade est tenu en observation, pendant tout le mois de janvier^ On institue un traitement palliatif, dont la base est la morphine administrée en injections sous-cutanées. De très fortes doses de ce médicament n^amènent aucune sédation des symptômes, et le patient récUflM à tout prix une opération.

Avant d'intervenir on prescrit des instillations de nitrate d'auqgMÉ (solution à 1/30 — • XXX gouttes) à vessie vide. Cinq de ces instillations sont pratiquées, mais ne produisent aucun apais^nent des «loii^ leurs ni aucune modification des urines, qui sont toujours fétides et purulentes.

En présence de ces insuccès M. Guyon pratique l'indsioa hypogasf trique, le 43 février 1884.

Opération, — Préparatifs ordinaires de la taille sns-pubieone, c'està-dire : cbloroformisation ; ballonnement du rectum (600 grammes de liquide) ; distension de la vessie (notons que 160 grammes de la solUftion borique ont suffi pour déterminer le gonflement et la saillie de la vessie). Cela fait on pratique sur la ligne blanche une incision de 6 centimètres, empiétant en bas sur la symphyse du pubis i le ttissu jaune sous-péritonéal reconnu, on le décolle et on le refoule aT.ec Visf dex dans l'angle supérieur de la plaie. La vessie est ouverte <cÉ les lèvres de l'incision maintenues par les deux fils ordinaires, on totmfce alors immédiatement sur une tumeur diffuse occupant tout l*angle latéral gauche de la vessie et une partie de la face antérieure et de la face postérieure; cette masse est hérissée de mamelons saillants dans la cavité vésicale. Grattage avec la curette de Velkmannet extraction d'une certaine quantité de tissu cérébrolde. Après le grattage, l'index intro* -duit sur la surface d'implantation constate une induration de la paesi

vésicale. Très pea de sang s'est écoulé et aussitôt la suppression du bal* Ion rectal et quelques lavages boriques par la plaie hjpogastrique, tout écoulement sanguin s*arrête.

On procède au pansement : deux points de suture profonde réunissent la partie supérieure de l'incision ; les deux tubes siphons adossés et fixés à la boutonnière abdominale assurent l'écoulement des urinas «t les lavages ultérieurs.

Vaste pansement de Lister par-dessus le tout.

Les tubes ont laissé couler une urine très légèrement rosée ; le pansement étant un peu mouillé, on le change le soir, La température est à 37^. Le malade souffre beaucoup moins qu^avant l'opération. On pratique cependant pour la nuit une injection hypodermique de 0,01 centigramme de morphine.

14 février. La nuit a été bonne et le malade a pu prendre un peu de sommeil. Il se sent très soulagé au point de vue des douleurs et la miction ne s*accomplissant plus par Turèthre il n'a plus ces atroces douleurs d'avant l'opération. L'urine^ qui s'écoule par les tubes, est absolument claire et limpide .

[Je passe sur les détails quotidiens de l'observation, qui peuvent se résumer ainsi : pansement renouvelé une ou deux fois par jour sui- '^ant les besoins ; fonctionnement parfait des tubes ; urines claires, ne renfermant plus trace de sang ; disparition presque absolue des douleurs, cependant par prévision deux injections de morphine (0,01 cen;- "tigrade chaque) par jour.]

L'opération ayant été faite en vue de combattre le symptôme douleur, lès tubes sont laissés dans la plaie de Thypogastre jusqu'au 16 avril ; dans cet intervalle le malade a pu se lever, s'asseoir dans un fauteuil, et grâce à Tapplication des lèvres de la plaie sur les tubes, il est peu mouillé, ceux-ci plongeant dans un urinai. À ce moment on les supprime et on les remplace par une sonde à demeure. Celle-ci fonctionne bien, le malade ne souffre pas plus* que lorsqu'il avait les tubes siphons ; dès lors la pliaie de l'hypogastre marche rapidement vers la cicatrisation et le 30 avril il ne reste plus qu'une petite fistule.

Toujours très peu de douleur, cédant complètement à la morphine^ IPlus trace de sang dans les urines.

7 mai. A la suite d'une injection intra-vésicale poussée un peu fortement, quelques gouttes d'urine s'écoulent par la fistule. Toujours peu de sang dans les urines et peu de douleurs.

25 mai. On enlève la sonde à demeure et on recouvre la plaie hypogastrique de bandelettes de diachylon entre-croisées. Ce pansement reste plusieurs jours en place, sans qu'il y ait d'écoulement par la fistule.

Le malade urine volontairement sans grande douleur.

30 mai. Le soir de ce jour le malade a pour la première fois depuis

ropération du sang dans ses urines. Il est intimement mélangé avec elles et est peu abondant. I.e malade n'éprouve pas plus de douleurs que les jours précédents. En présence de ce phénomène M. Guyon pense à une récidive du néoplasme.

Les urines restent sanglantes pendant deux jours. A ce moment, le trajet fîstuleux de l'hypogastre se rouvre; on remet la sonde à demeure. W... n'a presque pas de douleurs, plus de ténesme vésical, plu9 d'épreintes ; mais il est extrêmement faible ; il a beaucoup maigri et refuse de prendre les médicaments reconstituants qu'on lui prescrit, en . particulier la poudre de viande. L'adynamie se prononçant de plus en plus, le malade s*éteint sans souffrir le 9 juin.

Autopsie, — On n'a trouvé aucune lésion digne d*ètre notée du côté des autreis organes internes, mais du côté du petit bassin on constate des faits intéressants. La vessie adhère fortement à PS iliaque de telle sorte qu'il est impossible [de l'enlever sans enlever en même temps cette portion de l'intestin.

Les parois des deux organes au niveau de leur adhérence sont indurées et épaissies. Le rectum est libre et sain, rien dans le petit bassin n'indique une propagation aux organes voisins. La fistule vésicohypogastrique se réduit à un trajet du volume d'un porte -plume environ et ses parois ne sont pas envahies par le néoplasme. A Tou* verture de la vessie, la plus grande; partie du réservoir apparaît couverte de végétations irrégulières lui donnant tout à fait Taspect d'un chou-fleur. Ces végétations prédominent sur la paroi latérale gauche, mais elles s'étendent aussi du côté droit et occupent également le bas-fond, le trigone et la paroi postérieure.

Rien à noter du côté du col qui est sain, ni du côté. de l'urèthre. Les uretères sont simplement un peu plus volumineux qu'à l'état normal, mais ils ne sont pas envahis par la dégénérescence. Les reins sont le siège de petits abcès répandus dans la substance médullaire.

L'examen histologique de la masse végétante, pratiqué par mon ami Launois, a montré qu'il s'agissait d'un épithélioma tubulé.

Obs. XIV (Communiquée par mon excellent ami le D** Bazy, chef de clinique de la Faculté). — Début par une hématurie il y a vingt-deux ans. Ces hématuries se répètent irrégulièrement pendant cette longue période ; jamais de douleurs. Néoplasme du bas-fond. Dilatation de l'urèthre, curage de la vessie. Mort d'infiltration d'urine le lendemain. Autopsie.

D..» (Joséphine), 72 ans, blanchisseuse, entre le 10 août 1883 à la salle Notre-Dame, Hôtel-Dieu, service de M. le professeur Richet.

Cette femme, avant l'affection dont elle est atteinte actuellement, n'a jamais fait ^e maladie. Elle a eu quatre enfants, le dernier à Tàge de 36 ans ; ménopause vers Tâge de 50 ans.

Cest à celte époque que remonte le début de son affection, c'est-àdire il y a vingt-deux ans.

Elle fut prise alors d^hématuries abondantes ; le sang venait mêlé à Turine, elle rendait aussi des caillots par l'urèthre; ces hématuries duraient de huit jours à un mois et la jetaient dans un état d'affaiblissement considérable. A différentes reprises, ce symptôme se répéta, laissant entre chacune un intenralle de plusieurs mois.

Entre temps, Turine était rendue tantôt verte, tantôt jaune. Notons qu^en même temps, la malade n'avait ni d*envies fréquentes d*uriner, ni de douleur en urinant.

Il y a ftix ans, elle eut une hémorrhagie très forte, rendit de nombreux caillots et tomba dans une anémie profonde.

Depuis trois à quatre mois Tétat s*est considérablement aggravé; Turine est d'un brun sale, épaisse, sanguinolente et d'une odeur qui rappelle la macération anatomique. Les mictions sont douloureuses depuis quatre ou cinq mois, elles sont très fréquentes et impérieuses; obligée d*y satisfaire tous les quarts d*beure, aussi bien la nuit que le jour, la malade est depuis longtemps privée de sommeil.

Les forces ont décliné rapidement depuis trois mois et Tamaigrissement est extrême. La malade se plaint de la soif, de la perte d*appétit; à deux ou trois reprises elle a eu des vomissements; langue blanche, un peu sèche. Parfois de petits frissons. Le teint depuis trois mois est devenu jaune. Pas de douleur spontanée dans la région lombaire ; mais en pressant sur le flanc gauche de façon à palper le rein gauche, on provoque une douleur assez vive.

Par le toucher vaginal, le bas-fond de la vessie parait induré, épaissi. Une sonde introduite par Turèthre dans la vessie est difficilement perçue par le doigt placé dans le vagin.

La palpation par Thypogastre fait sentir une saillie globuleuse arrondie, légèrement fluctuante ; c'est la vessie modérément distendue par Turine. Par la sonde, il 8*écoule un peu d'urine vert noirâtre, d'une odeur gangreneuse infecte.

14 août. Opération ; chloroforme ; position du spéculum.

Dilatation de l'urèthre à Taide du dilatateur d'Huguier. Écoulement de 120 grammes environ d'urine verdàtre, d'une odeur infecte et de plusieurs fragments de tissu gangrené du volume d'une petite noisette.

L'index ne peut être introduit, bridé qu'il est par un cercle fibreux de l'orifice de Turèthre, Deux incisions latérales obliques ; introduction dès lors facile de l'index ; le col résiste un peu, je le distends encore. Je constate des irrégularités en arrière de sa lèvre postérieure, puis sur la paroi postérieure au voisinage du fond, une petite tumeur que je saisis avec le doigt retourné en crochet et que j*arrache.

Pousson. 11

Ayant introduit le dilatateur, je fais des injections diacide borique 4 0/0); rien ne revient; ayant sous la main le gorgeret à curette pour la taille, j*extrais les débris. Peu de sang,

La malade est rapportée dans son lit. Les manœuvres ont duré environ 30 minutes.

Je recommande de faire des injections dans la vessie avec une grosse sonde plusieurs fois dans la journée. Malheureusement ilnfirmière croit que j'ai dit de la faire dans le vagin. Le soir à quatre heures grand frisson.

Le 15. Température 38.8. Vomissements toute la nuit. Incontinence complète des urines. Je fais des lavages de la vessie, le liquide sort à peine teinté.

Il existe une légère douleur coctusive ; mais plus d*envies d^uriner et partant plus de douleur.

Mort à quatre heures du matin.

Autopsie, — Rien ailleurs que dans les organes génito-urinaires et le péritoine. Intestins dilatés, non injectés, un verre de liquide purulent dans le petit bassin.

Le tissu cellulaire prévésical est infiltré de pus. Cette infiltration occupe toute la paroi antérieure, et tend à s*étendre sur la paroi latérale gauche.

Pas de perforation vésicale ; pas de déchirure du péritoine en aucun point.

L'infiltration purulente est plus considérable mu voisinage de la paroi antérieure de Turèthre ; elle prend en ce point une coloration brunâtre par son mélange avec le sang. J^ai cherché une déchirure de Turèthre ; il m'a été impossible de la trouver; mais c'est évidemment là la cause de Pinfiltration.

La vessie est enlevée avec le rein. Elle est ouverte par la face antérieure et nous constatons les lésions suivantes :

Epaississement très notable des parois, qui mesurent près d*un centimètre ; la coupe de la paroi rappelle celle des vieilles vessies de rétrécis ou du muscle grand fessier. Pas de péricystite. La muqueuse est d'un blanc rosé et ne présente aucune trace d'altération, si ce n'est sur sa paroi inférieure, où Ton voit les vestiges de l'implantation de la tumeur, sous forme d'une surface avivée de deux ou trois centimètres dans tous les sens. A ce niveau la paroi vésicale est peu amincie et il n'y a aucune menaâe de perforation.

Les uretères sont épaissis et dilatés ; leurs parois mesurent près de trois millimètres d'épaisseur.

Les reins présentent les ulcérations de la néphrite interstitielle secondaire : calices et bassinets très dilatés ; capsule se détachant très difficilement. La substance corticale et médullaire a un aspect bleu

jaunâtre ; pas d*abcès miliaires ; ces lésions se rttppfochent pltfs ém celles du gros rein blanc, que de celles de la néphrite suppdfatiVe ; quelques petits kystes dans la substance corticale. Les altétatîon^ sont plus prononcées à droite qu'à gauche, codti'alfenféflt â ce qu^ott ÊVLfàH pu supposer pendant la vie.

Obs. XV (Communiquée par mon excellent colîégae LeprérostJ. ~ Scrmrttaîftf : Début par des douleurs très TÎoleDtes il y a hait mois, Hétnatories petf abondantes. Dilatation de Turèthre. Curage de )ft temU, Tube» àhnê Ytttb* rhre -pour supprimer les fonctions de la Tefsitfr AmélioratioB s^sible. iM malade quitte l'hôpital et succombe trois mois après Topérati^B Aux progyàs de la cachexie.

Mme P... (Marie), âgée de 44 ans, se présente à Tb^pital Necker )• 8' mars 1884, afin d'y être traitée pour une affection Tésiieale dont eWé «ouffre depuis plusieurs mois. Elle est placée dans le service de M, le professeur Guyon, salle Sainte-Cécile, n° 15.

Dans la journée qui suivit son admission, cett« malade donna àës signes non équivoques d*un désordre des facultés mentale»* Ella •« montre inquiète, anxieuse, se croit persécutée ; elle pousse des eri» }<h cessants, se lève & tout instant, refuse de manger, rien ne peut la eak« mer. Plusieurs icjections de morphine (de gr. 005 chacune) ne loi procurent aucun soulagement et la nuit entière se passe dans TinK somnie. Le lendemain elle quitte Thôpital, emmenée par sa famille, malgré Tavis de M^ Guyon.

Elle entre de nouveau à la salle Sainte-Cécile le 11 mars, Ut d« 1ô« Elle est un peu plus calme que lors de son premier séjour dans le ser<« vice; mais son esprit est encore troublé et il est difficile d'obtenir d'ella une réponse précise aux questions qu*on lui adressei» Ses réponses sont parfois contradictoires et nous avons dû recourir à son mari pour avoir des renseignements, qu'il n^a pu malheureusement nous donner que fort incomplets.

Mme P... est employée dans l'administration du tittbre. C||ans ses antécédents morbides, tant personnels qu'héréditaire»^ ncnss ne trou<« ▼ons rien à noter qui puisse avoir trait à l'affection qui l'amène & VM^ pital. Elle a eu des fièvres intermittentes il y a dix-huit ans» Ea 1882« elle a pris une fièvre scarlatine qui a guéri ràpidemfenty et ne parait avoir eu aucun retentissement sur les reins. Elle n'a jamaiaeu de groa« sesse et a toujours été bien réglée jusqu'au mois de juillet 1883.

Sa mère est encore vivante, son père est mort à l'âge de 58 ans d'une maladie aiguë. Dans sa famille il n'y a jamais eu d'aliénés, et elle-même ne présente le nervosisme exagéré que nous avons signalé, que depuis

quelques mojs. Ce dérangement mental , noua a dit le mari, serait Tenu à la suite de vives et intolérables souffrances éprouvées par la malade.

Ces douleurs sont apparues il y a* huit mois; c^est à Tépoque ou un peu avant la cessation des règles qu'elles ont été observées pour la première fois. D'abord peu intenses, elles sont devenues depuis très vives au point d'entraîner une insomnie presque complète. Elles siègent dans la région hjpogaâtrique, se propagent vers la racine des cuisses et surtout dans la région lombaire. Elles sont constantes, mais sujettes à des exacerbations fréquentes. La malade a remarqué que chaque jour elles redoublaient d'intensité vers quatre heures du soir, pour se calmer un peu le matin vers six heures. Pendant tout ce temps, la malade souffre affreusement au point de pousser des cris. Elle s*agite dans son lit, ne peut tenir en repos, se lève, marche, se couche sur le côté, sur le dos sans pouvoir trouver de soulagement dans une attitude quelconque. C'est surtout au moment ou plutôt après la miction que les douleurs sont intolérables. Au début, les mictions fréquentes le jour étaient assez rares la nuit; la malade se levait seulement 4 ou 5 fois, mais actuellement elles sont devenues beaucoup plus fréquentes et aussi plus impérieuses, si bien que la malade urine à peu près toutes les cinq minutes au prix des plus vives souffrances. Elle ne peut uriner dans le décubitus dorsal et prend parfois des attidudes singulières, nous l'avons vue s'appuyer sur les genoux et les coudes et faire des efforts considérables pour uriner sans pouvoir y parvenir. C'est qu^en effet ses urines contiennent souvent des caillots sanguins ou des masses glutineuses qui forment bouchons et qui, en se présentant au col, arrêtent momentanément le cours des urines. Sous Tinfluence de ces efforts, des hémorrholdes se sont développées et donnent lieu à u^esorte deténesme rectal très douloureux et à de faux besoins de défécation. Depuis quelques jours la diai^i'bée a remplacé une constipation opiniâtre.

La malade est tourmentée depuis cinq ou six jours par de l'incontinence d'urine. L'urine s*échappe spontanément, aussi est-il impossible de la recueillir en totalité, pour apprécier la quantité de Texcrétion quotidienne. Cette urine est jaune verdàtre, visqueuse, assez semblable à de la bile, elle présente une odeur fortement ammoniacale. Souvent elle est colorée en rouge, parfois même la malade a uriné du sang pur. Ces hématuries se sont montrées pour la première fois il y a environ quatre mois; elles se sont reproduites à des intervalles plus ou moins rapprochés. A l'heure présente, on les observe chaque jour. Elles n'ont jamais été très abondantes et le mari de la malade estime à environ un verre de sang les hématuries les plus abondantes qui se sont produites.

L'analyse de Turine montre qu'elle est très alcaline et très ammonia-

cale ; qu'elle contient du sang et conséquemment de Talbumine en notable quantité. Elle ne renferme pas de mucus.

La malade est très cachectique, elle a maigri considérablement, elle a perdu ses forces et se traîne avec peine, le corps fléchi en avant, les jambes écartées. Jusqu'à ces derniers temps l'appétit était conservé, mais depuis quinze jours environ la malade a cessé de manger,' en même temps qu'une diarrhée rebelle s*est montrée et que les hématuturies sont devenues plus abondantes.

Depuis le début de sa maladie, M°^« P... a été soumise à de nombreux traitements, soit locaux, soit généraux :1e bromure de potassium à hautes doses, la térébenthine et les divers balsamiques, les diurétiques sous toutes leurs formes lui ont été administrés: L'emploi de liniments calmants sur Tabdomen et à la vulve qui est le siège de déniangeaisons incessantes, lui a été très utile. Il n*en est pas de même des lavages intravésicaux, qui ont été essayés à diverses reprises et qui ont toujours réveillé les plus vives douleurs.

Afin de compléter Fexàmen, M. Guyon a fait administrer du chloroforme à la malade et a pu ainsi pratiquer l'exploration de la vessie par le vagin d'abord, puis à Taide d'un cathéter introduit dans la vessie. Le toucher vaginal montre que la paroi inférieure de la vessie dans toute la partie accessible en arrière et sur les côtés, est notablement indurée et épaissie. Elle est assez égale cependant et ne présente pas de bosselures bien nettes. L'utérus est mobile et sain. En combinant le palper abdominal au toucher par le vagin, on ne trouve point de tumeur nettement appréciable et saisissable entre les deux mains. A l'orifice de l'urèthre, on trouve une petite végétation polypiforme, mais ce conduit est d'ailleurs sain.

Le cathéter explorateur métallique introduit dans la vessie, trouve celle-ci très étroite, peu dilatable. Ses parois sont indurées, rii(;ueuses, surtout à gauche, mais on n'y rencontre point de tumeur pédiculée. Il s'agit évidemment d*un néoplasme vésical, mais il est diffus et s'étale dans l'épaisseur de la paroi inférieure. L'explorateur, à sa sortie, entraine une masse grisrètre, sorte de détritus mou, qui se laisse facilement écraser sous le doigt et exhale une odeur infecte. L'examen microscopique de ces débris pratiqué par M. Launois a révélé quMls provenaient d'un épithélioma.

En présence des symptômes très douloureux présentés par la malade et qui rendaient son existence tout à fait intolérable, M. Guyon se décida à intervenir. Après avoir discuté dans une de ses cliniques la meilleure voie à suivre pour arriver par le néoplasme, il se décida pour ce cas particulier à dilater Turèthre et à placer ensuite deux tubes accolés en canon de fusil dans son intérieur ; l'incision hypogastrique également recommandable chez la femme, parce qu'elle assure comme

IsImz riiomiDOfnieuiLque touti» autre opération; l'extirpation destuoieura de la Tessie et le repos <ie l'organe était impraticable chez cette malade }|l4oçite #t agitée* JSlIe aurait assurément défait son pansement et faci- U|é #iA») r^clpsion A% complications redoutables (cellulite pelTienne, illôitrAtion 4'urine),

Op^atwn. «^ La 12 mars, la malade est endormie. L'urèthre est dilaté AU moyeu de Tiustrumeot de M» le professeur Gujon, qui intro* duit successivement tous les mandrins. Le doigt conduit alors dans la 7«s;»|a a*ASsarA 4a Tei^ctitude du diagnostic. Alors à plusieurs reprises i9U gratte la surface du néoplasme à l'aide de la curette de Volkmann et PA retire uua (lertaine quantité d'un tissu fongoïde, gris rougeàtie. L^opératiou çat conduite prudemment et le doigt introduit souvent dans Jn vassiarand possible le travail delà curette. On s'arrête lorsqu'on juge, qttUl y Aurftit danger à continuer plus longtemps le curage. U ne s*é<- Coule qu'une quantité minime de sang, et après quelques lavages à l'acide borique, le liquide revenait parfaitement incolore du réservoir. On plaça à ce moment les deux tubes accolés dans Turèthre et ils furent maintenus par un bandage approprié dans la cavité de la vessie.

Pana la journée la malade fut plus calme; elle souffirait moins qu*a- THAt Topération et semblait devoir être plus raisonnable. Elle n* eut do roate paa d# fièvre le soir,

13 mara* -^ Nuit un peu agitée ; la malade recommence à se tourm^UÎêT'f eli^ avpua cependant avoir moins de douleur: Les urines ne contiennent plua de sang. Les tubes fonctionnent très bien.

té$ 15« La malade est^devenue aussi indocile qu'avant Popération, alla exige l'eulévement des tubes, les urines dès lors s'écoulèrent continuellement, souillèrent ses vêtements et devinrent une nouvelle cause ^da tOUrQ)ant« Toutefois elles ne contenaient plus de sang et la malade »*a¥ait pa^s ces grandes douleurs, qui autrefois accompagnaient chaque iiniçtioUt Le malade était incontestablement .améliorée, mais elle s'en- .jaujait k Tbôpital, loin de son mari, son état mental ne s'était nullement jnodifié et le 25 mers, elle voulut quitter ThôpitaU . P'nprèi les renseignements, qui nous ont* féléldonnéa, les douleun .A*put pet tArdé k reparaître, lorsque le sphiiieter récupérant ses fonctions, ta messie a repris sa contractilité. Les lésions firent d'ailleurs de rapides progrès ; la malade s*affaiblit de plus eu plus, maigrit, se caai^eçtiae et finit par mourir deux moi^ environ après sa sortie de l'hôpital.

L* Autopsie ne fut pas faite, mais yoici le résultat de l'examen histologique des fongosités pratiqué par notre collègue Launoj s, qui a bieu voulu nous communiquer la note suivante.

Des fragments ont été dissociés et examinés soit sans coloration, soit Jiprès coloration par le picro-carmin.

. Dans la première série de préparations colorées on trouve des cris-

taux de phosphate ammoniacd-magnêsiens et de fines granulations grisâtres d'urate de soude, des globules rouges de sang, des gouttes d'huile et enfin des éléments cellulaires aplatis à contour assez irrégulier.

Dans la seconde série, après la coloration on distingue, indépendamment des globules, des cristaux, des masses de fibrine, des noyaux fortement colorés en rouge. Ces nOyaux sont plus apparents encore, si on a recours à un fort grossissement (ocul. I. obj. VIII). Ils correspondent à des cellules épithéliales plates ayant un protoplasma granuleux, elles ont en général de grandes dimensions ; quelques-unes d'entre elles sont repliées sur leurs bords. Leur forme varie ; quelques-unes sont en raquette ; d'autres moins volumineuses sont arrondies et serrées les unes contre les autres. Quelques noyaux présentent deux nucléoles bien nets.

Il nous semble que les cellules plus petites et plus serrées proviennent des portions molles et rougeâtres des fongosités; les portions plus résistantes contenaient surtout les grandes éellules plates que nous avons décrites.

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